疟疾ppt

初觉寒冷，体温通常<38℃；到发冷期末， 可以升达39～40℃
初发患者，此期持续约10～15分钟，反复 发作后，则此期可渐增长达30～45分钟。
发热期：
寒战停止 高热升达39.5～41℃ 颜面潮红，脉搏洪速，头痛如裂，全身肌
肉、关节疼痛，口干烦渴，甚至谵妄
严重者，可发生抽搐及昏迷 一般持续2～6小时。
【临床表现】
平均潜伏期：间日疟、卵形疟13-15天， 三日疟24-30天，恶性疟7-12天
间日疟
多数起病急骤，尤其是复发患者。初发 时可有低热、乏力、头痛、食欲减退等 前驱症状。初起发热大多不规则，数天 后转为周期性和间歇性发作。
典型发作可分为三期: 1 2 3
发冷期：
骤然发冷、剧烈寒战、口唇青紫、皮肤苍 白或微带青紫色，脉细速，血压升高
进食不足、疟原虫发育消耗能 量、奎宁治疗刺激胰岛素分泌
腰穿检查，脑脊液压力增高，白细胞大 多正常或轻度增多，蛋白质轻度增高， 糖与氯化物正常。
超高热型：
体温迅速上升至42℃或更高，持续不退
患者呼吸急促、烦躁不安、谵妄、昏迷， 常伴发惊厥或抽搐，大小便失禁，皮肤约 热干燥或呈青紫色
可数小时内死亡
【诊断】
流行病学资料
有在疟疾流行地区，流行季节时居住或 旅游史，近年来有疟疾发作史或近期接
受过输血。
临床表现
典型发作时有明显寒战、高热和大汗，继以 症状明显缓解的间歇，但也可不规则发热。 有脾肿大与贫血。脑型疟疾有急起高热、寒 战，昏迷与抽搐症状
实验检查：
1．血象 白细胞正常或减少，分类计数大单 核细胞增多，贫血。 2．疟原虫检查 于寒战发作时取血片染色查 疟原虫，或作厚片染色检查。如临床上高度 疑似疟疾而多次血片检查阴性时，可作骨髓 穿刺涂片检查疟原虫。
2、伯氨喹： 伯氨喹啉可杀灭肝内疟原虫及 配子体, 故可防止复发和传播。 39.6mg QD, 连服8天，控制复发
耐氯喹疟疾发作的治疗 1、甲氟喹：750mg 一次顿服 2、磷酸咯萘啶：第一日0.4g两次口服，
第 2、3日各 0.4g
3、青蒿素：首剂1g，第2、3日各0.5g。或
蒿甲醚首剂300mg im,第2、3日各150mg 以青蒿素为基本药物的联合治疗方法 推荐
疟原虫生活史包括两个阶段：
人体内 无性增殖按蚊体内 有 Nhomakorabea增殖传染性按蚊吮吸病人的血时： 子孢子随按蚊的唾液人体血液约经30分钟，肝细 胞转变成圆形核分裂（无性的裂体生殖）
恶性疟原虫5～6天， 间日疟8天 卵形疟9天，三日疟11～12天
裂殖体成熟 放出1.2～4万个裂殖子
一部分被巨噬细胞吞噬 一部分侵入红细胞，进行裂体增殖，引起 临床发作
一般治疗与对症治疗
卧床休息，发冷期间注意保暖，高热时 可予物理降温，酌予解热剂，多饮水， 流质饮食；吐泻明显者可输液
严重贫血者，可输血、铁剂及高蛋白饮 食
出现脑水肿或昏迷，及时积极脱水
监测血糖，及时发现和纠正低血糖
常用抗疟药
(1)主要控制发作的药物：
1、奎宁(quinine) 对红细胞内裂殖体有较强的杀灭作用。 2、氯喹(chloroquine) 对红细胞内裂殖体有迅速的杀灭作用， 比奎宁强。是控制发作的首选药物。副作用轻，其过量可引起 心动过缓，心律失常与血压下降。老年人与心脏病者慎用。 3、甲氟喹(mofl叫uine) 对血中的裂殖体有持久作用。早期使 用对耐氯喳的恶性疟疗效很好 4、青篙素(artemisinine)及衍生物 对间日疟和恶性疟原虫包括 耐氯喳的红细胞内的裂殖体有强大的杀灭作用。其优点为速效 与低毒，可用于耐氯喳疟原虫的治疗。副作用轻，近来亦发现 恶性疟原虫对青篙素也可有抗药性。 5、磺胺类与甲氧苄啶(trimethoprim，TMP) 对各种疟原虫红 细胞内裂殖体有一定的作用。
间日疟和卵形疟子孢子进入肝细胞后,在发育繁 殖速度上可能是多态的 ： 速发型子孢子
迟发型子孢子（休眠子）
这些子孢子都是不同质的。因此在肝细胞 内发育繁殖，也不是完全同步的，有快有慢。 这是疟疾潜伏期有长有短，复发有近期、有 远期的原因。
红细胞内原虫环状体、晚期滋养体、裂殖体各阶段 红细 胞破裂 释出 裂殖子 继续侵犯其他红细胞， 继续无性增殖。
首选
脑型疟疾
胃肠型：
高热弛张、恶心呕吐、腹泻频繁，水样 便或血便
可伴里急后重、剧烈腹痛及结肠部压痛， 常易误认为急腹症
后期休克、急性肾衰：
脉搏细弱、血压下降、皮肤厥冷、冷汗、体 温下降，少尿或无尿
其他症状与体征
1．脾肿大 脾轻度肿大质软。反复多次发作后 脾明显肿大，质较硬
2．肝肿大 肝轻度肿大，压痛，血清ALT可增 高
【并发症 】
肾炎 有两种类型
1．急性肾小球肾炎 见于恶性疟和间日疟反 复发作而未经有效治疗者。表现为水肿，少 尿，血压升高，尿中有蛋白质，红细胞及管 型，抗疟治疗有效。 2．肾病综合征 主要见于三日疟长期反复发 作后，也见于恶性疟。表现为进行性蛋白尿， 贫血与水肿。为疟疾的抗原抗体复合物沉积 于肾小球毛细血管的基底膜与血管间质所致。 抗疟药治疗无效，对肾上腺皮质激素的反应 也不好。
疟疾
（malaria）
东南大学附属 南京市第二医院
成骢
概述：
人类疟原虫经按蚊媒介传播的常见寄生 虫病。
临床特征：周期性定时发作的寒战、高 热、出汗、退热，可多次反复发作，久 则出现贫血和脾肿大；恶性疟还能引起 严重的、甚至致命的凶险发作。
【病原学】
可感染人类的疟原虫分四种:间日疟原 虫、恶性疟原虫、三日疟原虫、及卵形 疟原虫。
经过几代增殖后，一部分原虫 发育 配子体按蚊
蚊胃 配子 雌雄配子结合 合子 动合子 胃壁层
囊合子 成熟后 孢子囊（内含许多孢子体逸出， 穿过体腔入于涎腺，待机输入人体）
蚊体内： 有性增殖
人体内： 无性增殖
发病
恶性疟骨髓象（集中视野）
1环状体 2滋养体 3裂殖体前期 4雄配子体 5雌配子体 6早幼粒细胞 7晚幼红细胞
或母婴传播。中华按蚊是最主要的传播 媒介 人群易感性：
感染后有一定免疫力，但不持久 各型疟原虫之间无交叉免疫 反复多次感染
【流行病学】
流行特征
1．地区分布
热带和亚热带地区流行最严重，温带次之 间日疟分布最广，遍及热带与温带地区 恶性疟以热带最多和最严重 三日疟较少，卵形疟很少
2．季节分布
一般是夏秋发病较多，在热带及亚热带地区 四季都可发病 3. 输入性疟疾
常用抗疟药
(2)主要作用于防止复发和传播的药物：
伯氨喹(primaquine) 能杀灭肝细胞内的疟原虫裂殖体和“休眠 子”，有病因预防和防止复发的作用。能杀灭各种疟原虫的配 子体以防止其传播。但对红细胞内裂殖体的作用差，不能单独 用于控制发作。先天性缺乏葡萄糖—6—磷酸脱氢酶者，服用伯 氨喹后可发生急性血管内溶血。
治疗诊断法
【鉴别诊断】
与发热疾病鉴别：败血症、伤寒、钩端 螺旋体、胆道感染、尿路感染等。
脑型疟：应与乙脑、中毒性菌痢鉴别。 黑尿热：应与阵发性血红蛋白尿症、蚕
豆病鉴别。
最重要的鉴别诊断方法：病原学的确定
【治疗】
治疗原则： ①应用抗疟药愈早愈好 ②适当选用抗疟药，要求安全、有效、简便 易行 a.在已发现耐氯喹虫株的地区，对重症及 恶 疟患者，尽量避免采用氯喹 b.对有溶血病史或红细胞缺乏G-6-PD的病 人，忌用伯氨喹啉类药物。 ③力争根治，以免复发及转成慢性。 ④重视对症治疗与护理，尤其是凶险发作患 者，更应注意。
3．贫血 疟疾反复发作多次后，常有贫血，恶 性疟疾的贫血较明显
慢性疟疾：
以间日疟及三日疟为多 常呈不规则低热，三期表现不明显，消瘦、
乏力 贫血加重 脾脏肿大更明显且变坚硬。
疟疾的再燃 由血液中残余的原虫引起，多 见于病愈后1-4周。四种疟原虫均可引起再燃， 并可多次发生
疟疾的复发 间日疟与卵形疟距初发病后半 年以后，由肝细胞内的迟发型子孢子再次侵 入红细胞内引起的发作者称为复发。三日疟 与恶性疟无复发。
卵形疟：
前驱症状不明显 常无恶寒、战栗，热度低，易自愈 无明显贫血及脾大 病情多较轻，间歇期为48小时。
恶性疟：
前驱症状常见 发作时可有畏寒，头痛、恶心、呕吐常见 热型常不规则，一次发热可长达20～36小
时或更长
贫血及脾大出现早而明显 初发5～10天后，无免疫力患者易演变
为 凶险发作 。
凶险发作
在脑、肝、肾与骨髓等组织, 由于含虫 红细胞互相凝集及吞噬细胞的增生肥大, 引起毛细血管阻塞及细胞缺氧, 可引起 严重的内脏损害以及DIC, 导致凶险发作。
脑型疟疾 凶险发作类型 过高热型
胃肠型
凶险发作
脑型：
最多见 症状类似脑炎及脑膜炎，表现为头痛、发
热，不同程度的意识障碍，如未及时救治， 则病情继续发展，导致脑水肿，呼吸、循 环衰竭，迅速死亡，病死率高达50%。其 发生与受染的红细胞堵塞微血管、低血糖、 细胞因子有关。
病理解剖
疟疾的病理改变多由单核—巨噬细胞系统增 生所致，引起肝脾肿大
间日疟原虫与三日疟原虫的红细胞内期裂体 增殖多在周围血中进行，其病变主要在单 核—巨噬细胞系统
恶性疟原虫的红细胞内期裂体增殖，多在内 脏微血管内进行，易致内脏损害，如脑型疟
血中疟原虫的数量：
间日疟与卵形疟仅侵袭幼稚红细胞，每毫升 血中带原虫的红细胞不超过25000个 三日疟原虫侵袭老的红细胞，每毫升血中带原 虫的红细胞不超过10000个 恶性疟原虫能侵袭各年龄的红细胞，每毫升血 中带原虫的红细胞可达100万以上(＞20％的 循环红细胞)，故其危害最大
三日疟血象（集中视野）
1 环状体 2滋养体 3 裂殖体 4雄配子体 5雌配子体 6中性分裂核粒
细胞 7淋巴细胞
间日疟血象
1 环状体 2滋养体 3 裂殖体 4雄配子体 5雌配子体 6中性分裂核粒细