肿瘤患者抗生素使用

Paul, Journal of Chemotherapy, 2005
万古霉素应用指证
皮肤或软组织感染； 严重黏膜炎 怀疑导管相关感染 有耐甲氧西林金黄色葡萄球菌、耐万古霉 素肠球菌或耐青霉素肺炎链球菌定植 血培养G+细菌阳性 有严重脓毒症或感染性休克等证据
33例研究荟萃分析单药经验治疗粒缺发热 (meta analysis)
显示了其对医院感染控制的重要性。
粒缺发热的治疗
总原则：使用具有抗口腔菌群活性的广谱β 内酰胺类抗菌药物，
如哌拉西林/他唑巴坦或亚胺培南/西司他丁时，不必额外增加万
古霉素。 万古霉素不应当考虑作为发热和粒细胞减少初始治疗的常规药物
Paul对2392例患者的Meta分析表明
初始加用万古霉素总体死亡率没有差别 初始加用万古霉素治疗失败率没有差别 初始加用万古霉素不良反应如肾毒性增加
免疫缺陷状态
脾切除或放疗， 移植物抗宿主 病
干细胞移植， 粒缺，激素长 期使用
不同的免疫缺陷对不同病原体的易感性不同
长期使用广 谱抗生素
机体正常菌群紊乱： 难辩梭状芽孢杆菌感染的伪膜性 肠炎、口腔白色念珠菌感染
免疫缺陷状态
血管内导管置 入，侵入性操 作
葡萄球菌菌血症
ICU患者
多重耐药或全耐药菌假单胞菌属 及其他非发酵菌属 耐碳青霉烯类的肠杆菌科菌属 耐万古霉素的肠球菌 耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌
分类依据
基础疾病
低
疾病是否 缓解
中
粒细胞减少 时间
化疗强度
高
免疫治疗 强度
其他等
NCCN建议
在中、重度感染风险患者中需实施预防用
药，包括对病毒、细菌、真菌等病原
对于具有高感染风险的患者还要预防卡氏 肺囊虫感染
指南中粒缺发热的定义
发热：单次体温( 口腔) ≥38. 3℃ 或＞38. 0℃持续1 h 粒缺：中性粒细胞绝对值＜ 500 /μL， 或中性粒细胞绝对值≤1000 /μL且 预期48 h内下降至≤500 /μL
先天性 异常 免疫 抑制剂 放射线 照射 抗菌药物
病原体 感染
细胞毒性 药物
恶性疾病
免疫抑制的原因
感染的来源
外源性病原菌的获得
外 源 性
侵入性操作，将外界的病原 体带入 各种导管，将外界的病原体， 包括体表的定植菌，带入呼吸 道、消化道、泌尿道、血管、 手术切口等
与其他感染者或病原携 带者接触而获得
感染的预防
最重要：远离病原，减少与病原体接触的机会。
但很多感染来自与机体共存的内源性病原。因此，需要特 殊的防护。
综合性防护措施包括: 环境的消毒、粒缺患者的保护性隔
离、口腔卫生、手卫生等;药物性预防包括局部用药( 如
口腔护理时使用的洗必泰等) 和全身用药。
对于手卫生调查和研究，近几年国际、国内都有很多文章
感染风险的评估
所患疾病、化疗药物及剂量、激素和免疫抑制药物及剂量 不同、个体差异，使得机体免疫受抑制的程度不同。 主要反映指标：a粒细胞数量
b细胞免疫功能 c体液免疫指标
有人观察到感染的易感性随粒细胞抑制程度而变化。
关于感染风险度的分级及预防用药，目前国内尚无统一分 类方法及标准。 患者是否需要预防用药往往根据各自主治医生的临床经验。
感染的预防---预防用药
无论针对细菌、病毒还是真菌或卡氏肺囊虫，在粒细胞减
少期是否应使用药物预防目前仍存在争议。
(主要争议在患者的生存获益和导致抗生素耐药风险之间)
NCCN 指南: 对具有中-高感染危险度的患者应使用抗病原 体的药物，而对大多数在门诊用标准化疗的实体瘤患者， 预期粒缺时间不超过7d的不推荐预防使用抗菌药物
用系统回顾和荟萃分析(meta analysis)的方法
回顾头孢他啶，头孢吡肟，碳青酶烯类和哌拉西林/他唑 巴坦作为经验用药的选择时，对病人预后的影响差别 回顾33项随机对照研究
结论：
使用头孢吡肟作为经验治疗，各种原因所致死亡率有所 增加，但感染相关性死亡没有增加 使用碳青酶烯类作为经验治疗，用药方案调整的比率最 小，但是副反应发生率(尤其是伪膜性结肠炎)显著高于其 他单药方案 头孢他啶，哌拉西林/他唑巴坦，亚胺培南，美罗培南是 初始经验治疗单药方案的适合药物
粒缺伴发热的感染风险评估
A
特殊部位
B
原发疾病
C
实验室 放射学
D
微生物学
血管通路装置 皮肤 肺和窦道（口腔、 气管、食道、肠、 结肠) 会阴部
E 最近一次化疗的时 疾病负 间 荷 有记录的感染病史 外周血白细胞计数 最近抗菌药物治疗 和分类、血小板计 或预防的药物 数、肝肾功能、电 血培养 尿液培养 解质等，有呼吸道 感染部位分泌物 症状的患者考虑摄 培养 无症状或体征 胸部X 线片 其他：G/GM试验 轻度症状或体征 T-spot检查 中度症状或体征 严重症状或体征 垂死状态
内 源 性
如条件致病菌等
如乙肝病毒，EB病毒
体表及体腔的定植菌
细胞内病原的激活
有免疫抑制的患者相对免疫正常的人更易致病
不同的免疫缺陷对不同病原体的易感性不同
皮肤黏膜的 损坏
肠பைடு நூலகம்和草绿色链球菌 革兰阴性菌 念珠菌属的血源型感染 化脓性感染： 如草绿色链球菌、流感嗜血杆菌 脑膜炎双球菌 机会菌感染： 葡萄球菌、大肠杆菌、 铜绿假单胞菌 真菌等
NCCN 感染指南
感染风险评估
标准化疗药物的大多数实体瘤患者 预期中性粒细胞减少≤7d的患者
自体造血干细胞移植、淋巴瘤、多发性 骨髓瘤、慢性淋巴细胞白血病、嘌呤类 药物治疗( 如氟达拉滨、克罗拉滨、内拉 拉滨、克拉屈滨) 、 预期粒细胞减少时间7-10d的患者 同种异体造血干细胞移植( 粒缺) 、 急性白血病( 粒缺) 、MDS( 粒缺) 、 预期粒细胞减少时间≥10 d、 大剂量皮质激素和移植物抗宿主病治疗、 阿仑单抗治疗
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肿瘤患者免疫抑制 状态下感染的诊疗
复旦大学附属中山中山医院肿瘤内科 刘天舒
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免疫抑制
体液免疫缺陷 细胞免疫功能不足
表现
补体系统缺陷 粒细胞缺乏
肿瘤疾病本身，放化疗后导致免疫抑制状态，药物 引起骨髓抑制、粒细胞减少，使患者对病原体更易 感。很多肿瘤患者常因各种感染性疾病而死亡。
肺孢子虫病的高危人群
获得性免疫缺陷 艾滋病患者
白血病、恶性肿 瘤、使用大量免 疫抑制剂、细胞 营养不良 毒药物、抗生素 体质虚弱 或放疗的患者
的婴幼儿
先天性 免疫缺 陷患者
免疫抑制状态下的病毒感染
骨髓移植患者
• 隐匿的巨细胞病毒激活
化疗后粒缺期
• 乙型肝炎病毒激活
美罗华治疗后
• 乙型肝炎病毒激活