慢性病综合管理信息登记表
慢性病患者自我管理活动记录表
清徐县慢性病患者自我管理活动记录表
填表时间：年月日
2016年健康教育宣传栏计划
为了更好贯彻上级卫生部门对健康工作要求的精神，进一步完善农村居民健康工作，组织开展多种形式的健康教育，广泛普及传染病和多发病常见病的知识水平和自我保健能力，现制定2016年健康教育宣传栏计划。
根据上级发放宣传资料及时更换卫生所宣传栏内容，保证宣传栏干净整洁，起到应该有的宣传作用。
并对宣传栏进行定期拍照归档，通过年度考核，做好总结工作，明确努力方向，进一步推进健康教育工作，提高村民健康水平。
贾村堡卫生所
2016年月。
海南省慢性病患者健康管理登记1
建档
日期
慢性病
随访日期及控制情况
体检日期
是否规范
终止管理
备注
高血压
糖尿病
第一次
第二次
第三次
第四次
日期
控制
日期
控制
日期
控制
日期
控制
日期
原因
海南省慢性病患者健康管理登记表
＿＿＿＿＿市（县、区）＿＿＿＿＿乡镇（社区、农场）村委会（居委会、队）年度：
序号
姓名
性别
出生
日期
（年龄）
联系电话
详细地址
建档
日期
√
5
韦柏英
女
61.11.10
13876906530
海波市场
2012.01.8
√
2013.
10.10
2013.04.10
6
符坤明
男
58.10.10
13876301958
砖厂2栋201
2011.12.22
√
2013.
03.30
√
2013.
04.10
7
朱金华
男
69.07.18
13876058082
宝源工地
0898-68661113
威特集团3-307
2011.2.23
√
2013.
01.30
√
2013.
04.30
√
2
3
叶能发
男
54.05.19
13876384340
威特集团
201202.29
√
2013.01.30
√
2013．04.30
√
4
慢病高危人群和患者管理信息用表
慢病高危人群和患者管理信息用表表1-4-1 慢病高危个体和患者一般信息和家族史一、一般信息1.1户籍类型①常住②非常住 □1.3工作单位__________________________________ 1.4家庭地址__________________________________ 1.5联系电话（固定电话、手机）_________________1.6目前职业□①国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人②专业技术人员③办事人员和有关人员④商业、服务业人员⑤农、林、牧、渔、水利业生产人员 ⑥生产、运输设备操作人员及有关人员⑦军人⑧不便分类的其他从业人员 ⑨婴幼儿、学龄前儿童⑩学生○11家务○12无业或待业1.7文化程度□①研究生 ④中专或中技 ⑦初中 ②大学本科 ⑤技工学校⑧小学 ⑨文盲半文盲 ③大学专科和专科学校 ⑥高中⑩其他1.8婚姻状况□①未婚 ②已婚 ③丧偶 ④离婚 ⑤不详 1.9家庭其他成员1.10指定联系人___________1.10.1联系电话（多个）□□□□□□□□□□□1.11基层医生姓名_________1.11.1联系电话□□□□□□□□□□□1.12基层护士姓名_________1.12.1联系电话□□□□□□□□□□□二、家族史表1-4-2 膳食信息采集用表一、就餐习惯1.1您一般每天吃几餐？□1.2您一般每周在家吃几天饭？□1.3您家通常在一起就餐的人数□1.3.1其中6岁及以下的人数□1.4你早餐通常在哪里吃？①家里②食堂③餐馆④不吃□1.5你午餐通常在哪里吃？①家里②食堂③餐馆④不吃□1.6你晚餐通常在哪里吃？①家里②食堂③餐馆④不吃□二、各类食物摄入情况2.1您平均每天吃多少主食（米、面、杂粮等）？□□.□两2.2您平均每天吃多少新鲜蔬菜？□□.□两2.3您平均每天吃多少水果？□□.□两2.4您平均每天饮水量是多少？（1杯=250ml）□□杯2.5您通常食用猪牛羊及禽肉的次数？□①每天1-2次②每周5-6次③每周3-4次④每周1-2次⑤每月1-3次⑥每年6-11次⑦基本不吃或不吃2.5.1您平均每次吃多少猪牛羊肉及禽肉？□□.□两2.6您通常食用水产品的次数？□①每天1-2次②每周5-6次③每周3-4次④每周1-2次⑤每月1-3次⑥每年6-11次⑦基本不吃或不吃2.6.1您平均每次吃多少水产品？□□.□两2.7您通常食用蛋类的次数？□①每天2次及以上②每天1次③每周3－5次④每周1－2次⑤每月1-3次⑥基本不吃或不吃2.7.1您平均每次吃多少蛋类？□□.□个2.8您通常食用奶及奶制品的次数？□①每天1次及以上②每周5-6次③每周3-4次④每周1-2次⑤每月1-3次⑥基本不吃或不吃2.8.1您平均每次吃多少奶及奶制品？（折合成鲜奶）□□□□.□克2.9您通常食用干豆类的次数？□①每天1-2次②每周5-6次③每周3-4次④每周1-2次⑤每月1-3次⑥每年6-11次⑦基本不吃或不吃2.9.1您平均每次吃多少干豆类？□□.□两2.10您通常食用豆制品的次数？□①每天1-2次②每周5-6次③每周3-4次④每周1-2次⑤每月1-3次⑥每年6-11次⑦基本不吃或不吃2.10.1您平均每次吃多少豆制品？（以豆腐计）□□.□两2.11您通常食用甜点的次数？（蛋糕、饼干）□①每天1-2次②每周5-6次③每周3-4次④每周1-2次⑤每月1-3次⑥每年6-11次⑦基本不吃或不吃2.11.1您平均每次吃多少甜点？□□.□两2.12您通常喝饮料的次数？（咖啡、果汁、可乐、汽水、运动饮料等）□①每天1-2次②每周5-6次③每周3-4次④每周1-2次⑤每月1-3次⑥每年6-11次⑦基本不喝或不喝2.12.1您平均每次喝多少饮料？□□□□ml2.13您通常食用坚果的次数？（瓜子、花生、开心果等）□①每天1-2次②每周5-6次③每周3-4次④每周1-2次⑤每月1-3次⑥每年6-11次⑦基本不吃或不吃2.13.1您平均每次食用多少坚果？□□.□两三、调味品以下信息以家庭为单位回答3.1您家通常每个月吃多少斤植物油？□□.□斤/月3.2您家通常每个月吃多少斤动物油？□□.□斤/月3.3您家通常每个月吃多少两盐？□□.□两/月3.4您家通常每个月吃多少斤酱油？□□.□斤/月3.5您家通常每个月吃多少斤酱？□□.□斤/月3.6您家通常每个月吃多少两咸菜？□□.□两/月表1-4-3 饮酒信息采集用表请您回忆在过去一年里的饮酒情况，填写下表。
脑卒中高危人群初筛表
脑卒中高危人群初筛表慢性病综合管理信息登记表（脑卒中防治）在填写本表格时，请认真核对以下基本信息。
一、基本信息姓名：性别。
男 / 女出生日期。
年月日身份证件类别。
居民身份证 / 军官证（士兵证）身份证件号码。
_________________________________ 户籍地址：省（自治区、直辖市）：__________________________________市（地区）：__________________________________县（区）：__________________________________乡（镇、街道）：__________________________________ 村、居委：__________________________________详细地址：__________________________________居住地址：省（自治区、直辖市）：__________________________________市（地区、州）：__________________________________县（区）：__________________________________乡（镇、街道）：__________________________________村、居委：__________________________________详细地址：__________________________________移动_________________________固定_________________________医疗保险类别：城镇职工基本医疗保险 / 城镇居民基本医疗保险 / 新型农村合作医疗 / 贫困救助 / 商业医疗保险 / 全公费 / 全自费 / 军队的医疗费用承担 / 具有协同关系的上海以外地区社会医保的费用承担 / 其他医保卡类型：社保卡 / 医保卡 / 新农合卡 / 健康卡二、既往病史请列出您曾经患过的疾病和手术，并注明时间和治疗情况。
慢性病申请登记表
xx县城乡居民慢性病申请登记表
姓名
出生年月
照片
性别
医疗证号
联系电话
家庭住址
病种诊断依据（附检查结果）及其用药方案和用量意见(二级以上医疗机构填写)：
主治医师：性病定点医院名称：
患者签字：
定点医院意见：
（公章）
年月日
县医保管理中心意见：
(公章)
年月日
1.特殊慢性病审批程序说明：参合患者到乡镇新农合经办机构领取慢性病申请表格3份，填写后送县新农合管理中心，经审核同意后开始享受慢性病待遇。
2.参保人员一个年度内不能变更慢性病门诊定点医院。
3.咨询电话：5218154。
慢性病综合管理信息登记表
慢性病综合管理信息登记表（脑卒中防治）一、基本信息
附件3
脑卒中高危人群标准
脑卒中风险初筛评估对象为年龄在35岁以上的居民。
脑卒中风险初筛评估包括以下8项（每一项1分）:
1、高血压病史(〉140／90 mmHg），或正在服用降压药;以及原发性高血压伴同型半胱氨酸〉1 09mol／L病史(即“H型高血
压”），或正在采用降压药与叶酸的固定复方制剂为基础的规范治疗方案进行干预；
2、房颤或明显的脉搏不齐;
3、吸烟；
4、血脂异常或未知；
5、糖尿病；
6、很少进行体育活动(体育锻炼的标准是每周锻炼≥3次、
每次芝30分钟、持续时间超过1年.从事农业、体力劳动可视为有体育活动）；
7、明显超重或肥胖(BMI___26 k9／m2）：
8、有卒中家族史。
既往有脑卒中或短暂性脑缺血发作(TIA）病史者，或者脑
卒中风险评估芝3分者，即可视为脑卒中高危人群。
慢病管理登记工作表(总)
乡(镇、街) 村(社区)高血压患者登记本编号档案号姓名年龄联系电话登记时间*编号为流水号，显示本机构高血压患者总数；*按工作需要可再做分村或街道登记；总登记本里登记人数应与分村或街道登记人数的总数相吻合乡(镇、街) 村(社区) 糖尿病患者登记本编号档案号姓名年龄联系电话登记时间*编号为流水号，显示本机构糖尿病患者总数；*按工作需要再做分村或街道登记；总登记本里登记人数应与分村或街道登记人数的总数相吻合乡(镇、社区卫生服务中心)门诊诊疗筛查的血压高值人员交接记录编号姓名年龄地址联系电话血压值交接日期管理情况第1次第2次第3次*登记35岁以上居民首诊测血压中，血压值≥130/85mmHg人员。
筛查出高血压患者、高风险人群，由门诊医师交接给慢病管理医师。
由门诊医师填写3次血压测量值，做出诊断，已确诊患者不必测3次。
由慢病管理医师填写管理情况，管理情况有已纳入管理、纳入高风险人群、排除等。
*编号为流水号，显示本机构门诊诊疗中发现的血压高值人员数。
乡(镇、街) 村(社区)慢性病高风险人群登记表编号姓名年龄档案号血压正常高值者空腹血糖(6.1≤FBG＜7.0mmol/L)血脂总胆固醇(5.2≤TC＜6.2mmol/L)BMI≥24腰围(男性≥90cm；女性≥85 cm)家族史(一级或二级)长期过量饮酒长期膳食高盐联系电话登记日期*按照《全国慢性病预防控制工作规范》筛查慢性病高风险人群。
血压、空腹血糖、血脂总胆固醇、BMI值、腰围等项填写登记时的具体测量值。
*编号为流水号，显示本机构登记的慢性病高风险人群数*血压指正常高值者(130-139/85-89mmHg) *长期过量饮酒：饮白酒量≥100ml/d 啤酒≥750ml/d乡(镇、街) 村(社区)高血压患者动态管理情况表编号档案号姓名年龄联系电话建档日期随访情况备注随访日期/血压随访日期/血压随访日期/血压随访日期/血压本表为动态掌握高血压患者规范管理及控制情况填写。
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- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
居住地址．乡（镇、街道)
A6.5
居住地址.村、居委
A6.6
居住地址．详细地址
Ａ7一l
移动电话
A7-2
固定电话
A８－1
医疗保险类别
００具有本市干保局方面的医疗费用承担
０1城镇职工基本医疗保险
02城镇居民基本医பைடு நூலகம்保险
0３新型农村合作医疗
04贫困救助
０5商业医疗保险
06全公费
07全自费
A军队的医疗费用承担
A３
是否服用降压药物
１)是2）否
A4
最近一次同型半胱氨酸值(1－t mol/Ｌ)
A5
是否服用降压药与叶酸固定复方制剂
1)是2)否
血脂|一
A6
血脂异常
(甘油三脂≥2.26mm0１／h,或总胆固醇≥
6．22mmol／Ｌ，或低密度脂蛋白胆固醇LDL≥
4.14mmol/L,或高密度脂蛋白胆固醇
HDＬ＜１．04mmoｌ/L)：
A1８
运动缺乏或轻体力劳动者
(运动次数<3次/周且<30分钟/次；参与农业、
体力劳动视为有运动）
1)是2)否
举中冢联更ｊ '１、．ｉ、。、。爹
A19
脑卒中家族史
１)有一Aｌ9－1
2）无
A１9-1
与本人关系
1)子
2)女
3)父亲
4）母亲
５)祖父母或外祖父母
6）兄弟姐妹
ｊ既往攀d
1和髓A史j ＿
A20
既往脑卒中
一月
2）２次，首次发作或确诊日期
一年一月，末次发作或确
诊日期一年一月
3）>=3次,首次发作或确诊日
期一年一月,末次发作或
确诊日期年月
B１
危险分级
1)脑卒中／TＩＡ
2)n≥3高危
3)非高危
B2
初筛评估医生
B3
初筛评估医疗机构
B4
初筛评估日期
年月日
附件3
脑卒中高危人群标准
脑卒中风险初筛评估对象为年龄在３５岁以上的居民。脑卒
１)有一A6一l
诊断日期--年－-月
2)无一A7
A6-l
异常类型
１)总胆固醇高
2)甘油三酯高
3)低密度脂蛋白胆固醇高
4)高密度脂蛋白胆固醇低
A7
是否服用降脂药
1)是２）否
A8
最近一次低密度脂蛋白(mmoｌ/Ｌ)
检验日期年月日
糖尿病．i ｉ
A9
糖尿病
1)有，诊断日期-－年--月
2)无
Ａ10
是否服用降糖药
１)是2)否
A11
最近一次糖化血红蛋白
检验日期年月日
房颤0。o__1。。
A１２
心房颤动(房颤）
1)有2)无
A13
是否服用抗凝药
1)是2)否
吸烟．蔓．= 1』
Ａ１４
吸烟
1)现在每天吸
２)现在吸，但不是每天
3)过去吸，现在不吸
4)从不吸
超重或肥胖
A1５
体重（kg)
A１６
身高(cm)
A１7
BMI
运动}；|。
Ｂ具有协同关系的上海以外地区社会医保的
费用承担
99其他
A８．２
就医卡类型
０:社保卡；1:医保卡;2：新农合卡;9:健
康卡
A8－3
就医卡号
A9.１
民族
A9-２
其他民族
A10.1
职业
A10.2
从业状况
31：学生70:无业人员80：退(离)休人
员９0．其他
Ａ11
文化程度
10：研究生20:大学本科30:大学专科40:
0４军官证(士兵证)
A４-2
身份证件号码
Ａ５一l
户籍地址．省（自治区、直辖市)
Ａ5.2
户籍地址．市（地区)
Ａ5-3
户籍地址.县(区)
Ａ５-4
户籍地址.乡（镇、街道)
A５．5
户籍地址.村、居委
A5-6
户籍地址．详细地址
Ａ6.1
居住地址．省(自治区、直辖市)
A6-2
居住地址．市(地区、州）
Ａ6．3
居住地址．县(区)
5、糖尿病；
6、很少进行体育活动(体育锻炼的标准是每周锻炼≥3次、
每次芝30分钟、持续时间超过1年。从事农业、体力劳动可视为
有体育活动);
７、明显超重或肥胖(ＢMＩ_＿＿２6 ｋ9／ｍ2):
８、有卒中家族史。
既往有脑卒中或短暂性脑缺血发作(TIA）病史者,或者脑
卒中风险评估芝３分者,即可视为脑卒中高危人群。
1)有一A２０-１，
发生日期一年一月一日
2)无
A20-１
卒中类型
i)蛛网膜下腔出血
２)脑实质内出血
3)脑室内出血
4)脑梗死---A20-２
5）ＴIＡ(短暂性脑缺血)一
Ａ2０-３
6）其它诊断:
A２0-2
脑梗死类型
1）脑栓塞
２)脑血栓形成
3)脑梗死后出血
A2０－3
既往短暂性脑缺血发作次数
1)１次，发作或确诊日期一年
中风险初筛评估包括以下８项(每一项１分）：
1、高血压病史(>140／９０ mｍHg)，或正在服用降压药;以
及原发性高血压伴同型半胱氨酸>１ 09mｏl/L病史（即“Ｈ型高血
压”)，或正在采用降压药与叶酸的固定复方制剂为基础的规范治
疗方案进行干预;
２、房颤或明显的脉搏不齐；
3、吸烟；
４、血脂异常或未知;
慢性病综合管理信息登记表
———————————————————————————————— 作者：
———————————————————————————————— 日期：
慢性病综合管理信息登记表(脑卒中防治）
一、基本信息
共同
A1
姓名
Ａ2
性别
１男性,2女性
A3
出生日期
年月日
A4-1
身份证件类别
01居民身份证
中等职业60:普通高级中学70:初级中学
８0：小学90：其他
Ａ1２
婚姻
10:未婚20:已婚30:丧偶40：离婚90:
未说明的婚姻状况
高血压
Ａ1
高血压
(血压≥1４0／９0 ｍｍH9或正在服用降压药)
１）有,疾病分型：1:原发性2:
继发性
诊断日期年月2)无
A2-1
收缩压(mｍＨｇ)
A2－2
舒张压(ｍmHg)