病历首页填写要求

病历首页填写要求

我院病案首页共有四页，包括患者基本情况、诊断治疗情况、手术情况、其它情况、医 疗质量监测和住院费用情况6个组成部分，近100个信息点。

、页眉栏 1、医疗付费方式（按实际情况选择）

1•城镇职工基本医疗保险

2•城镇居民基本医疗保险

3•新型农村合作医疗 5. 商业医疗保险 7•全自费 9•其他

2、第 _______ 次住院

根据患者基本信息，如实填写患者住院次数 二、患者一般情况 1、姓名

（1） 按患者有效证件（身份证、户口本、医保卡、

驾驶证等）如实填写；

（2） 若为患者口述姓名，注意同音字、相近字。

说明：姓名的错误填写为今后姓名检索病案造成困难，患者出院医保报销时产生不便，最严 重的是患者在以后的复印病案时对病案的真实可靠性产生怀疑，容易引发纠纷等问题。 2、 性别

3、 出生日期：要求出生日期要与身份证号相一致，与年龄相一致。

4、 国籍：中国

5、 新生儿情况填写

产妇病历应当填写“新生儿出生体重”；新生儿期住院的患儿应当填写“新生儿入院体重” ■ 新生儿出生体重指患儿出生后第一小时内第一次称得的重量， 要求精确到10克；新生儿入院 体重指患儿入院时称得的重量，要求精确到 10克。

注：注意重量单位克，3800克V 38克x

6、 出生地指患者出生时所在地点；

7、 籍贯指患者祖居地或原籍； &现住地址指患者来院前近期的常住地址

； 9、 户口地址指患者户籍登记所在地址，按户口所在地填写； 10、 工作单位指患者在就诊前的工作单位及地址； 11、联系人“关系”

指联系人与患者之间的关系，参照《家庭关系代码》国家标准（

GB/T4761）填写：1.配

偶，2.子，3.女，4•孙子、孙女或外孙子、外孙女，5.父母，6.祖父母或外祖父母，7•兄、弟、 姐、妹，8•其

4.贫困救助 6.全公费 8.其他社会保险

他。根据联系人与患者实际关系情况填写，如：孙子。对于非家庭关系人员，统一使用“其他”，并可附加说明，如：同事。

12、电话：患者本人和联系人的电话都应该如实填写。

13、身份证

（1）按照患者有效证件或口述如实填写，注意与出生日期的核对；

（2）若患者此次住院未携带有效证件，医师需口头询问，患者自身不能确定的填

“不祥”；

注：除无身份证号或因其他特殊原因无法采集外，住院患者入院时要如实填写18位身份证号，不能空项！

14、职业

按照国家标准《个人基本信息分类与代码》（GB/T2261.0）要求填写，共13种职业：1•国家公务员 2.专业技术人员 3.职员4•企业管理员 5.工人 6.农民

7.学生8.现役军人9.自由职业者10.个体经营者11无业人

12退（离）休人员13.其他

15、婚姻

（1）指患者在住院时的婚姻状态。可分为：1•未婚；2•已婚；3.丧偶；4•离婚；9其他＜应根据患者婚姻状态在“□”内填写相应阿拉伯数字。

（2）儿童一律填1未婚，不能填写9其他。

16、入院途径指患者收治入院治疗的来源

（1）本院急诊、门诊诊疗后入院；

（2）其他医疗机构诊治后转诊入院；

（3）其他途径入院

注：当为从它院转入时要填3其他医疗机构转入，不能填9其他。

17、转科科别

（1）有转科，用“f”表示转接，写清楚转科科别；

（2）没有转科的情况下转科科别填无。

18、实际住院

（1）实际住院天数：入院日与出院日只计算一天，

例如：2011年6月12日入院，2011年6月15日出院，计住院天数为3天；

（2）入院时间不能大于出院时间

1入院病情

（1）有：对应本次出院诊断在入院时就已明确；

（2）临床未确定：对应本次出院诊断在入院时临床未确定，或入院时该诊断为可疑诊断;

（3）情况不明：对应本次出院诊断在入院时情况不明；

（4）无：在住院期间新发生的，入院时明确无对应本次出院诊断的诊断条目。

2、诊断符合情况

需要填写诊断符合的项目：

1•门诊与出院 2.入院与出院 3.术前与术后4•临床与病理 5.放射与病理

0.未做1.符合2.不符合 3.不肯定 4.未做

3、“出院情况”是4.死亡的

（1）主要诊断填写导致死亡最根本的原因；例：患者慢支-肺气肿-肺心病-心力衰竭-死亡导致死亡最根本的原因应为：慢性支气管炎

（2）出院情况一律填写“ 4”死亡；

（3）离院方式填写“ 5”死亡；四、手术情况

不同切口的感染率有显著不同：据统计清洁切口感染发生率为1%,清洁-污染切口为7%, 污染切口为20%，污秽-感染切口为40%。因此，切口分类是决定是否需进行抗生素预防的重要依据。

2、只要是产生费用的手术操作都应编入首页

3、主要手术及操作的选择

主要手术和操作的选择一般要与主要诊断相对应，即选择的主要手术或操作是针对主要诊断的病症而施行的。一般是风险最大、难度最高、花费最多的手术和操作。

4、手术编码的书写顺序

例如：患者因子宫颈鳞状上皮典型增生入院，先行手术为子宫颈锥形切除术，病理报告为子宫颈鳞状细胞癌，再进行根治性子宫切除术。

1、经腹根治性子宫切除术68.6,

2、子宫颈锥形切除术67.2。

1、损伤、中毒（S T码）

在国际疾病分类中，作为损伤、中毒和其他有害效应的原因对环境时间和情况进行分类•

适用于流行病学对影响人类健康的社会环境和性质等因素进行分析。重点强调：受伤者的境况、发生场所、进行的活动等。

它直接反映了患者损伤或者中毒的根本原因。

根本原因包括

一、意夕卜

二、故意自害

三、加害

四、意图不确定事件

五、依法处置和作战行动

六、医疗和手术并发症

七、外因的后遗症导致的疾病和死亡

要求首诊医生在接诊时详细寻问患者受伤、中毒的原因、地点。（外科工伤和意外伤害患者要

注意填写）

2、病理诊断

（1）主要诊断是恶性肿瘤的（C/D码），病理诊断必填；编码一定为（M/）码；病理号必填；

（2）做了病理检查的非恶性肿瘤患者，病理号必填；

注：病理号正确填写格式2014-18181

病理号错误填写格式18181 201418181

3、药物过敏

按实际情况填写“有”或“无”；若是有药物过敏则要写清楚过敏的药物

4、死亡者尸检

死亡患者，家属签署尸体解剖申请单，填写清楚是否同意尸检，同意并进行尸检此项填“ 1”；不同意则填“ 2”。

5、血型、Rh遵照对应原则，如实填写。

6、签名医师签名要能体现三级医师负责制。首页上各级医师要及时签字。

7、离院方式

（1）医嘱离院（代码为1）:指本次治疗结束后，按照医嘱要求出院。

（2）医嘱转院（代码为2）:指根据诊疗需要，将患者转往相应医疗机构进一步诊治，若接收的医疗机构明确，需要填写转入医疗机构的名称。

（3）医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院（代码为3）:指根据患者诊疗情况，将患者转往相应社区卫生服务机构进一步诊疗、康复，若接收的社区卫生服务机构明确，需要填写社区卫生服务机构/乡镇卫生院名称。

（4）非医嘱离院（代码为4）:指患者未按照医嘱要求而自动离院。（自动出院告知书要有患者签字）