2013MIMS呼吸系统疾病指南-肺癌
2013MIMS呼吸系统疾病指南-3-肺结节病
大淋巴结、支气管内膜的结节、前斜角 肌脂肪垫淋巴结、肝脏穿刺或肺活检 等。 (3) 结节病抗原（Keim）试验阳性反应。 (4) 血清血管紧张素转换酶活性升高（接受激
• 淋巴瘤、霍杰金病：常见胸腔积液，胸内 淋巴结肿大多为单侧或双侧不对称肿大， 倾向于与右心缘融合。霍杰金病肺门淋巴 结肿大常在肺部浸润后发生，可伴有硬化 性或溶骨性骨损害。纵隔受压可出现上腔
诊疗方案
肺结节病
肺结节病
结节病是一种原因未明、以非干酪性类上皮肉芽肿形成为病理特征，影响全身各系统，特别是肺 和胸内淋巴结的肉芽肿疾病，本文侧重介绍肺结节病。
1 初诊
患者有以下特征： • 体检或因其他病症经
X线胸片检查提示有 结节病的可能； • 非特异性呼吸道感染 症状伴其他器官症 状，例如皮肤病变、 淋巴结肿大、虹膜睫 状体炎等眼睛异常。
强随访。
强化药物治疗
• 糖皮质激素：适当增加剂量。
严
- 给予长疗程治疗。
重
加用或换用：
的
• 免疫抑制剂：甲氨蝶呤或硫唑
晚
嘌呤用于对激素抵抗的严重病
期
例或病情进行性加重的患者，
患
也可考虑使用环磷酰胺。
者
加用或换用：
• 免疫调节剂：氯喹和羟氯喹
6 其他治疗措施
治疗并发症和对症支持 • 抗微生物药物：治疗并发感染 • 止血药物：用于咯血的患者 • 治疗其他结节病相关的并发症：如骨质
肺结节病的X线表现与分期
分期
胸部X线检查所见
占结节病患者的比率
0期
胸部X线检查无异常所见（可有肺外异常发现）
I期
双侧肺门和/或纵隔淋巴结肿大，而肺部无异常
5-10% 约50%
II期
肺癌诊疗指南
肺癌【范围】1．本指南规定了原发性肺癌（简称肺癌) 的规范化诊治流程、诊断依据、诊断、鉴别诊断、治疗原则和治疗方案。
2．本指南适用于具备相应资质的市、县级常见肿瘤规范化诊疗试点医院及其医务人员对肺癌的诊断和治疗。
【术语和定义】下列术语和定义适用于本指南。
（一）肺癌(lung cancer)全称为原发性支气管肺癌，起源于支气管粘膜、腺体或肺泡上皮的肺部恶性肿瘤。
1．小细胞肺癌(small cell lung cancer ，SCLC)一种特殊病理学类型的肺癌，有明显的远处转移倾向，预后较差，但多数病人对放化疗敏感。
2．非小细胞肺癌(non-small cell lung cancer ，NSCLC)除小细胞肺癌以外其他病理学类型的肺癌，包括鳞状细胞癌、腺癌、大细胞癌等。
在生物学行为和临床病程方面具有一定差异。
（二）中心型肺癌(central lung cancer)生长在肺段支气管开口及以上的肺癌。
（三）周围型肺癌(peripheral lung cancer)生长在肺段支气管开口以远的肺癌。
（四）隐性肺癌(occult lung cancer)痰细胞学检查发现癌细胞，影像学和纤维支气管镜未发现病变的肺癌。
【缩略语】下列缩略语适用于本指南。
1．CEA：(carcinoembryonic antigen) 癌胚抗原。
2 ．NSE：（neurone specific enolase ）神经特异性烯醇化酶。
3．CYFRA21-1：（cytokeratin fragment ）細胞角蛋白片段19。
【规范化诊治流程】图1 肺癌规范化诊治流程【诊断依据】（一）高危人群有吸烟史和/ 或肺癌高危职业接触史( 如石棉) ，年龄在45 岁以上者，是肺癌的高危人群。
（二）症状1．肺癌早期可无明显症状，当病情发展到一定程度时，常出现以下症状：(1) 刺激性干咳。
(2) 痰中带血或血痰。
(3) 胸痛。
(4) 发热。
(5) 气促。
慢性阻塞性肺疾病诊治指南(2013年修订版)
慢性阻塞性肺疾病诊治指南(2013年修订版) 中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructivepulmonarydisease，简称慢阻肺)是一种严重危害人类健康的常见病、多发病，严重影响患者的生命质量，病死率较高，并给患者及其家庭以及社会带来沉重的经济负担。
我国对7个地区20 245名成年人进行调查，结果显示40岁以上人群中慢阻肺的患病率高达8．2％。
据“全球疾病负担研究项目(The Global Burden of Disease Study)”估计，2020年慢阻肺将位居全球死亡原因的第3位。
世界银行和世界卫生组织的资料表明，至2020年，慢阻肺将位居世界疾病经济负担的第5位。
为了规范慢阻肺的诊治，保证医疗质量，提高临床工作水平，从而更有效地减轻患者的病痛，提高生命质量，降低病死率，减轻疾病负担，1997年中华医学会呼吸病学分会曾组织我国有关专家参照国际经验，并结合我国实际情况，制定了“慢性阻塞性肺疾病诊治规范(草案)”。
在此基础上，参照2001年慢性阻塞性肺疾病全球倡议(globalinitiative forchronic obstructive lung disease，GOLD)颁布的第l版“慢性阻塞性肺疾病诊断、处理和预防全球策略”(global strategyforthediagnosis，management，and prevention of chronic obstructive pulmonary disease)，中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组于2002年制定了“慢性阻塞性肺疾病诊治指南”，并于2007年发布了该指南的修订版。
上述文件对提高我国慢阻肺的临床诊治水平以及促进与慢阻肺相关的临床研究工作发挥了重要的指导作用。
2007年以来，我国与慢阻肺有关的临床科研工作获得了重大进展，同时，国际学术界对慢阻肺的认识也发生了深刻变化，GOLD在2011年对其技术文件进行了重要修订。
2013MIMS呼吸系统疾病指南-肺动脉高压
• 右心衰竭的体征：晚期患者可见严重右心衰 竭的体征，如紫绀，肝肿大，下肢或全身水 肿、腹水。
• 用药史：服用减肥药或使用毒品与肺动脉高 压相关。
- 慢性血栓栓塞性肺高压（CTEPH）：原因 不明的呼吸困难、运动耐量降低或出现右
• 婚育史：女性要注意有无习惯性流产，男性
心衰竭的体征，伴或不伴症状性静脉血栓
2
© 2013 MIMS Cardiovascular Guide
诊疗方案
肺动脉高压 1
2 临床评估
病史
肺动脉高压的体征
肺
• 既往史：患者多为老年人，多有以下相关疾 • 心脏杂音：P2亢进，并可出现胸骨左缘第2、3
病史：
肋间的舒张期杂音（Graham-stell杂音）；因
动 脉
- 慢性支气管炎，阻塞性肺气肿；
- BNP和 / NT-proBNP 升高，结合影像学检 查的异常征象可诊断心衰。
- 存在心衰临床表现而BNP <100 pg/mL、 NT-proBNP <110 pg/mL时 可排除心衰。
- 多种临床情况包括肾功能衰竭、慢阻肺、 肺栓塞都可以影响 B N P 浓度，因此不能 仅根据利钠肽水平进行诊断，需行进一步 诊断试验和综合临床分析。
- 右心室前壁厚度≥5 mm，或有前壁搏动幅 度增强；
- 左室与右室内径比值<2 ； - 右肺动脉内径≥18 mm，或主动脉内径
≥20 mm； - 右室流出道与左房内径之比>1.4 ； - 肺动脉瓣出现肺动脉高压征象。
• 提示 心力衰竭的征象：射血分数、心指数降 低。 - 参见本书中单独的“慢性心力衰竭”专题。
根据辅助检查结果是否 确诊肺动脉 高压？
其他诊断
否
呼吸系统肿瘤—肺癌(病理学课件)
呼吸系统疾病 ——肺 癌
一、概念
起源于支气管黏膜上皮、腺体上皮或肺泡上皮的恶性肿瘤。
二、病因与发病机理
吸烟 空气污染 职业因素 其他
基因改变
三、病变类型
（一） 肉眼类型
根据部位分：
1.中央型 2.周围型 3.弥漫型
是由主支气管或叶支气 管等发生的肺癌，癌块位于 肺门部，形成包绕支气管的 巨大肿块，此型最常见。2.肺癌Fra bibliotek组织学类型--腺癌
多为周围型，女性多见 多位于胸膜下，境界不清，常累及胸膜 伴纤维化和瘢痕形成较多，有人称为瘢痕癌 治疗效果和预后不如鳞癌 可分为高分化、中分化、低分化腺癌
3.肺癌的组织学类型-- 小细胞癌
多见中老年男性，与吸烟密切相关 肺癌中恶性度最高的一型，生长迅速，转移早 手术切除效果差，对放化疗敏感 胞质可见神经内分泌颗粒，是一种异源性肿瘤
中央型
（一） 肉眼类型
根据部位分：
1.中央型
2.周围型 3.弥漫型
起源于肺段或其远端支 气管。位于靠近胸膜的肺 周边形成孤立的结节状或 球形的癌结节，直径2-8cm
周围型
（一） 肉眼类型
根据部位分：
1.中央型
2.周围型
3.弥漫型
少见，起源于末梢肺 组织，粟粒大小的结节弥 漫分布于肺组织内
弥漫型
（二）特殊类型
1.早期肺癌： 指癌灶直径<２cm并局限在支气管腔内和或
仅管壁浸润，末浸润周围肺组织和无淋巴结转 移。
2.隐性肺癌： 指痰细胞学检查癌细胞阳性，而临床及Ｘ线
检查阴性，手术切除标本经病理检查证实为原位 癌或早期浸润癌而无淋巴结转移者。
早期肺癌 隐性肺癌
呼吸机相关性肺炎诊断、预防和治疗指南(2013)
ARDS、肺结核、肺栓塞等疾病
微生物学诊断
1、标本的留取：
非侵入性： 经气管导管内吸引（Endotracheal Aspiration, ETA）
阳性阈值：定量培养 ≥ 105 CFU/mL
敏感性 38％～100％
特异性
14％～100％
注意：革兰染色合格痰标本：每个低倍视野下的
多形核白细胞≥25个，上皮细胞≤10个
RCT研究比较： 实验组：经鼻插管后行常规CT研究,若存在鼻窦炎, 立即开始抗菌药物治疗
对照组：不行CT检查,也未予治疗鼻窦炎
结果：实验组VAP发病率明显低于对照组 Pneumatikos I等研究,使用塞洛唑啉滴鼻液及布地奈德 鼻喷预防鼻窦炎可减少影像学上鼻窦炎的发生,但不降 低VAP的发病率
随病情发展，PCT 浓度随感染的扩 散和感染程度的 加重而升高 PCT水平的下降表 明炎性反应的降 低及感染灶的清 除，因而提示良 好的预后
感染的生物标志物
人可溶性髓系细胞触发受体1(sTREM-1)
研究结果差异大，甚至相反
尚未推广使用
1,3-β-D葡聚糖（BG）和半乳甘露聚糖（GM）
若能对临床及微生物学进行密切监测vap患者的抗感染短疗程10d较长疗程10d抗感染疗程需要结合患者感染的严重程度潜在的致病菌临床疗效等因素做出决定短疗程适于初始经验性抗感染治疗恰当单一致病菌感染无脓肿及免疫功能正常者初始抗感染治疗无效多重耐药菌感染有复发风险高及免疫缺陷者则不适合短疗程抗感染治疗vap抗感染疗程一般为710d如患者临床疗效不佳多重耐药菌感染或免疫功能缺陷则可适当延长疗程1b3项观察性研究认为与持续使用广谱抗菌药物治疗相比接受降阶梯治疗虽不能缩短icu留治时间但可有效提高初始经验性治疗抗菌药物品种选择合理率及降低肺炎复发率但不影响病死率对vap患者行抗菌药物初始经验性治疗4872h后需及时评估患者临床情况根据细菌学监测及药敏试验结果调整为可覆盖病原菌窄谱安全及经济效益比值高的药物抗感染治疗推荐降阶梯治疗策略1c动态观察pct变化有助于评估抗菌疗效连续监测可指导抗菌药物使用策略血清pct时可不使用或停止使用抗菌药物血清pct025或与治疗前相比下降幅度80可采用降阶梯治疗或停止使用抗菌药物血清pct80可继续沿用原抗菌治疗方案rct
肺癌ppt课件课件.ppt
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25
辅助检查
患者胸部CT可见左肺下叶占位，行手术切除，术后 病理示腺癌，诊断左肺下叶腺癌Ⅱa期，2014年1月 出现腰椎转移，行手术及放疗，目前合并胸腔积液 ，癌痛，预后差。
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10
（三）肺癌组织学表现分类
WHO将肺癌的组织学表现分为五类：
1、鳞状细胞癌：简称鳞癌。多见于中央型 肺癌（占30%-35%）。
2、腺癌：包括腺泡状腺癌、乳头状腺癌和 细支气管肺泡癌三个亚型。中央型和周围型 均可发生，以后者多见（占35%-40%）。
3、大细胞癌：包括巨细胞癌和透明细胞癌 两个亚型 （占10%）。
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3
Ries et al 1999
肺癌的主要症状和体征
患者 (%)
100 80 60 40 20 0 呼吸困难 咳嗽
疼痛
纳差 咯血
最新.课件
4
Hollen et al 1999
肺癌的症状
发生发展
表现
– 肺癌形成
无症状
– 累及小支气管
咳嗽
– 累及粘膜微血管
血痰
– 侵及胸膜胸壁
胸闷胸痛
– 阻塞支气管
管路：PICC导管，管路滑脱评分为9分， 压疮高危评分为8分。
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入院后情况
生命体征：T:36.5℃ P:89次/分 R:19次
/分 BP:125/73mmHg
心理：患者情绪伴有焦虑 睡眠：患者晚夜间间断睡眠约5~6个小
时 活动：患者卧床，可自行翻身，无力
自行坐起。 饮食：患者进食少不规律，营养不良
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22
过敏史：无 个人史：原籍出生，无外地久居史，无血吸虫病疫接
2013MIMS呼吸系统疾病指南-8-呼吸衰竭
>65% 预计值
-
用力依赖性较强。限制性和阻塞 性通气障碍时均可下降。
下降见于阻塞性通气障碍。
下降见于阻塞性障碍和限制性障 碍，亦见于小气道病变。用力依 赖性低。
下降见于阻塞性障碍和限制性障 碍。
呼气峰流速变 异率 (PEFR)
PEFR=2×（PEF最高值－ PEF最低值）/（PEF最高 值）× 100%
FVC正常应=肺活量（VC），下降 见于限制性和严重阻塞性通气障 碍，并与测试时的用力程度相关。
1秒用力肺活量 (FEV1)
1秒率 (FEV1%)
平均用力呼气 流速 (MMEF或 FEF25～75%)
呼气峰流速 (PEF)
最大吸气后用力快速呼气第 1秒所呼出的气量 FEV1/FVC比值
用力呼气时呼出气量为2575%区间的平均流速
性、或者混合性通气障碍（参见下页内容）。
竭
<60 mmHg，PaCO2>50 mmHg，则为 II型（通气性）呼衰。
其他辅助检查
- 慢性呼衰：PaO2<55 mmHg，PaCO2 >55 mmHg，但血pH值接近正常范围。
• 根据病史提供的可能病因，需进行相应的辅 助检查。
无代谢性酸中毒的条件下，血pH<7.3可
积（IRV）、补呼气容积
75-120%
（ERV）、残气容积（RV） 预计值
RV/TLC>40%提示阻塞性通气障 碍所致的气体陷闭和肺气肿。
呼 吸
肺通气功能障碍判断标准
衰
竭
FEV1/FVC%<70%预计值
TLC < 80%预计值
混合性 小气道病变
FEV1/FVC%<70%和TLC<80%预计值
2013MIMS呼吸系统疾病指南-5-社区获得性肺炎
• 痰标本涂片：在给予抗菌药物之前，先让患 者漱口后用力咳嗽，留取深部痰标本进行涂 片检查，有助于初步判断感染的病原体。
• 其他检查项目：尿常规、便常规；肝肾功能、 血糖、电解质、血沉、C反应蛋白（CRP）、感 染性疾病筛查（肝炎病毒、梅毒、艾滋病等）、 降钙素原（PCT）测定。 - 重症患者必要时行血气分析、D-二聚体、 血氧饱和度、B超、心电图、胸部CT、某 些有创性检查（如脑脊液检查）。
确定病原体感染
• 从无污染的标本（血液、胸腔积 液、经支气管吸引或经胸壁穿刺 取样）中获得如下结果： - 培养的病原菌浓度≥105CFU/ mL（半定量培养++），BALF 标本≥104CFU/mL（+～++）， 防污染毛刷或防污染BALF标
本≥103CFU/mL（+）。 • 呼吸道标本培养到通常不在上呼
• 住院的患者：如无意识障碍，可 于序贯治疗当天出院，继续门诊 治疗。
7 疗程后随访
• 正规治疗4-6 周后，需复查 胸部X线检查， 确定肺部病灶 吸收情况。
• 对于不消散性 或进展性肺炎， 需进一步行 CT等检查。
否
8 查找原因
查找治疗失败的原因，包括 重复病原学检查和重新考虑 诊断是否正确。 • 病情没有恶化者：复查非
肺炎支原体或衣原体、呼吸道病毒、混合菌感染。 • 存在结构性肺病（如支气管扩张、囊性纤维化）：易感染铜绿假单胞菌、流感嗜血杆菌、金
黄色葡萄球菌。 • COPD/吸烟：易感染肺炎球菌、流感嗜血杆菌、军团菌属、卡他莫拉菌。 • 流感后患肺炎：易感染肺炎球菌、金黄色葡萄球菌。 • 酗酒者：易感染肺炎球菌、厌氧菌、肠杆菌（如肺炎克雷伯杆菌）。 极重症需住ICU的患者 • 易感染肺炎球菌、金葡菌、肠杆菌科细菌、流感嗜血杆菌、嗜肺军团菌、铜绿假单胞菌。 • 存在吸入性肺炎风险（例如脑卒中后误吸）的患者发生厌氧菌感染的几率较高。 老年患者 • 易感染革兰阴性菌，在存在合并疾患、活动受限或机体功能下降的老年人尤其常见。 • 肺炎衣原体较常见于老年患者的混合感染，并且因地域而异。 • 居住在养老院：易感染肺炎球菌、肠道革兰阴性杆菌、厌氧菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄
2013MIMS呼吸系统疾病指南-16-慢性支气管炎急性发作
等。
• 急性发作的危险因素：接触过敏原、吸入 有害或刺激性气体、吸烟、呼吸道细菌或
• 并发肺动脉高压和肺心病时，可有相应的X线 征象。
病毒感染。
• 对诊断慢支急性发作并非常规诊断措施，主
急性发作的典型症状
要用于排除其他病症，如肺炎或充血性心衰 等可使病情复杂化的情况。
• 主要依据：咳痰量增加、咳脓痰、咳嗽和 /
• 痰液涂片检查和培养：仅限用于有咳脓痰、 发热等感染征象，晚期COPD，支扩反复发 作者，此类患者感染致病力强和/或耐药菌 株的可能性较大。
• 慢性支气管炎急性发作并无特异性体征， 但常见呼吸增快，可能出现非固定的干湿 啰音，有喘息者可出现轻度哮鸣音。
• 出现如下肺实变体征时，应考虑继发肺炎： 固定性湿啰音、支气管呼吸音、叩诊浊音。
气
或以上，且能排除心、肺疾病。
支气管周围炎时可见斑点状阴影。
管
- 如每年发病持续不足 3 个月，但有明确
- 晚期可发现肺气肿的征象，例如双肺过度
炎
的客观检查依据（如 X 线胸片、肺功能
充气、胸廓前后径增长、横膈位置低平，
检查）也可诊断。
心脏悬垂狭长，外周肺野纹理纤细稀少
• 多发于中老年人；多于冬季急性发作。
肺功能检查
参见本书中单独的“慢性阻塞性肺疾病”专 题。
• 肺功能检查通常需在急性发作缓解后进行， 可能发现患者存在通气功能受损。
• 急性发作前测定F E V 1的结果可用于判断急 性发作的预后。 - 急性发作时短暂的肺功能恶化同急性发作 的严重程度并无明确的相关性。
鉴别诊断
- 并发右心衰竭时引起下肢水肿、肝脏增 大、肝颈反流征阳性等体征。
肺炎”专题中的相关内容。
2013MIMS呼吸系统疾病指南-10-急性细菌性上呼吸道感染
敏试验。分离出GABS即可确诊。
上
- 如采集咽拭子的方法正确，单次血性琼
呼
脂培养基培养的诊断敏感性为90-95%。
吸
道
感
染
© 2013 MIMS呼吸系统疾病用药指南
147
急性细菌性上呼吸道感染诊疗方案源自3 急性会厌炎的评估和诊断
流行病学特点
• 多见于幼童，患者常有病毒感染史等其他潜在疾病。
• 其他家庭成员通常不会同时或先后出现呼吸道症状。
提示急性会厌炎的临床表现
• 见下页内容。
疑似GABS感染的辅助检查
- 由于咽拭子RADT的诊断敏感性较低，因 此RADT阴性的儿童或青少年应进行病原 培养，以明确诊断。
- RADT阴性的成年人不需要再进行病原培 养，因为成年人中链球菌感染的发病率低， 而且风湿热的发生风险极低。
急性细菌性咽炎及扁桃体炎的诊断要点
考虑是否为A族β溶 血性链球菌 (GABS)
感染？
否
其他诊断
• 给予患者
否
适当诊治
3
进一步 评估 考虑是否为急性 会厌炎？
是
4 治疗原则
A 非药物治疗
是
• 患者教育和一般处理
• 可疑或确诊GABS感染
的患者在抗菌药物治疗
未达24小时前宜在家隔
离休息
B 药物治疗
• 抗菌药物：首选青霉素
类、备选头孢菌素、大
A 药物治疗
• 糖皮质激素：呼吸困难者可短期给予糖皮质激素静滴，以减轻会厌水肿，解除喉阻塞。 • 抗菌药物：经胃肠外途径给药，疗程一般7-10天。 • 局部用制剂：给予抗菌药物 + 糖皮质激素雾化吸入。
A 急性细菌性上呼吸道感染的非药物治疗
2013MIMS呼吸系统疾病指南-18-普通感冒
• 恶心性或刺激性祛痰药（如愈创木酚甘油醚、氯化铵）：通过刺激胃黏膜，反射性引起气道 分泌物增多，降低黏滞度，并有一定的舒张支气管作用，达到增加黏液排出的效果。
- 多制成复方制剂使用。
- 妊娠早期尽量不用愈创木酚甘油醚。
• 黏痰溶解剂（如氨溴索、溴己新、乙酰半胱氨酸）：作用于痰中黏性成份黏多糖和黏蛋白，使痰 液化，黏性降低，易于咳出。有些药物还可促进纤毛运动和增强抗菌药物在呼吸道的浓度。
对乙酰氨基酚/ 伪麻黄碱/ 右美沙芬 ± 苯海拉明
有多种不同的剂型 和规格，通常每日 3-4次口服。
具体用法用量参见 产品说明书。
• 可能出现轻度头晕、乏力，胃肠道反应、口干， 皮疹。
• 心脏病、高血压、甲状腺疾病、糖尿病、青光眼、 抑郁症、哮喘、肝肾功能不全的患者，以及老年 人、婴幼儿、妊娠及哺乳妇女、运动员、过敏体 质者慎用。
• 用药期间应戒酒。
中枢性镇咳药
• 药理作用：直接作用于延髓咳嗽中枢，抑制咳嗽反射。
• 非依赖性镇咳药：为人工合成的镇咳药，如右美沙芬。
- 镇咳作用强大，无镇痛和镇静作用；无成瘾性。
- 右美沙芬：多为复方镇咳药、抗感冒药物的组成成份之一。安全性好，儿童也可服用。但
18
妊娠早期禁用。
- 喷托维林：具有镇咳、抗惊厥和解痉作用，青光眼和心功能不全的患者应慎用。
对症治疗药物 • 若无并发症，感冒一般在7天左右可自愈，对于症状明显的患者可给予对症治疗药物。 • 处方前需注意患者的特殊情况，给予个体化治疗，例如某些患者忌用阿司匹林或麻黄碱类药
物；从事具有危险性工作的患者在工作时间不宜服用第一代抗组胺药及其复方制剂。 • 疗程：感冒是一种自限性疾病，用药通常不超过1周。 • 如症状在数天后进行性加重或一度好转后又继续加重，或出现新的症状，需要考虑继发细菌
2013MIMS呼吸系统疾病指南-14-咳嗽
咳嗽14慢性非特异性咳嗽常见病因• 咳嗽变异性哮喘（CVA ）• 上气道咳嗽综合征（UACS ）• 嗜酸粒细胞性支气管炎（EB ）• 胃食管反流性咳嗽（GERC ）其他病因• 慢性支气管炎• 支气管扩张症• 支气管结核• 变应性咳嗽（AC ）• 心因性咳嗽咳嗽咳嗽是呼吸系统疾病的常见症状，其病因有感染和非感染两大类。
• 特异性咳嗽：咳嗽伴有能提示特异性病因的其他临床表现，即咳嗽是对某些疾病具有诊断指导 意义的症状之一。
• 非特异性咳嗽：咳嗽为主要或唯一表现，X 线胸片未见异常的亚急性或慢性咳嗽。
无明确病变1 初诊患者主要因咳嗽，伴有或不伴咳痰、发热等症状求医。
2临床评估咳嗽已持续多长时间？5 咳嗽的治疗• 针对导致咳嗽的不同病因给予特异性治疗，病因不明者根据推测的可能病因给予经验性治疗A 非药物治疗• 患者宣教、改善生活方式• 避免和控制咳嗽诱发因素B 非特异性镇咳药物治疗• 外周性或中枢性止咳药物• 祛痰药物3 临床诊断• 病史、症状、体征，评估咳嗽的严重程度有明确病变4 慢性和亚急性咳嗽的辅助检查• 影像学检查• 病原学检查• 肺功能检查• 血液检查•过敏性疾病相关检查• 其他辅助检查慢性咳嗽常见病因• 肺炎• 肺结核• 支气管肺癌亚急性咳嗽感染后咳嗽• 如肺炎、百日咳、气管炎 非感染后咳嗽• 如UACS 、哮喘、胃食管反流性咳嗽（GERC ）加重急性咳嗽• 肺炎、哮喘或慢阻肺（COPD ）加重、肺栓塞、急性心衰及其他严重疾病引起的咳嗽。
• 呼吸道感染，原有呼吸道疾病加重引起的咳嗽，以及与环境和职业相关的咳嗽。
X 线胸片检查咳嗽时间<3周咳嗽时间3-8周咳嗽时间>8周咳嗽143 临床诊断病史• 了解是否有连续2年或以上的反复发作的咳嗽、咳痰史。
- 提示慢性支气管炎。
• 了解既往患病和用药情况，例如是否曾诊断为哮喘，是否因高血压正在服用血管紧张素转化酶抑制剂。
• 了解吸烟史。
症状• 咳嗽：注意咳嗽性质、音色、节律和咳嗽时间、诱发或加重因素、体位影响，伴随症状，严重程度和是否影响睡眠。
呼吸机相关性肺炎指南2013
多重耐药致病菌 铜绿假单胞菌 鲍曼不动杆菌 嗜麦芽窄食单胞菌 MRSA
N=22 MV< 7天 抗生素：否
0
N=12 MV< 7天 抗生素：是
4(20%)
N=17 MV 7天 抗生素：否
2(6.3%)
N=84 MV 7天 抗生素：是
33(21.7%)
0
1(5.0%)
1(3.1%)
20(13.2%)
4-11
数值 1 38-39
11-17
2
≥39.0 或 ≤36.0
<4或>17
气道分泌物
PaO2/FiO2，mmHg 胸片
少量 >33 无浸润影
中等（非脓性 ）
斑片状浸润
大量，脓性 <33 融合片状
注：气道吸取物或痰培养：无细菌生长 0分 有细菌生长 1分 两次培养到同一种细菌或者培养与格兰染色一致 2分
隆突和肺泡
温度 相对湿度 绝对湿度
•呼吸道不显性失水250ml/24h 注: 绝对湿度---每升气体中所含潮湿气体的含量 (mgH2O/L) 相对湿度---在特定温度下,空气所携带的潮湿气体与
达到饱和时 应携带的潮湿气体相比的相对比
粘膜纤毛运动受损--粘液潴留--痰痂--气道梗阻--肺 不张
气管支气管粘膜上皮炎性改变与坏死 肺部感染
Rello
113 15.6%# 37%# p<0.05
*总病死率, #归因病死率 Luna CM et al Chest 111:676-85, 1997 Alvarez-Lerma F Intensive Care Med 22:387-94, 1996 Rello J et al Am J Resp Crit Care Med 156:196-200, 1997
常见肿瘤诊疗指南
原发性肺癌诊疗规范（2013年版）一、概述原发性肺癌（以下简称肺癌）是我国最常见的恶性肿瘤之一。
2010年卫生统计年鉴显示，2005年，肺癌死亡率占我国恶性肿瘤死亡率的第1位。
为进一步规范我国肺癌诊疗行为，提高医疗机构肺癌诊疗水平，改善肺癌患者预后，保障医疗质量和医疗安全，特制定本规范。
二、诊断技术与应用（一）高危因素。
有吸烟史并且吸烟指数大于400支/年、高危职业接触史(如接触石棉)以及肺癌家族史等，年龄在45岁以上者，是肺癌的高危人群。
（二）临床表现。
1.肺癌早期可无明显症状。
当病情发展到一定程度时，常出现以下症状：（1）刺激性干咳。
（2）痰中带血或血痰。
（3）胸痛。
（4）发热。
（5）气促。
当呼吸道症状超过两周，经治疗不能缓解，尤其是痰中带血、刺激性干咳，或原有的呼吸道症状加重，要高度警惕肺癌存在的可能性。
2.当肺癌侵及周围组织或转移时，可出现如下症状：（1）癌肿侵犯喉返神经出现声音嘶哑。
（2）癌肿侵犯上腔静脉，出现面、颈部水肿等上腔静脉梗阻综合征表现。
（3）癌肿侵犯胸膜引起胸膜腔积液，往往为血性；大量积液可以引起气促。
（4）癌肿侵犯胸膜及胸壁，可以引起持续剧烈的胸痛。
（5）上叶尖部肺癌可侵入和压迫位于胸廓入口的器官组织，如第一肋骨、锁骨下动、静脉、臂丛神经、颈交感神经等，产生剧烈胸痛，上肢静脉怒张、水肿、臂痛和上肢运动障碍，同侧上眼脸下垂、瞳孔缩小、眼球内陷、面部无汗等颈交感神经综合征表现。
（6）近期出现的头痛、恶心、眩晕或视物不清等神经系统症状和体征应当考虑脑转移的可能。
（7）持续固定部位的骨痛、血浆碱性磷酸酶或血钙升高应当考虑骨转移的可能。
（8）右上腹痛、肝肿大、碱性磷酸酶、谷草转氨酶、乳酸脱氢酶或胆红素升高应当考虑肝转移的可能。
（9）皮下转移时可在皮下触及结节。
（10）血行转移到其他器官可出现转移器官的相应症状。
（三）体格检查。
1.多数肺癌患者无明显相关阳性体征。
2.患者出现原因不明，久治不愈的肺外征象，如杵状指（趾）、非游走性肺性关节疼痛、男性乳腺增生、皮肤黝黑或皮肌炎、共济失调、静脉炎等。
2013慢肺阻新指南解读
GOLD 2013更新总结
临床诊断更改为“有呼吸困难、慢性咳 嗽、咳痰且有危险因素暴露史的患者”应 考虑诊断COPD
肺功能检查中，FVC 及 FEV1 取三次测 量的最大值，并且要求三次测量中的最大 值及最小值差异小于 5%或 150 ml
GOLD 2013更新总结
有关COPD评估中新增CCQ,评估危险度时将“有 过1次或以上需要住院治疗的急性加重”归为高 危组 药物治疗方面，提高了茚达特罗的临床地位， 细化高选择β1受体阻滞剂可用于COPD患者， 思考了噻托溴铵给药方法的安全性问题，严格 掌握吸入激素适应症，并对药物治疗方案进行 了调整 医护人员和家属更应该关注COPD末期患者
主要针对药物治疗作出修改，并提出对晚期
COPD患者的管理
药物治疗
新型支气管舒张剂茚达特罗地位
临床试验证实了长效 β2 受体激动剂作用时间可达 12 小时 或以上。 由于茚达特罗作用时间可长达 24 小时，疗效明显优于沙美特 罗和福莫特罗，新指南明确提出了与同为长效吸入性支气管 扩张剂噻托溴铵疗效相当。
药物治疗
噻托溴铵给药方法的安全性问题
研究提示与安慰剂组相比，噻托溴铵可以明显改善生活质量、减少急性加 重频数，但亚组分析提示通过 Respimat 吸入器给药会增加死亡的风险。 这一结果的根本原因还不清楚，也可能是偶然发现，仍需要进一步证实。
启示：1、使用Respimat 给药需要密切留意药物不良反应 2、对于有心脏病等高危因素人群，需要谨慎使用噻托溴铵 3、使用噻托溴铵的COPD患者不要超过推荐日剂量 幸运：国内尚无经Respimat 噻托溴铵制剂用于临床
Thank you!
肺功能检查中，FVC 及 FEV1 取三次测量的最大值， 并且要求三次测量中的最大值及最小值差异小于 5% 或 100 ml” 改 为“ 肺 功 能 检 查 中，FVC 及 FEV1 取 三次测量的最大值，并且要求三次测量中的最大值 及最小值差异小于 5% 或 150ml”
2013MIMS呼吸系统疾病指南-6-医院获得性肺炎
性
• HCAP是指发生于如下情况的肺炎：感染前90天曾因急性病住院治疗2天及以上，居住于养老院
肺
或长期护理机构，感染前30天接受过静脉抗生素治疗、化疗、创伤性治疗，以及在医院或血透
炎
诊所接受透析的患者发生肺炎。
1 临床特点
患者出现发热、咳 嗽、咳痰、胸痛、 呼吸异常等提示肺 炎的症状和体征。
2 诊断
根据临床、胸部 X 线检查 是否确诊HAP？
是
其他诊断 否
给予患者 适当诊治
轻症、早发、 非耐药细菌感染
3
进一步评估 判断病原体和评估
病情
4 抗真菌
药物治疗
肺真 菌病
• 参见本书 中单独的
专题
4 治疗
A 非药物治疗
• 支持治疗；氧疗、摄入充足水份等。
B 药物治疗
• 抗菌药物经验性治疗：静脉给予以 下抗菌药物单药治疗： - 广谱青霉素类或头孢菌素±β内酰 胺酶抑制剂 - 呼吸喹诺酮类 - 厄他培南
• 新出现咳嗽、呼吸困难或呼吸频率加快， 或原有的咳嗽、呼吸困难或呼吸急促加重；
- 存在以下情况提示病情严重：血气分析 • 存在肺部啰音或支气管呼吸音；
显示呼吸衰竭；血肌酐或尿素氮升高； • 气体交换情况恶化，氧需求量增加或需要
代谢性酸中毒或凝血试验指标异常。
机械通气支持。
• 痰标本涂片：在给予抗菌药物前，先让患 者漱口后用力咳嗽，留取深部痰标本进行 涂片检查，有助于初步判断感染的病原体。
0-1种
≥2种 ≥2种且涂片 与培养发现
相同细菌
86
© 2013 MIMS Respirology Guide
诊疗方案
肺炎 - 医院获得性肺炎 6
医
2013《呼吸机相关性肺炎诊断、预防和治疗指南》解读
2013《呼吸机相关性肺炎诊断、预防和治疗指南》解读2014-07-31 10:39来源：中华医学杂志作者：管向东刘紫锰字体大小-|+呼吸机相关性肺炎(ventilator associated pneumonia，VAP) 指气管插管或气管切开患者在接受机械通气48 h 后发生的肺炎，是重症医学科(ICU) 内患者最常见的院内获得性感染之一。
VAP 在国内外报道的发生率和病死率均较高。
VAP 一旦发生，易造成撤机困难，延长患者的ICU 停留时间及住院时间，增加相关的医疗费用，并导致患者病死率增加，严重影响患者预后。
VAP 的早期认识与诊断、有效全面的预防及积极有效的治疗等已成为当今重症医学迫切需要解决的问题。
为规范VAP 的诊断、预防和治疗，中华医学会重症医学分会制定了“呼吸机相关性肺炎诊断、预防与治疗指南(2013)”（以下简称指南），该指南针对目前VAP 诊疗过程中存在的突出问题，从不同层面，对VAP 的认识、诊断、预防和治疗进行概括与规范，并依据循证医学原则提出了相应的推荐意见。
本文主要对指南中关于VAP 的目标性治疗部分进行解读。
抗菌药物的目标性治疗是在充分评估患者的临床特征并获取病原学培养及药敏结果的前提下，按照致病菌药敏结果给予相应的抗菌药物进行针对性治疗的一种策略。
早期获得病原菌结果对指导目标性治疗具有重要的意义。
在经验性抗菌药物治疗开始前应留取相应的病原学标本，这是目标性治疗的重要基础。
一、目标治疗的药物选择指南指出，早发VAP 发生在机械通气≤4 d，主要由对大部分抗菌药物敏感的病原菌（如甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌等）引起；晚发VAP 发生在机械通气>15 d，主要由多重耐药菌或泛耐药菌[如铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、甲氧西林耐药的金黄色葡萄球菌( MRSA)] 引起。
近年来，国内外报道多重耐药菌的发生呈逐年上升的趋势。
而且VAP 混合感染的发生率并不低，据报道混合感染发生率达30% - 70%。
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•
T 3N 1
• • • •
IIIB
•
2 + +
•
+
• • •
T 1-3 N 2 + + + T 4 N 0-1
• •
+ + PS
2 ±
±
•
+
•
+ 2-3
•
+ +
±
+
1 2-3 1 1 2 1 + 1 2 2-4
10
©2013 MIMS Oncology Guide
1
NSCLC
III
•
© 2013 MIMS
17
1
B
-
•
•
EGFR EGFR / / 1 HER1 EGFR
- EGFR •
EGFR E GF R EGFR TK
•
SFDA
•
VEGFR
EGFR
- SFDA
+
III/IV
6
WHO
• •
CR PR >1 SD < 25% 1 PD 1
1 > 50% < 50% > 25% < 10 mm > 30% PR PD ≥ 2 0% > 5 mm
N1
•
N2
90%
CT T M
•
N -
Ga-
-
90%
•
•
© 2013 MIMS
5
1
3 • •
NSCLC 8 0- 8 5%
ALK ALK
• •
EGFR E ML 4 -
SCLC
-
-
3 40% •
•
EGFR EML4-ALK
CT
PALB
B
•
CT
MRI 80%
LVEF
TTNA CT B
•
FEV1/ FEV PaO2 PaCO 2 MBC ≥ 50% ≥ 50% F E V 1 ≥ 1 L MBC FEV 1 /FEV MBC
• T2
≤ 7 cm T2b
≤ 5 cm > 7 cm
• T3
< 2 cm ≥1
• T4
≥1
• N • Nx • N0 • N1
• M • Mx • M0 • M1
/
- M 1a / - M 1b
• N2 • N3
TNM
IA IB
•
T 1aN 0M 0 T 2aN 0M 0 T 2bN 0M 0 T 2bN 1M 0
1
1 •
2
•
X
3
4
4
5
A •
5
MDT
B •
MDT
A •
T 1-2N 0M 0 / -
A •
I-II III /
• • B • • 6 •
B •
-
• •
I -
• •
1
3-6 5 1
•
I
2
©2013 MIMS Oncology Guide
1
2 • • • •
-
-
ACTH
•
4
• •
1 g / m2 1 4
30 3 1 10 1 3 1
• •
1
500 mg / m2 / Pemetrexed
1 B12
3
MIMS
MIMS
21
1
125 mg/ Icotinib
3
• •
PS ≥ 2 ≤ 50%
CT <6 > 55
•
150 mg/ Erlotinib 50 mg
•
•
• • •
+ +
•
© 2013 MIMS
13
1
A • •
I-III -
•
+
•
2 I 6 •
25 Gy
10
1
1.8-2.0 G y / 5 60-66 Gy
•
3DCRT
KPS
≥ 70
5
•
1.8-2.0 Gy/ 1 60-70 Gy 83.8 Gy
-
IMRT
•
5 •
30 Gy
10
-
T 3N 0M 0 2-3 40-50 Gy +
2-3 mg/kg / 4-6 1 1
3-5
Ifosfamide
5
•
≤ 10 g 24 3-4
• • •
3
• MIMS MIMS
23
1
Recombinant Human Erythropoietin EPO
30000 IU/ 3-7
1
• • •
60000 IU/ 4 10-12 g / dl
-
•
-
≥ 70% F E V 1 P a O 2 ≥ 80 mmHg P a CO 2 ≤ 40 mmHg
•
133
Xe
6
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1
4
TNM AJCC/UICC 7
• T • TX • T0 • T is • T1
/
≤ 3 cm - T 1a ≤ 2 cm > 3 cm - T 2a T 1b > 2 cm ≤ 3 cm ≥ 2 cm > 5 cm ≤ 7 cm
•
RNA •
S DNA II DNA
16
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1
B
DNA I RNA
I
•
DNA • •
S
•
DNA G1 S S
S
DNA
•
DNA S S
•
DNA + + /
•
•
DNA •
DNA G1
DNA DN A
DNA S
DNA DNA DNA / DNA DNA - SFDA DNA
+ T 3N 0-1 ( T 4N 0-1 ( ) + ) +
+ T 1-3N 0-1 ( T 4N 0-1 ( T 1-3N 0-3 ) ) + N2 N2 T 1-2N 2 T3N 2 >7 cm N2 ± ± ± + + +
± IIIa ±
+ +
IIIb (T 1-3N 2-3) N3
© 2013 MIMS
•
-
ELISA RIA CT > 2 0- 30 CEA
/
- CT HU
• CT
NSE 19 SCC-Ag
CT
-
4
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1
3
•
MRI CT CT
•
MRI
•
MRI PET
TNM 90-97% 85-95% 8091% N •
67
TBNA N2
EBUS-TBNA
DDP
75 mg/m
2
EC
VP-16 CBP
100-120 mg/m2 AUC = 5-6 80-120 mg/m 60-80 mg/m 100 mg/m 25 mg/m 60 mg/m 60 mg/m 65 mg/m
2 2
1-3 1 1-3 1 1-3 1-3 1 1 1 1 1 1 8 8 8 8 15 4 15 4 3 3
•
•
• •
/
250 mg/ Gefitinib
/
• •
•
Endostatin
7.5 mg/m 2/ 1-14 1 2-4
• •
•
22
1
Doxorubicin ADM
40-60 mg/m2/ 3 550 mg/m 2 120-135 mg/m / 1 1-3 3-4
2
•
• • • •
Epirubicin
T 1bN 0M 0
IIA 1 I-II III IIB IIIA IIIB IV III-IV
T 1aN 1M 0 T 3N 0M 0
T 2aN 1M 0
T1a,bN 2M 0 T 2a,bN 2M 0 T 3N 1-2M 0 T 4N 0-1M 0 T 4N 2M 0 T 1-4N 3M 0
•
T 1-4N 1-3M 1a-1b
11
1
NSCLC
IV
• • • •
•
- T 1-2N 0-1M 0
•
T 3N 0M 0
PS EGFR /
•
ZPS
=3-4
• EGFR
•
ZPS = 0-1 • EGFR
• EGFR
•
•
2 2
• •
+
ZPS
• •
=2
4-6 ZPS ≥ 3 ZPS ≤ 2
•
•
-
12
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1
SCLC
LD
•
1
+
•
•
4-6 - ZP S = 3 - 4 +
• •
T1-2N0M0 + I 4-6 II 2 +
2 - ZP S = 3 - 4 2