三甲医院评审实施细则
(完整版)三级中医医院评审细则(三甲中医院评审)
三级中医医院评审细则总体说明：一、本细则所有指标均为必查指标，适用于所有三级中医医院。
二、本细则中将最基本、最重要，若未达到要求势必影响特色优势、中医临床疗效、医疗质量与患者安全的指标，列为“核心指标”（以★标示），具备单项否决的作用。
三、本细则各指标评分只在指标分数范围内扣分，扣完为止，不倒扣分。
第一部分中医药服务功能（650分）第一章发挥中医药特色优势的措施（40分）说明：1.重点专科包括国家级、省级、地市级和医院确定的重点专科。
第二章队伍建设（90分）说明：1.对该部分进行检查时，除查看提供的相关证明材料外，还应现场抽查部分值班人员的执业医师资格证，以验证其材料的真实性。
2.低于标准*个百分点，扣*分，举例说明如下：如中医类别执业医师占执业医师比例要求≥60%，评分细则为每低于标准1个百分点，扣1分，某医院实际检查结果为58.4%，低于标准（60%）1.6个百分点，则扣2分。
（下同）3.访谈时，由检查评估专家抽取确定被访谈人，每人访谈时间不超过10分钟，在访谈开始前予以说明，到时间即停止访谈。
被访谈人不能拿着文件等材料翻看。
4.对医院职能部门负责人进行访谈时，原则上访谈正职，如有特殊情况可访谈副职。
5.护理人员系统接受中医药知识和技能岗位培训是指毕业于中医药院校或中医护理专业；或毕业于西医药院校，进院三年内接受中医药知识和技能岗位培训时间≥100学时。
计算方法为：分子为毕业于中医药院校或中医护理专业的人数+毕业于西医药院校，进院三年内接受中医药知识和技能岗位培训时间≥100学时的人数，分母为护理人员总数。
6.医院领导班子是指上级主管部门任命的党政领导。
中医药专业技术人员指中医类别执业医师或经过学习培训取得中医、中西医结合、中药专业学历或学位的人员。
7.经过西学中培训是指临床类别执业医师经过2年以上中医药知识和技能培训，有明确的教学计划和考核标准，有学习证明。
第三章临床科室建设（160分）说明：1.对3.1.1进行检查时，如有内儿科、针推科等，检查时可算2个科室，即认为其设置了内科和儿科（或针灸科和推拿科）。
三甲医院评审实施细则
三甲医院评审实施细则一、评审对象和范围评审对象为符合国家相关法律法规的医疗机构，并且已获得三级医院资质的医院。
评审范围包括医院的医疗服务、管理水平、科学研究能力、人员素质等方面的综合水平。
二、评审内容1.医疗服务质量评估：评估医院的临床诊疗水平、医疗器械设备的使用情况、医疗技术人员的素质和技术水平等。
2.管理水平评估：评估医院的行政管理、人力资源管理、信息化管理、质量管理等方面的综合水平。
3.科研能力评估：评估医院的科学研究水平、科研成果转化情况、科研团队的建设情况等。
4.人员素质评估：评估医院的医务人员的科研能力、专业水平、人文关怀能力等。
三、评审方法1.文件资料审查：评审组对医院的相关文件资料进行审查，如医院的发展规划、医疗质量管理文件、科研项目申请和结题报告等。
2.现场检查：评审组对医院进行实地走访和现场检查，深入了解医院的实际情况，如听取医护人员的意见和医院的患者满意度调查结果等。
3.专家评审：邀请相关领域的专家组成评审专家组，对医院进行评审，并提出评审报告。
四、评审周期和周期评审周期：一般为三年一轮评审。
评审结果：将评审结果分为合格和不合格两种情况，对合格的医院给予表彰和奖励，对不合格的医院给予整改要求，并在一定时间内进行复评。
五、评审结果的应用1.医院评审结果应及时向社会公布，供患者和社会公众参考选择就医。
2.评审结果应对医院及时反馈，并根据不同情况给予相应的奖惩措施。
3.评审结果应作为医院绩效考核的重要依据。
六、评审费用和评审组成员1.评审费用由评审机构承担，评审机构可以收取一定的评审服务费用。
2.评审组成员由评审机构组织，包括评审专家和评审人员等，应保证评审组成员具备相关专业能力和丰富的实践经验。
七、评审机构的选择和监督评审机构应具备相关资质，并经过监管部门的认可，确保评审的公正和客观性。
评审机构的评审工作应接受监督，监督部门可以对评审过程进行抽查和现场监督检查。
以上是针对三甲医院评审的实施细则，通过规范评审的内容、方法和结果应用，可以更好地促进医院的提升和发展，提供优质的医疗服务。
三甲评审实施细则解读13
【Ａ】符合“Ｂ”，并 1．建立院内网络医疗安全（不良）事件直报系统及数据库。 2．每百张床位年报告≥20件。 3．持续改进安全（不良）事件报告系统的敏感性，有效降低漏报率。
→
分析问题的基本工具
因果分析图 流程图 控制图
因果分析图
► 因果分析图〔简称因果图〕，又称为鱼骨图〔Fishbone〕。 ► 因果图是一种由结果找原因的方法，即根据反映出来的质量问题〔结果〕来寻找原因，然后有针对性采取措施，解决质量问题的方法。 ► 探讨一个问题产生的原因要从主要原因到原因，从大到小，从粗到细，寻根究底，直至能具体采取措施为止。
*
读 懂 标 准
► 标准之间的内在逻辑关系
贯穿于始终理念： PDCA
全面质量管理的基本工具：PDCA 循环〔戴明环〕
我们要实施一项质量管理就要首先制定一项详细的计划，然后根据计划实施，在实施过程中不断检查，发现问题进行相应的处理然后对计划继续修改。照此反复进行。一个循环解决了一部分问题，尚未解决的问题，进入下一次循环。
【Ａ】符合“B”，并 根据对超过30天住院患者的分析持续改进住院管理质量。
标准的重点与难点内容 〔如何准备〕
P D C A 计划 执行 检查 再执行 重点1 重点2 问题 原因
实施细那么内容解读
2.1.3.1建立与挂钩合作的基层医疗机构的预约转诊服务。
【C】 1.与基层医疗机构合作开展预约转诊服务，有规范，有流程。 2.有与基层医疗机构预约转诊协议。 【B】符合“C”，并 1. 有提高转诊质量的相关培训和指导。 2. 信息系统支持病历资料协同传输。 【A】符合“B”，并 对预约转诊情况进行分析评价，持续改进转诊工作。
新三甲医院评审标准-药学部分
三级综合医院评审标准实施细则（2011 年版）为全面推进深化医药卫生体制改革，积极稳妥推进公立医院改革，逐步建立我国医院评审评价体系，促进医疗机构加强自身建设和管理，不断提高医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求，在总结我国第一周期医院评审和医院管理年活动等工作经验的基础上，我部印发了《三级综合医院评审标准（2011 年版）》（卫医管发〔2011〕33号）。
为增强评审标准的操作性，指导医院加强日常管理与持续质量改进，为各级卫生行政部门加强行业监管与评审工作提供依据，制定本细则。
一、本细则适用范围《三级综合医院评审标准实施细则（2011 年版）》适用于三级综合性公立医院，其余各级各类医院可参照使用。
本细则共设置7 章73 节378 条标准与监测指标。
第一章至第六章共67 节342 条636 款标准，用于对三级综合医院实地评审，并作为医院自我评价与改进之用；在本说明的各章节中带“★”为“核心条款”，共48 项。
第七章共6 节36 条监测指标，用于对三级综合医院的医院运行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价。
二、细则的项目分类（一）基本标准适用于所有三级综合医院。
（二）核心条款为保持医院的医疗质量与患者安全，对那些最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款，且若未达到合格以上要求，势必影响医疗安全与患者权益的标准，列为“核心条款”，带有★标志。
（三）可选项目主要是指可能由于区域卫生规划与医院功能任务的限制，或是由政府特别控制，需要审批，而不能由医院自行决定即可开展的项目。
表1 第一章至第六章各章节的条款分布三、评审表述方式（一）评审采用A、B、C、D、E 五档表述方式。
Ａ-优秀Ｂ-良好Ｃ-合格Ｄ-不合格Ｅ-不适用，是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目，或同意不设置的项目。
判定原则是要达到“Ｂ-良好”档者，必须先符合“Ｃ-合格”档的要求，要到“Ａ-优秀”，必须先符合“Ｂ-良好”档的要求。
三级中医医院评审细则
三级中医医院评审细则一、评审目的和范围二、评审标准和指标1.医院基本情况评审标准医院的规模、医疗设备、人员配置、临床科室设置、规章制度等方面应符合国家相关标准，医院应具备独立法人资格和健全的财务制度。
2.医疗质量与技术水平评审标准医院的医疗质量应符合国家相关要求，包括医疗活动的合法性、诊疗纪录的完整性、医疗管理的规范性、术前准备和术后随访等方面。
医院的技术水平评价应包括临床医学和中医药学两个方面，包括临床诊断和治疗、中医药治疗、中西医结合等。
3.科教研工作评审标准医院的科教研工作应与医院的医疗服务相衔接，包括医院的研究成果、科研项目、研究人员的水平、培养人才等方面。
医院应有一定数量的博士生导师和硕士生导师，并有多项科研项目和发表的研究论文。
4.医院管理和服务评审标准医院的管理应按照现代医院管理模式进行，包括人事管理、财务管理、信息管理、药品管理、卫生管理等方面。
医院的服务应体现以患者为中心的原则，包括门诊服务、住院服务、急诊服务、医患沟通等方面。
三、评审程序和方法1.评审程序（1）医院自愿报名参加评审，并向评审机构提交相关材料。
（2）评审机构对医院进行初审，确定评审时间和评审组成员。
（3）评审组到医院实地考察，对医院进行评审。
（4）评审组根据评审内容和标准出具评审报告。
（5）评审结果公示和医院意见反馈。
（6）评审机构对评审结果进行总结和汇报。
2.评审方法评审机构可以采用文件审查、实地考察、专家访谈、案例分析等方法进行评审。
评审组成员应具有相关领域的专业知识和工作经验，并严守评审机构的纪律和保密要求。
四、评审结果和效果评审的结果主要分为合格和不合格两种，评审机构可以根据医院的特点和发展需求，提出发展建议和改进措施。
评审结果可以作为医院获得相关政策支持、参加医保定点、医疗事故赔偿等方面的依据。
评审的效果主要体现在医院的发展和改进上，医院可以根据评审结果进行调整和改进，提高医疗质量和服务水平，进一步提升医院在区域乃至全国的影响力和竞争力。
三级综合医院评审标准实施细则
三级综合医院评审标准实施细则一、评审标准的制定目的三级综合医院是我国医疗卫生体系的重要组成部分，承担着重要的医疗救治、医学科研和人才培养等多项重要任务。
为了规范三级综合医院的建设和管理，提高医疗服务水平，加强医院内部管理，特制定本评审标准实施细则。
二、评审标准的内容1. 医疗设施和设备：评审标准将对医院的医疗设施和医疗设备进行全面评估，包括病房设施、手术室设备、医疗器械等。
2. 医疗服务水平：评审将考察医院的医疗质量、医疗技术水平、医生和护士的专业素养等方面。
3. 医院管理机制：评审将对医院的管理制度、人力资源管理、财务管理等进行评估。
4. 病人安全和满意度：评审将关注医院的病人安全保障措施、医患沟通机制、病人满意度等情况。
5. 医院对社会的责任和贡献：评审将评估医院的社会责任感、社会公益活动等方面。
三、评审标准的实施程序1. 提交申请：医院向相关评审机构提交评审申请，并按要求提供相关资料。
2. 评审准备：评审机构组织专家对医院进行准备阶段的评估。
3. 现场评审：专家组对医院进行现场考察，并就各项指标进行详细评估。
4. 评审报告：专家组编制评审报告，对医院的各项情况进行总结并提出评价意见。
5. 结果公布：评审机构将评审结果向医院公布，并根据评审结果做出相应的处理。
四、评审标准的实施效果通过三级综合医院评审标准的实施，可以促进医院管理水平的提高，提高医疗服务质量和水平，增强医院在医疗卫生领域的竞争力，为广大患者提供更加优质的医疗服务。
五、总结本文介绍了三级综合医院评审标准的实施细则，明确了评审标准的内容、实施程序和实施效果，对于规范和提高三级综合医院的管理水平具有积极的意义。
希望各医院能够认真遵守评审标准，为患者提供更好的医疗服务。
三级甲等医院评审方案
为保证我院“三甲”评审工作科学、规范、有序进行，根据三甲标准，结合我院实际，特制定本实施方案。
深入贯彻十七大精神，全面落实科学发展观，以提高医疗质量、安全、服务质量为核心，加强医院能力建设和医院管理，逐步健全完善医院管理制度，强化内涵建设，规范医院运行机制，从而走上可持续发展道路。
通过医院评审，让我们从经验管理走向科学管理，引导我院科学发展，重视内涵建设，严格依法准入，重视规范落实，坚持日常监管，重视动态考核，建立长效机制，按照三级医院评审标准的要求规范和指导各项工作，积极创建“三甲”医院，确保申报评审“三甲”成功。
(1)成立医院“三甲”评审领导小组组长： XX副组长： XX组员： XXX职责：负责全面协调三甲创建各项工作，研究解决创建工作中的问题，落实奖惩。
(2)成立“三甲”评审办公室主任： XXXX 附院评审办主任： XX副主任： XX成员(临床医技人员全脱产，行政科室职员兼职) ：XXX职责： 1、分解并组织学习《评审标准》；2、制定三甲工作路线图，编写评审实施指南、方案； 3、每周汇总各相关工作返回的各科室检查数据，整理分析，并作出简报； 4、整理应知应会的材料； 5、营造创建气氛； 6、催促、检查、指导； 7、起草申报书； 8、准备检查资料； 9、安排检查接待；(3)成立评审专家督导小组(内审员、联络员)医疗组组长： XX副组长： XX成员如下：①内儿科系统内审员： XX (小组长) 、XX、XX联络员： XX②外科、妇产科、麻醉系统内审员：XX/XX 联络员： XX③门急诊、医技、药事系统内审员： X (小组长) 、XX、XX、XX联络员： XX护理院感组组长： XX成员(兼内审员)：护理： XX (小组长) 、XX (小组长) 、XX (小组长) 、XX、XX；院感：XX (小组长) 、XX；感染性疾病： XX、XX；疾病控制： XX、XX、XX专职三甲工作人员： XX行政职能组组长： XX成员：各行政职能部门管理人员(XX、XX、XX、XX、XX、符少 XX)内审员： XX、XX、XX、XX专职三甲工作人员： XX内审员职责：1、学习并熟练掌握《三甲医院评审标准》及卫计委颁发的各类与三甲评审条款有关的文件；2、组内做好分工，按照 PDCA 等“三甲评审”标准，每周对责任科室进行细致检查评审，每月15 日前必须完成责任科室和项目的一轮全面督查。
三甲评审实施细则解读
原因4：设备原因3：财力原原因来自2：2环：境环境主鱼骨
原因1：人力
质量结果
Analyze
鱼骨图
方法
诊断
病人不需用药
病人诊断不明
D
有制度、规 章、流程
低于国家规 定、行业标 准
3．9．1有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与可执行的工作流程，并让医 务人员充分了解。
3．9．1．1
有主动报告医 疗安全（不良 ）事件的制度 与工作流程。 （★）
【Ｃ】 1．有医疗安全（不良）事件的报告制度与流程。 2．有对员工进行不良事件报告制度的教育和培训。 3．有途径便于医务人员报告医疗安全（不良）事件。 4．每百张床位年报告≥10件。 5．医务人员对不良事件报告制度的知晓率100%。
隔天取药
手工处方 沟通
电脑故障 软件 特殊检查
设备
药品缺货
检验材料 按批购买
药价高
材料
人
初诊/复诊病人
员工态度
病人没时间
医生处方
排队等候长 等候环境嘈杂
病人知识
流失率↑
病人秩序 高峰时间段
标识不清
收费划价地点分离
环境
分析
罗列出所有影响的因素
医师
病人
病人的类型
CT设备
医师的在岗人数 医师的操作水平
病人到达的时间
1．4．3．2 编制各类应急 预案。（★）
【Ｃ】 1．根据灾害脆弱性分析的结果制订各种专项预案 ，明确应对不同突发公共事件的标准操作程序。 2．制订医院应对各类突发事件的总体预案和部门 预案，明确在应急状态下各个部门的责任和各级各 类人员的职责以及应急反应行动的程序。 3．有节假日及夜间应急相关工作预案，配备充分 的应急处理资源，包括人员、应急物资、应急通讯 工具等。
三甲复审实施细则(2022年版)说明
实施细则---数据核查原则
1. 现场检查时，应当对本部分数据进行复核，复核数据比例不少于参评医院监测数据的20%。 2. 参评医院应当根据现场评审专家组的要求，按照数据核查准备指引提供相关资料备查。 3. 参评医院提供值与核查真实值差距在10%以上 (含正负) 、无法提供原始数据或被评审专家组认定为虚 假数据的均视为错误数据。 4. 所有错误数据，应按核查后的数据结果再次计算。并根据错误数据占现场核查数据总数百分比，按下表 进行惩罚性扣分 (扣除第二部分最后评审分数的一定比例)。
丙等 总分不少于 700 分且第三部分不少于 280；
未定等 总分低于700分，或第三部分不满足丙等以上条款要求的，判定为不合格，按未定等管理。
实施细则---数据采集
1. 指标数据采集为全评审周期。 2. 行业政策在评审周期内发布的，数据从政策发布的第二年完整取值，当年不计入统计。 3. 按日、月、季获取的数据，采用均值计算当年的年度数据。按年度获取的数据，直接采用。 4. 需要将同一指标不同年份的多个数据合并作为评审采信数据时，按照以下规则： ① 规模类和配比类，中位数和最后一年的数据必须达标。 ② 连续监测指标，数据趋势呈与管理目标方向一致的或呈波动型的，采用中位数；数据趋势呈与管理目 标方向相反的，采用最差的数据。
设未达标
✓ 单病种（术种）质量控制指标255条
✓ 重点医疗技术临床应用质量
《三级医院评审标准
（2022年版）陕西省实施细则》
控制指标806条
框架
三部分 109节378条 标准和检测指标
第三部分现场检查 共设3章24 节185项1846 条，占40%权重 ✓ 医院功能与任务，共4节74条 ✓ 临床服务质量与安全管理，共11节1339条
1、三级医院评审标准细则简介及任务分解-
第四章: 医疗质量安全管理与持续改进
★院、科二级医疗质量管理组织
★医疗质量管理与持续改进 医疗质量管理方案、配套制度、考核标准、考核办法、医疗制度、诊疗指南、操作规范、三 基三严训练、医疗风险防范、全面质量管理培训、医疗质量管理信息数据库
★医疗技术管理 医疗技术分类管理、医疗风险预警、医疗技术损害处置、新技术准入、手术、介入、麻醉等 高风险技术的授权、专科技术指标360项
标准条 款的性质结果
第一章至第六章获得通过的要求
分解的任务书
第一部分分解的任务是各部门要建立的内容，如制度、流程、预案等，此外在下达给 临床医技科室任务中，属于主管部门监管的内容，正体现通过督察、监管实现持续改 进，各职能部门要对照评审标准细则 “建”: 制度、流程、规范、预案.......................................C “管”: 监管、督察（表格）..............................................B “写”: 分析、总结（月、季、年）....................................A 使医院管理标准化、规范化、制度化，全面提升管理水平
★临床路径与单病种管理 ★住院诊疗管理: 病情评估、诊疗指南操作规范、规范使用抗菌药物、激素制剂、血液制品 与肿瘤化疗制剂，肠外营养疗法
对疑难危重、恶性肿瘤多学访
★手术治疗管理: 手术医师资格分级授权、病情评估与术前讨论、手术治疗计划或方案、知情同意、重大手 术报告审批、急症手术管理、预防性抗菌药物运用、手术记录与术后首次病程录、病理检 查、术后医疗护理、并发症的风险评估与预防 ★麻醉管理、急症科管理、ICU管理、康复治疗管理、感染性疾病科管理、中医科管理、疼 痛治疗管理、精神疾病管理、药事和药物使用管理、临床检验管理、病理管理、医学影像 管理、输血管理、医院感染管理、介入诊疗管理、血液净化管理、临床营养管理、医用氧 舱管理、放射治疗管理、特殊诊疗管理、病案管理
三甲综合医院评审标准及实施细则48项核心条款
2．有需要授权许可的高风险诊疗技术项目的目录。
B
1．主管部门履行监管职责，根据监管情况，定期更新授权项目。
2．相关人员能知晓本部门、本岗位的管理要求。
A
有医疗技术项目操作人员的技能及资质数据库，定期更新。
3．应急队伍组成垂直和水平关系明晰，跨度合理，覆盖应急反应的各个方面，确保应急行动的协调和高效，能够得到后勤系统和医学装备部门的支持。
A
1．有应急演练或应急实践总结分析，对应急指挥系统的效能进行评价，持续改进应急管理工作。
2．有新闻发言人制度，根据法律法规和有关部门授权履行信息发布。
3
第一章
1．4．3．1开展灾害脆弱性分析，明确医院需要应对的主要突发事件及应对策略。（★）
A
通过三年对口帮扶，使受援县医院整体达到二级甲等医院水平。原来受援医院是二级甲等医院的，通过帮扶，其重点专科建设取得显著成效。
2
第一章
1．4．2．1建立健全医院应急管理组织和应急指挥系统，负责医院应急管理工作。（★）
C
1．有医院应急工作领导小组，负责医院应急管理。
2．有医院应急指挥系统，院长是医院应急管理的第一责任人。
2．有对员工进行不良事件报告制度的教育和培训。
3．有途径便于医务人员报告医疗安全（不良）事件。
4．每百张床位年报告≥10件。
5．医务人员对不良事件报告制度的知晓率100%。
B
1．有指定部门统一收集、核查医疗安全（不良）事件。
2．有指定部门向相关机构上报医疗安全（不良）事件。
3．对医疗安全（不良）事件有分析，采取防范措施。
4．每百张床位年报告≥15件。
三甲医院评审细则
5.针对应急检测的人力、设备、技术能力一览表
6.检验科对仪器、试剂管理的培训（课件，签名，考试）
1.项目表需要更新，含有病理等
2.完成-已扫描并登记相关信息，方便查找
3.完成
4.完成
5.完成
6.待完善
【B】符合C，并
1.职能部门定期对开展项目和仪器、试剂管理进行监督检查，对存在问题及时改进。
2.进行恰当的方法学验证以保证准确度、精密度、灵敏度、线性范围、干扰及参考范围设定等各项技术参数均能符合临床使用需求。
1.医务部（项目）、设备科（仪器、试剂）
督导检查记录
2.仪器设ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ性能验证报告
1.医务部督导有、设备科需要补充。
2.待完善（各专业组）
【A】符合B，并
1.仪器、试剂三证均在有效期内。
2.项目收费规范，无违规收费。
5.相关人员知晓履职要求。
1.卫生部《医疗机构临床检验项目目录》（2013年版）；检验科检验项目表
2.检验科仪器设备、试剂相关证号一览表，科室文件柜（包括仪器档案）--原件在（1）科室设备资质档案盒（2）试剂资质档案盒（3）科室供应商资质档案盒
3.检验科检验项目物价表—原件在检验服务收费案盒（院财务部章）
评审标准
评审要点
支撑材料
进度
4.16.1.4检验项目、设备、试剂管理符合现行法律法规及卫生行政部门标准的要 求。
【C】
1.检验项目符合卫生行政部门准入范围。
2.检验仪器、试剂三证齐全，符合国家有关部门标准和准入范围。
3.检验收费经过物价部门核准。
4.能开展分子诊断项目，并具有一定的针对突发传染病等公共卫生事件的应急 检测能力和技术储备。
医院评审标准实施细则(2018年通用版)新三甲医院二甲医院 (第七章统计学指标要求)
1.4 患者诊治费
二、运行指标
2.1 工作负荷
2.2 工作效率 2.3 资产运营
3.获得国家、省级科研基金额度/每百张开放床位
1.每门诊人次费用（元），其中药费（元） 2.每住院人次费用（元），其中药费（元）
1.年门诊人次 2.健康体检人次 3.年急诊人次 4.留观人次 5.年住院患者入院例数 6.出院患者实际占用总床日 7.年住院患者出院例数 8.年住院手术例数 9.年门诊手术例数 10.年日间手术例数 出院患者平均住院日 平均每张床位工作日 床位使用率（%） 床位周转次数 流动比率、速动比率 医疗收入/百元固定资产 资产负债率 固定资产总值 医疗收入中药品收入、医用材料收入比率
14.成人败血症 主要诊断ICD-10编码为：I10-I15的所有非产妇/非 新生儿出院患者。
15.高血压病（成人） 主要诊断ICD-10编码为：I10-I15的所有非 产妇/非新生儿出院患者。排除编码：有心脏手术/操作伴有高血压 的患者；诊断为Ⅰ～Ⅳ期肾疾病且有血液透析准备（透析通路手 术）操作的高血压患者。
信息上报：不良事件上报例数、输血反应发生例数、输液反应发生 例数。 代表性疾病（重点）的总例数、死亡例数、再住院例数、平均住院 日
代表性（重点）手术或操作的总台次、死亡例数、术后非预期再手 术、术前住院日、住院日与住院费用、
医院感染发病（例次）率。 医院感染现患（例次）率。 医院感染病例漏报率。 多重耐药菌感染发现率。 多重耐药菌感染检出率。 医务人员手卫生依从率。 住院患者抗菌药物使用率。 抗菌药物治疗前病原学送检率。 I 类切口手术部位感染率。 I 类切口手术抗菌药物预防使用率。 呼吸机相关肺炎发病率（‰）。 留置导尿管相关泌尿系感染发病率（‰）。 血管导管相关血流感染率（‰）。 抗菌药物处方数/每百张门诊处方。 注射剂处方数/每百张门诊处方。 药费收入占医疗总收入比重（%）。 抗菌药物占西药出库总金额比重。 常用抗菌药物种类与可提供药敏。 药物不良反应例数。
三级甲等医院评审细则
三级甲等医院〔简称“三甲医院〞〕，是依照中国现行"医院分级管理方法"等的规定而划分的医院等级之一。
三级甲等医院是中国除国家特殊医院以外的最高等级的医院。
是中国地对医院实行“三级六等〞的划分等级中最高的一级。
考核的主要工程包括医疗效劳与管理、医疗质量与安全、技术水平与效率，民营医院也可以参预等级评定。
三级医院：〔病床数在 501 以上〕是向几个地区提供高水平专科性医疗卫生效劳和执行高等教育、科研任务的区域性以上的医院。
甲等：按分等评分标准获得超过 900 分为甲等。
中文名：三级甲等医院简称：三甲医院类别：医院等级之一三级医院标准：病床数在 501 以上、面向多地区甲等标准：按分等评分标准获得超过 900 分根本资质 1根本条件 1配备要求 2评审标准 4一、医院功能与任务(50 分)4二、科室设置(30 分)6三、人员配备(30 分)7四、医院管理(140 分)7五、医疗管理与技术水平(480 分)10六、教学、科研管理与水平 (105 分)15七、思想政治工作与医德医风建立(65 分)16八、统计指标(100 分)17根本资质根本条件三级甲等医院标识三级医院：〔病床数在 501 以上〕是向几个地区提供高水平专科性医疗卫生效劳和执行高等教育、科研任务的区域性以上的医院。
甲等：按千分制，分等评分标准获得超过 900 分为甲等。
[1]具体条件如下：1．医院应有正式的病房和一定数量的病床设施。
以实施住院诊疗为主，一般设有相应的门诊部；2．应有根本的医疗设备，设立药剂、检验、放射、手术及消毒供给等医技诊疗部门；3．应有能力对住院病人提供合格与合理的诊疗、护理和根本生活效劳；4．应有相应的、系统的人员编配；5．应有相应的工作制度与规章制度；6．应有相应的医院文化。
配备要求床位住院床位总数 501 以上。
科室设置(一)临床科室：至少设有急诊科、科、外科、妇产科、儿科、中医科、耳鼻喉科、口腔科、眼科、皮肤科、麻醉科、康复科、预防保健科;(二)医技科室：至少设有药剂科、检验科、放射科、手术室、病理科、输血科、核医学科、理疗科(可与康复科合设)、消毒供给室、病案室、营养部和相应的临床功能检查室。
《三甲医院评审细则(药库)》
《三甲医院评审细则(药库)》第一篇：三甲医院评审细则（药库）三甲医院评审细则（药库）1.经医院合理遴选的药品有适宜的贮备。
（供应）2.建立药品质量监控体系，有效控制药品质量。
3.有药品贮存制度，贮存药品的场所、设施与设备符合有关规定。
4.对全院的急救等备用药品进行有效管理，确保质量与安全。
6.有药品召回管理制度。
第二篇。
三甲医院评审细则目录4.8.1实行麻醉医师资格分级授权管理制度与规范，有定期能力评价与再授权的机制。
【c】实行麻醉医师资格分级1.有麻醉医师资格分级授权管理相关制度与程序。
授权管理，并有明确的制2.麻醉分级授权管理落实到每一位麻醉医师，权限设臵与其资格、能力相符。
度。
3.独立实施麻醉的医师须具备中级以上专业技术职务任职资格。
4.麻醉医师知晓率100%。
【b】符合“c”，并职能部门对授权情况实施动态管理。
有监督检查、反馈、处理。
【a】符合“b”，并麻醉医师资格分级授权管理执行良好，无超权限操作情况。
4.8.1.2对麻醉医师有【c】定期执业能力评价和再1.有定期对麻醉医师执业能力评价与再授权的制度，并落实。
授权制度。
2.麻醉医师均能知晓。
【b】符合“c”，并有麻醉医师定期执业能力评价与再授权的档案资料。
【a】符合“b”，并公开麻醉医师权限，及时更新相关信息。
【c】麻醉医师经过严格的专1.麻醉医师经过严格的专业理论和技能培训，考核合格。
业理论和技能培训，完成2.每一位麻醉医师均经心肺复苏高级教程培训，能熟练掌握。
跟踪最新指南，继续教育。
3.及时更新心肺复苏流程。
【b】符合“c”，并麻醉医师定期（至少每年）接受继续教育知识更新。
【a】符合“b”，并麻醉医师继续教育达标率≥90%。
【c】手术麻醉人员配臵合理。
1.人员配臵合理，基本满足临床需要。
2.有明确的岗位职责，相关人员知晓本岗位的履职要求。
【b】符合“c”，并1.麻醉科主任具有副高级及以上专业技术职务任职资格。
2.护士长应当具有中级及以上专业技术职务任职资格。
三级中医医院评审细则要点解读
三级甲等中医医院应同时满足以下条件：
1．总分≥900分； 2．第一部分每章的分值不低于该章总分的85%； 3．第二部分得分≥300分； 4．核心指标全部符合要求。
第一部分 中医药服务功能（650分）
第一章 发挥中医药特色优势的措施（30分） 第二章 队伍建设（95分） 第三章 临床科室建设（165分） 第四章 重点专科建设(105分) 第五章 中药药事管理（80分） 第六章 中医护理（60分） 第七章 文化建设（60分） 第八章 “治未病”服务（55分）
分）、医技科室质量管理（检验、病理、影像，共55分）、 其他科室质量管理（手术、麻醉、ICU、感染性疾病、输血、 院感，共95分）、病历（案）质量管理（15分） 第四章 药事管理（30分） 第五章 护理质量管理（30分） 第六章 医院管理（30分）
核心指标和检查点分布
中医药服务功能（650分）共170个检查点，核心指标 12项，81分。
2.1.7
医院院领导和医务、护理、药剂、教学、科研部门的 主要负责人共（ ）人
核心指标的评分和符合要求与否的判 定
综合服务功能部分核心指标判定：只有当出现评分 细则中不得分的情况时才认为不符合要求，而不是 得分为0就判定为不符合。举例说明如下：如指标 2.2.1“建立手术安全核查、风险评估制度与工作 流程。”只有是“未制定手术安全、风险评估制度 与工作流程，或未执行手术安全核查，不得分”的 情况下，才判定为该项指标不合格，而如果是记录 不完整，扣掉了3分，该项得分为0分，则不能判
1.3.1
发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的鼓励 和考核制度。 查原始资料； 要系统、完整的制度（包括设备、设施、人才 培养等方面)； 要访谈制订制度的职能部门负责人。
三级中医医院评审细则(三甲中医院评审)
三级中医医院评审细则(三甲中医院评审)2.3制定中医药人员队伍建设（20分）2.3.1制定中医药人员队伍建设规划或在医院中查阅相关资料，并抽查1项措施的落实情况。
无人员队伍建设规划或医院中长期规划中无相关容，不得分；措施未落实，扣3分，部分落实，酌情扣分（最少每项扣1分）。
5规划和计划，并认真组织实施。
长期规划中有相关容。
2.3.2医院年度工作计划中有优化中医药人员结构、加强中医药人才队伍建设的具体措施，并落实。
2.3.3医院有重点专科（学科）带头人及继承人选拔与激励机制，并组织实施。
2.3.4开展师承教育，制定师承教育计划和具体措施。
2.4认真开展医师定期考核工作，积极开展中医药继续教育与培训。
（20分）2.4.1开展以中医药知识与技能为主的医师定期考核工作。
2.4.2开展中医住院医师规化培训。
2.4.3开展中医药专业技术人员“三基”培训。
2.4.4中医药专业技术人员参加中医药继续教育并获得规定学分的比例达到100%。
2.4.5开展非中医类别执业医师中医药基本知识与技能培训并考核。
查阅上年度工作计划，并抽查1项措施的落实情况。
查阅相关资料，并访谈相关人员。
查阅评审前3年相关资料，并抽查2项具体措施的落实情况。
查阅相关资料。
查阅评审前3年相关资料，并抽查3名医师的培训档案。
年度工作计划中无相关措施，不得分；措施未落实，扣3分，部分落实，酌情扣分（最少每项扣1分）。
无选拔与激励机制，不得分；未组织实施，扣3分。
未制定师承教育计划和具体措施，不得分；措施未落实，扣3分，部分落实，酌情扣分（最少每项扣1分）。
未定期考核，不得分；业务水平测评不以中医容为主，扣3分。
未开展培训，不得分；未按计划和要求培训，每人扣1分。
未开展培训，不得分；未按计划和要求培训，每人扣1分。
4444555查阅上年度相关资料。
查阅相关资料，现场考核非中医类别执业医师5人（含1名口腔或公共卫生类别执业医师）。
每低于标准5个百分点，扣1分。
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福建省三级眼科专科医院评审标准实施细则
一、功能与任务……50四、医院管理……131（3 ）重点科室20（一）医疗服务17（一）组织管理20（4）护理60（一）教学科研15（二）信息管理20六、教学、科研
（三）业务技术指导10（三）设备管理15管理与水平 (80)
（四）预防保健8（四）财务管理15（一）教学、科研管理40二、科室设置……27（五）总务管理20（二）教学、科研水平40（一）临床科室17（六）建筑管理8七、思想政治工作
（1 ）专业科室9（七）安全管理15与医德医风 (50)
（2 ）重点专科6（八）环境管理18八、统计指标 (120)
（3）专科重症加强监护室2五、医疗管理与技术水平 (515)
（二）医技及其他业务科室10（一）医疗管理70
三、人员配备……27（二）护理管理45
（一）护理人员比例8（三）“三基”、“三严”培训与管理45
（二）四级医师比例7（四）医院感染管理40
（三）科主任职称要求7（五）技术水平315
（四）营养人员比例1（1 ）临床科室155
（五）在职人员培训4（2 ）医技科室80
三、人员配备
医院应配备与其功能、任务和规 模相适应的卫生技术人员及其他 专业技术人员，除应符合《医疗机
10
（二）临床检查科及其它业务科室
设检验科、放射科、病理科、药 剂科、消毒供应室、手术室、临床 检查科（包括视野室、超声波室、 眼底血管造影室、激光室、电生理 室、眼压室、角膜内皮镜检查室、 角膜地形图室）、器械科、信息统
1 •查阅各科有关资料（人员名册、工作制度等）及功能 发挥，工作运作情况。
2 .缺一科（室）扣1分。
3 .一个科室不符合建科要求（人员配备、基本设施）扣 0.5 分。
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4.有意外情况下的供电措施, 确保应急需要。
（六）建筑管理
1 .医院建筑要有总体规划，新建、改建、扩建要进行可行性论证, 资料保存完整，符合建筑规范。
查看备用电源及应急照明措施，无双回路电源或自备发电设备（必须完好），扣1分。
楼梯过道、急诊室、重病室、检验、护理站及其它一些重点部位是否备有照明灯（必须完好），发现一处未做到，每处扣1分。
查看总体规划、可行性论证以及资料保存完整性等，了解是否符合规范。
缺一项，扣1分，不完整，扣0.5分。
2 .医院的门诊部、住院部、医技科室、消毒供应室、急诊室等部门的建筑布局及人、物流向合理。
3 实地查看，发现一个部门（科、室）布局及人、物流向不
合理，扣0.5分；发现一个部门（科、室）室内采光、色彩设计不符合卫生要求，扣0.5分。
2 •门诊、病房等医疗区禁止吸4烟；保持整洁安静。
3 •搞好院内绿化、美化和道路4硬化。
4 .污水、污物、放射性物质等4
1•查看禁烟标志及处罚规定。
现场查看发现有人吸烟或烟头，一处扣1分，扣完为止。
2.查看保洁措施、设施及整洁状况。
发现一处不整洁，
扣1分。
3.查看医疗区是否保持安静。
用声级计测定，门诊噪音不高于45分贝，病房不高于38分贝。
1.现场查看院内绿化面积：新建医院应占空地面积40% , 旧医院应占35%。
达不到，扣2分。
2.门诊、病房要搞好美化、绿化。
现场查看，无美化绿化，扣1分。
3.现场查看道路硬化状况。
不符合要求，扣1分。
查达标合格证。
不达标一项扣1分。