身体健康状况自测表格模板
身体健康自检表
身体健康自检表一、基本信息姓名：年龄：性别：联系方式：二、身体状况请在下列选项中选择适用的情况，并在括号内标记“√”或填写具体数字或情况。
1. 身高：（） cm2. 体重：（） kg3. 血压：（）mmHg4. 心率：（）次/分钟5. 呼吸频率：（）次/分钟6. 视力：（）（近视/远视/正常）7. 听力：（）（正常/听力下降/其他）8. 龋齿情况：（）（有龋齿/无龋齿）9. 牙周状况：（）（牙龈出血/牙龈肿胀/其他）10. 皮肤状况：（）（健康/过敏/其他）11. 头发状况：（）（健康/脱发/其他）12. 是否有下列慢性病史：- 高血压：（）（有/无）- 糖尿病：（）（有/无）- 心脏病：（）（有/无）- 肺病：（）（有/无）- 肾脏疾病：（）（有/无）- 高血脂：（）（有/无）- 癌症：（）（有/无）- 其他慢性疾病：（）（有/无）三、生活方式请在下列选项中选择适用的情况，并在括号内标记“√”。
1. 饮食习惯：- 吃饭速度：（）（较慢/较快/适中）- 每天摄入蔬菜和水果的量：（）（不足500g/500-800g/800g以上）- 每天饮水量：（）ml- 是否有暴饮暴食的情况：（）（是/否）2. 运动习惯：- 每周运动频率：（）（几次/无）- 每次运动时长：（）分钟- 主要运动方式：（）（有氧运动/力量训练/其他）- 是否长时间久坐：（）（是/否）3. 休息情况：- 每晚睡眠时长：（）小时- 睡眠质量：（）（良好/一般/较差）- 是否有睡眠障碍：（）（是/否）- 每天午休时长：（）分钟四、心理状态请在下列选项中选择适用的情况，并在括号内标记“√”。
1. 是否有长期压力和紧张的感觉：（）（是/否）2. 是否经常焦虑或抑郁：（）（是/否）五、其他注意事项请填写其他你认为需要关注或记录的身体健康信息。
六、体检建议根据自检结果，请结合个人情况，填写下列体检建议。
1. 营养建议：- 饮食方面：- 补充维生素或矿物质方面：2. 运动建议：- 运动类型和时长：- 锻炼频率：3. 睡眠建议：- 改善睡眠质量的方法：4. 心理调节建议：- 缓解压力和紧张的方法：- 管理焦虑和抑郁的方法：七、总结根据自检和体检建议，如有需要，请及时就医并保持良好的生活习惯和心态，以促进身体健康。
身体健康状况调查表完整
身体健康状况调查表(优质文档，可直接使用，可编辑，欢迎下载）身体健康状况调查表(一)个人基本情况调查1．性别: □男□女2．年龄:□20岁以下□21—30岁□31-40岁□41—50岁□51—60岁(二）既往慢性病患病情况调查1．您是否患有下列“三高”病症？【多选】□高血压□糖尿病□血脂异常□同时患□2项以上□否2．您是否曾被诊断为下列心脏类疾病？□冠心病□脑卒中（中风）□心律失常□风湿性心脏病□同时患2项以上□否3．您是否患有经医生诊断的其它慢性疾病？【多选】□颈椎病□慢性骨关节病□骨质疏松□慢性胃炎□胃溃疡□病毒性肝炎□白内障□青光眼□外周血管病□甲状腺疾病□慢性肾脏疾病□肺结核□哮喘□痔疮□前列腺增生□恶性肿瘤□无4．过敏性疾病A 您被医生诊断过以下的疾病吗？□支气管哮喘□眼部过敏症□药物过敏□过敏性皮炎□慢性支气管炎□食物过敏□过敏性鼻炎□以上疾病均没患过B您对什么食物过敏吗？□没有□有C您有对什么药物过敏吗？□没有□有D您知道自己对什么其他物质过敏吗？□没有□有E您一年中什么时间过敏？□春□夏□秋□冬□不定季□常年□季节转换时□无F您的家族中过敏性疾病史吗？□没有□有（三）健康相关行为8．关于吸烟A您吸烟吗？□经常吸□偶尔吸□从不吸(回答此项直接跳到第9题）B您一天可以吸多少烟？□每天半包□每天一包□每天两包以上□不一定C您的吸烟原因？【多选】□工作应酬□周围人都吸烟,习惯成自然□吸烟有益健康D未来几年您的吸烟情况会怎样?□增加吸烟频次和数量□维持现状□视身体状况而定□适当控制，减少吸烟频次□打算戒烟9．关于饮酒A 您饮酒吗？□饮酒□偶尔□滴酒不沾(回答此项直接跳到第10题）B您通常的饮酒频次？□每天2-3次□每天1次□每周3—5次□每周1—2次□每月1次C您的饮酒原因?【多选】□工作应酬多，不得不喝□朋友聚会多，联络感情□小酒怡情□喝酒有益健康D未来几年您的饮酒情况会怎样？□增加饮酒频次和饮用量□维持现状□视身体状况而定□适当控制，减少饮酒量□打算戒酒10．关于睡眠A您每天晚上几点就寝？□9点之前□10点左右□11点左右□12点后B睡眠状况：□良好□一般□差□很差C熬夜的原因？【多选】□工作性质，经常夜班或倒班□习惯晚上处理工作或学习□上网聊天或打游戏□家庭生活习惯□天生“夜猫子”，晚上有精神□从不熬夜D您是否服用过安眠类药物？□从未服用过□累计服用过3次以下安眠类药物□累计服用过3次以上，每月服用少于等于3次□每月服用4次以上，且尚未达到每日服用□每日服用E每日睡眠时间共有：□少于6小时□6—8小时□8-10小时□超过10小时11．关于饮食A您平均每周有几天吃早餐？□基本不吃□1-2天□3-4天□5-6天□每天都吃B您每日的食盐习惯？□喜清淡□口味适中□口味偏重□口味很重C您日常使用油脂的习惯？□喜清淡少油食物□食油量适中□喜油量偏大的食物□食油量较大D您经常吃下列哪种食品？（经常指每月4次及以上）□油炸□红烧□腌制□甜食□动物内脏□都基本不吃残疾人调查表指标项逻辑关系1.基础信息部分残疾人调查表中较多部分涉及到根据年龄的控制。
个人身体检测表 - 副本
个人身体检测表 - 副本该检测表旨在记录个人身体检测数据和健康状况，以便进行定期健康评估和跟踪。
请务必填写准确可靠的信息。
基本信息- 姓名：- 年龄：- 性别：- 联系方式：体征检测1. 血压- 收缩压（mmHg）：- 舒张压（mmHg）：2. 心率- 静息心率（次/分钟）：- 活动后心率（次/分钟）：3. 呼吸频率- 静息呼吸频率（次/分钟）：4. 体温- 体温（摄氏度）：5. 身高和体重- 身高（厘米）：- 体重（公斤）：各系统健康状况1. 呼吸系统- 是否有呼吸困难或咳嗽等症状？- 是否有哮喘、慢性阻塞性肺疾病等呼吸系统疾病史？2. 心血管系统- 是否有胸痛、心悸等症状？- 是否有高血压、冠心病、心脏病等心血管系统疾病史？3. 消化系统- 是否有胃痛、消化不良等症状？- 是否有胃溃疡、肝病、胆石症等消化系统疾病史？4. 泌尿系统- 是否有尿频、尿急、尿痛等症状？- 是否有肾脏疾病、膀胱炎等泌尿系统疾病史？5. 神经系统- 是否有头痛、失眠、头晕等症状？- 是否有中风、癫痫、帕金森病等神经系统疾病史？6. 免疫系统- 是否有免疫功能异常、易感冒等症状？- 是否有自身免疫性疾病、过敏性疾病等免疫系统疾病史？7. 其他系统- 是否有其他系统相关的症状或疾病史？补充说明请在此处补充其他需要注意的健康信息或医疗建议。
---请了解，本检测表仅用于个人记录和参考，不能替代专业医疗诊断和治疗。
如有任何疑问或需要进一步咨询，请及时咨询医生或健康专家。
健康检查表格(全)
健康检查表格(全) 1. 个人信息
2. 健康状况调查
请回答以下问题：
- 您是否有长期慢性疾病？是/否
- 如果是，请列出您的慢性疾病：
-
-
-
- 您有过以下疾病的病史吗？是/否
- 高血压
- 心脏病
- 糖尿病
- 肺病
- 肾病
- 癌症
- 其他（请注明）：
-
- 您是否有过以下手术？是/否
- 心脏手术
- 腹部手术
- 脑部手术
- 骨折手术
- 其他（请注明）：
-
- 您是否在服用任何药物？是/否
- 如果是，请列出您正在服用的药物：-
- 您是否对任何药物过敏？是/否
- 如果是，请列出您对哪些药物过敏：
-
- 您是否有过敏症状？是/否
- 如果是，请列出您的过敏症状：
-
3. 生活惯调查
请回答以下问题：
- 您是否有吸烟或饮酒的惯？是/否
- 如果是，请注明您的吸烟和饮酒情况：
-
- 您是否每天进行运动锻炼？是/否
- 如果是，请注明您每天的运动锻炼时间和方式：-
- 您是否有良好的饮食惯？是/否
- 如果是，请注明您的饮食惯：
-
4. 其他问题
请回答以下问题：
- 请列出您最近一年内进行的健康检查项目和结果：-
-
-
- 您是否有其他需要告知的健康情况？是/否
- 如果是，请注明您需要告知的健康情况：
-
以上是健康检查表格的内容，感谢您的配合！。
学生身体健康状况排查表
学生身体健康状况排查表
1. 个人信息
- 姓名：
- 性别：
- 出生日期：
- 年级：
- 班级：
- 联系
- 家庭地址：
2. 身体状况
2.1 一般健康状况
- 最近一个月内是否出现过以下症状（请在相应选项前打勾）：
- [ ] 发热
- [ ] 咳嗽
- [ ] 咳痰
- [ ] 喉咙痛
- [ ] 呼吸困难
- [ ] 味觉或嗅觉丧失
- [ ] 疲劳
- [ ] 头痛
- [ ] 肌肉酸痛
- [ ] 腹泻
- [ ] 呕吐
- [ ] 其他：（请描述具体症状）
- 过去一年内是否被诊断患有以下疾病（请在相应选项前打勾）：
- [ ] 哮喘
- [ ] 高血压
- [ ] 糖尿病
- [ ] 心脏病
- [ ] 癫痫
- [ ] 近视
- [ ] 其他：（请描述具体疾病）
2.2 身体活动
- 您每周进行多少次中等强度的锻炼：
- 您每周进行多少次高强度的锻炼：
- 您每天的坐姿时间长约多久：
2.3 饮食惯
- 您每天摄入的蔬菜水果量是否达到建议的5份：- 您每天摄入的奶制品量是否达到建议的3份：
- 您每天摄入的糖分和盐分是否控制在合理范围内：2.4 睡眠质量
- 您每天的睡眠时间长约多久：
- 您是否有入睡困难或睡眠质量不佳的情况：
- [ ] 是
- [ ] 否
3. 其他注意事项或特殊情况
请在此处填写其他需要注意的事项或特殊情况的描述。
谢谢你的配合！。
个人健康体检表格模板
医师签名：体检日期：年月日
姓名
性别
出生日期
近期
二寸免冠
正面半身
彩色照片
身份证号
出生地
民族
婚否
既往病史
眼
裸眼视力
左
右
医师意见：
签名：
矫正视力
眼疾
色觉
耳
鼻
喉
听力
左
右
医师意见：
签名：
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ耳疾
鼻及鼻窦
内
科
呼吸
次/分
脉搏
次/分
血压
/ mmHg
医师意见：
签名
发育及营养
心肺功能
肝、脾、双肾
腹部查体
辅助检查结果
X线
医师签名：
心电图
医师签名：
血糖
医师签名：
肝、肾功
医师签名：
血常规
医师签名：
体
检
结
果
结果：（请在以下项目序号前打“√”表示选定该项体检结果）
1健康或正常②一般或较弱③有慢性病
④传染病传染期⑤精神病发病期⑥身体残疾
说明：一、如选择上述结果③，请继续在下列符合的项目上用“√”表示：
1、心血管病2、脑血管病3、慢性呼吸系统病
4、慢性消化系统病5、慢性肾炎6、结核病
个人身体健康自测表
性别
年龄
班级
籍贯
民疫苗接种情形
未接种 □已接种
现阶段健康
一样 □正常 □良好 □优秀
近期14天身体体温检测状态：
日期
体温
有无非常
日期
体温
有无非常
xx月x日
xx月x日
xx月x日
xx月x日
xx月x日
xx月x日
xx月x日
xx月x日
xx月x日
xx月x日
xx月x日
近14天身体情形
03、本表填写好后交由学校处
本人保证上述表中资料填写属实！ 家长签字：
年 月 日
备注
01、是否到过疫情中高风险地区 □是 □否
02、有无发热感冒状态 □是 □否
03、是否接触过疾病感染人群 □是 □否
04、有无产生过其他疾病 □是 □否
05、近14天内是否一直在本市活动 □是 □否
**
如有接触高危人群请立刻报备
填表说明：
01、应照实填写表中个人身体情形 02、如有重大疾病者应提早向学校报备
个人健康评估表
个人健康评估表个人信息：- 姓名：- 性别：- 年龄：- 出生日期：- 联系方式：健康状况：1. 你目前是否有任何已知的健康问题或疾病？- 是 / 否2. 如果是，请详细说明你的健康问题或疾病：- {在此描述健康问题或疾病的详细情况}3. 是否有家族遗传病史？- 是 / 否4. 如果是，请详细说明家族遗传病史：- {在此描述家族遗传病史的详细情况}生活方式：1. 你是否有吸烟或嗜酒的惯？- 是 / 否2. 如果是，请详细说明你的吸烟或嗜酒情况：- {在此描述你吸烟或嗜酒的频率和量}3. 你是否经常进行身体锻炼？- 是 / 否4. 如果是，请详细说明你的身体锻炼方式和频率：- {在此描述你的身体锻炼方式和频率}饮食惯：1. 你每天的饮食是否均衡？- 是 / 否2. 你是否有特殊的饮食惯？- 是 / 否3. 如果是，请详细说明你的特殊饮食惯：- {在此描述你的特殊饮食惯的详细情况}4. 你是否经常饮用足够的水？- 是 / 否心理状况：1. 你是否感到经常焦虑或压力过大？- 是 / 否2. 如果是，请详细说明你的焦虑或压力原因：- {在此描述你感到焦虑或压力过大的具体原因}3. 你是否经常保持愉快的心情？- 是 / 否4. 如果否，请详细说明不愉快的心情原因：- {在此描述你无法保持愉快心情的具体原因}其他信息：- 请在此提供任何其他你认为重要的信息或补充内容：- {在此提供重要信息或补充内容}以上内容是对个人健康状况的评估，旨在帮助我们更好地了解你的健康情况。
所有提供的信息将严格保密，并仅供评估和参考使用。
如有需要，请咨询医生或专业健康咨询师以获取个人化建议和指导。
健康状况自我评估表
健康状况自我评估表1．体力活动度 1分O分(1)您是否维持每星期有3～4次的运动，每次至少30分钟有没有(2)在运动前后，是否有暖身的准备活动有没有(3)您的体质指数是否在18．5～24之间是不是体质指数一体重(kg)除以[身高(m)的平方](4)大致而言，您是否满意自己的健康状况是不是(5)您是否满意自己的体力状况满意不满意(6)您是否尽可能以走楼梯，来取代电梯或扶手梯是不是得分：2．家族病史1分O分在您的祖父母、父母、叔伯、姨姑、兄弟或姊妹当中，是否有下列健康问题(1)在40岁以前患有心脏疾病没有没有有(2)高血压(收缩压140毫米汞柱，舒张压90毫米汞柱以上) 没有有(3)糖尿病没有有(4)青光眼没有有(5)痛风没有有(6) 癌症没有有得分：3．医疗和自我保健1分O分(1)是否每天使用牙线有没有(2)在一年内，您是否至少有一次例行的牙齿检查有没有(3)您足否知道，当受伤或生病时，如何正确的自我照顾知道不知道(4)您是否尽量避免不必要的x线照射是不是(5)您是否有适当、充足的睡眠有没有(6)过去几年内，您是否定期测血压有没有得分：4．饮食习惯1分O分(1)您足否喝足够的水，尿液呈淡黄色有没有(2)您是否曾尝试某些特殊或一时流行的饮食有没有(3)进餐时，您是否有添加或沾食酱油、盐、胡椒盐或其他调味品的习惯有没有(4)您是否尽量减少甜食，尤其是糖果、汽水、饮料，并避免加糖有没有(5)您足否有—个均衡的饮食(含蔬菜、水果、米饭、奶制品) 有没有(6)您足否尽量减少动物性脂类摄取(如奶油、乳酪、肥肉、猪皮及鸡皮等)有(7)您足否尽营减少胆固醇含量高的食物(例如窿、肝脏、肉类、蚌类等)有没有（8)您是否尽培减少盐、酱油、豆瓣酱、蚝油等含盐量高的调味品有没有(9)您吃鱼和鸡肉的次数，是否多于牛肉、猪肉是不是(10)您是否尽量摄取含膳食纤维量高的食物(例如：蔬菜、水果、全谷类)是不是得分：5．烟、酒和其他药物使用 1点 0点(1)您是否抽烟、烟斗、雪茄、咀嚼烟草或服用其他药物没有有(2)您是否限制自己一天酒的饮用少于2瓶铝罐啤酒的酒精含量有没有(3)您的家人或朋友，有否建议或抱怨您的饮酒量，或是服用某种药物太多没有(4)当您喝酒或服用某些药物时，是否会有无法记忆起某些事情的现象不会会(5)您是否会借由喝酒或服用药物，来处理自己生活上的压力，或是其他问题不会会(6)当您服用药物之前，是否会先看清楚药瓶上所指示的使用方法，且确实遵守会不会得分：6．意外事件的预防 1点 0点(1)当您喝酒或服用某些药物(例如感冒药)之后，是否会开车或是乘坐喝过酒或服用某些药物的人所开的车不会会(2)您是否遵守交通规则，以及保持应有的速度是不是(3)当您开车或乘坐他人的车子时，是否随时系上安全带是不是(4)您是否定期维修您所使用的车子有没有（5)您是否会躺在床上或沙发上抽烟不会会(6)您是否适当处理、存放家庭使用的清洁剂、杀虫剂、化学品、溶剂和电器有没有得分：7．生活、精神和自我价值观 1点 O 点(1)您是否满意日常的娱乐、消遣满意不满意(2)依个人价值观，您是否满意目前的工作满意不满意(3)依个人价值观，您是否满意目前的休闲生活满意不满意(4)您是否有困难去接受一个在生活方式和价值观上与您不同的人没有有(5)您是否满意自己的精神生活满意不满意得分：8．精神压力和资助 1点O点(1)您是否满意自己对生活的憧憬满意不满意(2)您是否经常笑有没有(3)您是否轻常隐藏自己的愤怒不满，而不适当地表现出来不是是(4)当您决定一件事情时，是否会将压力和不安减到最少会不会(5)在每天的日常生活中，您是否有让自己放松的时间有没有(6)过去几年，当工作或家庭有任何变化时，您是否有适应上的困难没有有(7)您是否有计划或心理准备，去面对某些会造成您心理压力的事情有没有(8)过去一年当中，您的家人好友当中，是否有重病、重伤或过世没有有(9)您是否会经常焦虑或自责没有有10)过去一年，您是否曾因某些事故，而影响您的健康、饮食或睡眠没有有(11)当您正要睡觉，或在睡眠中被吵醒，是否能够很容易的再人睡能不能(12)当您醒来时，是否觉得自己有足够的休息是不是(13) 生活中，是否至少有一个人可以让您倾诉或讨论个人所担心焦虑的问题有没有(14)在可以倾诉的朋友中，您是否觉得自己被尊重是不是(15)是否有人可以随时帮助您，例如金钱上救急有没有(16)您是否满意自己对他人的帮助满意不满意得分：9．生活环境 1点 O点(1)您是否经常身处在一个空气和噪声污染的环境中不是是(2)您是否经常暴露在石棉、氯化乙烯、甲醛或其他有毒物质的环境中不是是(3)您是否经常会因生病或没有意愿，而不去上班、上学或做例行活动没有有(4)您是否经常坐着一小时以上是不是(5)您是否满意自己，计划、处理工作负荷的方式满意不满意(6)您在工作上的表现，是否得到适当的赞赏有没有(7)您是否有很平衡的工作和休闲生活有没有得分：1 0．机体衰老程度评估 1点 O点(1)很少吃黄绿色的蔬菜和水果不是是(2)有挑食的毛病有没有(3)喜欢吃油腻的菜不是是(4)口味重，味道淡了的话马上就加盐或酱油不是是(5)喝酒并且经常过量不是是(6)肥胖没有有(7)有慢性病，并且经常服用化学药品没有有(8)有吸烟，并且经常与吸烟者在一起不是是(9)每周运动不到一次，或者经常进行剧烈运动不是是(10) 长期睡眠不足不是是(11) 感觉身体常常冰凉没有有(12) 有肥胖、糖尿病、高血压、癌症等家族史没有有(13)担心和烦恼的事很多没有有(14)严肃，不苟言笑不是是(15)居住或工作在大气污染地区不是是(16)生活中几乎离不开手机、电脑等办公设备没有有得分：自我评估结果：’将上述每一部分你得的总点数，填写在下面的空白部分，并与满分比较，得分越多越好。
健康状况调查表参考模板范本
健康状况调查表
姓名：性别：单位：
一、最近六个月内是否有新发的或以往既有的身体不适症状？如反复持续头痛、胸痛、咯血、紫斑、视力下降、消瘦（体重短期内下降5公斤以上）。
有□无□
二、你是否曾治疗过或被告知患有下列疾病：抽搐、瘫痪、多次晕倒、精神病、肺结核、肝炎、癌、瘤、囊肿及增生物、风湿热、性病、再障、红斑狼疮、特殊疾病及脏器移植、被建议不宜献血。
是□否□
三、身体残障情况：有无智能障碍；四肢及中枢神经系统机能障碍；完全丧失劳动能力。
有□无□
四、不良嗜好：有无使用镇静安眠剂、迷幻药、吸食有机溶剂、毒品。
有□无□
五、是否从灵活就业人员转来。
是□否□
六、现在是否已经怀孕。
是□否□
七、是否放弃生育津贴。
是□否□
注：本人对此文卷的各项要求均已了解，所填事项属实，并无欺瞒。
否则，所发生的医疗、生育费用自负。
本人签字：
单位盖章
年月日。
健康自查表
健康自查表健康自查表：1、头晕、头昏：早晨醒来后头昏、头晕，可能出现了颈椎骨质增生或血粘度高等疾病；清晨浮肿：如果在起床活动20分钟后，身体浮肿还不消失的话，可能是我们肾脏或者心脏有疾病；2、心慌，饥饿感：凌迟4到5点的时候，醒来有强烈的心慌饥饿感，而且疲乏无力，知道吃早餐后不舒适的感觉才逐渐消失，提示可能有糖尿病倾向；棕色尿液：可能是肝脏除了问题；口臭：可能是为胃或者肝出现了问题，或者是牙周病引起的；口中有氨味：要格外注意肾脏的健康；眼睑苍白：提示可能患了缺铁性贫血；心慌心悸3、眼角出现模糊的灰患：说明心脏可能有问题，中年男性应马上与医生联系；脸色潮红：可能与心脏病或高血压有关；恶心想吐：除去怀孕的原因，若每天早上都是都如此，可能是慢性胃炎；舌面白而呈毛绒状态：提示免疫系统功能失调或身体出现了某种病变；眼睛瘤：除去用眼疲劳的原因外，看书或者看眼睛感到疼痛就要小心青光眼了；手发抖：可能是甲亢，也可能是帕金森氏病；手抖手麻4、吃油腻食物后肚子疼，病放射到右肩背部：很可能是患有肝胆疾病；食欲亢迚，体重却减轻：可能是患有可甲状腺机能亢迚病；没有食欲，见到有油腻食物恶心，昐疲劳：可能患有了肝炎；饭后总是出现反酸、腹胀或者腹痛等症状：提示这是我们身体积食了，要多吃新鲜蔬菜，三餐更要注意清淡，好消化；5、爬楼梯时心慌、胸闷、膝盖疼：提示心脏功能较弱；指尖比指节更粗大：可能患有较重的肺部疾病；指甲生长缓慢，没有光泽且变黄变厚：提示淋巴系统出了毛病；手背静脉突出：随着年龄增加，会出现这种现象，但也有可能是心脏病的可能；6、手掌泛红：肝脏出现问题时，因荷尔蒙失调，手掌会发红；手掌潮湿：过度兴奋或紧张时手掌会出汗，若常如此则可能是甲状腺异常；背痛：除了肌肉痛，也可能是颈椎或内脏出了问题；伸懒腰时腰疼：多数是坐姿不良导致；7、单纯头晕：若不是因为工作单调，请检查一下甲状腺；洗澡时头发容昐脱落：提示头发营养不足或者是荷尔蒙分泌异常；黑痣变大或者是新长出痣：当心是皮肤病的前兆；8、皮肤上出现非摩擦所致的红斑：有可能是肝病的前兆；打鼾：情况十分严重可能提示我们的鼻子或者呼吸道出了问题；磨牙：如果每天晚上都要磨牙，牙齿一定出了问题；必须高枕头才能入睡：提示心脏功能弱；经常因脚抽筋而惊醒：提示可能是缺钙或动脉硬化；。
健康检查表格
健康检查表格
个人信息
- 姓名：
- 年龄：
- 性别：
- 身份证号码：
健康状况
- 体温：（填写最近一次测量的体温）
- 呼吸状况：正常 / 不适（请说明具体症状）
- 咳嗽：是 / 否（请说明咳嗽的性质）
- 是否有胸闷、气短感：是 / 否
- 是否有乏力、肌肉酸痛：是 / 否
- 是否有嗅觉、味觉丧失：是 / 否
- 是否有咽喉疼痛：是 / 否
- 是否有腹泻：是 / 否
- 是否有头痛、头晕：是 / 否
- 是否有其他不适症状：是 / 否（请说明具体症状）
近期接触
- 近期是否接触过新冠肺炎确诊或疑似病例：是 / 否（请填写下列信息）
- 与患者接触时间：
- 接触场所：
- 是否佩戴防护措施：是 / 否
近期旅行
- 近14天内是否有国内或国际旅行史：是 / 否（请填写下列信息）
- 目的地：
- 行程日期：
其他信息
- 是否满足以下情况（请勾选）
- 妊娠期妇女
- 乳母
- 未成年人
- 60岁以上老年人
- 慢性疾病患者
以上信息将作为健康检查的参考，请根据实际情况填写。
如有疑问或需要更多信息，请联系相关部门或医生。
健康检查记录表
健康检查记录表1. 个人信息- 姓名：- 性别：- 年龄：- 职业：2. 检查项目- 测量体温：- 血压测量：- 心率测量：- 呼吸频率测量：- 体重测量：- 身高测量：- 视力检查：- 听力检查：3. 健康状况请填写以下内容，并使用序号评估你的健康状况：1. 消化系统：- 胃口好：是/否- 消化顺畅：是/否- 肚子疼或不适：是/否- 其他消化问题：是/否2. 呼吸系统：- 容易气短：是/否- 咳嗽或咳痰：是/否- 呼吸困难：是/否- 其他呼吸问题：是/否3. 循环系统：- 容易疲劳：是/否- 心脏有问题：是/否- 血压异常：是/否- 其他循环问题：是/否4. 眼睛：- 视力模糊：是/否- 眼睛干涩或疼痛：是/否- 眼睛红肿：是/否- 其他眼睛问题：是/否5. 听力：- 听力正常：是/否- 听力有问题：是/否- 耳朵疼痛：是/否- 其他听力问题：是/否6. 其他身体部位或系统：- 描述并填写其他部位或系统问题：4. 体格检查结果请填写以下内容，并提供相应的数值或描述：- 体温（℃）：- 血压（mmHg）：- 心率（次/分钟）：- 呼吸频率（次/分钟）：- 体重（kg）：- 身高（cm）：- 视力检查结果：- 听力检查结果：5. 医生评估请填写以下内容，并由医生进行评估：- 综合评估：- 建议或备注：6. 签字确认我确认上述填写内容真实完整，并同意由医生根据检查结果进行评估并提供建议。
- 签字：- 日期：。
健康状况检测表格
健康状况检测表格症状信息请填写以下问题以确保您的健康状况：1. 近期是否有发热症状？如果有，请注明发热的具体温度和持续时间。
2. 是否出现咳嗽、喉咙痛、呼吸急促等呼吸系统症状？3. 是否出现乏力、肌肉酸痛、关节疼痛等全身症状？4. 近期是否有嗅觉或味觉异常？5. 近期是否与COVID-19确诊患者接触过？6. 近期是否曾前往过疫情严重地区？其他信息请提供以下信息以便我们联系您并拍摄相关证据：1. 居住地址：2. 详细地址：3. 紧急联系人：- 姓名：- 电话号码：声明我在此确认以上所填写的信息真实有效，并同意对我的健康状况进行必要的检测和处理。
注意：本表格仅用于健康状况检测，不代表任何法律意义。
如需法律咨询，请咨询专业律师。
健康状况检测表格症状信息请填写以下问题以确保您的健康状况：1. 近期是否有发热症状？如果有，请注明发热的具体温度和持续时间。
2. 是否出现咳嗽、喉咙痛、呼吸急促等呼吸系统症状？3. 是否出现乏力、肌肉酸痛、关节疼痛等全身症状？4. 近期是否有嗅觉或味觉异常？5. 近期是否与COVID-19确诊患者接触过？6. 近期是否曾前往过疫情严重地区？其他信息请提供以下信息以便我们联系您并拍摄相关证据：1. 居住地址：2. 详细地址：3. 紧急联系人：- 姓名：- 电话号码：声明我在此确认以上所填写的信息真实有效，并同意对我的健康状况进行必要的检测和处理。
注意：本表格仅用于健康状况检测，不代表任何法律意义。
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健康自测表一
58、常腹泻
9、胸口烦闷心慌
59、喜吃辛辣食物
10、舌头肿胀发炎
60、易排气、胀气
11、牙齿松动易脱落
61、易打嗝、呕吐
12、刷牙易流血
62、口腔异味或口苦
13、身体局部麻木
63、口腔发炎
运动系统
14、肌肉酸痛
64、手足易朝
15、肩膀僵硬疼痛
65、痔疮
16、僵硬疼痛
66、胃炎或肠炎
17、关节痛或有变形
67、溃疡（口、胃、肠）
18、骨质易骨折或待查
68、结石（胆、肾、尿道）
19、易抽筋
泌尿生殖系统
69、尿色深、浊、热、有沫
内分泌系统20—29主肝
20、易怒、心情郁闷
70、尿频、尿急、频繁起夜
21、眼睛酸胀痛
71、尿等待、尿不禁（尽）
22、眼疲劳或眼痒
72、痛风、尿分叉
23、眼怕光或眼跳
73、痛风、高尿酸或待查
41、易出汗（或不出汗）
91、易流鼻血
42、皮肤过干或过油
92、十指没有小月牙
43、皮肤易长异物
93、免疫力低下
44、皮肤粗糙、暗淡
其他
94、常熬夜
45、皮肤易发痒
95、大烟大酒
46、皮肤易起红疹
96、不太运动
呼吸系统
47、易咳、咽喉炎、气管炎
97、爱吃宵夜
48、易打喷嚏
98、遗传病史或既往病史
49、经常流鼻涕、鼻炎
99、现正服用何种药物
50、鼻塞呼吸不畅、打鼾
100、是否动过手术
注：其他妇科疾病宫颈炎子宫肌瘤、囊肿等、小叶、乳腺增生等
说明：请在符合项目前的方块内打“√”，为准确了解您的身体状况，请您认真填写！
个人身体健康评估表格 - 副本
个人身体健康评估表格 - 副本个人信息
- 姓名：[填写姓名]
- 年龄：[填写年龄]
- 性别：[填写性别]
- 身高：[填写身高]
- 体重：[填写体重]
体征评估
1. 血压
- 收缩压：[填写收缩压]
- 舒张压：[填写舒张压]
- 血压是否正常：[是/否]
2. 心率
- 静态心率：[填写静态心率]
- 动态心率：[填写动态心率]
- 心率是否正常：[是/否]
3. 呼吸
- 静息呼吸频率：[填写静息呼吸频率]
- 运动后呼吸频率：[填写运动后呼吸频率] - 呼吸是否正常：[是/否]
4. 体温
- 体温：[填写体温]
- 体温是否正常：[是/否]
健康状况评估
1. 疾病史
- 有无疾病史：[有/无]
- 如果有，请填写具体疾病及治疗情况：[填写疾病及治疗情况]
2. 体能评估
- 您的日常活动水平：[低/中/高]
- 您是否有运动锻炼的惯：[是/否]
- 如果有，请填写运动频率和类型：[填写运动频率和类型]
3. 饮食惯
- 您的饮食惯：[填写饮食惯]
- 您是否有特殊膳食要求：[是/否]
- 如果有，请填写具体要求：[填写具体要求]
建议与总结
根据以上评估，个人身体健康状况总体较为正常。
建议保持良好的生活惯，定期进行体检，适量进行运动，合理饮食，并遵循医生的指导。
请注意，以上评估结果只作为参考，如有任何疑问或需要进一步专业建议，请咨询医生。
健康症状自检表电子版
健康症状自检表电子版尊敬的读者，以下是健康症状自检表的电子版本，您可以根据表中的指引进行身体状况的自我评估。
请密切关注自己的身体健康状况，并在出现疑似症状时及时咨询医生。
=======================健康症状自检表=======================您是否经历以下症状？请在方框内打勾。
1. 持续高烧（体温超过38℃）☐2. 呼吸急促或气短☐3. 咳嗽或咳痰☐4. 喉咙疼痛或声音嘶哑☐5. 味觉或嗅觉丧失☐6. 疲劳或乏力☐7. 流感样症状（发热，头痛，肌肉酸痛等）☐8. 腹泻或腹痛☐9. 恶心或呕吐☐10. 头晕或头痛☐11. 皮肤疹子或红疹☐12. 骨头或关节疼痛☐13. 失眠或睡眠不足☐14. 精神萎靡或情绪低落☐15. 头脑混沌或集中力不足☐16. 尿频或尿急☐17. 尿液异常（浑浊、血尿等）☐18. 性功能异常☐19. 面部或身体肿胀☐20. 视力模糊或眼睛干涩☐请注意：以上仅为常见症状的例示，未涵盖所有情况。
如果需要进一步了解或症状持续恶化，请尽快咨询医生。
===========================================根据您选择的症状情况，以下是可能存在的相关问题及建议：1. 发热或流感样症状:- 可能性：感冒、流感、上呼吸道感染等- 建议：适当休息、多饮水、若症状加重或超过3天，请咨询医生2. 咳嗽或喉咙疼痛:- 可能性：感冒、过敏、喉咙感染等- 建议：多喝水、适当休息、避免刺激性食物，若症状持续或无改善，请咨询医生3. 腹泻或恶心呕吐:- 可能性：食物中毒、胃肠炎、胃溃疡等- 建议：保持饮食清淡、多补充水分、观察是否持续，请咨询医生4. 头痛或头晕:- 可能性：头痛、偏头痛、颈椎病等- 建议：休息、保持良好的姿势、缓解工作压力，若症状持续严重或频繁，请咨询医生5. 疲劳或精神低落:- 可能性：压力过大、缺乏睡眠、抑郁等- 建议：合理安排休息、参加运动活动、与亲友交流、若症状持续严重，请咨询医生6. 尿频或性功能异常:- 可能性：尿路感染、前列腺问题等- 建议：多饮水、注意个人卫生、若症状持续或有明显不适，请咨询医生7. 其他症状：- 根据具体症状情况，及时寻求医生的建议和治疗。
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改善不良生活习惯拥有健康生活方式
身体健康状况自测表（NO：）
姓名：性别：出生年月：
临床诊断症状：测查日期：
家庭住址：联系电话：
健康管理员：
基础
由于空气、水源污染，饮食中农药化肥残留物等内源性细菌、外源性细菌长期持续侵入人体，所有中老年人的身体都在不知不觉中受到不同程度的侵害。（20分）
生活方式及
饮食习惯
药
源
污
染
持续服药1----5年
1种□2-3种□3种以上□
持续服药5---10年
1种□2-3种□3种以上□
持续服药10年以上
1种□2-3种□3种□
此栏1、2、3分
此栏2、4、6分
此栏3、6、9分
自测结果
及
体质调整
建议
专家签字
心脑血管病发病概率：
注：＜40分属正常人群；40-70分属轻度人群；70-100分属中度人群；
（每项3分）
吸烟□酗酒□喜食腌制的食品□喜食油炸的食品□晚睡晚起□家族病史□生活不规律□每日运动低于30分钟□喜食甜食□喜食肥肉□精神郁闷□每日喝水少于6杯□喜食咸食□打麻将过度□很少吃蔬菜水果□
自
觉
症
状
每项5分
便秘□眼花□耳聋□浑身无力□老年斑□嗜睡□易感冒□
失眠□健忘□夜尿多□肢体憋胀□食欲差□肥胖□面色差□
50岁前更年期□
每项10分
心慌胸闷□头晕恶心□头昏头痛□头胀舌麻□手足麻木□
口齿不清□静脉曲张□胃寒体凉□平地摔跤□
病
史
每项10分
骨关节病（颈、腰椎病、关节炎）□白内障□哮喘□龋齿□
每项20分
高血压□冠心病□肿瘤术后□脑中风后遗症□心绞痛□高血脂□
糖尿病□前列腺炎□动脉硬化□高血粘□高血糖 Nhomakorabea脂肪肝□