疼痛护理评估与记录管理制度

疼痛护理评估与记录管理制度

疼痛是一种令人不快的感觉和情绪上的感受，伴随着现有的或潜在的组织损伤，疼痛是主观的。鉴于疼痛给病人造成的多方面损伤，国际上将疼痛列为第五生命体征。根据卫生部《三级综合医院评审标准实施细则》关于疼痛治疗管理与持续改进、《癌症疼痛诊疗规范（2011年版）》等标准要求，结合我院实际，特制订疼痛的护理评估与记录规范。

一、疼痛评估方法

1、数字分级法（NRS）：使用《疼痛程度数字评估量表》对患者疼痛程度进

行评估。用0-10代表不同程度的疼痛，按照疼痛对应数字将疼痛程度分为：

无痛（0）、轻度疼痛（1-3）、中度疼痛（4-6）、重度疼痛（7-10）。

二、疼痛评估流程

患者疼痛初筛治疗、教育再评估

相应检查心理辅导

三、疼痛处理与记录

（一）疼痛处理

1、对于有疼痛的患者，护士在入院后2小时内完成首次评估。护理人员对

所有疼痛病人都要进行疼痛的部位、时间、性质、程度等内容评估，住院病人至疼痛消失或出院为止。

2、对于产妇的疼痛由护士观察和评估记录，分娩时正常宫缩按照医疗常规

处理。如果有异常疼痛立即告诉医生，由医生进行评估和相应的处理。

3、护士对评估发现1-6分（轻度--较重度）的疼痛病人，要在1小时内告诉

主管或值班医生，医生根据情况进行相应处理。对于7分以上的疼痛（重度以上），护士立即告诉医生，并按“疾病诊疗常规”在30分钟内进行处理。

（二）疼痛记录

1、无痛（0分）：每天评1次。

2、轻度疼痛（1-3分）：每天评1次。

3、中度疼痛（4-6分）：每天评2次，连续3天至0-3分改每天1次。

4、重度疼痛（≥7分）：每班评1次，连续3天至0-3分改每天1次。

（三）疼痛书写要求

1、疼痛评估后将分数绘制在电子体温单上疼痛栏内。

2、疼痛评分在0-6分内的不用记录护理记录单，疼痛评分≥7分和

使用麻醉止痛剂的需书写护理记录单。

3、护理记录要求：

每班记录1次，记录疼痛评分、部位、时间、疼痛性质、治疗和

护理措施。

60分钟内对治疗和护理措施进行效果评价。

使用麻醉止痛剂观察药物副反应。

护理部

2016年11月制订

住院患者生活自理能力评估管理要求

为了提高护理工作质量，使护理工作更能满足住院患者的实际需要。根据《2014版分级护理行业标准》管理要求患者病情和生活自理能力来确定并实施不同级别的护理，我院设计使用了《住院患者生活自理能力评价表》，在临床工作中收到了满意的效果。为进一步规范评估的准确性和实效性，特制定以下管理要求。

1、护士在入院后4小时内完成首次住院患者生活自理能力评估，并将评估结果告知管床医生，按要求标记护理级别。

2、患者生活自理能力评估规定：

程度分值评分时间

危重患者有医嘱每天1次

重度依赖0-40分每3天1次

中度依赖41-60分每3天1次

轻度依赖61-99分每周1次

无需依赖100分不续评

3、患者病情发生变化时应随时评估。

护理部

2016年11月制订

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