2010+无症状高尿酸血症合并心血管疾病诊治建议中国专家共识

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《中国医学前沿杂志（电子版）》2010 年 第 2 卷 第 3 期
增加。 3 HUA的危险因素
HUA与年龄、性别、地区分布、种族、遗 传、和社会地位都有一定关系。随年龄增加、男 性、一级亲属中有HUA史、静坐的生活方式和社 会地位高的人群以及存在心血管危险因素和肾功 能不全患者易发生HUA。
（1）尿 酸 排 泄 不 良 型 ： 尿 酸 排 泄 少 于 0.48 mg/（kg•h），尿酸清除率（Cua，尿尿酸x每 分钟尿量/血尿酸）＜6.2 ml/min。
（2）尿 酸，尿酸清除率≥6.2 ml/min。
（3）混合型：尿酸排泄超过0.51 mg/（kg•h）， 尿酸清除率＜6.2 ml/min。
1 HUA的流行病学 从欧美发达国家的流行病学数据看，HUA
的患病率随着国家经济水平的提高而增加，与糖 尿病、高脂血症有着相似的流行趋势，提示HUA 与生活方式密切相关。我国的流行病学资料支持 这一推论。上世纪80年代初期，方圻等调查显示 中国男性HUA的患病率为1.4%，女性为1.3%[1]。 90年代中期以后调查显示，男性HUA患病率为 8.2%～19.8%，女性为5.1%～7.6%[2]。10年间我国 HUA患病率平均增加了约10倍。而且南方和沿海 经济发达地区HUA的患病率较同期国内其他地区 高[3-5]，应该与该地区生活水平提高快， 进食海产 品和高蛋白、高胆固醇食物较多有关。
最近两项大规模前瞻性长期随访研究进一 步证实，血尿酸每升高1 mg/dl，肾脏病风险增 加71%，肾功能恶化风险[每年肾小球滤过率 （GFR）下降3 ml/（min●1.73ml）]增加14% 。 [34] 与血尿酸正常人群相比，血尿酸在7.0～8.9 mg/dl 人群新发肾脏疾病的危险增加2倍，≥9 mg/dl人群 新发肾脏疾病风险增加3倍[35]。
5.2.2 HUA与肾脏损害 尿酸与肾脏疾病关系密 切。除尿酸结晶沉积导致肾小动脉和慢性间质炎 症使肾损害加重外，许多流行病学调查和动物研 究显示，尿酸可直接使肾小球入球小动脉发生微 血管病变，导致慢性肾脏疾病。
日本两项大规模前瞻性研究证实尿酸与肾 脏病变发生发展相关。发现血尿酸＞8.5 mg/dl （476 μmol/L）者肾衰竭风险较尿酸在5.0～6.4 mg/dl （298～381 μmol/L）者增加8倍[32]。血尿酸男 性≥7.0 mg/dl （420 μmol/L），女性≥6.0 mg/dl （357 μmol/L）终末期肾病的发生危险分别增加 4倍和9倍 。 [33]
HUA常与代谢综合征各项指标伴发，如HUA 患者中约80%合并高血压，50%～70%合并超重或 肥胖，67%以上合并高脂血症。我国一项1600人的 横断面调查显示[20]，在我国代谢性危险因素人群 中HUA的患病率男性和女性分别为20.58%和
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最近我国台湾Wen-Ham Pan等对41 879例男性 和48 514例女性随访8年，结果显示血尿酸同样是 我国普通人群、低危和高危人群全因死亡、总心 血管事件和缺血性脑中风的独立危险因素[26]。
血尿酸是否可作为心血管事件的独立危险因 素，以及血尿酸对心血管事件的影响是否有性别 差异，值得进一步探讨。
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30.55%。HUA合并3种以上代谢性危险因素（肥 胖、高血压、高胆固醇血症、高甘油三酯血症、 低高密度脂蛋白血症）的比例男性和女性分别高 达76.92%和67.64%。 5.2 HUA与心血管疾病 5.2.1 HUA与冠心病
（1）尿酸是冠心病死亡独立危险因素：芝 加哥心脏研究[21]、美国第１次全国健康与营养调 查研究（NHANES）[22]和监测心血管疾病的趋势 和决定因素研究MONICA[23]，校正传统心血管 危险因素和利尿剂使用后发现，无论性别，尿酸 是普通人群全因死亡和冠心病死亡的独立危险因 素。血尿酸每升高59.5 μmol/L（1 mg/dl），死 亡危险性男性增加48%，女性增加126%。血尿 酸＞357 μmol/L（6 mg/dl）是冠心病的独立危险因 素，血尿酸＞416.5 μmol/L（7 mg/dl）是脑卒中的 独立危险因素 。 [24,25]
2002年日本痛风核酸代谢协会在全球第一个 提出，对无症状HUA应根据心血管危险因素或并 存的心血管疾病给予分层治疗。我国存在着大量 合并多种心血管危险因素或缺血性心脏病的无症 状HUA患者，临床医生对无症状HUA如何处理 观点不一致，无症状HUA是否有治疗的必要性， 治疗标准如何确定，是目前有待解决的问题。为 此，中国医师协会心血管内科医师分会组织相关 领域专家就HUA和心血管疾病的关系以及治疗的 必要性进行广泛讨论，最终达成无症状高尿酸血 症合并心血管疾病诊治建议中国专家共识。
考虑到肾功能对尿酸排泄的影响，以肌酐清 除率（Ccr）校正，根据Cua/Ccr比值对HUA分型 如下：＞10%为尿酸生成过多型，＜5%为尿酸排 泄不良型，5%～10%为混合型。 5 HUA与心血管疾病因果关系的流行病学 5.1 HUA与心血管危险因素 5.1.1 HUA与高血压 1879年MOHAMED首 次提出血尿酸参与高血压的发生发展，1889年 Haig提出低嘌呤饮食可作为预防高血压的手段。 1990年后多个心血管流行病学研究一致证实血 尿酸是高血压发病的独立危险因素[7-9]，血尿酸 水平每增加59.5 μmol/L，高血压发病相对危险
动物试验观察到，人工形成高尿酸血症鼠血 甘油三酯水平明显高于血尿酸正常鼠[17,18]，提示尿 酸对血甘油三酯代谢有一定影响。但尿酸和甘油 三酯之间相互影响的机制以及尿酸和甘油三酯之 间的因果关系目前并不十分明确。 5.1.4 HUA与代谢综合征 代谢综合征的病理 生理基础是高胰岛素血症和胰岛素抵抗。胰岛素 抵抗使糖酵解过程以及游离脂肪酸代谢过程中血 尿酸生成增加，同时通过增加肾脏对尿酸的重吸 收，直接导致高尿酸血症。代谢综合征患者中70% 同时合并HUA，因此，代谢综合征之父Reaven教 授提出将HUA纳入代谢综合征[19]。
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无症状高尿酸血症合并心血管疾病诊治 建议中国专家共识
中国医师协会心血管内科医师分会 中国医师协会循证医学专业委员会
血尿酸水平升高与体内核酸代谢异常和肾脏 排泄减少相关，正常情况下血液中尿酸盐饱和度为 6.7 mg/dl，国际上将高尿酸血症（hyperuricemia， HUA）的诊断标准定义为血尿酸水平男＞420 μmol/L （7 mg/dl），女＞357 μmol/L（6 mg/dl），没有发作 痛风的HUA称为无症状HUA。
HUA常与传统的代谢性心血管危险因素高血 压、高脂血症、2型糖尿病、肥胖、胰岛素抵抗 等伴发，因此，长期以来HUA仅仅被认为是代谢 异常的一种标记。近20年来10多个前瞻性大规模 临床研究，约10万例以上的观察对象，采用多因 素回归分析证实HUA是心血管疾病的独立危险因 素，目前尚没有循证证据显示降低血尿酸可降低 心血管事件风险，所以指南没有把HUA列为心血 管疾病的独立危险因素。但鉴于高尿酸与血管、 心脏、肾脏不良预后密切相关，降尿酸治疗有望 成为一种心血管疾病防治的新途径。
一项小规模随机对照临床研究探讨降尿 酸治疗对延缓肾脏病变的作用，应用别嘌呤醇 100～300 mg/d 1年，与未用药组比较，血肌酐增 长率降低50%。间接提示高尿酸血症与肾功能损害 进展有关[36]。 5.2.3 HUA与心力衰竭 目前有两项前瞻性研究 显示HUA可作为急慢性心力衰竭死亡的独立预测 指标[37,38]，但是否可作为一项直接指标，抑或只是 间接指标，目前尚不清楚。
增加25%。 临床研究发现[6]，原发性高血压患者90%合并
HUA，而继发性高血压患者只有30%合并HUA， 提示HUA与原发性高血压有因果关系。一项经典 的动物试验证实高尿酸与高血压的因果关系 ， [10] 该研究通过诱导剂使大鼠血尿酸水平在7周内升 高1.6 mg/dl，收缩压随之平均增加2.2 mm Hg。但 如果同时给予降低血尿酸药物如别嘌呤醇或苯磺 舒，血尿酸正常，则血压不再升高，提示高尿酸 与血压升高相关。 5.1.2 HUA与糖尿病 长期HUA可破坏胰腺β细胞 功能而诱发糖尿病。两项研究提示长期HUA与糖 耐量异常和糖尿病发病具有因果关系。来自韩国 和日本的两项前瞻性临床研究[11,12]，共入选2951例 中年HUA患者，随访6～7年，发现基线血尿酸水 平＞398 μmol/L者，远期糖耐量异常和2型糖尿病 的发病危险比＜280 μmol/L者增加78%。 5.1.3 HUA与高甘油三酯血症 国内外的流行病 学资料一致显示血尿酸和甘油三酯之间有相关 性[13-15]。关于尿酸和甘油三酯关系的前瞻性队列 研究目前只有一项[16]，该研究随访8年，发现基础 甘油三酯是未来HUA的独立预测因素。
对于已确诊的冠心病患者，Bickel等[27]发现血 尿酸＞7.5 mg/dl（433 μmol/L）人群的死亡率是血 尿酸＜5 mg/dl（303 μmol/L）人群的5倍，多因素 分析证实血尿酸是冠心病人群全因死亡和冠心病 死亡的独立危险因素。
（2）尿酸是心血管事件的独立危险因素：4 项大规模前瞻性临床研究：多重危险因素干预研究 （MRFIT）[28]、原发性高血压患者并发症和死亡率 观察登记研究（PIUMA）[29]、荷兰Rotterdam队列研 究[30]和美国收缩压治疗计划研究（worksite）[31]均显 示血尿酸水平是急性心肌梗死、脑卒中和所有心血 管事件的独立危险因素，血尿酸升高86 μmol/L预测 心血管事件的能力高于总胆固醇升高1.078 mmol/L 和血压升高21.3 mm Hg。但MONICA研究认为血尿 酸并不能预测急性心肌梗死和心绞痛发病。
进食高嘌呤食物如肉类、海鲜、动物内脏、 浓的肉汤等，饮酒（啤酒、白酒）以及剧烈体育 锻炼均可使血尿酸增加。某些药物长时间应用可 导致血尿酸增高，如噻嗪类利尿剂、小剂量阿司 匹林、复方降压片、吡嗪酰胺、硝苯地平、普萘 洛尔等都阻止尿酸排泄。 4 HUA的诊断标准 4.1 HUA的诊断标准 正常嘌呤饮食状态下，非同 日两次空腹血尿酸水平男＞420 μmol/L（7 mg/dl） 或女＞357 μmol/L（6 mg/dl）。 4.2 HUA的分型诊断 分型诊断有助于发现HUA 病因，给予针对性治疗。HUA患者低嘌呤饮食5天 后，留取24小时尿检测尿尿酸水平。