申报二级甲等中医医院评审自查评估报告

沈阳市沈河区第二中医院申报二级甲等中医医院评审自查评估

报告

第一部分中医药服务功能（应得分650分，实得分630分）

第一章发挥中医药特色优势的措施

（应得分50分，实得分50分）

一、依据功能与任务，确定医院发展战略，制定出中长期发展规划，规划体现发挥中医药特色优势的医院发展方向，有明确的发展目标，重在提高中医临床疗效。（应得分3分，实得分3分）

二、围绕医院中长期发展规划制定医院年度工作计划，有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施，并按年度定期评价。（应得分12分，实得分12分）

1.医院年度工作计划能够体现医院发展战略和中长期发展规划的指导思想，有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施。

2.医院有发展中医重点专科、学科和加强中医药人才培养的具体措施和明确的资金投入。

3．医院每年对影响中医药特色优势发挥和提高中医临床疗效的关键问题有系统的调研分析，并对存在的问题制订针对性措施。

4医院每年对中医药特色指标（包括中医类别执业医师占执业医师总数比例、中药人员占药学人员比例、中药处方占处方总数的比例，中药饮片处方占处方总数的比例等）定期（至少每年一次）进行考核、

分析，查找问题，及时整改。

三、医院管理体系中建立引导发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的考核和奖惩激励制度，科室综合考核目标中将发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效作为重要指标。（应得分13分，实得分13分）

1.医院制定了发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的鼓励和考核制度。

2.科室综合考核目标中把发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的相关指标做为重要指标进行考核。

3.医院实行绩效工资管理,把发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效情况的考核结果在科室分配方案中得到充分体现。

四、积极开展中医对口支援工作，并制定鼓励措施。（应得分22分，实得分22分）

1.医院将对口支援社区卫生服务机构的中医药工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，并制定了相关鼓励措施。

2.医院设立了中医指导科并安排专人负责对社区卫生服务机构中医药业务指导。

3.在全区开展中医适宜技术推广、人员交流等中医对口支援工作。

4.按照国家中医药管理局要求建立中医药视频平台并参加国家中医药管理局组织召开的视频会议、交流与培训等工作。

5.按照国家中医药管理局要求建立远程会诊平台，并开展会诊工作

第二章队伍建设

（应得分95分，实得分94分）

一、严格执行国家中医药管理局关于中医医院人员配备的相关要求。（应得分50分，实得分49分）

1.中医类别执业医师（含执业助理医师）占执业医师比例60.38%。

2.中药专业技术人员占药学专业技术人员的比例71.43%。

3.护理人员系统接受中医药知识和技能岗位培训（培训时间≥100学时）的比例7

4.51%。

4.各临床科室中医类别执业医师占执业医师总人数比例为：

内科：62.5% 外科：40% 妇产科：60% 康复科：100%

针灸推拿科：100% 风湿病科：100% 心血管病科：100%

皮肤科：100% 全科医疗科：66.67% 口腔科： 0%

5.院级领导中中医药专业技术人员的比例为：6

6.67%。

6.医院院领导和医务、护理、药剂、教学、科研部门的主要负责人全部经过省级以上中医药政策、中医药知识和管理知识的系统培训。院长经过国家中医药管理局中医药政策和管理知识的系统培训。科主任全部经过中医药政策和管理知识的系统培训。

7.医院医务、护理、科研、教育等主要职能部门负责人中中医药专业技术人员的比例100%。

8. 临床10个科室负责人全部是具有中级专业技术任职资格、从事相关专业6年以上的中医类别执业医师资格或系统接受中医药专业培训两年以上的临床执业医师。临床科室科主任全部符合科室建设与管理指南的相关要求。

二、制定中医药人员队伍建设规划和计划，并认真组织实施。（应得分16分，实得分16分）

1.医院制定了中医药人员队伍建设规划。

2.医院年度工作计划中有优化中医药人员结构、加强中医药人才队伍建设的具体措施，并全面落实。

3.医院制定并组织实施了重点专科（学科）带头人及继承人选拔与激励机制。

4.医院制定了师承教育计划并能具体措施。

三、认真开展医师定期考核工作，积极开展中医药继续教育与培训。（应得分29分，实得分29分）

1. 医院根据《中医医院（含中西医结合医院、民族医医院）中医类别医师定期考核内容》要求每年开展一次以中医药知识与技能为主的医师定期考核工作。

2. 开展中医药专业技术人员“三基”培训。

3. 中医药专业技术人员参加中医药继续教育并获得规定学分的比例达到100%。

4. 开展非中医类别执业医师中医药基本知识与技能培训、考核。

5.医院建立了中医药专业技术人员技术档案，并有完整的考评记录。

第三章临床科室建设

（应得分170分，实得分161分）

一、按照国家中医药管理局有关规定，合理设置临床科室，科室命名规范。（应得分21分，实得分21分）

1.医院设有内科、外科、妇产科、康复科、针灸推拿科、皮肤科、风湿病科、心血管病科、全科医疗科、口腔科10个临床科室。

2. 医院设有医学检验科、放射线科、电诊科、药剂科、手术室、消毒供应室6个医技科室。

3. 医院和临床科室命名全部符合规定，未张挂不符合规定的荣誉称号。

二、按照中医医院临床科室建设与管理指南的相关要求加强科室建设与管理。（应得分27分，实得分24分）

1.门诊、病房、急诊的设置、设施符合相关要求。

2.人员结构合理，科室主任、护士长、学术带头人或学科带头人、学术继承人配备满足科室建设与管理的需要。

3.临床科室按照相关要求开展中医特色服务项目。

4.上级医师能正确指导下级医师进行中医药诊治工作。

5.临床科室能及时开展病例讨论，提高中医诊治急危重症、疑难病的水平。

6.三级医师的专科继续教育基本达到相关要求。

三、在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上，制定并实施本科常见病及优势病种中医诊疗方案。定期对方案实施情况进行分析、总结及评估，优化诊疗方案。对中医优势病种的疗效及中医药特色进行年度分析、总结和评估，并制定改进措施。（应得分21分，实得分18分）

1.医院在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上，科室制定了2个以上常见病及优势病种中医诊疗方案，并体现医院本科室临床实