黄煌经方内科医案赏析(一)——呼吸系统疾病治验2则

【中图分类号】 R249． 2 / ． 7
【文献标志码】 A
【文章编号】 1007-1334（ 2012） 01-0031-02
Appreciation of two medical records treated by Huang Huang’s classical prescriptions： Experience with respiratory system diseases
DOI:10.16305/j.1007-1334.2012.01.017
上海中医药杂志 2012 年第 46 卷第 1 期 SH． J． TCM Jan．，2012； Vol． 46 No． 1
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经方纵横
医案是中医临床的记录。医案的阅读与整理是中医传统的学习与研究方式。对于中医临床医生来 说，日常医案的整理与研究是必不可少的工作。因为方证的识别以及所谓的“同病异治”“异病同治”，主要 是以个体差异为基础，而反映个体差异的临床文件，以中医医案为著。医案所表现出的现场感、个体特征， 能帮助读者进一步理清思路，加强对经方方证的认识。我认为，初学者固然要认真抄录和整理老师的个 案，研究人员更要注重专题个案的分析与研究。薛蓓云、李小荣两学生整理总结的本人内科医案，记录详 实，分析细致，开掘深入，可为楷模。
XUE Bei-yun1 ，LI Xiao-rong2 Instructor： HUANG Huang3
1． The People’s Hospital of Jiangyin，Jiangsu； 2． Medical Science Research Center of Huang Huang’s Classical Prescriptions； 3． Nanjing University of Traditional Chinese Medicine
以上两个方证如何鉴别？ 两者均可有气血上冲的 脸证、腹征、腿凉便秘等症。除了疾病谱作为重要参考 外，桃核承气汤证还常有如狂的精神症状，而桂枝茯苓丸 证，如本案所见，多无烦躁、如狂等精神不安定的表现。
此外，桂枝茯苓丸加丹参、川芎效果较单纯用原方 为好，大便秘结者还可加制大黄。 1． 2． 3 经验拓展 桂枝体质是适合长期服用桂枝以 及桂枝类方的一种体质类型。具有桂枝体质倾向的患 者通常表现为肤色白而缺乏光泽，皮肤湿润而不干燥， 口唇暗淡而不鲜红； 多体型偏瘦，肌肉坚紧，无浮肿，腹 部平，肌肉较 硬 而 缺 乏 力 量，如 同 鼓 皮，严 重 者 腹 部 扁 平而两 腹 直 肌 拘 急。 桂 枝 体 质 又 可 以 区 分 为 多 个 亚 型： 如以苓桂术甘汤为代表的水桂枝，以桂枝茯苓丸为 代表的瘀桂枝，以炙甘草汤和温经汤为代表的枯桂枝， 以柴胡加龙 骨 牡 蛎 汤 为 代 表 的 郁 桂 枝，以 黄 连 汤 为 代 表的火桂枝，以桂枝加附子汤为代表的寒桂枝等。
———黄煌
黄煌经方内科医案赏析（ 一）
———呼吸系统疾病治验 2 则
薛蓓云1 ，李小荣2 指导： 黄 煌3
1． 江苏省江阴市人民医院中医科（ 江苏 江阴 214400） ； 2． 黄煌经方医学研究中心学术部（ 江苏 南京 210036） ； 3． 南京中医药大 学（ 江苏 南京 210046）
【关键词】 呼吸系统疾病； 中医药疗法； 医案； 黄煌
干结； 月经周期规则，经前乳胀感明显。查体： 咽部略 充血，见淋巴滤泡增生； 上腹按压后不适。患者 5 年前 有淋巴结核病史，目前病情稳定，无鼻炎病史。
处方： 柴胡 20 g，黄芩 10 g，姜半夏 15 g，枳壳 15 g， 白芍药 15 g，制大黄 5 g，茯苓 15 g，紫苏梗 15 g，厚朴 15 g，干姜 10 g，大枣 20 g。15 剂，水煎，每日 1 剂，早晚 分服。并嘱注意保暖，防寒避风，勿食生冷。
大柴胡汤运用的方证依据为大柴胡汤体质的形体 证（ 形体壮实、肤色偏暗、项粗短、肋弓角宽） 、心性证 （ 脾气急躁易怒、精神紧张易虑） 及上腹证（ 腹上部充实 紧张、易胀饱不适、按压有抵抗和不适疼痛感） 。
黄煌教授对于现代经方的运用，正是“发仲景所未 述，广仲景所未达”，而这也正是当前经方临床研究的 重要课题。
及病理生理 状 态，其 内 在 原 因 主 要 为 患 者 肺 循 环 充 血 及肺动脉高压。患者颜面潮红及下肢皮肤干燥如鱼鳞 等，均提示其为瘀血状态。 1． 2． 2 类证鉴别 瘀桂枝体质患者适用方剂有桂枝 茯苓丸、桃核承气汤。两方方证都可出现以下三证： 其 一，为脸证，即面色多 红 或 暗 红、唇 舌 暗 红； 其 Fra Baidu bibliotek 为 腹 证： 腹部大体充实，脐部两侧少腹或下腹触之有抵抗或 压痛； 其三为腿证，指下肢皮肤干燥或起鳞屑、足跟干 裂。
2 咳嗽变异性哮喘案
2． 1 病案记录 某女，30 岁。初诊日期： 2011 年 9 月 5 日。
体貌： 体格壮实，浓眉大眼，眼圈略黑。 患者咳嗽 伴 喘 息、喉 中 痰 鸣 迁 延 已 半 年 余。 半 年 前，患者因受凉感冒后出现咳嗽，迁延未愈，并见喘鸣； 曾经西医治 疗，疗 效 不 显。 现 患 者 咳 剧 时 气 喘、胸 闷， 晨起咳甚，运 动 及 受 凉 后 加 重，入 睡 时 喉 中 痰 鸣，时 有 白色泡沫痰，痰色稍黄； 咽部微痒； 进食多则反酸，大便
编辑： 刘 芳 收稿日期： 2011-09-12
Keywords： respiratory system disorder； Chinese medicine； medical record； Huang Huang
1 慢性阻塞性肺疾病案 1． 1 病案记录 某男，81 岁。初诊日期： 2011 年 6 月 26 日。
体貌： 身体瘦长，皮肤白嫩细腻，面色红。 主诉： 咳嗽、喘息 20 年加重伴胸闷气急 2 年。 近 20 年来咳嗽、喘促反复发作，经常因感冒诱发， 病况逐年加重，近 2 年来尤甚，常需住院治疗。就诊时 症见： 咳嗽不甚，咯痰不爽，胸闷气急，活动则甚； 夜寐 不能平卧，胃纳可，大便干； 舌红、苔薄白质干腻，前部 多条纵向裂纹。查体： 全身皮肤满布对称性苔藓样皮 损，下肢皮肤干糙开裂如鱼鳞状，并有色素沉着； 桶状 胸，腹壁薄而 硬，无 下 肢 浮 肿。 患 者 年 青 时 嗜 烟，不 规 则服用茶碱类、抗生素等西药，并间断家庭吸氧。 处方： 桂枝 10 g，肉桂 10 g，赤芍药 10 g，白芍药
两周后患者电话告知，服药两剂即起效，两周后咳 喘皆愈。嘱其续用本方 5 剂，分 10 天服用，以巩固疗 效。 2． 2 辨治方法分析 2． 2． 1 方证解析 结合疾病谱及症状、体征，考虑该 患者为大柴 胡 汤 体 质 出 现 半 夏 厚 朴 汤 证，拟 大 柴 胡 合 半夏厚朴汤治疗。患者体格壮实、浓眉大眼，且有食多 反酸、大便干 结、上 腹 按 压 后 不 适 及 经 前 乳 胀 等 症 状， 为典型的大柴胡体质。《金匮要略》云： “妇人咽中如有 炙脔，半夏厚朴汤主之。”本案咽痒胸闷、咳喘痰鸣为典 型的半夏厚朴汤证。 2． 2． 2 类证鉴别 随着环境污染的加重、气候变化的 失常，本病患 病 率 逐 年 增 加，加 之 西 药 疗 效 欠 佳，故 于 中医门诊常 见 此 病 患 者。 黄 教 授 认 为，本 病 常 见 方 证 有： 大小柴胡汤证、解郁汤证、小青龙（ 加石膏） 汤证、厚 朴麻黄汤证、射 干 麻 黄 汤 证、半 夏 厚 朴 汤 证、栀 子 厚 朴 汤证、除烦汤证、小陷胸汤证、苓甘五味姜辛汤、越婢加 半夏汤 证 等。 较 难 鉴 别 者 如 小 柴 胡 汤 证 与 小 青 龙 汤 证，可从柴胡体质及麻黄体质来区别，且 小 青 龙 汤 有 “饮”的表现（ 如水样清涕、水样稀痰） 。 2． 2． 3 经验拓展 半夏厚朴汤能显著降低呼吸道和 消化道的敏感 性，能 除 胸 满 腹 胀，并 可 化 痰 降 气，常 用 于上呼吸道感 染、咽 源 性 咳 嗽、喉 源 性 咳 嗽、急 性 和 慢 性支气管炎、支气管哮喘、食管炎、胃炎等呼吸、消化系 统疾病。如病 情 仅 以 咽 喉 部 或 食 管 为 主，单 用 半 夏 厚 朴汤原方，半夏用量为 10 ～ 15 g，间断服用。如病症较 复杂则改用合 方，据 证 合 用 大 小 柴 胡 汤、四 逆 散、温 胆 汤、麻杏薏甘汤、葛根汤等。疗程一般在 1 个月以内。
黄煌教授将桂枝茯苓丸誉为“东方阿司匹林”，认 为其为全身 血 液 循 环 障 碍 的 疏 通 剂，并 强 调 本 方 的 应 用绝不仅仅 局 限 于 妇 科，临 床 上 应 以 出 现 茯 苓 桂 枝 丸 脸证、腹证、腿 证 为 依 据，灵 活 用 于 诸 如 下 部 疾 病 的 阑 尾炎、痔疮、男性慢性生殖系统疾病、下肢静脉曲张、下 肢溃疡等，上部疾病如颅脑外伤后综合 征、神 经 性 头 痛、中心性视 网 膜 炎、鼻 衄、痤 疮、黄 褐 斑、甲 状 腺 增 生 性疾病，胸部 疾 病 如 冠 心 病、心 律 失 常、乳 房 增 生 性 疾 病、哮喘、慢性支气管炎、肺气肿、肺源性心脏病等以及 多种皮肤疾病和血栓性疾病。
［作者简介］ 薛蓓云，女，副主任中医师，主要 从 事 中 医 内 科 临 床 研究工作。
10 g，牡丹皮 15 g，桃仁 15 g，茯苓 15 g，川芎 15 g，丹参 15 g。10 剂，水煎，每日 1 剂，早晚分服。
二诊（ 8 月 7 日） ： 共服药 30 剂。药后病情平稳，期 间未曾住院； 喘促、胸闷、气急明显好转，咳嗽减轻，有 痰，量不多； 睡时可平躺，但需侧卧； 面红减退，大便增 多； 舌红、苔薄，前部纵向裂纹多。再予上方 10 剂，水 煎，每日 1 剂，早晚分服。 1． 2 辨治方法分析 1． 2． 1 方证解析 患者舌红且前部多条裂纹，按照常 规辨证，常辨 为 阴 虚 内 热，而 黄 师 从 体 质 辨 证 着 手，选 用了丹芎桂 枝 茯 苓 丸，而 非 养 阴 剂。 从 复 诊 时 获 得 信 息可知本案 疗 效 良 好，体 现 了 用 体 质 指 导 辨 证 的 精 准 性。体质（ 人） 与方药的呼应即为方人相应，是方证相 应的一种表现形式，具有较强的临床指导意义。
本案是典型的瘀桂枝体质（ 瘀血型桂枝体质） 案。 患者体貌、体 征、病 史 及 用 药 情 况 等 各 个 方 面，充 分 展 示了该体质状态的典型表现。
患者有慢性阻塞性肺疾病史，“瘀”作为一种病理
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上海中医药杂志 2012 年第 46 卷第 1 期 SH． J． TCM Jan．，2012； Vol． 46 No． 1