健康情况统计表模板
学生健康情况统计表
学生健康情况统计表
校区
班级
任课教师
科目
基本信息（有效期14天）
序 号
学员姓名
年龄
联系方式
返校日期 （公校）
未按时返 校原因
本人及家人
有无疫情高 发区（湖北 、国外）居
如有，填写详细起止时间及地 点
住/旅行史
本人及家 人有无新 冠确诊或 疑似病人
本人及家 人有无曾 被要求隔 离医学观 察（或居
本人或家 本人/家人
人有无新 有无发热
冠密切接 、干咳等
触者
症状
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
1.本人及家人如有疫情高发区居住/旅行史，入学必须携带健康情况自查表； 2.本人或家人如有确诊/疑似病例/被要求医学隔离/密切接触者，入学必须携带健康证明和健康情况自查表，或者延迟入学 3.本人或家人有发热、干咳等症状，请说明患者与学员关系及诊断情况。入学携带健康情况自查表或者延迟入学
学校学生健康情况统计表
检查人数
阳性人数
投药人数
一年
35
35
4
0
2
1
0
0
1
13
0
2
0
0
0
0
35
0
0
35
0
0
二年
25
25
2
0
6
0
0
0
5
8
0
2
0
0
0
0
25
0
0
25
0
0
三年
21
21
3
0
5
0
0
0
9
17
0
5
0
0
0
0
21
0
0
21
0
0
四年
32
32
7
0
6
0
0
0
6
12
0
0
0
0
0
0
32
0
0
32
0
0
五年
30
30
5
0
8
0
0
0
16
16
0
0
0
0
0
56
68
0
9
0
0
0
0
189
0
0
189
0
0
制表人李晓东
学校学生健康情况统计表
2012年
填报单位
年
级
学
生
人
数
体检
学
生
数
身高
体重
营养不良
健康状况记录表格
健康状况记录表格日期：_____________________姓名：_____________________性别：_____________________年龄：_____________________基本信息- 身高：_____________________- 体重：_____________________- 血压：_____________________健康状况- 主要症状或不适：_____________________ - 疾病史：_____________________- 过敏史：_____________________- 手术史：_____________________饮食惯- 早餐：_____________________- 午餐：_____________________- 晚餐：_____________________- 饮水：_____________________运动惯- 运动频率：_____________________- 运动方式：_____________________- 每次运动时长：_____________________ 睡眠情况- 晚上入睡时间：_____________________ - 早上起床时间：_____________________- 睡眠时长：_____________________心理状态- 压力程度：_____________________- 喜欢的放松方式：_____________________附加说明请填写其他需要说明的内容：_____________________隐私声明此健康状况记录表格仅用于个人参考和医疗咨询，任何以此表格为基础的决策需要经过医疗专业人员的确认和建议。
请如实填写您的健康信息，以便医生能够进行正确的评估和判断。
所有填写资料将受到严格的隐私保护。
请您妥善保管此表格，避免信息泄露和滥用。
健康状况报告表精选全文完整版
健康状况报告表
考生姓名
准考证号码
工作单位
联系电话
请考生在考前一天如实填写下列信息，考试入场时上交给考点检查检测人员。
考前两周本人身体健康状况
有无出现过发热、干咳、乏力、咽痛、腹泻等症状
□有□无
有过上述症状，具体症状为：
是否是既往感染者（确诊病例或无症状感染者）
□是□否
是否是感染者的密切接触者
2、考生不得提供身体健康状况虚假信息，对隐瞒行程、隐瞒病情、故意压制症状、瞒报漏报健康情况的Leabharlann 生及提供虚假证明的单位追究相应责任。
考生签名：
年月日
□是□否
近2周是否有流行病学史（到过高风险地区或近距离接触过来自高风险地区人群）
□是□否
考点检查检测异常记录
体温≥37.3℃为异常体温
（考点填写）
月日
健康码检查异常情况
□黄码□红码
检查员
体温异常记录℃
检测员
月日
健康码检查异常情况
□黄码□红码
检查员
体温异常记录℃
检测员
注：1、此表由考生在考试入场时上交考点。
身体健康状况调查表
身体健康状况调查表（一）个人基本情况调查1．性别: □男□女2．年龄：□ 20岁以下□ 21-30岁□ 31-40岁□ 41-50岁□ 51-60岁（二）既往慢性病患病情况调查1．您是否患有下列“三高”病症？【多选】□高血压□糖尿病□血脂异常□同时患□ 2项以上□否2．您是否曾被诊断为下列心脏类疾病？□冠心病□脑卒中（中风）□心律失常□风湿性心脏病□同时患2项以上□否3．您是否患有经医生诊断的其它慢性疾病？【多选】□颈椎病□慢性骨关节病□骨质疏松□慢性胃炎□胃溃疡□病毒性肝炎□白内障□青光眼□外周血管病□甲状腺疾病□慢性肾脏疾病□肺结核□哮喘□痔疮□前列腺增生□恶性肿瘤□无4．过敏性疾病A 您被医生诊断过以下的疾病吗？□支气管哮喘□眼部过敏症□药物过敏□过敏性皮炎□慢性支气管炎□食物过敏□过敏性鼻炎□以上疾病均没患过B您对什么食物过敏吗？□没有□有C您有对什么药物过敏吗？□没有□有D您知道自己对什么其他物质过敏吗？□没有□有E您一年中什么时间过敏？□春□夏□秋□冬□不定季□常年□季节转换时□无F您的家族中过敏性疾病史吗？□没有□有（三）健康相关行为8．关于吸烟A您吸烟吗？□经常吸□偶尔吸□从不吸 (回答此项直接跳到第9题)B您一天可以吸多少烟？□每天半包□每天一包□每天两包以上□不一定C您的吸烟原因？【多选】□工作应酬□周围人都吸烟，习惯成自然□吸烟有益健康D未来几年您的吸烟情况会怎样？□增加吸烟频次和数量□维持现状□视身体状况而定□适当控制，减少吸烟频次□打算戒烟9．关于饮酒A 您饮酒吗？□饮酒□偶尔□滴酒不沾 (回答此项直接跳到第10题)B您通常的饮酒频次？□每天2-3次□每天1次□每周3-5次□每周1-2次□每月1次C您的饮酒原因？【多选】□工作应酬多，不得不喝□朋友聚会多，联络感情□小酒怡情□喝酒有益健康D未来几年您的饮酒情况会怎样？□增加饮酒频次和饮用量□维持现状□视身体状况而定□适当控制，减少饮酒量□打算戒酒10．关于睡眠A您每天晚上几点就寝？□9点之前□10点左右□11点左右□12点后B睡眠状况：□良好□一般□差□很差C熬夜的原因？【多选】□工作性质，经常夜班或倒班□习惯晚上处理工作或学习□上网聊天或打游戏□家庭生活习惯□天生“夜猫子”，晚上有精神□从不熬夜D您是否服用过安眠类药物？□从未服用过□累计服用过3次以下安眠类药物□累计服用过3次以上，每月服用少于等于3次□每月服用4次以上，且尚未达到每日服用□每日服用E每日睡眠时间共有：□少于6小时□6-8小时□8-10小时□超过10小时11．关于饮食A您平均每周有几天吃早餐？□基本不吃□1-2天□3-4天□5-6天□每天都吃B您每日的食盐习惯？□喜清淡□口味适中□口味偏重□口味很重C您日常使用油脂的习惯？□喜清淡少油食物□食油量适中□喜油量偏大的食物□食油量较大D您经常吃下列哪种食品？（经常指每月4次及以上）□油炸□红烧□腌制□甜食□动物内脏□都基本不吃。
职工个人健康状况调查表
现患主要疾病
高血压、冠心病、脑出血、脑梗塞、糖尿病、肺气肿、慢性支气管炎、恶性肿瘤、骨关节炎、慢性胃病、颈椎腰椎病、慢性肝炎、骨质疏松、慢性肾炎、妇科疾病、慢性前列腺炎、眼科疾病
其他：
目前主要异常指标
先服药情况
（长期服用）
请填具体药名：
现有不适症状
近一年内出现的明显不适症状打“√”
心情浮躁情绪低落体重下降严重失眠
易忘事经常头痛头晕皮肤瘙痒
视力下降耳鸣经常鼻出血鼻涕带血
声音嘶哑气喘经常干咳咳痰带血心慌
胸闷胸痛吞咽不适或梗塞感
食欲减退返酸、嗳气腹胀、腹痛腹尿肢体麻木无力脚踝浮肿
腰背痛女性白带增多接触性出血
对健康体检的建议
欢迎您的下载，
资料仅供参考！
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职工个人健康状况调查表
中国石化职工身体健康状况调查表
单位：
岗位：
姓名：性别：年龄：民族：
婚姻状况
未婚已婚离异丧偶再婚
配偶健康状况
良好欠佳卧床已故
个人史
月经期
初潮岁周期天绝经岁
生育史
生产胎足月早产流产
过敏史
过敏药物名称：
有害物接触史
无有接触时间年粉尘
其他有害物质：
疫区生活史
无有生活时间年何种疫区
生活行为
饮食习惯
肉荤素食偏甜偏咸清淡辛辣生冷
饮酒情况
不饮偶饮常饮
吸烟情况
不吸偶吸常吸支/日已戒
已戒年
睡眠情况
较好常失眠多睡有睡眠呼吸暂停
每日运动量
很少运动经常运动基本每日运动
家族疾病史
高血压糖尿病脑血管病心脏病恶性肿瘤
1- 教职工健康情况统计表
*如果 请提供接 是否曾出 触隔离观 国或处境 察证明
请具体填 写什么时 间到过哪 些国家和
是否到过 国内重点 疫区
其他有本 地病例持 续传播地 区的发热
及以上出 现发热、 干咳等症 状或接触
家人/同住 描述患者 人员有无 姓名、与 发热、干 申报人关 咳等症状 系及诊治
基本信息
**校区-教职工健康情况统计表
姓名
性别
联系电话 岗位
返京日期
返京城市
本人及家 庭成员是 否为信管 肺炎确认 病人或疑 似病人
本人及家
*如果是， 请提供诊 治医院健 康证明
庭成员是 否曾被要 求隔离医 学观察 （或居家
观察）
职工健康情况统计表
返校前14天，您是否有以下情况 是否接触
过来自重 周围人群
地区
或有呼吸 过新冠肺
情况
道症状患 炎患者
者
健 康 指 数 统 计 表
体
□皮肤无光泽□皮肤粗糙□湿疹□皮炎□皮肤过敏□消化不良□易腹泻□胀气
□便秘□胃炎□胃溃疡□胆囊炎□胆结石□胰腺炎□肝炎□脂肪肝
□肝硬化□高血脂□高血糖□高血压□尿酸高、痛风□更年期□胸闷□贫血
□痛经□经期不顺□白带多□不易受孕□伤口不易愈合□骨质疏松□易感冒
□心律不齐□心绞痛□腰酸腰痛□肾炎□肾结石□颈肩痛□子宫肌瘤□小叶增生
健 康 指 数 统 计 表
姓名
年龄
性别
□男□女
联系电话
身高
cm
日期
体重
体脂肪率
肌肉量
推定骨量
体型判断
基础代谢
细胞年龄
体水分率
内脏脂肪
身体健康自测问卷
头部
□眼睛疲劳□眼睛干涩□眼睛痒□眼睛充血□眼睛易流泪□畏光□头皮屑□易掉发
□白头发□口干舌燥□口臭□口角炎□偏头痛□颈部僵硬□酒糟鼻
□过敏性鼻炎□青春痘□黑斑□脸过油□牙龄出血□舌头边缘齿印
□哮喘□支气管炎□甲亢□甲减
四肢பைடு நூலகம்
□手脚冰凉□容易抽搐麻木□指甲变成凹形匙□静脉曲张□关节疼痛□肌肉酸痛
精神
□疲乏无力□失眠□睡眠质量差□多梦□容易打瞌睡□记忆力减退