太原市小学生健康检查表

太原市中学生健康检查表

学校： 年级： 班级： 建表日期：

姓 名 性 别 民 族 出生 年 月 日

既往病史:

一 二 三 身高（cm ） 体重（kg ） 医生签名 肺活量(mL) 医生签名 血压（mmHg ） 医生签名 心 肺 肝 脾 医生签名 裸眼视力

右 左

医生签名 沙 眼 结 膜 炎 医生签名

年 级 日 期 项

目

一 二 三

牙 周

龋 齿

医生签名 头 部 颈 部 胸 廓 脊 柱 四 肢 皮 肤 淋 巴 结 医生签名 谷丙转氨酶 胆 红 素 医生签名 结核菌素试验 （初一、高一年级）

医生签名

检查单位 盖 章

年

级

日 期 项

目