关注中药安全问题,重视安全合理用药

1.4 其他事件
◆ 日本“柴胡与小柴胡事件” ◆ 新加坡“黄连与三黄片事件” ◆比利时减肥药与乌发丸 ◆ 香港“云南白药事件” ◆ 香港“同仁堂重金属事件” ◆ 美国“马兜铃酸肝癌事件” ◆英国“千里光与千柏鼻炎片” ◆ 内蒙古“鸿茅药酒事件”
影响用药安全 屡创中药声誉
1.5 具有肝毒性的中药
目前发现导致药物性肝损伤的中药主要有柴胡、黄芩、半夏、大黄、川 楝子、苦楝皮、栀子、决明子、补骨脂、诃子、番泻叶、苍耳子、黄药子、 佩兰、款冬花、麻黄、薄荷、何首乌、雷公藤、穿山甲、虎杖、五倍子、 丹参、元胡、白鲜皮、天花粉、防己、青黛、葛根、吴茱萸、贯众、芫花、 苦参、艾叶、蒲黄、乳香、没药、三棱、莪术、地榆、白及、石榴皮、肉豆 蔻、苍术、合欢皮、独活、淫羊藿、丁香、泽兰、泽泻、青木香、香加皮、 紫菀、五倍子、木通、桑寄生、潼蒺藜、蒲黄、穿山甲、全蝎、蜈蚣、水蛭、
1.2美国“麻黄风波”
2003年2月，美国职业棒球投手史蒂夫 在服用含有麻黄的营养补充剂后暴毙。 此事引起了美国媒体和公众的广泛关注。据了解，含有麻黄的营养补充剂被许多 美国人用来减肥，服用者多为30岁以下的年轻人。大约有16000名消费者向有关 部门投诉，出现心脏病发作、中风、癫痫发作等症状。一些年轻人在服用麻黄碱 后后血压升高、心跳加速、呼吸困难甚至死亡，而一些中老年人则因服用过量而 直接致死。国际奥委会将它列为禁药。
其他成分
◆补骨脂含香豆素类成分，长时间服用能损伤肝细胞，降低卵巢功能； ◆秦皮含秦皮乙素、秦皮甲素等香豆素类成分，具有一定的肝、肾毒性； ◆蛇床子含香豆素，能引起心跳加快、舌麻、恶心、呕吐等不良反应； ◆口服秦艽碱甲治疗风湿性关节炎，会出现恶心、呕吐、心率减慢等不良反应； ◆厚朴中的木兰箭毒碱有毒，大剂量可致呼吸麻痹； ◆双黄连注射剂中含有的绿原酸和穿心莲注射液中所含的穿心莲内酯可导致过敏 反应。
1.3 炮制
中药炮制目的之一是降低或消除药物的毒性、烈性或副作用， 确保临床用药安全。若有毒中药不经炮制或炮制不当，便会导致中 毒反应；某些无毒中药若炮制不当，也会导致不良反应。
乌头类饮片：
生川乌、生草乌、生附子含有 乌头碱，毒性较强，能引起各种心律 失常，甚至死亡。炮制后，乌头碱被 水解成毒性较小的乌头原碱，毒性大 大降低。故内服宜用炮制品，以确保 临床用药安全。
被誉为“非典功臣”。鱼腥草也收录入卫生部药食两用物品清单。
鱼腥草检出含马兜铃内酰胺，马兜铃内酰胺会跟DNA结合成稳定、难以降解的加合 物，会在肾脏内长期存在，持续损害病人肾小管及诱导上皮细胞转分化，病人患肾病
和上尿路上皮癌的概率大大增高。
1.1马兜铃酸肾病事件
关木通事件
（龙胆泻肝丸事件）
含鱼腥草成分中成药清单：复方鱼腥草片、急支糖浆、小儿咳喘
中药提 取精制
一些大分子化合物，如 淀粉、糖类、鞣质等杂质 成分残留可能对机体产生 安全性风险。现代制剂工 艺中还会存在有机溶剂残 留、絮凝剂残留等。
1.6 药品包装
分为内包装和外包装。直接与药品接触的称为内包装，保护内包 装的称为外包装。内外包装如果没有选择得当，就会影响中药的稳定 性，使其受到污染，产生不安全因素。如塑料包装的药品比玻璃包装 更容易吸潮，但塑料包装更抗压，不易破坏。注射剂安瓿瓶不易发现 的小裂纹会产生严重的安全性风险。
熟又存在一定的季节性，它们都会影响中药的品质。
种
如细辛的地上部分含有马兜铃酸，故药典规定其药用 部位为根茎；雷公藤、苦楝皮的有效成分含量与药用
植
部位和采收季节都有关。
土壤、水质等污染造成种植环境恶化；不 规范的栽培种植，如大量使用化肥、农药等 导致农残留和重金属含量超标。如研究发现， 云南文山三七的砷污染主要来自于土壤。
关注中药安全问题，重视安全合理用药
河北中医学院 张一昕
随着《中华人民共和国中医药法》和“健康中国” 国家发 展战略的实施，中医药迎来了前所未有的发展机遇，同时，也 面临着诸多问题和挑战，其中关于“中药的安全与合理应用问 题”即是需要关注和亟待解决的问题之一 。下面仅就有关内容和
各位同仁探讨如下。
内容
1.3 栀子毒性发威
2016年8月3日，国家食品药品监督管理局（CFDA）要 求修改茵栀黄注射液的说明书，其中包括7大类将近40 种不良反应，并明确：新生儿、婴幼儿禁用、孕妇禁用。 从此，茵栀黄注射液退出新生儿黄疸治疗的舞台。
栀子，首载于《神农本草经》未言及其毒性作用。《医宗必读》：“大苦大寒， 能损胃伐气，虚者忌之”，从损伤脏器方面对栀子的毒性进行了描述。近年来研 究认为栀子具有胃肠毒性、肝肾毒性。2015年版《中国药典》规定栀子的用量为 6~10g，超量或长期服用，可能会导致严重不良反应。
关木通事件
含有上述药材的中成药：龙胆泻肝丸、耳聋丸、八正丸（散）、纯阳正气丸、大黄清
（龙胆胃泻丸肝、丸导事赤件丸）（散）、甘露消毒丹（丸）、排石颗粒、跌打丸、妇科分清丸、冠心苏合 丸、苏合丸、十香返生丸、济生桔核丸、止嗽化痰丸、八正合剂、小儿金丹片（丸）、 分清五淋丸、安阳精制膏、辛夷丸、儿童清肺丸、九味羌活丸（颗粒、口服液）、川芎 茶调丸（散）、小儿咳喘颗粒、小青龙合剂（颗粒）。
1.5 中药制剂
传统剂型：丸、散、膏、丹。 现代剂型：片剂、胶囊、颗粒剂、滴丸、气雾剂、注射液、巴布剂 等涉及多个生产环节，影响因素较多，从制剂工艺、中药提取精制、质 量控制、药用辅料，以及包装、贮藏、运输等每个环节都可能对其安全 性产生影响。
目前我国中药质量标准尚不 完善，只能对目标成分进行 定性、定量分析，无法对影 响安全的物质种类及含量进 行有效监控。特别是注射剂
芫花、乌头、海藻、常山、藏红花、野百合等。
1.6 具有肾毒性的中药
目前发现导致药物性肾损害的中药主要有：雷公藤、苦丁茶、马桑果、
冬虫夏草、苍耳子、苦楝皮、牵牛子、土贝母、土荆芥、巴豆、使君子、大枫 子、野芋头、喜树、蓖麻子、黎辣根、蔓乌头、山豆根、望江南子、常山、鸦 胆子、马桑根、细辛、芫花、罂粟壳、土三七、木通、广防己、马兜铃、天仙 滕、青木香、寻骨风、山慈姑、丢了棒、川乌、草乌、天麻、胖大海、马钱子、 鱼胆、全蝎、蜈蚣粉、斑蝥、红娘子、蟾蜍、朱砂、雄黄、砒石、水银、密佗 僧等。
后两者功效与川贝母不同，但因川贝母资源短缺，市场上常出现将其以次 充好的现象，且光慈菇为有毒之品，不仅会贻误病情，还会引发中毒反应。
广豆根与北豆根、北五加皮与南五加皮、绵马贯众与紫萁贯众………
1.ห้องสมุดไป่ตู้品质
中药产地不同，其质量、临床疗效，
加工过程中二氧化硫、增白剂、去污剂的 残留都会对机体产生影响；贮藏不当产生的黄
关木通事件
1998年，英国报道两例服用含有马兜铃酸的中药引起肾衰。
（龙胆泻肝丸事件） 2002年6月，美国、英国、和比利时政府对中草药和中成药进行强 烈的抵制。
2003年2月，新华社记者朱玉《龙胆泻肝丸是清火良药还是致病 根源？》等系列报道，顿时震惊了国家药监局和众多的“龙胆丸” 受害者！
1.1马兜铃酸肾病事件
成人1次服用0.2mg乌头碱即有中毒反应，1次口服2-3mg即可致死； ◆蟾酥、夹竹桃、万年青、八角枫、香加皮等含有强心苷类物质，能引起心脏
毒性； ◆苦杏仁、桃仁、白果、郁李仁等含有氰苷类有毒成分，在体内水解后产生氢
氰酸，可抑制或麻痹延脑；
其他成分
◆柴胡的肝毒性与其所含的柴胡皂苷有关，尤以柴胡皂苷d的肝毒性较强； ◆黄连含小檗碱能引起溶血性黄疸，小檗碱片可引起药疹、皮炎等过敏反应、 血小板减少等； ◆大黄、虎杖所含的蒽醌类、何首乌所含的蒽醌类和二苯乙烯苷可导致肝肾功 能损害； ◆栀子所含的栀子苷、去羟栀子苷对肝脏有一定的毒性作用，可使肝脏成灰绿 色。
成分具有潜在的毒性或副作用。 ◆中药制剂大多为复方，各药物成分之间会相互作用，产生新的
化合物。
毒性成分
◆矿石类如朱砂、雄黄、砒石等的神经毒性与其所含的汞、砷等重金属有关； ◆动物类如蟾酥、全蝎、蜈蚣、斑蝥，以及商陆、巴豆、相思子、苍耳子、蓖
麻子、望江南子、木鳖子等毒性与所含的毒蛋白有关； ◆川乌、草乌、附子、雪上一枝蒿等含有双酯型生物碱和乌头碱等毒性成分。
以及毒副作用会存在差异。如临床选用
曲霉毒素具有明确的致癌性；存放时间过长或
桑寄生时应关注其寄主基源；不同产地
产
温湿度失宜，易发生泛油、虫蛀、酶解等变化。
的乌头，其毒性差异较大。
地
如苦杏仁久放发生酶解，杏仁苷分解生成氢氰
酸而使毒性增大。
采收时间与药用部位
加工与贮藏
植物有不同的生长周期，不同入药部位，其生长成
何首乌
近年来，何首乌及其制剂对肝 脏的损害引起国内外高度关注。现 代研究证实，通过黑豆汁蒸煮炮制 可明显降低何首乌的毒性。
1.4 药物成分
中药化学成分是中药药效和毒性的物质基础。
◆有的中药含有毒性成分，而其往往又是药效成分。 ◆有的中药含有大分子物质，如色素、鞣质、蛋白质等属于完全
抗原物质，能直接引起过敏反应。 ◆一些传统记载无毒的中药，随着研究的深入，发现其所含化学
目前尚未见食用鱼腥草致肾炎或马兜铃酸肾的报道，但基于含马兜铃酸中药的后 果，为健康考虑，最好避免食用或少食。那些没有明确疗效的含鱼腥草成分中成 药，更没必要服用。
附：含马兜铃酸的中药和中成药
含马兜铃酸的中药：马兜铃、关木通、天仙藤、青木香、广防己、汉中防己、
追风藤、寻骨风、朱砂莲、三筒管、杜衡、管南香、南木香、藤香、背蛇生、白 金果榄、金耳环、乌金草等。
冲剂、小儿肺热咳喘颗粒、小儿肺热咳喘口服液、宝宝牛黄散、抗病毒颗粒、 参麦止嗽糖浆、复方红根草片、清热镇咳糖浆、痔疮外洗药、复方四季青片、 止咳平喘糖浆、鹤蟾片、芒果止咳片、复方鲜竹沥液、情安喘定片、辛夷鼻 炎丸、咳喘顺丸、清热去湿茶、化痰消咳片、止痛化癓胶囊、金青感冒颗粒、 金青解毒丸、苍鹅鼻炎片、梅翁退热颗粒、梅翁退热片、消痰咳片、男康片、 云南蛇药、长城止咳喘糖浆、祛痰灵口服液 。
二、中药安全性影响因素
1.药物因素
1.1品种
我国地域辽阔，中药材资源丰富，品种繁多，长期以来存在同 物异名、异物同名、一药多基源现象。药物基源不同，其所含的化 学成分、毒性也会有所差异。品种的混淆是引起中药不良反应、影 响中药安全性的重要因素。
◆木通 木通：木通科植物木通、三叶木通或白木通的藤茎； 川木通：毛茛科植物小木通或绣球藤的干燥藤茎； 关木通：马兜铃科植物关木通的藤茎。 因关木通中含有马兜铃酸，长期或大量服用可引起蓄积中毒，具有明确的肾 毒性，故2005年版《中国药典》取消了关木通的药用标准。
关木通事件
（龙胆泻肝丸事件）
2014年热播的纪录片《舌尖上的中国》第四集《家常》：川妹 子梦露和广东小伙子汉生成家在珠海…双方父母都过来照顾 … 其中四川的外婆带来了晒干的鱼腥草，用鱼腥草炖汤，说是
“被认为有利于伤口愈合，最适合产妇身体恢复” … …
鱼腥草具有清热解毒功效，在非典期间因鱼腥草注射液功勋卓著，
。 的质量控制难度更大，导致
不良反应更为明显
口服液中增加抑菌剂、助 悬剂、稳定剂、着色剂等， 注射剂中增加增溶剂、抗氧 化剂、金属离子络合剂等都 会增加不良反应的发生。
质量 控制
药用 辅料
中药制剂
生产 环节
制剂 工艺
经过提取、浓缩、分离、 纯化等过程，能去除无效杂 质和有毒成分，提高有效成 分浓度。但同时会改变药物 的化学成分，提高目标成分 含量，增加药物的临床用药 剂量，从而降低用药安全性。
01 中药安全问题与形势 02 中药安全性影响因素 03 各系统的中药安全性问题 04 中药饮片的安全问题 05 中成药的安全问题 06 中药不良反应警戒与防范
1.中药安全性问题与形势
中药安全吗？
纯中药制剂 无毒副作用？
是药三分毒
1.1马兜铃酸肾病事件
源于20世纪90年代初，在比利时，1990-1992年有100多人服用减肥 药。服药1年后，数十名减肥者被查出肾脏受到损伤，研究认为是 减肥药中关木通所含马兜铃酸所导致。
◆沙苑子
沙苑子：豆科植物一年生草本植物扁茎黄芪的成熟种子； 代用品：豆科植物野百合属的崖州野百合、凹叶野百合的种子。 代用品含有野百合碱，具有肝脏毒性，服后常出现头痛、恶心、呕吐等不适， 甚至出现腹水和肝昏迷。
◆川贝母 川贝母：百合科植物川贝母、暗紫贝母、梭砂贝母或甘肃贝母等的鳞茎； 土贝母：葫芦科植物土贝母的干燥块茎； 光慈菇：百合科植物老鸦瓣及伊犁郁金香的鳞茎。