低钠血症

血钠增加
2 中重度低钠血症
立即开始诊断评估
如果可能，停止引起低钠血症的所有治疗
推荐病因治疗 立即单次输注3%盐水（或等量）150ml，20分钟以上
每24h血钠升高5mmol/l
第1个24h血钠升高<10mmol/l 之后每日血钠升高<8mmol/l 第1、6、12h检测血钠 如果血钠上升而症状无改善，应寻找其他原因
大脑通过减少其细胞内渗透活性物质如
钾和有机溶质以试图恢复脑容量。此过
程需时24~48小时。
低钠血症的症状
严重症状--脑水肿 慢性、无明显症状者：步态不稳，跌倒，注意 力不集中和认知障碍 慢性患者更易发生骨质疏松和骨折
根据症状分类
（注意力不集中） 中度症状 恶心 意识混乱 头痛 重度症状 呕吐 心脏呼吸窘迫 嗜睡 癫痫样发作 昏迷（Glasgow评分≤8）
容量状态的临床评估
根据临床评估容量状态敏感性（0.5–0.8）及特 异性（0.3–0.5）均较低 当采用血容量状态临床评估策略时，临床医生 似乎常常错误的进行低钠血症归类
使用尿渗透压及尿钠浓度评估策略优于临床容 量状态评估
使用尿渗透压及尿钠浓度评估策略的培训医生 的诊断结果好于不使用该策略的高年医生
血糖增高，血钠浓度校正公式
校正血钠浓度（mg/dl）= 实测血钠浓度（mg/dl）+
校正血钠浓度（mg/dl）= 实测血钠浓度（mg/dl）+ * Na：mg/dL×0.435→mmol/L
低渗性低钠血症的常用参数
血清渗透压测定 血清钠浓度 尿渗透压 血容量评估指标 尿钠浓度 需要同时采取血和尿标本方可对实验室 结果做出正确解释 尿钠浓度和尿渗透压测定最好取自同一 标本
4 无中重度症状的慢性低钠血症
临床建议
尿量突然增加>100 ml/h，提示血钠有快速增加危险。 若低容量患者经治疗血容量恢复，血管加压素活性突 然被抑制，游离水排出会突然增加，则使血钠浓度意 外升高。
如尿量突然增加，建议每2h测血钠。 作为增加溶质摄入的措施，推荐每日摄入0.25~0.5 /kg 尿素，添加甜味物质改善口味。药学家可制备如下袋 装尿素口服剂：尿素10g+碳酸氢钠2g+柠檬酸1.5g+蔗 糖200mg, 溶于50~100ml水中。
低容量低钠血症：排水、排钠均降低 排钠降低更明显 尿钠≤ 30 mmol/L，提示低循环血容量
尿钠浓度
评估了尿钠浓度对血容量的评估阈值
尿钠≤ 30 mmol/L——低循环血容量 尿钠 ＞30 mmol/L——正常容量或高容量 所有研究均表明：该标准的敏感性较高（无论使用利 尿剂），但特异性变化范围较大
1 症状严重低钠血症（慢或急性）
1小时后，血钠 升高5mmol/l，但症状无改善
继续静脉输注3%高渗盐水，使血钠浓度增加1mmol/l.
有下列之一者停止输注高渗盐水 —症状改善 —血钠升高幅度达10mmol/l —血钠达到130mmol/l
建议寻找存在症状的低钠血症以外的原因
只要继续3%高渗盐水输注，建议每隔4小时检测一次 血钠
低渗性低钠血症检查建议
第一步：尿渗透压≤100mOsm/kg，因水摄入过多所导 致的最大尿液稀释。高血容量、低渗性低钠血症
尿渗透压＞ 100mOsm/kg，测定尿钠浓度，决定血容量
第二步：尿钠浓度≤30mmol/l，作为动脉有效循环血 量过低的指标，此标准亦可用于应用利尿剂的患者。
低血容量、低渗性低钠血症 这一阈值对于在区分低循环血量与正常容量和高容量 上，显示了高度敏感性和可接受的特异性。
低钠血症分类
根据血钠浓度分类
轻度：130~135mmol/l
中度：125~129mmol/l 重度： < 125mmol/l
依据发生时间分类
急性：<48h
慢性：≥48h
如不能分类，除非有临床或回顾性反证，则应认为系 慢性低钠血症
以48h界定急慢性的原因
低钠血症发生快速发生时，脑细胞几乎 没有时间来适应低渗环境。
低钠血症
2014 欧洲低钠血症诊疗指南
呼吸肿瘤科
定义
血清钠低于135mmol/L
临床最常见的水盐失衡 发生率约占住院患者的30%
症状不一，从轻微到致命
低钠血症与低渗血症
绝大多数情况下，低钠血症反映了低有效渗透 压状态，主要引起细胞水肿 个别情况下,也可发生于等渗或高渗情况(其他 渗透性物质如葡萄糖和甘露醇)
人体水钠平衡调节
ADH：增加远曲小管和集合管重吸收水，主要维持水 的平衡
促释放因素：血浆渗透压升高；有效循环容量降低；
应急 醛固酮：促进远曲小管和集合管重吸收钠，排氢、钾
要维持钠平衡
促释放因素：有效循环血容量降低；血钠降低；血钾 升高
低容量低渗性性低钠血症的生理调节
ADH变化 —血浆渗透压下降，ADH分泌减少，肾对水重吸收减 少，尿不减少 —血容量和BP降低，ADH分泌增加，肾对水重吸收增 加，尿减少 尿从多到少，提示病情严重化 醛固酮变化 —肾丢失，尿钠增加（>20mmol/L）（与醛固酮无直 接关联） —肾外丢失，血容量和BP降低，血钠及血浆渗透压下 降，醛固酮增加，尿钠减少，（<10 mm么？
如果第1个24h血钠增加幅度＞10mmol/l，第2个24h＞
8mmol/l，建议立即采取措施降低血钠
建议停止积极的补钠治疗 建议有关专家会诊以讨论是否可以开始在严密尿量及 液体平衡监测下以＞1小时的时间，10ml/kg的速度输 注不含电解质液体（如葡萄糖溶液） 建议专家会诊，讨论是否可以静注去氨加压素 （desmopressin）2μg, 间隔时间不低于8h
低渗性低钠血症 处理流程图
中重度症状？
是 否
中重度症状的低钠血症 2
急性低钠血症
Y N
慢性低钠血症 4
无严重或中重度症状的低钠血症 3
循环血量不足？
Y
低容量的慢性低钠血症 4-1
N
细胞外液量增多？
Y N SIAD
4-3
高容量慢性低钠血症 4-2
1 症状严重低钠血症（慢或急性）
第1小时处理
立即静脉输注3%高渗盐水150ml，速度20分钟以上 20分钟后检查血钠浓度并在第二个20分钟重复静脉输 注3%高渗盐水150ml
低钠血症诊断程序
排除高血糖和其他原因的非低渗性低钠血症
低渗性低钠血症 Y
立即开始 低钠血症治疗
急性或严重症状？
N 尿渗透压
>100mOsm/kg
≤100mOsm/kg: 原发性烦渴（多饮） 盐摄入不足、啤酒狂
低血容量←尿钠浓度→正血容量
≤30mmol
有效动脉血容量不足
如果ECF增加：
心衰，肝硬化， 肾病综合征
尿渗透压
尽管尚无理想评价ADH活性的精确的诊 断研究，但是尿渗透压≤100mOsm/kg几 乎总是表明因水摄入过多所导致的最大 尿液稀释。 由于检测尿液渗透压是一项简便易行地 证实过量水摄入的方法，指南推荐将测 量尿渗透压作为低钠血症诊断的第一步
尿钠浓度
人体自我调节 血容量降低→ADH释放↑ → 增加远曲小管和集合管重 吸收水↑——主要维持水的平衡 血钠降低→醛固酮释放↑→促进远曲小管和集合管重吸 收钠↑ ，排氢、钾↑ ——主要维持钠平衡
4 无中重度症状的慢性低钠血症
SIAD：ADH异常分泌综合征 一线治疗：限制液体输入 二线治疗： 0.25~0.5 g/d尿素摄入 低剂量袢利尿剂 口服氯化钠 不推荐锂或去甲金霉素 不推荐加压素受体拮抗剂
4 无中重度症状的慢性低钠血症
低血容量的低钠血症 输:0.9%盐水或晶体平衡液，0.5~1ml/kg/h, 以恢复细胞外液容量 对血液动力学不稳定患者进行生化和临 床监测 血液动力学不稳定时，快速液体复苏比 快速纠正低钠血症更重要。
Y
考虑：利尿剂 肾脏疾病
＞30mmol/l 利尿剂 肾脏疾病 ？
N
如果ECF减少：
呕吐，肾耗盐，脑耗盐 隐匿性利尿， 原发性肾上腺功能不全
如果ECF减少：
呕吐，第三腔室， 长期利尿剂治疗
其他疾病
如果ECF正常:
SIAD,甲减，隐匿性利尿 继发性肾上腺功能不全
症状严重程度？
是
症状严重的低钠血症 1
否
3 无中重度症状的急性低钠血症
确定与以前的检测方法一致，且无标本 错误 如果可能停止一切可能导致低钠血症的 治疗 开始诊断评价及病因治疗 如果急性血钠降低>10mmol/l，单次静脉 输注3%盐水150ml 4 h后用同样技术检测血钠
4 无中重度症状的慢性低钠血症
一般处理
去除诱因，并针对病因治疗
低钠血症分类的说明
血钠水平：重度低钠血症值为≤125mmol/l，文献提示 110～125mmol/l,患者症状明显且严重
进展速度：低钠血症发生于48h内更易脑水肿发生，且 脑需要48h适应低钠环境，但如果血钠纠正过快，则脑 可能再损伤 症状轻重：指南根据急性低钠血症的观察，将症状分 为中及重度。重度症状者病死率增高。指南避免提及 “无症状”低钠血症，因为严格意义上，患者并非无 症状，仅仅是表现为不引人注意的注意力不集中。
严重低钠血症管理临床建议
对于体重异常患者，可考虑2ml/kg 的3%盐水输注，不拘泥
于150ml. 不必要求重度低钠血症患者症状立即回复，脑功能恢复需 待时日，且患者镇静剂应用及插管等均影响判断。此时可 参考血钠升高5 mmol/L，症状改善处理
记住：如果患者同时有低钾血症，纠正低钾血症则可能使
低钠血症分类的说明
血液渗透压：指南主要涉及低渗性低钠血症，测得的 血清总渗透压＜275 mOsm/kg ，提示为低渗性低钠血 症 非低渗性低钠血症不引起脑水肿，其管理与低渗性低 钠血症有明显不同。