治疗患者信息登记表
医院患者跟踪登记表
跟踪日期
备注
2012年住院病人客服跟踪登记表（ 月份）
编号 患者姓名 家庭地址 联系电话 入院日期 出院日期 管床医生 跟踪内容
您是怎么知道我们医院的： 你认为该病室的环境卫生好吗： 管床医生的服务态度好吗： 护士的服务态度好吗： 您是怎么知道我们医院的： 你认为该病室的环境卫生好吗： 管床医生的服务态度好吗： 护士的服务态度好吗： 您是怎么知道我们医院的： 你认为该病室的环境卫生好吗： 管床医生的服务态度好吗： 护士的服务态度好吗： 您是怎么知道我们医院的： 你认为该病室的环境卫生好吗： 管床医生的服务态度好吗： 护士的服务态度好吗： 您是怎么知道我们医院的： 你认为该病室的环境卫生好吗： 管床医生的服务态度好吗： 护士的服务态度好吗： 您是怎么知道我们医院的： 你认为该病室的环境卫生好吗： 管床医生的服务态度好吗： 护士的服务态度好吗： 您是怎么知道我们医院的： 你认为该病室的环境卫生好吗： 管床医生的服务态度好吗： 护士的服务态度好吗：
患者就诊各种登记表
急诊患者就诊登记本×××××医院××医院急诊患者就诊记录注：时间以24小时制书写，具体到分钟；患者去向：住院、转诊、回家、死亡、留观、手术室、监护室科室：__________门诊患者就诊登记本××××××××××医院门诊患者就诊登记本科室：__________死亡病例讨论记录本××××××××医院科室：病区：科室：__________疑难病例讨论记录本××××××××医院疑难病例讨论记录科室：病区：科别：_____________医师交接班记录本××××××××医院交接班记录医师外出会诊登记本××××××××医院医师外出会诊记录邀请院外专家会诊登记本××××××××医院邀请院外专家会诊记录检验科危急值报告登记本×××××××医院“危急值”报告制度为加强临床检验“危急值”的管理，确保“危急值”及时反馈，保证医疗安全，结合我院实际情况，特制定本制度，请各科室遵照执行。
第一条“危急值”是指检验结果与正常参考范围偏离较大，表明患者可能正处于生命危险的边缘状态，此时如果临床医生能及时得到检验信息，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，可能挽救患者的生命，否则就可能出现严重后果，失去最佳抢救时机，甚至危及生命。
患者就诊各种登记表
令狐采学创作急诊患者就诊登记本令狐采学×××××医院××医院急诊患者就诊记录令狐采学创作注：时间以24小时制书写，具体到分钟；患者去向：住院、转诊、回家、死亡、留观、手术室、监护室科室：__________门诊患者就诊登记本××××××××××医院门诊患者就诊挂号本令狐采学创作科室：__________死亡病例讨论记录本××××××××医院科室：病区：令狐采学创作科室：__________疑难病例讨论记录本××××××××医院疑难病例讨论记录科室：病区：令狐采学创作科别：_____________医师交接班记录本××××××××医院令狐采学创作交接班记录科室：病区：医师外出会诊挂号本令狐采学创作××××××××医院医师外出会诊记录令狐采学创作令狐采学创作邀请院外专家会诊挂号本××××××××医院邀请院外专家会诊记录令狐采学创作检验科危急值陈述挂号本×××××××医院“危急值”陈述制度为加强临床检验“危急值”的管理，确保“危急值”及时反响，包管医疗平安，结合我院实际情况，特制定本制度，请各科室遵照执行。
第一条“危急值”是指检验结果与正常参考规模偏离较年夜，标明患者可能正处于生命危险的边沿状态，此时如果临床医生能及时获得检验信息，迅速给予患者有效的干预办法或治疗，可能挽救患者的生命，不然就可能呈现严重后果，失去最佳抢救时机，甚至危及生命。
救治病人登记表
救治病人登记表
患者信息
姓名：
年龄：
性别：
联系
家庭住址：
病情描述
主要症状：
就医时间：
是否接触过患有传染性疾病的人士：
是否有过旅行史：
是否有过聚集性感染报告或关注疫情区域的停留：体温测量
最近体温测量结果：
测量时间：
是否曾测量体温的频率：
是否有发热或体温异常症状：
健康状况
是否有基础性疾病史：
是否有正在接受药物治疗：
是否有过敏史：
是否有手术史：
是否有其他健康问题或注意事项：就诊信息
是否已就诊过医院或诊所：
就诊医生：
就诊医院或诊所名称：
就诊时间：
已接受的治疗：
诊断结果（如果有）：
其他备注
备注信息：
其他需要医务人员关注意项：
该登记表将作为患者病情的参考，确保患者因疾病需要得到及时、准确的治疗和关怀。
请提供真实、准确的个人信息，确保医疗过程的顺利进行。
在填写登记表时，请注意个人隐私保护，不要泄露敏感信息。
如有任何疑问，请咨询医护人员。
感谢您的合作和配合！。
患者就诊各种登记表
急诊患者就诊登记本×××××医院××医院急诊患者就诊记录注：时间以24小时制书写，具体到分钟；患者去向：住院、转诊、回家、死亡、留观、手术室、监护室科室：__________门诊患者就诊登记本××××××××××医院门诊患者就诊登记本科室：__________死亡病例讨论记录本××××××××医院科室：病区：科室：__________疑难病例讨论记录本××××××××医院疑难病例讨论记录科室：病区：科别：_____________医师交接班记录本××××××××医院交接班记录医师外出会诊登记本××××××××医院医师外出会诊记录邀请院外专家会诊登记本××××××××医院邀请院外专家会诊记录检验科危急值报告登记本×××××××医院“危急值”报告制度为加强临床检验“危急值”的管理，确保“危急值”及时反馈，保证医疗安全，结合我院实际情况，特制定本制度，请各科室遵照执行。
第一条“危急值”是指检验结果与正常参考范围偏离较大，表明患者可能正处于生命危险的边缘状态，此时如果临床医生能及时得到检验信息，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，可能挽救患者的生命，否则就可能出现严重后果，失去最佳抢救时机，甚至危及生命。
发热患者信息登记表
患者姓名
年龄
联系电话
职业
现住址
工作单位
就诊日期
年月日
发热时间
年月日时分
患者类型 外来就诊□；本院患者：
床、住院号：
；本院职工：□
症状 发热□ 咳嗽□ 气短□ 腹泻□ 味觉异常□
体温： ℃；脉搏： 次/分；
;
神
志：清晰□模糊□昏迷□；呼吸：平稳□急促□深大□；
体征
肺部：呼吸音：清□粗□；啰音：干啰音□湿罗音□喘鸣音□； 心脏：心律：齐□不齐□；心音：有力□低顿□；杂音：
肠：腹壁肠型□、肠鸣音
次/分、
其他：
流行病史
四类人员接触史：确诊病例□疑似病例□发热症状患者□密切接触者□； 外来人员：入境未满1个月□疆外来和返和未满28天□
血常规：白细胞
*109/L、红细胞
*1012/L、中性粒细胞百分比
分比
%、血小板 *1012/L；检验报告 病毒”核酸：阴性□、阳性□（报告日期: 年 月 日）
抗体：IgM□IgG□（报告日期: 年 月 日）
查：本院未做
会诊记录
会诊科室：发热门诊□ 会诊时间： 处理意见：转发热留观医院□
时
分；
%、淋巴细胞百 “新冠
血清双 肺部CT检
诊断 发热原因待查□ 流调疑似病例□ 其他：
待排
接诊医生
患者去向 县医院发热门诊□
患者登记表
患者登记表
日期：
患者全名：社会保险号码：
家庭地址：所在城市：邮政编码：
家庭电话：性别：年龄：出生日期：
患者单位：电话号码：
如果是学生：学校：学院：
家庭医师：何人/何处转介：
发生紧急状况时的联系人：电话：
投保人或责任方的信息
不管承保范围如何，都请填完这部分内容。
被保人全名：关系：职业：
家庭地址：电话：
单位和地址：电话：
社会保险号码：驾驶证号码：城市：
配偶的全名：社会保险号码：
配偶单位：电话：
第一保险公司：身份证号码：组号：
第二保险公司：否是公司：保单号：
公伤评估公司：否是公司：
费用单和保险单
1.我授权我所有的保险提交物采取此种形式。
2.我有权向保险公司提供信息。
3.我了解我要为所接受的服务的全部账单负责。
4.我有权向我的服务提供商直接支付。
5.我特许可以用复印件代替原件使用。
姓名：身份证号码：
签名：日期：
你有责任为按日或小时计费的服务支付任何可扣除款项、共同费用、共同保险金额或者其他不能从保险中支付的费用。
采用托收方式，将支付20%的托收费。
利用24小时取消政策可避免被收费，即可在星期一到星期五的上午8时到下午4时之间提前24小时取消你的预约支付。
签名日期
服务合同
费用支付协议
我同意自费支付我的治疗费用。
我愿意支付元作为首诊费用，以后每次治疗支付元。
如果不在付款期内，付款或者其他请求将被单独收取费用。
另外，我知道我的保险将不会为我私下决定看医师报销。
将不从保险费中支付。
脱敏治疗患者信息登记表格模板(可修改)
脱敏治疗患者信息登记表
尊敬的患者：
您好！感谢您选择我们的脱敏治疗服务。
在开始脱敏治疗之前，我们需要您填写一份患者信息登记表。
这份登记表的主要目的是帮助我们更好地了解您的健康状况和过敏情况，以便为您提供更加精准和个性化的治疗方案。
请放心，我们承诺您的所有信息都将受到严格保密，仅用于医疗目的。
在填写过程中，如有任何疑问或需要帮助，请随时告知我们的工作人员。
现在，请您按照以下步骤填写患者信息登记表：
再次感谢您的配合与支持！我们期待为您提供优质的脱敏治疗服务，帮助您恢复健康。
心脏支架使用登记表模板
心脏支架使用登记表模板心脏支架使用登记表模板1. 患者信息1.1 姓名：1.2 性别：1.3 年龄：1.4 身份证号码：1.5 联系电话：2. 病历信息2.1 主诉：2.2 现病史：2.3 既往史：- 高血压：- 糖尿病：- 冠心病：- 其他：3. 心脏支架植入情况3.1 植入日期：3.2 植入医生姓名：3.3 支架类型：- 药物洗膜支架（DES）：- 裸金属支架（BMS）：- 生物可降解支架（BVS）：- 其他：3.4 支架位置：- 冠状动脉左主干（LM）：- 前降支（LAD）：- 回旋支（LCX）：- 右冠状动脉（RCA）：- 其他：4. 手术相关信息4.1 手术方式：- 冠状动脉介入治疗（PCI）：- 冠状动脉旁路移植术（CABG）： - 其他：4.2 麻醉方式：- 局部麻醉：- 全身麻醉：- 其他：5. 术后护理情况5.1 护理措施：- 压力治疗：- 血管活性药物治疗：- 心电监测：- 其他：6. 术后用药6.1 抗血小板药物使用情况：- 阿司匹林（ASA）：剂量、频率、持续时间- 氯吡格雷（Clopidogrel）：剂量、频率、持续时间 - 普拉格雷（Prasugrel）：剂量、频率、持续时间 - 替格瑞洛（Ticagrelor）：剂量、频率、持续时间 - 其他：7. 随访情况7.1 随访日期及次数：7.2 检查项目及结果：- 冠脉造影检查结果：- 心电图检查结果：- 血压监测结果：- 血液生化指标：- 其他：8. 患者反馈及并发症8.1 患者自述：8.2 并发症：- 出血：- 血栓形成：- 再狭窄：- 其他：9. 医生评价9.1 支架植入效果评价：9.2 随访结果评价：10. 备注以上是心脏支架使用登记表的模板，根据实际情况填写相关信息，以便记录和追踪患者的治疗过程和效果。
请在每个项目后面填写相应的内容，并确保信息准确完整。
这将有助于医生对患者进行更好的管理和护理，并为未来的治疗提供参考依据。
患者信息变更登记表
患者信息变更登记表
患者信息
- 患者姓名：__________________
- 性别：______________________
- 年龄：______________________
- 联系__________________
- 家庭住址：__________________
变更信息
请在下面选择需要变更的信息，并填写新的信息：
- [ ] 姓名
- [ ] 性别
- [ ] 年龄
- [ ] 联系电话
- [ ] 家庭住址
新的信息
请填写需要变更的信息的新内容：
- 姓名：______________________
- 性别：______________________
- 年龄：______________________
- 联系__________________
- 家庭住址：__________________
原因
请简要说明需要变更个人信息的原因：___________________________
签字
患者签字：___________________
日期：_______________________
该患者信息变更登记表用于记录患者的个人信息变更，包括姓名、性别、年龄、联系电话和家庭住址等。
请患者填写此表格并签字确认个人信息变更。
请注意，填写新的信息时应填写准确、完整的个人信息，同时在原因部分简要说明个人信息变更的原因。
完成填写后，请在患者签字处签名并填写日期。