解剖标志

解剖标志

中鼻甲是手术赖以定位的恒定标志：①中鼻甲是手术的内侧界限标志，手术应保持在中鼻甲外侧进行可避免损伤筛板；②中鼻甲尾端是指示蝶窦前壁和开口的标志，切除中鼻甲垂直部后半部可显露蝶窦前壁和开口，是探查蝶窦开口和直接蝶窦前壁切除、开放蝶窦的进路；且切缘相当于眶底水平，提示该手术区域外侧是眶尖和视神经管；③中鼻甲水平部前翼俯着在筛板和筛顶的连接处是恒定的，此处极脆弱，切除中鼻甲前半部应谨防间接损伤筛板。

钩突作为鼻内镜手术进路的标志也是恒定的。切除钩突，可获得显露筛漏斗、筛泡、额隐窝气房、鼻丘气房以及上颌窦自然口和鼻囱门等结构宽敞的视野，是Messerklinger术式的直接进路。切除钩突下部越彻底，上颌窦自然口和鼻囱门显露越清楚，上颌窦自然口扩大术就越方便。

下半月裂(inferior semilunar hiatus)是介于钩突上游离缘和后上方筛泡前下壁之间、呈由前向后呈矢状走向的弧形裂隙，是筛漏斗和中鼻道之间通气引流的“交通窗口”（图4）。由此裂隙向前下和外上延伸并逐渐膨大形成筛漏斗。因此，下半月裂实际上是筛漏斗在中鼻道外侧壁上的开口。

鼻囱门及上颌窦自然口可作为手术中判断毗邻结构及手术方位的标志：（1）切除钩突，沿下鼻甲附着缘由前向后可找到上颌窦自然口和鼻囟门；（2）上颌窦自然口扩大术时，后鼻囱较大，切除较安全，彻底切除后鼻囱可获得宽大的上颌窦口，切除前鼻囱应注意避免损伤前方的泪骨和鼻泪管；（3）在矢状位，纸板永远在骨性窦口的内侧，不可能在其外侧；在暂时不能识别纸板时，先行上颌窦自然口扩大术，可有助于判断纸板的位置；（4）哈勒氏气房紧邻骨性窦口后界的内后上方，在无法判断哈勒氏气房和后组筛窦的方位时，亦可先行上颌窦自然口扩大术以助识别。

纸板的解剖特征如下：①纸板呈矢状方位，然前部略向筛窦内形成弧形，后部则走向外侧，故后组筛窦比前组筛窦宽大。因此，手术进入后组筛房时，有一种豁然拓宽的感觉；②纸板位于上颌窦内侧壁之上并与之连接，与上颌窦内侧壁基本上处于同一矢状面，或在上颌窦内侧壁内侧，永远不会在上颌窦内侧壁之外侧。若术中不能判断纸板时，可先完成上颌窦自然口扩大，以此判断其上方的纸板；③纸板上缘与额骨结合处是额筛缝，此缝相当于筛顶水平。有筛前、后孔位于此缝上，同名动、静脉和神经经此两孔由眶内进入筛窦。因此，经内眶内侧进

路沿该缝可找到筛前、后动脉。在筛窦内，筛前、后动脉进入筛窦的水平即是筛窦顶和外侧界的标志；④纸板在眶尖部参予构成视神经管眶口的内侧缘，故眶尖部损伤可能累及视神经。视神经管减压术亦从此处开始；⑤纸板可能存在裂隙或先天性缺损。

筛泡的解剖位置和大体形态是恒定的。是鼻内镜鼻窦手术首先要开放的气房。以筛泡为标志可以判断额隐窝、中鼻甲基板和后组筛窦的位置。筛泡与毗邻结构关系的变化在生理状态下是有意义的，但在病理情况下则意义不大。因此，手术中应注意彻底切除筛泡及其周围的气房，使之上达筛顶、外至纸板、后抵中鼻甲基板。

蝶窦口是蝶窦开放术（蝶窦口扩大术）的重要标志和进路。手术中应注意：①开口内缘距蝶骨嵴极近，在鼻中隔或蝶骨嵴旁稍低处向外较易找到蝶窦口；②高位开口者，不能向上扩大，否则有损伤颅底之虞；③向下扩大蝶窦口时应止于后鼻孔上缘约1.0cm处，可避免损伤此蝶腭动脉；④向外扩大蝶窦口时应谨慎，以免损伤颈内动脉和视神经。

颈内动脉与蝶窦外侧壁的毗邻关系基本上是恒定的，是定位颈内动脉的重要标志。其在蝶窦外侧壁上形成的压迹增加了手术的危险性，鞍前段被损伤的机会最大，尤其要注意在病理情况下（巨大囊肿，肿瘤等），颈内动脉压迹骨壁可能已被破坏，病变组织与颈内动脉壁可能粘连。