危急重症病人凝血功能床旁监测PPT课件

的降低，如血友病A和B，因子Ⅺ 缺乏症以及血管性血友病（vWD）。
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☆严重的因子Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅹ缺 乏，如肝脏疾病、阻塞性黄疸、 新生儿出血症、肠道灭菌综合征、 口服抗凝剂、肝素、低（无）纤 维蛋白原血症和吸收不良综合征 等。
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☆凝血因子消耗过多，如DIC、原 发性纤溶、FDP大量增加。
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☆血中含有抗凝物质，如抗因子 Ⅷ促凝活性（Ⅷ：C）的抗体等。
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危急重症病人凝血功能床旁监测
医者人之司命，如大将提兵，必谋定而后战。
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一．前言
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凝血或止血过程分三个步骤： ★由内、外途径激活因子Ⅹ
（FⅩa）， ★形成凝血酶 ★形成纤维蛋白。
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血凝块形成之前先有血小板激 活，在血管破损处形成血小板血栓， 然后纤维蛋白加入形成稳固的血栓。
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正常参考值： ◎半定量法为1.5-2.1g/L，＜1.5g/L或＞
4g/L为异常。
◎快速测定法为3-5g/L，＜2g/L或进行性
降低为异常。
◎双缩脲法为2-4g/L，＜1.2g/L或＞4g/L
为异常。
◎免疫扩散法为3.85±0.7g/L。
观察结果要注意检测的方法是哪一种？
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Fg增多见于高凝状态、也见 于烧伤、休克、感染、外科大手 术后、恶性肿瘤等之后。
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2.纤维蛋白（原）降解产物（FDP） ※反向血凝法：血清＜10mg/L。 ※葡萄球菌聚集试验（SCT）：玻片
法阴性；试管法0-2mg/L。 ※乳胶颗粒凝集法：阴性或血浆FDP
＜5mg/L。
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3、D-二聚体监测 定性检测为阴性。ELISA定量检测， 瑞金医院正常参考值为0-144ug/L （131±2.5ug/L），老年人明显高 于青壮年。
友病（vWD），血小板无力症等。
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2.血小板计数（PLT或BPC）
显微镜法：（171.7±54.0） × 109/L， 血细胞分析仪测定：（147.8±42.2） × 109/L。
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血小板减少（＜100×109/L）见于①生成 障碍。②破坏增多。③消耗过多。④家族 性血小板减少。⑤药物作用。临床上＜ 50×109/L有出血倾向，＜30×109/L在手 术中易发生出血，如＜10×109/L则有自 发性出血。
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凝血功能障碍有两种临床表现， 血栓形成 出血
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造成凝血功能障碍的原因， 需从临床病因、血小板和凝血因 子方面去分析。
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二．筛选试验
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(一)血小板的筛选试验
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1.出血时间（BT） Duke法：1-3min， Ivy法：2-5min。 BT缩短反映血栓前状态，或血栓栓
塞性疾病。 BT延长见于血小板减少，血管性血
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在DIC继发纤溶时，D-二聚体血 浆水平显著升高，阳性率为93.2%100%；而原发纤溶性不升高，为两 者鉴别的重点。
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此外D-二聚体升高还见于心肌梗 塞、脑梗塞、肺梗塞、DVT、肾小球 肾炎、白血病和重症肝病。
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溶栓治疗中新形成的血栓D二聚体升高，陈旧性血栓D-二聚 体不升高，有助于鉴别和观察疗 效。
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三. DIC的诊断
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（一）病因： 1.感染性疾病 占36.8%。 （1）细菌 革兰阴、阳性菌（11 ～25
％和5 ～14％） 。 （2）病毒 重症肝炎、流行性出血
热为主（8 ～15％）。损害内皮、活化血小
板和病毒–抗体复合物激活凝血系统。
（3）其它 结核菌，真菌等（0.5 ～3
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PT 延 长 见 于 先 天 性 因 子 Ⅱ 、 Ⅴ 、 Ⅶ、Ⅹ缺乏症和低（无）纤维蛋白原 血症。获得性见于肝脏疾病、DIC、原 发性纤溶症、维生素K缺乏症等。以及 血中有抗凝药如肝素和FDP等。
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监测口服抗凝剂时，需使PT延长至 正常对照值的1.0-2.0倍，PTR维持 在1.5-2.0，INR维持在3-4为宜。
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促使aPTT延长的原因较为复杂， 它的特异性因而降低，分析时只能 提供参考。
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aPTT 缩 短 见 于 高 凝 状 态 ， 如 DIC的高凝期,血栓栓塞性疾病.
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2.血浆凝血酶原时间（PT）
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正常值： 男性11-13.7s， 女性11-14.3s。 超过正常对照值3s为延长。
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凝 血 酶 原 时 间 比 值 （ PTR ） = 受 检 病 人 PT/ 正 常 对 照 PT ； 正 常 值 为 1.00±0.05 。 国 际 正 常 化 比 值 （ INR） =PTRISI；式中 ISI为国际 敏 感 度 指 数 。 ISI 值 越 低 ， INR 越 准确。
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Fg减少见于DIC消耗性低凝血 期及纤溶期、原发性纤溶、重症肝 炎、肝硬化、贫血、低（无）纤维 蛋白原血症等。
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（三）纤溶系统的筛选试验
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1. 优 球 蛋 白 溶 解 时 间 （ ELT ） 加 钙 法 为 130±4/min （ 88-
366min）。ELT缩短（＜70min）表明 纤溶活性加强。见于原发性和继发性 纤溶亢进。ELT延长见于纤溶活性降 低，如血栓前状态和血ຫໍສະໝຸດ Baidu栓塞性疾病。
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（四）小结
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一般术前的凝血相检查应包括 以下项目：血小板计数，aPTT，PT， 纤维蛋白原，FDP和D-二聚体（定 性或定量）。
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从以上几项指标可以分析： ①高凝状态，②弥散性血管内凝 血，③继发性纤溶和原发性纤溶。 可作为治疗的大致方向，但它们 无助于分析病因，如血友病，血 小板功能障碍等。
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PT缩短见于先天性因子Ⅴ增多症、 长期口服避孕药、血栓前状态和 血栓性疾病。
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3.凝血酶时间（TT）
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正常参考值为11-18s，超过对 照值3s以上为延长。TT延长见于肝 素增多或类肝素抗凝物质存在，如 SLE、肝病、肾病、低（无）纤维蛋 白原血症，FDP增多等。
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4.纤维蛋白原测定
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手术前血小板减少，要询问 病人有无出血现象，很少需要先 输入血小板作预防。
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（二）凝血因子的筛选试验
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1．活化部分凝血活酶时间（aPTT）
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正 常 为 31.5-43.5s 。 是 反 映 内源性血途径激活或抑制较为敏 感和常用的筛选试验。
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aPTT延长见于 ☆因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ和Ⅻ血浆水平