脑外科常见疾病的急诊处理

脑疝
• 定义：颅腔内某一部位的病变，导致颅内
压力不均衡，致使脑组织从高压区向低压 区移位，压迫脑组织重要结构，引起一系 列的临床综合症 • 为所有脑外科急症终末阶段 • 争分夺秒、时间就是生命
• 分类： • 颞叶钩回疝（小脑幕切迹疝） • 枕骨大孔疝 • 大脑镰疝
颞叶钩回疝（小脑幕切迹疝）
• 临床表现： • 意识：嗜睡、烦躁—昏迷 • 瞳孔：早起病变侧瞳孔缩小，随后散大，
颅底骨折
颅底线型骨折多 为颅盖骨折延伸到颅 底。 根据发生部位分： 颅前窝骨折 颅中窝骨折 颅后窝骨折
颅底骨折的临床表现
颅底骨折三大临床表现： ①脑脊液漏 ②迟发性的局部瘀血 ③相应的颅神经损伤症状
颅底骨折
部位 颅前凹 瘀血 眶周广泛瘀血 呈熊猫眼 球结膜下出血 ＣＳＦ漏 鼻漏 颅Ｎ损伤 嗅，视N
挥鞭样损伤
挥鞭样损伤 (Whiplash injury)头 部运动落后于躯干 所致的脑损伤。
传递性损伤
如坠落时双足或臀部着地，暴力沿脊柱 传导作用于头部，引起颅颈交界处损伤 (Craniocervical junction injury)，重者当场毙 命。
胸部挤压伤
胸部挤压伤：又称创 伤性窒息，胸内压 ↑→静脉压↑→脑损伤。
三、头皮撕脱伤 （scalp avulsion）
头皮撕脱伤是一种严重的头皮 损伤 ，撕脱范围较大，严重时可撕 脱整个头皮，病人大量失血可致休 克，较少合并颅骨骨折或脑损伤 。
头皮撕脱伤
头皮撕脱伤的处理
处理原则： ①尽快覆盖创面、压迫止血、止 痛、抗休克；②争取在12小时内行清创、 缝合；③抗感染和注射TAT。 手术方法： ①头皮瓣复位再植；②清创后自 体植皮；③晚期创面植皮，大块头皮自 帽状腱膜下或连同骨膜一并撕脱者。
处理: 注意颅内继发性血肿
(3)
颅内血肿
1、硬膜外血肿 2、硬膜下血肿 3、脑内血肿
颅内血肿
1、硬膜外血肿 2、硬膜下血肿 3、脑内血肿
1、硬膜外血肿


脑震荡或颞部线形骨折 昏迷－清醒〔意识好转〕－再昏迷 〔中间清醒期〕 头部外伤随着血肿增大－－出现脑疝 出血来源: 脑膜中动脉 静脉窦 板障静脉
•闭合性脑损伤
(1)
脑震荡
1、短暂昏迷史＜30分钟 (影响醒觉中枢，上行激动系统) 2、近事遗忘 (逆行性遗忘) 3、头部外伤后引起一般头痛、头昏、 恶心、呕吐 4、神经系统及生命体征无异常
处理: 1、平卧休息 2、对症处理
(2)
脑挫裂伤
1、意识障碍较严重，昏迷的时间较长， >30分钟 (部分静脉出血) 2、意识恢复后头痛、呕吐等较严重 3、并发脑水肿及血肿—脑疝 4、主要生命体征及神经系统有异常发现

出血来源: 1.脑膜中动脉 2.静脉窦 3.板障静脉
脑膜中动脉
板障静脉
急性硬膜外血肿
2、硬膜下血肿
急性 亚急性 慢性
头部外伤后< 3天 头部外伤后3天－－3周以内 3周以后
急性硬膜下血肿
头部外伤在脑挫裂基础上血肿进一步增大 出现急性颅内压力增高－－脑疝
出血来源:
脑皮质血管 静脉回流入窦处
头皮解剖图示
表皮层 皮下结缔组织层
帽状腱膜层
帽状腱膜下层
骨膜层
头皮损伤
头皮损伤分为： 头皮血肿 头皮裂伤 头皮撕脱伤 皮下血肿 帽状腱膜下血肿 骨膜下血肿
头皮血肿的临床特点
血肿类型 临床特点 皮下血肿 血肿体积小，位于头皮损伤 中央，中心硬，周围软，无 波动感 帽状腱膜 血肿范围广，可蔓延全头， 下血肿 张力低，波动感明显 骨膜下血 血肿范围不超过颅缝，张力 肿 高，大者可有波 动感，常伴 有颅骨骨折
脑外科常见疾病的急诊处理
• 一、颅脑外伤 • 二、血管性疾病
• 三、颅内高和脑疝
头皮血肿
头皮损伤
头皮裂伤 头皮撕脱伤 线性骨折 凹陷性骨折
颅脑损伤
颅骨损伤
脑损伤
原发性脑损伤 继发性脑损伤
发生机理
(1) 加速性损伤
直接暴 力 外 力 间接暴力
(2) 减速性损伤 (3) 挤压性损伤
(1) 挥鞭样损伤 (2)传递性损伤 (3) 胸部挤压伤： 又称创伤性窒息，
头皮损伤
• 头皮解剖特点 • ① 表皮层：毛发，皮脂腺，损伤后易污染。 • ② 皮下结缔组织层：致密，血管丰富，伤后出血
• • •
多。 ③ 帽状腱膜层：张力较大，覆盖全头。 ④ 帽状腱膜下层：疏松，易剥离，为潜在的腔隙， 有导血管与颅内交通。 ⑤ 骨膜层：较致密，可与颅骨分离，但在骨缝处 紧密连接。
急性硬膜下血肿
慢性硬膜下血肿
3周以后 病程长 慢性颅内压增高及局限性症状出 现
慢性硬膜下血肿
3、脑内血肿
脑内血肿 （对冲伤）
脑外伤病人轻重的判断
脑血管病
• 出血性疾病：脑出血、蛛网膜下腔出血 • 缺血性疾病：TIA、脑梗塞
自发性蛛网膜下腔出血
• 病因： • 1.先天性动脉瘤: 最多,好发于30-60岁，女
晚期双侧散大 • 锥体束征：对侧肢体偏瘫，病理征阳性， 去脑强直表现 • 生命体征紊乱
去大脑强直发作 头颈后仰、四肢挺直、躯背过
伸、呈角弓反张状，是脑干严重受压的特征性表 现
枕骨大孔疝的特点：
①表现为剧烈头痛， 频繁呕吐 ②生命体征紊乱 ③颈项强直、疼痛 ④其特点是意识改 变出现较晚，没有 瞳孔改变而发生呼 吸骤停
加速性损伤
加速性损伤(injury of acceleration)：运动的 物体撞击于静止的头 部（打击伤）。
减速性损伤
减速性损伤(injury of deceleration)运动的头 部撞击于静止的物体 （坠落伤）。
挤压性损伤
挤 压 性 损 伤 (crush injury) 头 部 两 侧 同 时挤压所致脑损伤。 如婴儿的产伤，头颅 变形引起颅内出血。
பைடு நூலகம்
颅 骨 损 伤 (skull injury)
颅骨骨折的分类
① 按部位分：为颅盖骨折与颅底骨折
② 按形态分：线型骨折与凹陷性骨折 ③ 按骨折与外界是否相通分：为开放 性骨折与闭合性骨折。
颅盖骨折
大多系外力直接作用颅骨所致，可单发或 多发，发生率高，一般需要依靠X线摄片确诊， 但要警惕合并颅内出血及脑损伤。 注意合并症: 临床上颞骨骨折易并发硬膜外血肿； 枕骨骨折多并发额颞叶对冲性脑挫伤； 气窦处骨折易并发颅内积气。 颅盖线形骨折一般不需特殊处理
⑤腰穿可能诱发枕 骨大孔疝
甘露醇的使用
• 作用：高渗性脱水；利尿；降颅压 • 适用：多种原因导致的高颅压 • 慎用：脑外伤早期；休克未纠正；颅底骨折、脑
脊液漏；硬膜外血肿；严重电解质紊乱 用法：体重0.5-2.0g/Kg，每次用量125- 250ml， 建议老年人使用125ml，快速滴完，100-120滴/ 分 脑疝时可配合速尿使用
颅中凹
颅后凹
耳后及咽喉壁
枕下及乳突部
耳漏
少见
面，听N
少见
颅底骨折
颅底骨折的处理
治疗： ① 早期应用抗生素预防感染； ② 体位：半卧位，头偏向一侧； ③ 禁止堵塞、冲洗鼻、耳道，经 耳鼻给药，禁止用力咳嗽、喷嚏、擤鼻； ④ 早期禁止腰穿。
凹陷性骨折 (depressed fracture)
粉碎性凹陷骨折： 多发于成年人，颅骨全层深入或内 板深入颅腔，甚至刺破脑膜、脑组织。 乒乓球样骨折： 一般发生在小儿，凹陷之颅骨一般 不刺破硬膜。
• 1.年龄:各年龄均可发病。 • 2.诱因:多在情绪激动中或用力情况下急性发生。
3.头痛与呕吐：突发剧烈头痛、呕吐、颜面苍白、 全身冷汗。如头痛局限某处有定位意义，如前头 痛提示小脑幕上和大脑半球（单侧痛）、后头痛 表示后颅凹病变。 4.意识障碍和精神症状：多数患者无意识障碍， 但可有烦躁不安。危重者可有谵妄，不同程度的 意识不清及至昏迷，少数可出现癫痫发作和精神 症状。
凹陷性骨折图示
凹陷骨折的手术指征
（1）合并脑损伤，大面积骨折片凹陷使颅腔缩 小引起颅内压增高，CT示中线移位明显有脑疝可能者； （2）引起脑功能障碍→偏瘫、癫痫、失语等； （3）凹陷性深度成人＞1cm，儿童＞0.5cm； （4）开放性骨折； （5）静脉窦处骨折，手术应慎重，导致静脉回 流受阻引起颅内高压者，仍应手术治疗。
• 5.脑膜刺激征：青壮年病人多见且明显，伴
有颈背部痛。老年患者、出血早期或深昏 迷者可无脑膜刺激征。 6.其它临床症状：亦可见轻偏瘫，视力障碍， 第Ⅲ、Ⅴ、Ⅵ、Ⅶ等颅神经麻痹，视网膜 片状出血和视乳头水肿等。
高血压脑出血
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1.年龄:各年龄均可发病，多数既往有高血压病史。 2.诱因:多在情绪激动中或用力情况下急性发生。 3.头痛与呕吐： 同SAH 4.意识障碍和精神症状：同SAH 大脑出血：最常见于基底节区，典型“三偏征” 小脑出血：病情发展快，枕骨大孔疝，在意识障 碍发生前突发呼吸停止
头皮血肿的处理
① 小的血肿不需特殊处理 ； ② 较大的血肿早期可冷敷和加压包扎， 后期可穿刺抽出积血 ； ③ 头皮血肿继发感染者，切开排脓 ； ④ 儿童巨大头皮血肿出现贫血或血容 量不足时，可输血治疗。
二、头皮裂伤 (scalp laceration)
处理： ① 尽快止血，加压包扎伤口； ② 争取短时间内行清创缝合术， 可延24小时内缝合； ③ 对有缺损者可行减张缝合或转 移皮瓣，感染严重者分期缝合； ④ 抗感染和注射TAT。
脑出血的急诊处理
• 1.有意识障碍的病人首先是保持呼吸道通畅，
仰头抬颌法、清除口腔内呕吐物，呕吐病 人侧卧防误吸 • 2.观察神志、瞳孔、生命体征 • 3.血压的控制：高血压脑出血血压不需要控 制的太低，影响脑灌注 • 4.药物使用：止血药、镇静剂、脱水剂
颅内高压
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1.颅内压>200mmH2O即称为颅内压增高 2.分为急性和慢性 急性颅内压增高 症状：头痛、呕吐、烦躁、意识障碍、Cushing’s 征：心率慢、血压高、呼吸节律紊乱 颅内压增高的后果：脑血流减少、脑水肿、脑疝 处理：脱水机：首选甘露醇，激素
多于男。 • 2.脑血管畸形。 • 3.高血压动脉硬化性动脉瘤。 • 4.其他：如脑动脉炎等。
SAH的危险性
SAH再次破裂（复发）：
3-4周内易复发，死亡率成倍增长
脑血管痉挛（引起局灶性脑缺血）：
可在3天 - 1月许发生，与出血量相关
脑积水（脑脊髓液吸收循环障碍）：
发生较晚，1 - 2周后出现，或与药物相关， 如抗纤容类药物