疼痛评估与控制管理(术后)

• 四类20组疼痛描述词 • 感觉、情感、评价和其他相关四类 • 评价现时疼痛强度（PPI）
简化的McGill疼痛问卷（SF-MPQ）
感觉类
• 11个感觉类和4个情感类对疼痛的描述 • PPI情感类 和VAS • 0～3表示“无”、“轻”、“中”和“重”
疼痛简明记录表（BPI）
• 躯体图
•
用数字评分法评分
《专家共识》
最大程度的镇痛《专家共识》
• • • • 术后即刻镇痛，无镇痛空白期 持续镇痛 避免或迅速制止突发性疼痛 防止转为慢性痛
超前镇痛
超前镇痛
• 预先镇痛（preemptive analgesia） • 预防性镇痛(preventive analgesia) • 1983年 Woolf 首先提出
• •
外科医生和病人的认识问题(错误) 技术因素 尚难预知每一病人术后疼痛的程度、持续时间 几乎无法预测病人对镇痛药物的个体需求 常用药物的局限性和副作用 缺乏个体化的镇痛手段
术后疼痛管理目标
• • • • 最大程度的镇痛 最小的不良反应 最佳的躯体和心理功能 最好的生活质量和病人满意度
• Katz等：超前镇痛不应仅局限于“切皮前或后” 所采取的干预措施，而应包括手术前、中、后的 整个围手术期
多模式镇痛（Multimodal Analgesia）
• 1993年由Kehlet 和 Dahl提出，又称“平衡镇痛”
（Balanced Analgesia ） • 联合使用不同作用机制的镇痛药物，或不同的 镇痛技术，通过多种机制产生镇痛作用，以获 得更好的镇痛效果---提高有效性 不良反应降至最低---保证安全性
8
9
10
无痛
重度疼痛 :干扰睡 眠,需用 麻醉止痛 药
无法忍受:严重 干扰睡眠,伴有 其他症状或被 动体位
5.Prince-Henry评分法
0分：咳嗽时无疼痛 1分：咳嗽时才有疼痛发生
2分：深呼吸时即有疼痛发生，安静时无疼痛
3分：静息状态下即有疼痛，但较轻，可忍受 4分：静息状态下即有剧烈疼痛，难以忍受
处理原则 立即停用阿片药物，紧急呼叫麻醉科医生
立即停用阿片药物，强疼痛刺激，给氧，机械 通气，纳络酮0.1-0.2mg/次直至呼吸率>8次／ min， SpO2>90%
消除原因，对症处理
地塞米松2.5 mg/次，2次/日(或甲强龙20mg, 2次/日),或氟哌啶1mg/次，2次/日或5-HT3受 体阻滞剂
恶心、呕吐 麻痹性肠梗阻
水钠潴留
心肌氧耗 增加
深静脉栓塞 肺动脉栓塞
慢性疼痛
徐建国等,《疼痛药物治疗学》2007:264-266;276
三、疼痛的评估
疼痛的反应
可见 植物神经反应：出汗、心率和血压 的变化、恶心、呕吐等 心理或情绪反应：恐惧、不安、急 躁等
疼痛的感觉
耳听
病员主诉
病人是自身疼痛的专家
现实 在右
更新
探索
0级 1级 2级 3级 4级 5级 无疼痛 轻微疼痛：能正常生活睡眠 中度疼痛：适当干扰睡眠，需用止痛药 重度疼痛：干扰睡眠，需用麻醉止痛药 剧烈疼痛：干扰睡眠较重，伴有其他症状 无法忍受的疼痛：严重干扰睡眠，伴有其他症状或 被动体位
文献报道有许多不同的VRS，包括4级评分，5级评分，6级评分， 12级评分和15级评分。
4.面部表情疼痛量表(FPS-R）
0 1 2 3 4 5
无 痛
极 轻 微 的 疼 痛
疼 痛 稍 明 显
疼 痛 显 著
重 度 疼 痛
最 剧 烈 疼 痛
目前临床上应用较多的疼痛评估尺
长海痛尺
0 1 2
轻度疼痛 :可忍受, 能正常生 活睡眠
3
4
中度疼痛 :轻度影 响睡眠, 需用止痛 药
5
6
7
剧烈疼痛: 干扰睡眠 较重,伴有 其他症状
第三期：病人肠蠕动开始恢复，肠管内气体易贮留，病人感 到腹胀及腹部牵拉痛。注意不要使用强烈的镇痛剂，可适当 给予肠蠕动剂促进排气； 第四期：术后疼痛基本消除。患者若发生疼痛现象，应主要 考虑异常情况的发生，诸如炎症、感染等。
结 语
• 术后疼痛评估：主观&客观 一家 独大
• 术后镇痛管理：理想 在左
抗组胺药或小剂量纳络酮(<0.05 mg)
评估所用镇痛药物和方法是否恰当，排除 其他原因
对症处理
呼吸抑制
观察病人嘴唇颜色 观察胸廓起伏情况 监测脉搏氧饱和度 必要时鼻导管吸氧
镇痛不全
检查镇痛泵的开关与连接
检查通路有无堵塞
检查进药情况
恶心呕吐
对因、对症处理 不应盲目夹闭镇痛泵
嗜睡
注意老年及体弱病人 不影响神志及呼吸，不处理
布洛芬
德国科学家 Friedrich Sertumer 提炼 鸦片产生吗 啡，“上帝 自己的药物 ”。
双氯芬酸 保泰 松 萘普生
COX-2抑制 剂 万络撤回
吡罗昔康
疼 痛 术后疼痛评估与控制管理
主题篇
1 术后疼痛的特点 2 术后疼痛对身体的影响
3 术后疼痛的评估
4 术后镇痛并发症的评估与处理
5 术后疼痛管理---专家共识
2.视觉模拟评分法（Visual analogue scale, VAS）
完全 不痛 非常疼痛 无法忍受
3.数字评分法(numeric rating scales,NRS）
• 11点数字评分法（the 11-point numeric rating scale , NRS-11） • 101点数字评分法（the 101-point numeric rating scale , NRS-101）
此法主要用于胸腹部手术后疼痛的测量
多维度评估工具
• McGill 疼痛问卷表（McGill pain questionnaire , MPQ）
• 简化的McGill疼痛问卷（short-form of MPQ, SF-MPQ）
• 疼痛简明记录表（brief pain inventory，BPI）
McGill疼痛问卷表
生理评估法
• • • • 心率、血压、呼吸加快， 体温上升； 表情痛苦、肌肉紧张、掌心出汗； 肤色改变； 血氧饱和度下降；
生理测定法是通过记录患者肌电图的变化 或根据心率、血压、呼吸、肺活量、脑电 生化测定法是通过测定神经内分泌的变化， • 生理、生化测定法 图、诱发电位及局部皮肤温度对疼痛进行 如血浆儿茶酚胺浓度、皮质醇含量、血和 评定。 β-内啡肽变化等来作为疼痛评定 脑脊液中 的辅助方法。
下肢麻木
偶见于硬膜外镇痛的病 人，不伴肢体乏力。在排除 了术中局麻药的残留作用或 神经损伤的可能后，可以不 处理。待镇痛药物用完，症 状自行消失
术后疼痛管理 欠完善
• • • •
75.5%病人担心术后疼痛 92%病人迫切需要术后镇痛 80%病人反映镇痛不足
50%以上病人术后72 h仍疼痛不止
术后疼痛管理欠完善
四、术后镇痛的并发症及处理
术后镇痛
呼吸抑制
镇痛不全
并
恶心呕吐 尿潴留 下肢麻木
发 症
嗜睡 皮肤瘙痒 其它
副作用处理原则《专家共识》
副作用 镇静过度 评分≥3
呼吸＜8次min 呼吸抑制 SpO2＜90% 循环改变 恶心呕吐 VAS评分≥4 瘙痒 运动障碍 评分≥1 感觉异常 有 尿潴留 有 血压、心率>基 础值30%
疼痛评估方法
单维度
自诉评估---金标准
多维度
疼痛 评估方法
生理评估法
行为评估法（小孩）
单维度评估工具
1、语言评分法（VRS） 2、视觉模拟评分法（VAS） 3、数字评分法（NRS） 4、面部表情疼痛量表（FPS-R) 5、Prince-Henry评分法
1.语言评分法(verbal rating scales ，VRS 法 )
有这样一种感觉....
与生俱来
伴随一生
源自文库
眉头紧锁
情绪失控
疼痛历史
华陀实施腹部手术
6000年前， 苏美尔
2600年前，希腊
1800年前，中国
摩顿用乙醚手术
保罗杨森博士发现芬太尼
1800 年前，希腊
1846年，美国
1950年代后期，比利时
疼痛药物发展史
对乙酰氨基酚 扑热息痛，
强生公司
美索不达米亚 南部地区已经 在种植罂粟。 苏美尔人将鸦 片称为“欢乐 草”
埃及所使用 的鸦片传播 到希腊和欧 洲其它地区 西奥佛雷特斯是第一个在其 著作中提到鸦片的人。“鸦 片”这个词本身来源于希腊 词汇“植物汁液”；因此是 罂粟的汁液。
吗 被 次 于 娩
啡 首 用 分
Paul Janssen博士 ，化学家，药理 学家和内科医师 Paul Janssen博士 在比利时合成芬 太尼 吲哚美辛
6 术后疼痛的护理要点
一、术后疼痛的特点
手术病人 均会感到 不同程度的疼痛 术后 24 小时内 最明显 夜间 疼痛加重
术后 疼痛
二、术后疼痛对患者的影响
术后疼痛
内分泌反应 心功能影响 肺功能影响 术后高凝状态 胃肠道影响 外周或中枢敏化
水电解质 代谢异常
交感神经兴 奋性增强
肺不张 肺炎
促血栓形成
术后疼痛护理
1 术前评估 2 改善病室环境 3 保持术后的良好体位
4 密切观察生命体征
5 心理护理 6 饮食护理 7 自我放松与按摩 8 适当药物止痛 9 预防褥疮
疼痛分期护理
外科术后疼痛的时间分为4 期:麻醉清醒至24h内、术后 2～3d、术后3～4d、4d之后。 第一期：需要密切观察病人生命体征，遵医嘱给予镇痛药； 第二期：可能是切口痛，应鼓励病人深呼吸，自动排痰，必 要时给予雾化吸入，有效排除呼吸道分泌物；