保险公司理赔案件分级管理办法(2012年6月修订版)
机动车辆保险理赔管理指引(保监发[2012]15号)
![机动车辆保险理赔管理指引(保监发[2012]15号)](https://img.taocdn.com/s3/m/a53066b2a6c30c2259019eda.png)
中国保险监督管理委员会关于印发《机动车辆保险理赔管理指引》的通知保监发〔2012〕15号各保监局、各财产保险公司、中国保险行业协会:为贯彻落实全国保险监管工作会关于“抓服务、严监管、防风险、促发展”的总体要求和《中国保监会关于加强和改进财产保险理赔服务质量的意见》（保监发〔2012〕5号，以下简称《意见》）的原则精神，规范财产保险公司车险经营行为，切实保护保险消费者的合法权益，我会制定了《机动车辆保险理赔管理指引》（以下简称《指引》），现印发你们，并就有关事项通知如下：一、保险公司应高度重视车险理赔管理工作，强化基础管理，提升理赔服务能力（一）加强车险理赔管理制度建设，加大理赔资源配置力度，夯实理赔服务基础。
1.公司应建立完整统一的车险理赔组织管理、赔案管理、数据管理、运行保障等制度，加强理赔运行管理、资源配置、流程管控、服务标准及服务体系建设。
2.公司应根据理赔管理、客户服务和业务发展需要，制定理赔资源配置方案及理赔服务方案，明确理赔资源和其他业务资源配比，确保理赔资源配备充足。
不能满足上述要求的，应暂缓业务发展速度，控制业务规模。
鼓励中小公司创新服务模式。
3.公司应制定覆盖车险理赔全流程的管理制度和操作规范。
按照精简高效的原则，对接报案、调度、查勘、立案、定损（估损）、人身伤亡跟踪（调查）、报核价、核损等各环节的工作流程和操作办法进行统一规范，逐步实现理赔管理和客户服务规范化和标准化。
（二）加强信息化建设，充分运用信息化手段实现车险理赔集中统一管理。
1.公司应按照车险理赔集中统一管理原则，实现全国或区域接报案集中，以及对核损、核价、医疗审核、核赔等理赔流程关键环节的总公司集中管控。
2.公司理赔信息系统数据库应建立在总公司。
总公司不得授予省级分公司程序修改权和数据修改权。
所有程序及数据的修改应保存审批及操作记录，以确保数据真实、准确、规范。
3.公司理赔信息系统应与接报案系统、承保系统、再保险系统、财务系统数据实现集成管理、无缝对接，并实现对理赔全流程运行的管控。
保险公司理赔案件分级管理办法(2012年6月修订版 )
保险理赔案件分级管理办法（2012年6月修订）为了贯彻“一个客户、综合服务”的服务理念，切实做到以客户为中心，为客户提供满意的服务。
根据总经理室提出的：“产、寿、健理赔案件必须做到每案有责任人，对于重大案件实行一案一跟踪，分级管理责任到人”的要求，特制订本管理办法。
第一章组织架构一、责任人设置为了更好的将分级管理办法贯彻实施，整合总公司及各机构理赔资源，明确分级管理责任人，分级管理办法中共设定如下责任人：1、总公司总公司按照工作需要分为：总公司分级案件管理责任人、案件督导责任人、分级案件管理审核人、呼叫中心数据支持责任人。
2、分公司分公司按照工作需要分为：分公司分级案件管理责任人和分公司分级案件跟踪责任人3、案件责任人为落实总经理室提出的每案有责任人的要求,案件责任人分为：直接责任人和第一责任人。
二、各责任人职责1、总公司分级案件管理责任人总公司分级案件管理责任人负责制定、完善相应的分级案件管理办法，完成日常管理、监督、考核工作，同时对发生的重大案件予以指导。
2、重点机构总公司执委督导制（详见如下列表）总公司督导责任人为总公司执委成员，负责对分级管理案件的全程跟踪，同时督促、指导分级管理案件的处理过程，直至案件结案；督导执委根据人员调整和机构指标达成情况，进行适时调整。
3、分级案件管理审核人总公司分级案件管理审核人负责对发生的重大案件予以提前审核，通过案件的现场查勘情况给予相应的指导意见，同时对重点、疑难案件进行跟踪处理。
4、呼叫中心数据支持责任人呼叫中心数据支持责任人负责按本办法对报案后的案件逐案审核，检查第一责任人是否按时到现场查勘，调查报告是否按时完成，同时完成对分级管理案件数据采集工作，并报送相关责任人。
5、分公司分级案件管理责任人分公司分级管理案件责任人由查勘管理岗位负责人担任，主要负责对分级管理案件处理过程中遇到的问题与总公司的沟通与反馈，同时对前一日的报案案件查勘情况通过理赔系统进行严格审核，防止查勘员预估失误。
中国保险监督管理委员会关于《人身保险公司保险条款和保险费率管
中国保险监督管理委员会关于《人身保险公司保险条款和保险费率管理办法》若干问题的通知
【法规类别】人身保险保险公司保险监管
【发文字号】保监发[2012]2号
【发布部门】中国保险监督管理委员会
【发布日期】2012.01.04
【实施日期】2011.12.30
【时效性】现行有效
【效力级别】部门规范性文件
中国保险监督管理委员会关于《人身保险公司保险条款和保险费率管理办法》若干问题
的通知
（保监发〔2012〕2号）
各人身保险公司、各保监局：
为了规范人身保险公司保险条款和保险费率管理，配合《人身保险公司保险条款和保险费率管理办法》（保监会令〔2011〕3号，以下简称《办法》）的施行，现就有关事项通知如下：
一、下列人身保险险种的保险条款和保险费率，应当报中国保监会审批，包括：
（一）普通型、分红型、万能型、投资连结型以外的其他类型人寿保险；
（二）普通型、分红型、万能型、投资连结型以外的其他类型年金保险；
（三）未能比照《关于印发人身保险新型产品精算规定的通知》（保监发〔2003〕67号）之《个人分红保险精算规定》开发的团体分红型人寿保险和团体分红型年金保险；（四）中国保监会规定须经审批的其他保险险种。
前款规定以外的保险条款和保险费率，应当报中国保监会备案。
二、保险公司开发的两全保险应符合以下条件：
（一）首次给付生存保险金应当在保单生效满3年之后；
（二）保险期间不得少于5年；
（三）投资连结型两全保险和万能型两全保险被保险人为成。
中国保险监督管理委员会关于废止部分规范性文件的通知(2012)
中国保险监督管理委员会关于废止部分规范性文件的
通知(2012)
文章属性
•【制定机关】中国保险监督管理委员会(已撤销)
•【公布日期】2012.11.21
•【文号】保监发[2012]107号
•【施行日期】2012.11.21
•【效力等级】部门规范性文件
•【时效性】现行有效
•【主题分类】法制工作
正文
中国保险监督管理委员会关于废止部分规范性文件的通知
（保监发〔2012〕107号）
各保监局、机关各部门、中国保险行业协会、各保险公司、各保险中介机构：为了适应保险市场发展的需要，加强依法行政，我会对现行部门规章和规范性文件进行了清理，决定废止一部分规范性文件。
现将废止的规范性文件目录（见附件）予以公布。
相关规范性文件自本通知发布之日起废止。
附件：中国保监会废止规范性文件目录
中国保险监督管理委员会
2012年11月21日附件：。
保险业务分级管理制度
保险业务分级管理制度一、总则为了加强对保险业务的管理，保证保险业务的稳健运作，保险公司建立了保险业务分级管理制度。
该制度旨在统一规范、科学合理地管理保险业务，为风险控制提供有效的手段和方法，保护保险公司和客户的利益。
本制度适用于保险公司的所有保险业务。
二、保险业务分级管理的基本原则1. 适用性原则：对不同性质、不同规模的保险业务采取适当的分级管理措施，保证对不同业务的管理得到充分的重视和约束。
2. 风险可控原则：对高风险的保险业务采取更加严格的分级管理措施，确保风险得到有效控制和管理。
3. 利益平衡原则：在加强对保险业务的管理的同时，保证保险公司的经营活动得到充分的自主权和灵活性，促进业务的发展和创新。
4. 公平公正原则：对不同类型的保险业务采取均等的管理标准和措施，不得对同类型的业务采取歧视性的管理措施。
5. 创新发展原则：保险公司应根据市场需求和客户需求，不断优化和调整保险业务分级管理制度，促进业务的创新和发展。
三、保险业务的分级管理1. 根据保险业务的性质和规模，将保险业务分为基本保险业务和特定保险业务两大类。
2. 基本保险业务主要包括财产险和人身险两大类，其具体业务范围如下：（1）财产险业务包括车险、火险、船舶险、货物险等；（2）人身险业务包括寿险、意外险、健康险等。
3. 特定保险业务主要包括特定风险保险和特定客户保险两大类。
（1）特定风险保险主要包括天灾保险、贫困地区保险、环境污染责任保险等；（2）特定客户保险主要包括大型企业客户保险、政府机构客户保险、国际客户保险等。
4. 对基本保险业务和特定保险业务采取不同的分级管理措施。
（1）基本保险业务采取一般管理措施，包括业务审核、合同签订、理赔处理等；（2）特定保险业务采取重点管理措施，包括风险评估、特批管理、实时监控等。
四、保险业务分级管理的具体措施1. 对基本保险业务的管理措施（1）业务审核：对购买基本保险业务的客户进行审核，确保客户的身份真实合法，相关证件齐全有效；（2）合同签订：依据保险合同法和保险条款，对基本保险业务的合同进行签订，明确双方的权利和义务；（3）理赔处理：对基本保险业务的理赔进行受理、审核、结案等流程，确保理赔流程合规合法。
11家保险公司拒赔案
11家保险公司拒赔案篇一：保险公司拒赔情形处理方式及理由分析保险公司寿险拒赔情况及理由分析一、医疗费《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》（以下简称“人伤赔偿司法解释”）第十九条规定：医疗费根据医疗机构出具的医疗费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。
赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当应该承担相应的举证责任。
住院费的赔偿数额，按照一审法庭国际法庭辩论终结前实际发生的数额确定。
器官基本功能恢复训练所恢复正常必要的康复费、适当的整容费和以及其他后续治疗费，赔偿权利人可以待实际发生后另行一般而言起诉。
但根据医疗证明或者鉴定结论确定必然发生的费用，可以与已经发生的医疗费一并予以赔偿。
1、要求受害人提供其受伤治疗相应的治疗用药清单（住院病人）或是处方（门诊病人），病历、诊断证明和医药费用发票原件，相符合发票时间与病案证明记载时间应相符，发票上的身份证号应为受害人本人。
2、相关治疗和用药与交通事故之间有因果关系，与交通事故没有因果关系，针对既往病的治疗和用药，证券公司不承担赔偿责任。
3、手术费的赔偿标准可参考医疗保险的标准确定，按医疗保险标准尚不能确定的，可申请司法鉴定。
456、转院应经原院所同意（需要原医疗机构的转院证）且存在正当理由，否则，由此增加的费用不予赔偿。
7、前期对于后期治疗方案及治疗税费，如果受害人只能提供贷款医生估算的证明，不予认可。
因为发生该估算并非必然发生的可靠数额，医疗手术存有一定风险，法院如加以认定，客观上使原、被告都面临不确定的系统性风险，赔偿权利人应待实际费用发生之后另行起诉。
8、后续治疗费不包括和心理治疗费用。
9、对过高的治疗费、后续治疗费、康复费等费用的必要性酬金和合理性有异议的，可申请司法鉴定。
10二、误工费人伤赔偿索赔司法解释第二十条规定：误工费根据死者的误工时间和凶手收入状况确定。
补薪时间根据受害人接受治疗的医疗机构出具的证明确定确定。
20126PICC理赔费用管理办法
中国人民财产保险股份有限公司理赔费用管理办法（2012）第一章总则第一条为加强公司成本管控，规范理赔费用列支，根据保监会印发的《财产保险公司理赔费用管理办法》和《中国人民财产保险股份有限公司会计制度》有关要求，结合公司理赔管理有关规定，特制定本办法。
第二条理赔费用管理目标是通过界定理赔费用内容，明确理赔费用列支渠道，严格理赔费用管理责任，规范理赔费用开支行为，通过合理费用投入保障理赔工作正常运营，提高理赔工作质量，降低整体赔付成本。
第二章理赔费用的定义及分类第三条理赔费用是指公司在理赔过程中发生的与保险理赔业务有关的各项费用支出。
理赔费用按照是否与某一特定赔案直接相关，分为直接理赔费用和间接理赔费用。
第四条直接理赔费用是指其发生与某一特定赔案直接相关，能够直接确定到该赔案的费用。
不可单独计量、按照一定原则分摊至某一特定案件的费用不得作为直接理赔费用。
直接理赔费用包括：（一）专家费。
专家费是指因案件的定责和定损需要聘请专家或专业机构出具权威意见而产生的相关费用，包括支付给专家或专业机构的劳务费、咨询费、调查费，以及专家参与案件处理发生的需要由我公司承担的差旅费、交通费等。
（二）律师与诉讼费。
律师费是指以我公司名义聘请律师直接参与保险事故处理（包括事故调查、诉前保全、诉讼、仲裁等），根据委托合同应由我公司支付或分摊的律师费用。
诉讼费是指因保险事故发生诉讼或仲裁，法院或仲裁机构裁定应由我公司支付的费用。
本项费用中还包括执行费。
（三）损失检验费。
损失检验费是指发生灾害及事故后，聘请第三方机构（特殊情况下还包括被保险人所属的专业部门）参与损失检验或事故处理，因此发生的服务费、手续费及有关人员的差旅费，包括水险中的海外代理人代理费、专业检验人检验费、船级社检验费、海损理算费等。
（四）公估费。
公估费是指发生灾害及事故后因聘请公估机构参与理赔工作包括现场查勘、损失原因鉴定、保险责任认定、损失鉴定、估损、理算等产生的费用。
理赔费用解释(直接和间接)
一、间接理赔费用ULAE间接理赔费用是指在理赔过程中发生的合理的、必要的费用。
包括：查勘车辆的保险费（车船税）、保养费、过桥费、年检费、汽油费、停车费、装饰费、维修费、查勘公杂费、公估费（与公估公司合作，发生个案查勘费）、电子设备运转费、理赔档案用办公用品等。
提取标准：每案最高提取间接查勘费用100元，包括核心业务系统中交强险、商业险同时承保分案理算的案件和理赔工作流系统中关联理算的案件。
理赔流系统中交强险、商业险同时承保分案理算的，每案最多提取50元；未查勘、未复勘第一现场的案件，不得计提间接查勘费用。
二、直接理赔费用ALAE间接理赔费用是指在某一赔案理赔过程中发生的直接费用。
在赔案中据实列支直接费用项目包括公估费（异地出险案件，委托公估公司查勘费）、鉴定费、双代费和差旅费（住宿费用、出差补助、交通费）。
严禁将上述费用以外的其他费用在赔案中列支。
财产保险公司理赔费用管理办法第一章总则第一条为加强对财产保险公司理赔费用管理，防范保险公司营运风险，根据《保险法》和《企业会计准则》等相关法律法规，制定本办法。
第二条本办法所称保险公司，是指经中国保险监督管理委员会批准设立，并依法登记注册的财产保险公司。
第三条保险公司应通过严格界定理赔费用内容，加强理赔费用内部控制管理，规范理赔费用列支和与核实，以保障理赔工作正常进行，提高理赔工作质量，提高行业经营数据的真实性和可比性。
第二章理赔费用的定义及分类第四条保险公司的理赔费用是指保险公司在理赔过程中发生的与保险理赔业务相关的各项费用支出。
第五条理赔费用按照是否与某一特定赔案直接相关，分为直接理赔费用和间接理赔费用。
第六条直接理赔费用，是指其发生与某一特定赔案直接相关，能够直接确认到该赔案的费用。
不可单独计量、按照一定原则分摊至某一特定案件的费用不得作为直接理赔费用，直接理赔费用具体包括：（一）公估费、检验费、代查勘费，是指聘请外部专业机构和专业技术人员对保险事故进行查勘、定损、理算等发生的费用；（二）鉴定费、检测费、咨询费、顾问费，是指聘请外部专业机构和专业技术人员对保险标的损失进行调查、鉴定、检测或出具证明发生的费用；（三）律师和诉讼费，是指与保险理赔相关的诉讼或仲裁以及其它非诉讼方式下（包括但不限于抗辩、追偿）所产生的诉讼/仲裁、律师费、执行费等费用；（四）差旅费用，是指理赔查勘过程中发生于某一特定赔案上的差旅费用，包括理赔查勘车辆的过路过桥费以及理赔查勘人员的交通费、食宿费等；（五）其它费用，包括侦查费、身份信息查询、配件价格查询、救助担保、外部奖励、追偿成本等费用。
阳光保险集团阳光财产保险-交强险理赔实务(1202修订版)
交强险理赔实务规程〔修订版〕第一节接报案和理赔受理一、接到被保险人或者受害人报案后，应询问有关情况，并立即告知被保险人或者受害人具体的赔偿程序等有关事项。
涉及人员伤亡，或事故损失超过交强险分项赔偿限额，或事故一方没有投保交强险的，应提醒事故当事人立即向当地交通管理部门报案。
二、保险人应对报案情况进行详细记录，并录入业务系统统一管理。
三、被保险机动车发生交通事故的，应由被保险人向保险人申请赔偿保险金。
保险人应当自收到赔偿申请之日起1个工作日内，以索赔须知的方式书面告知被保险人需要向保险公司提供的与赔偿有关的证明和资料。
索赔须知必须通俗、易懂，并根据实际案情勾选以下与赔偿有关的证明和资料：〔1〕索赔申请书，机动车行驶证，机动车驾驶证，被保险人身份证明，领取赔款人身份证明。
〔2〕事故证明材料：交通事故责任认定书，调解书〔或简易事故处理书，交通事故自行协商处理协议书，或法院、仲裁机构的裁决书、调解书、判决书〕。
〔3〕损失情况证明：车辆定损单，车辆修理发票，财产损失清单。
〔4〕人员费用证明：医院诊断证明，医疗费报销凭证，误工证明及收入情况证明，伤残鉴定书，死亡证明，被扶养人证明材料，户籍证明。
第二节查勘和定损一、事故各方机动车的保险人在接到客户报案后，有责方车辆的保险公司应进行查勘，对受害人的损失进行核定。
无责方车辆涉及人员伤亡赔偿的，无责方保险公司也应进行查勘定损。
二、事故任何一方的估计损失超过交强险赔偿限额的，应提醒事故各方当事人依法进行责任划分。
三、事故涉及多方保险人，但存在一方或多方保险人未能进行查勘定损的案件，未能进行查勘定损的保险人，可委托其他保险人代为查勘定损；受委托方保险人可与委托方保险人协商收取一定费用。
接受委托的保险人，应向委托方的被保险人提供查勘报告、事故/损失照片和由事故各方签字确认的损失情况确认书。
第三节垫付和追偿一、抢救费用垫付应同时符合以下条件〔一〕符合《机动车交通事故责任强制保险条例》第二十二条规定的情形；〔二〕接到公安机关交通管理部门要求垫付的通知书；〔三〕受害人必须抢救，且抢救费用已经发生，抢救医院提供了抢救费用单据和明细项目；〔四〕不属于应由道路交通事故社会救助基金垫付的抢救费用。
保监发〔2012〕6号关于加强农业保险理赔管理工作的通知
关于加强农业保险理赔管理工作的通知保监发〔2012〕6号各保监局、各财产保险公司、中国保险行业协会：为规范农业保险经营行为，提高农业保险理赔服务质量，保障投保农户的合法权益，各财产保险公司应按照“主动、迅速、科学、合理”的原则切实加强农业保险理赔管理工作，做到“定损到户”、“理赔到户”和“理赔结果公开”，确保赔案处理规范，赔款及时、足额支付给被保险人。
现就有关事项通知如下：一、严格报案查勘管理，提高基础数据质量（一）保险公司应切实完善接报案管理工作。
保险公司应保持报案渠道畅通，规范分支机构转报案和非被保险人代报案流程，确保报案信息及时准确录入业务系统。
（二）保险公司应切实加强农业保险现场查勘工作。
保险公司应在接报案后及时组织查勘，并确保查勘科学高效，服务规范到位。
种植业保险、森林保险应根据灾害造成的损失范围组织整体性查勘，一次灾害造成的损失范围超过一个行政村的，原则上应查勘到行政村一级。
（三）保险公司应结合农业保险特性，建立科学的二次或多次定损制度。
种植业保险、森林保险发生保险事故后，能够确认保险标的已经全损的，应及时开展后续定损工作；难以立即确定损失程度的，应根据保险标的的生物特性，设立不同的观察期，根据实际情况科学开展二次或多次查勘定损。
二、提高定损规范程度，确保结果客观公正（一）保险公司要准确核定保险标的的损失数量。
保险公司应通过清点数量、实地丈量、查阅账目等方式，借助科学手段，准确核定损失数量。
种植业保险、森林保险等保险标的在生长期间内多次遭受保险事故并发生部分损失的，应综合考虑历次出险因素，在双方约定的时间核定标的损失数量。
（二）保险公司要科学核定保险标的的损失程度。
除保险合同另有约定外，保险公司可以通过抽样的方式测定损失程度。
保险公司省级（含省级，下同）以上机构应事先制定抽样定损的规则，对抽样方式、方法、组织程序等进行规范。
发生保险事故时，保险公司应当根据实际情况，选择被保险人认可的抽样方式定损；如保险合同双方无法达成一致，应会同有关农业技术部门，采用农业生产通行的其他方法进行科学测定。
中国保监会关于进一步规范保险理赔服务有关事项的通知-保监寿险〔2016〕131号
中国保监会关于进一步规范保险理赔服务有关事项的通知正文：----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------中国保监会关于进一步规范保险理赔服务有关事项的通知保监寿险〔2016〕131号各保监局、中国保险行业协会、各保险公司：为保护保险消费者合法权益，方便群众理赔，避免出现保险公司在意外险理赔过程中要求理赔当事人提供“非打架斗殴受伤证明”等不合理证明资料的问题，现就进一步规范保险理赔服务有关事项通知如下：一、保险公司在理赔过程中要求理赔相关当事人提供证明资料应严格遵守保险合同的约定，不得随意增加证明事项。
按照保险合同约定确需相关当事人提供但因客观原因无法出具的，保险公司应主动考虑要求其提供具有同等效力的证明资料替代，严禁刁难相关当事人。
二、保险公司要在全系统内对不合理证明资料问题开展自查整改，并坚决予以杜绝。
要重新审视和评估现行理赔制度、流程、手续，修改和清理其中不合理、不必要的环节，简化优化服务流程，创新服务方式，为群众提供高效、优质、便捷的理赔服务。
三、各保监局要进一步加强保险理赔服务监管，有针对性地开展现场检查，并将有关情况纳入保险公司分支机构的分类监管。
对自查整改不到位、理赔投诉较多、群众反映较强烈的公司严肃问责，并依法采取监管措施，着力维护保险消费者合法权益。
四、保险行业协会要进一步发挥行业自律作用，采取有效措施切实解决投诉中涉及的理赔服务问题，不断提高行业理赔服务水平。
中国保监会2016年7月21日——结束——。
中国保险监督管理委员会关于报送重大保险赔案信息有关事项的通知
中国保险监督管理委员会关于报送重大保险赔案信息有关事项的通知文章属性•【制定机关】中国保险监督管理委员会(已撤销)•【公布日期】2012.05.15•【文号】保监产险[2012]571号•【施行日期】2012.05.15•【效力等级】部门规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】保险正文中国保险监督管理委员会关于报送重大保险赔案信息有关事项的通知（保监产险〔2012〕571号）各财产保险公司、人身保险公司：为使各保险公司更好地贯彻落实《再保险业务管理规定》（中国保险监督管理委员会令2010年第8号），现将其第三十一条“直接保险公司应当将重大保险赔案及其再保险安排情况、再保险政策的重大调整等情况，及时向中国保监会报告”中的有关事项进一步通知如下：一、报送制度各公司制定的信息报送制度中，应明确重大赔案及再保险安排的信息流转程序、上报路径、负责部门及各环节时限等具体要求。
二、报送口径重大赔案是指在一次保险事故中，原保险保单的财产损失赔偿在人民币5000万元以上（含5000万元），或者人身伤亡赔付在人民币3000万元以上（含3000万元）的理赔案件。
对于共保业务，按照原保险保单100%的保额计算的赔款或赔付达到上述标准，即构成重大赔案。
三、报送内容包括但不限于：案件的基本情况、原保单信息、再保险安排、联系人等信息，已结案的还应上报相关赔付信息，并填报重大保险赔案信息统计表（详见附件1、2）。
四、报送时限各公司应在接到客户报案或结案后5个工作日内，将重大赔案的报案信息和结案信息上报至我会财产保险监管部（再保险监管部）。
五、报送方式以纸质文件和电子邮件的方式同时上报。
六、联系方式联系人：王宏林联系电话：010－66286612传真：010－66288096邮箱：********************.cn本通知自下发之日起执行。
各公司应于2012年6月6日前，将2011年全年及2012年前5个月的重大赔案信息汇总上报。
保险公司理赔档案管理实施办法
理赔档案管理实施办法
第一条理赔档案归档范围
（一）理赔过程中涉及的包括客户提供的各种文件材料，如咨询或理赔申请、客户申诉、就医证明、就医单据等；
（二）公司调查员或委托的具有法定资格的人员进行调查时所搜集到的各种调查材料以及据以做出的调查报告，如询问笔录、物证、书证等；
（三）公司委托的具有法定资格的检验人、鉴定人做出的检验或鉴定结论；
（四）理赔处理结束后，所生成的相关书面文档，如理赔决定通知书、相关明细表、理赔协议书、法律文书等；
（五）公司内部进行理赔质量管理过程中，进行案件的复核、抽捡和稽查工作时制作的相关书面处理文件。
第二条理赔案件归档类型
理赔案件分为五类：咨询类、通知类、申请类、申诉类和纠错类，归档时按类别分别存放。
第三条理赔归档案卷编码规则
同一类理赔案卷在归档时，每一个案件按理赔案件号形成相对应的案卷，其理赔案件号就是归档案卷编号。
理赔案件号由业务系统产生，编码规则如下：由1个字母和16位数字构成，按照“案件类型+受理机构编码+案件。
车险理赔重大案管理办法 - 副本
江苏分公司车险重大案件管理暂行规定第一章总则第一条车险重大赔案的管理，是车险理赔管理工作的重要组成部分，直接关系到车险的经营结果和公司的经营效益。
为严格管理，加强风险管控，规范业务操作。
特制定本规定。
第二条重大赔案的定义。
本规定所述重大赔案系指责任损失巨大或案情复杂以及可能存在道德风险的特殊案件。
第三条重大赔案的界定。
车险重大赔案范围包括：1.全车盗抢案件2.水灾案件3.火灾案件4.推定全损案件（保险车辆及第三者车辆全损或者推定全损案件）5.单方事故损失一万元以上的案件6.个案总损失五万元及预估损失超六万元以上案件7.起保（不包括正常或提前续保）后10内出险的案件8.保险欺诈及有明显道德风险的案件9.社会影响面大的案件及其他特殊案件第四条重大赔案实行报告制度。
辖内各机构必须在出险报案后，对符合上述范围的案件在判断出属于重大赔案时，立即填写“机动车辆保险重大赔案上报表（附件1）后逐级上报，分公司查勘管理科在接到上报表后，将根据具体情况提出指导意见。
第二章岗位设置及要求第五条分公司设立大案管理组，负责对辖内上报大案的归口管理。
大案管理组负责人由分公司理赔部总经理担任，下设南北片区理赔经理为组长，查勘管理科及核损报价科科长为副组长，大案组员原则上由各机构专业能力出色、责任心强、理赔经验丰富的人员担任。
第六条重大赔案管理人员及职责（一）重大赔案管理的人员配置。
各机构应设立专职重大案件管理员。
1、分公司查勘管理科负责对辖内各机构上报大案的落实意见执行的监督责任人，督导各机构大案人员落实各项工作。
2、参与对辖内各机构的重大案件查勘定损处理，特殊情况不能及时到达当地实施定损处理的，要给于当地大案管理人员指导意见，但对超过分公司理赔权限的案件，分公司查勘管理科人员必须到达现场参与查勘或定损处理。
3、各机构大案管理员负责对重大案件的资料收集、及时上报和协调处理；7、定期对上报大案工作进行统计分析和总结；8、负责将所有案件相关查勘、定损资料上传系统，提交核损，核损通过后打印定损单并于被保险人签署定损协议。
保险分级管理规定(3篇)
第1篇第一章总则第一条为了规范保险市场秩序，加强保险业监管，保障保险消费者合法权益，促进保险业健康发展，根据《中华人民共和国保险法》及相关法律法规，制定本规定。
第二条本规定所称保险分级管理，是指根据保险公司经营状况、风险控制能力、偿付能力等因素，将保险公司划分为不同等级，实施差异化监管措施。
第三条保险分级管理应当遵循以下原则：（一）公开、公平、公正原则；（二）风险导向原则；（三）动态调整原则；（四）科学合理原则。
第四条中国保险监督管理委员会（以下简称“保监会”）负责保险分级管理的组织实施和监督指导。
第二章分级标准第五条保险公司分级标准主要包括以下内容：（一）经营状况：包括业务规模、市场份额、业务增长速度、盈利能力等；（二）风险控制能力：包括风险管理制度、风险控制措施、风险识别和评估能力等；（三）偿付能力：包括偿付能力充足率、风险综合评级等；（四）内部控制：包括内部控制制度、内部控制流程、内部控制执行情况等；（五）合规经营：包括合规管理制度、合规管理措施、合规管理执行情况等；（六）社会责任：包括履行社会责任情况、社会公众满意度等。
第六条保险公司分级标准的具体评分细则由保监会另行制定。
第三章分级程序第七条保险公司分级程序如下：（一）保险公司根据自身情况，按照分级标准进行自评，并向保监会报送自评报告；（二）保监会根据保险公司报送的自评报告和现场检查、非现场监管等情况，对保险公司进行综合评价，确定其分级；（三）保监会将保险公司分级情况向社会公告，并报国务院保险监督管理机构备案。
第八条保险公司对保监会确定的分级有异议的，可以在公告之日起15个工作日内向保监会提出申诉。
第四章分级措施第九条根据保险公司分级情况，保监会可以采取以下差异化监管措施：（一）对A类保险公司，实行常规监管，重点关注其合规经营和风险控制；（二）对B类保险公司，实行强化监管，重点关注其风险控制、合规经营和业务创新；（三）对C类保险公司，实行严格监管，重点关注其风险控制、合规经营和业务整改；（四）对D类保险公司，实行重点监管，重点关注其风险控制、合规经营和业务整顿。
理赔基础知识题库单选题100道及答案解析
理赔基础知识题库单选题100道及答案解析1. 理赔是指（）A. 保险人受理报案B. 保险人审核保险责任C. 保险人处理赔付D. 以上都是答案：D解析：理赔是指保险人在保险标的发生风险事故后，对被保险人提出的索赔请求进行处理的过程，包括受理报案、审核保险责任、处理赔付等环节。
2. 理赔工作应遵循的原则不包括（）A. 重合同、守信用B. 主动、迅速、准确、合理C. 实事求是D. 尽量少赔答案：D解析：理赔工作应遵循重合同、守信用，主动、迅速、准确、合理以及实事求是的原则，而不是尽量少赔。
3. 以下哪项不是理赔的流程（）A. 报案B. 核保C. 立案D. 定损答案：B解析：核保是在承保环节，不是理赔流程。
理赔流程包括报案、立案、定损等。
4. 理赔调查的目的是（）A. 核实事故真实性B. 确定保险责任C. 防范保险欺诈D. 以上都是答案：D解析：理赔调查的目的包括核实事故真实性、确定保险责任、防范保险欺诈等。
5. 在理赔过程中，确定损失的近因原则是指（）A. 造成损失的最直接、最有效、起主导作用的原因B. 时间上最接近损失的原因C. 空间上最接近损失的原因D. 最后导致损失的原因答案：A解析：近因是指造成损失的最直接、最有效、起主导作用的原因。
6. 保险理赔中，“代位求偿”原则主要适用于（）A. 人寿保险B. 财产保险C. 健康保险D. 意外伤害保险答案：B解析：代位求偿原则主要适用于财产保险，以防止被保险人获得双重赔偿。
7. 下列关于理赔时效的说法，正确的是（）A. 人寿保险的索赔时效为5 年B. 非人寿保险的索赔时效为2 年C. 人寿保险的索赔时效为2 年D. 非人寿保险的索赔时效为5 年答案：A解析：人寿保险的索赔时效为 5 年，非人寿保险的索赔时效为2 年。
8. 保险事故发生后，被保险人或受益人应在多长时间内通知保险人（）A. 10 天B. 20 天C. 30 天D. 40 天答案：C解析：保险事故发生后，被保险人或受益人应在30 天内通知保险人。
保险分级管理制度
保险分级管理制度一、前言保险分级管理制度是指依据中国保险监管委员会的相关规定，对保险公司进行不同风险等级的分类管理。
通过这一制度，可以更好地监督和管理保险公司的经营活动，提高行业的稳定性和安全性，保护保险消费者的权益。
二、保险分级管理的背景和意义保险分级管理制度的出台，是为了应对保险市场风险的不断增加和不断变化的市场竞争。
在全球化的趋势下，中国保险市场正在经历着巨大的变革和挑战，保险公司面临的风险也在不断增加。
因此，通过对保险公司进行不同等级的管理，可以更好地防范和化解风险，促进保险市场的健康发展。
保险分级管理制度的推出，也为保险公司提供了一个机会，通过不断提升自身风险管理水平和经营能力，为自身的发展开辟更广阔的空间。
这也有利于提高行业整体的风险防范能力，保护消费者的权益，提升行业的声誉和社会信任度。
三、保险分级管理制度的主要内容1. 分级准则保险公司的分级准则主要包括：风险承受能力、经营规模、资本实力、治理结构、风险管理水平等。
依据这些准则，对保险公司进行分类管理，将不同风险等级的保险公司进行分别管理。
2. 分级标准根据分级准则，将保险公司分为A级、B级、C级和D级。
A级为最安全的保险公司，D 级为最高风险的保险公司。
每个级别对应的管理要求和监管模式也有所不同。
3. 相关管理规定中国保险监管委员会对保险分级管理制度的相关规定也进行了详细的划分和解释。
包括分级管理的适用范围、管理权限、管理流程等方面的规定，确保分级管理工作的顺利进行和有效执行。
四、分级管理的具体操作1. 分级评估中国保险监管委员会会定期对所有保险公司进行分级评估，以确定其所在的风险等级。
评估的内容主要包括对保险公司的财务状况、风险管理水平、经营实绩等方面进行全面的评估。
2. 分级公示根据评估结果，将不同风险等级的保险公司进行分类，发布给公众和行业内相关机构。
保险公司的风险等级公示是透明的保险市场的重要保证，也为保险公司进行分级管理提供了依据。
非车险理赔重大案件管理规定
中国人寿财产保险股份有限公司广东省分公司非车险理赔重大案件管理规定根据总公司有关非车险理赔重大案件管理的相关规定，结合我省分公司目前非车险理赔重大案件管理的现状，为进一步规范我省非车险理赔重大案件的管理要求及报告流程，特制定本管理规定。
一、非车险理赔重大案件报告标准非车险重大案件包括因物质损失、人员伤亡造成的保险赔案和因赔案争议引起的诉讼案件。
以下非车险重大案件应向省公司进行报告：（一）企财险、机损险、工程险、特险、保证险估损金额超过100万元（含）的赔案；（二）家财险、货运险、船舶险估损金额超过60万元（含）的赔案；（三）意外险、责任险估损金额超过80万（含）的赔案；1、发生死亡2人以上且可能涉及我公司承保责任的赔案；2、发生重伤10人以上且可能涉及我公司承保责任的赔案。
（四）农险估损金额超过100万元（或种植险损失面积超过2000亩、或养殖险损失数量超过1000头）。
（五）涉及到拒赔情形的，且估损金额超过50万元（含）的赔案；（六）保监局要求报告的非车险赔案；（七）引起地市级以上政府关注、地市级以上新闻媒体报道的我公司承保的赔案；（八）理赔诉讼金额超过50万元（含）的案件。
二、管理规定及报告流程符合重大案件报告条件的赔案由承保机构按以下时限及操作要求向省公司理赔管理部报告，理赔管理部接到机构报告后应及时向省公司总经理室领导汇报，如案件超省公司核赔权限的须及时上报总公司。
重大赔案报告分即时报告、进展报告、结案报告三个阶段性报告（诉讼案件的报告要求参照赔案报告规定执行），各报告内容及要求如下：（一）即时报告。
1、对符合上述标准的赔案，各机构理赔人员须在接到报案后48小时内完成对现场的初步勘查（农险、特险可适当延迟），案件的初步估损金额、资料收集等查勘工作应在报案后五个自然日内完成，上述工作完成后机构须在二个工作日内通过OA非车险业务审批单的方式填写《即时报告》上报省公司理赔管理部，并附客户出险通知书、公估即时报告、初期报告等有关案件资料；案件情况紧急的，可现场用电话向省公司理赔管理部分管领导汇报，如案情特殊的还应向省公司总经理室领导汇报。
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保险理赔案件分级管理办法（2012年6月修订）为了贯彻"一个客户、综合服务"的服务理念，切实做到以客户为中心，为客户提供满意的服务。
根据总经理室提出的："产、寿、健理赔案件必须做到每案有责任人，对于重大案件实行一案一跟踪，分级管理责任到人"的要求，特制订本管理办法。
第一章组织架构责任人设置为了更好的将分级管理办法贯彻实施，整合总公司及各机构理赔资源，明确分级管理责任人，分级管理办法中共设定如下责任人：1、总公司总公司按照工作需要分为：总公司分级案件管理责任人、案件督导责任人分级案件管理审核人、呼叫中心数据支持责任人。
2、分公司分公司按照工作需要分为：分公司分级案件管理责任人和分公司分级案件跟踪责任人3、案件责任人为落实总经理室提出的每案有责任人的要求,案件责任人分为：直接责任人和第一责任人。
二.各责任人职责1、总公司分级案件管理责任人总公司分级案件管理责任人负责制定、完善相应的分级案件管理办法，完成日常管理、监督、考核工作，同时对发生的重大案件予以指导。
2、重点机构总公司执委督导制（详见如下列表）总公司督导责任人为总公司执委成员，负责对分级管理案件的全程跟踪，同时督促、指导分级管理案件的处理过程，直至案件结案；督导执委根据人员调整和机构指标达成情况，进行适时调整。
3、分级案件管理审核人总公司分级案件管理审核人负责对发生的重大案件予以提前审核, 通过案件的现场查勘情况给予相应的指导意见，同时对重点、疑难案件进行跟踪处理。
4、呼叫中心数据支持责任人呼叫中心数据支持责任人负责按本办法对报案后的案件逐案审核，检查第一责任人是否按时到现场查勘，调查报告是否按时完成，同时完成对分级管理案件数据采集工作，并报送相关责任人。
5、分公司分级案件管理责任人分公司分级管理案件责任人由查勘管理岗位负责人担任，主要负责对分级管理案件处理过程中遇到的问题与总公司的沟通与反馈，同时对前一日的报案案件查勘情况通过理赔系统进行严格审核，防止查勘员预估失误。
6、分公司分级案件跟踪责任人分公司分级案件跟踪责任人由未决管理岗负责人担任，负责做好5 万元以上大额案件（含代查勘案件）的登记工作，并且每日跟踪进展，更新案件状态，同时负责每周向分级管理审核人报送本周分级管理案件的进展情况。
7、直接责任人所有案件的直接责任人为客服经理（查勘员），案件的直接责任人负责查清事故真相，调查核实事故证据材料并将相应证据提取保存，重点分析事故发生的成因，并负责跟踪案件到赔款支付结束为止。
8、第一责任人根据案件金额大小不同，对应的第一责任人如下:案件第一责任人负责对直接责任人工作把关，指导直接责任人做好现场查勘工作，并对案件给出明确的处理意见。
注意:1、以上"整案损失金额"是指不考虑事故责任、保险责任之前的预估损失金额。
2、标的车单保交强险的情况下，可不考虑整案损失金额,只要达到分级管理案件标准即案件整案损失超过五万元，该案件第一责任人为三级机构理赔负责人，无需按照案件金额调度其他责任人。
3、为了把每个案件调查落到实处，对于业务量t匕较大的机构允许在分公司权限范围内（损失金额5 ~ 50万之间）根据机构的资源配置情况自行划分分级权限。
机构划分后以邮件上报总部赔案管理分级管理岗审批后报呼叫中心执行。
第二章分级管理案件处理流程一、第一责任人调度流程1、所有案件（含产、寿、健）经坐席调度后，客服经理应在规定时间内赶赴现场进行查勘工作，查勘完毕后，应将案件预估损金额及时反馈给坐席。
2、接到客服经理反馈后,坐席首先在理赔系统中登记好客服经理预估的损失金额，同时根据损失金额匹配相应的级别，对第一责任人（包括负责人和财务）进行再次调度，做好登记调度的信息，同时短信抄送给所有低于相应级别的领导；所有12万元以上案件，100%调度三级机构负责人、财务负责人到现场查勘。
3、对于联络不上第一责任人的（如电话关机、无法接通或无人接听等）Z座席做好登记工作Z按相应考核办法考核，同时按以下方式操作：1）第一责任人为一人的（如5万元V X≤12万元）,应立即通知上—级别责任人（即12万元VX的责任人）,由上一级别责任人指定人员进行查勘,并做好相应登记。
2 ）第一责任人为双人的（如12万元V X）,应立即通知另一责任人进行查勘,州故好相应登记。
4、对于可以联络到第一责任人,而第一责任人因故不能查勘现场（如出差、开会等合理原因）的，座席做好登记工作，同时按以下方式操作: 1）第一责任人为一人的（如5万元V X≤12万元），由该案件第一责任人指定专人进行查勘。
2 ）第一责任人为双人的，（如12万元V X元），应立即通知另一责任人进行查勘，并做好相应登记。
注意：第一责任人指定的人员视同为第一责任人亲自现场查勘，24 小时现场查勘考核以指定人员到现场查勘即可，但处理赔案过程中出现的问题由第一责任人承担相应的责任。
具体调度流程如下：5、短信内容A、第一责任人短信模板领导Z杆枠被保险人车在枠★省枠★市***SST****年杠月**B**时发生了"事故，造成杆杆受损，预计损失杆万元。
请领导24小时内赶赴现场并在72小时内做出调查报告并由当地客服经理协助上传系统。
6、抄送领导短信模板领导被保险人车在省*杠市***ifST****年杆月**H**时发生了杆事故，造成"杠受损，预计损失杆万元。
该案件已经调度★"领导赴现场调查,请领导给予支持。
二、直接责任人现场调查规定动作直接责任人必须在规定时间内到达现场查勘，到达现场后要按以下标准动作完成现场查勘工作：1、直接责任人须查清如下任务:1）查清事故真实性（含产、寿、健）；2 ）查清事故损失范围（含人、财、车）；3）查清事故责任;4 ）分析事故成因，排除除外责任。
2、发现案件金额超过自己的职责权限必须现场通过座席调度相应级别的领导。
3、完成现场查勘报告。
由客服经理现场拍照上传理赔系统，原件装订进案卷,直接责任人可以复印原件作为材料自己保存。
4、拜访客户。
安抚客户，负责协调公司相关部门给客户提供理赔服务、法律援助及与三者的谈判支持，并为客户协调公司提供的各种增值服务。
5、上传人车合影照片及调查报告。
查勘完毕后，负责上传第一责任人的现场查勘人车合影照片和调查报告（要有第一责任人的签字）,人车合影照片和调查报告均需在说明栏中写明第一责任人职务及姓名。
三.第一责任人现场调查规定动作第一责任人必须在接受调度后24小时内到达现场查勘，到达现场后除完成直接责任人须做的工作外，还须完成如下任务：1、第一责任人须做好如下任务:1）核实事故真实性（含产、寿、健）；2 ）核定事故损失范围（含人、财、车）；3）核定事故责任;4 ）确定保险责任Z给出明确处理意见。
2、判断案件金额是否超过自己的职责权限，如超过必须现场通过95569座席调度相应级别的领导。
3、指导直接责任人现场查勘。
第一责任人应在规定的时间内到达现场进行查勘，同时对直接责任人的查勘工作予以指导、把关，保证案件的查勘质量。
4、完成调查报告。
第一责任人应在规定时间内完成案件的调查报告, 调查报告请使用总公司下发的统一模板，调查报告内应写明事故真实性、事故损失范围、事故责任（可以为预估的责任）,是否属于保险责任及明确处理意见。
5、拜访客户。
安抚客户,负责协调公司相关部门给客户提供理赔服务、法律援助及与三者的谈判支持，并为客户协调公司提供的各种增值服务。
四、调查注意事项IS对于涉及案件的敏感风险信息点必须在第一时间内进行调查取证，特别是疑似存在与条款责任免除的情形，应及时重点调查，并将调查过程以影像形式做详细记录。
2、调查相关证据资料应有针对性,能够证明保险事故的发生过程，能够确定事故损失的真实性，能确定事故属于保险责任（或除外责任L 在无法取得直接证据时,应出具相关的情况说明或取得替代证据。
3、调查过程中应分析案件各项信息间的逻辑关系是否严密，各项证据应能够相互印证，出现矛盾的情况应查明原因并做结论性说明。
4、重大案件调查结束后，案件第一责任人应以周为时间节点组织对案件进行分析，根据案件情况对承保过程、理赔流程、各环节风险点等方面进行总结反馈，通过对重大案件的分析总结强化各环节的风险防控能力，提高业务品质。
第三章分级管理案件时效要求—、客服经理应在规定时效内到达现场进行查勘，具体要求参见《机动车车辆险理赔实务规程》。
二、客服经理必须在现场拨打专线95569报案电话报告预估金额在5万元以上的案件。
三、客服经理必须在调度后24小时内将相关事故照片、查勘报告、调查笔录等相关证据在24小时内清晰上传系统。
四、客服经理负责将第一责任人的现场查勘人车合影照片在24小时内上传系统，在72小时内将调查报告上传系统。
五、第一责任人接到调度后必须在24小时内赶到出险地并合影由客服经理代为上传系统，在72小时内完成调查工作并将调查报告导入理赔系统。
如第一责任人虽在规定时效内完成相关工作，但由于客服经理未及时将相关材料上传系统，同样按照规定对第一责任人予以处罚。
議丈P 公词典矣1. 数据报送呼叫中心负责将每日分级管理案件数据报送至总公司分级管理案件 审核岗处。
2. 案件初审总公司分级案件管理审核岗每日负责对发生的分级管理案件进行初 审,同时将初审意见下发至分公司查勘管理负责人,同时抄送至总公司执 委。
3. 执委审核总公司执委根据分级管理案件明细，对分级管理案件进行跟踪、督 促，并、跟踪流程具体流程图如下:分级管理案件跟掠流程第四章案件督导流程越宙任人将案件处理意见直接告知案件的第一责任人。
4.第一责任人反馈案件第一责任人根据总公司执委提出的审核意见，尽快展开落实工作，并随时将案件进展情况上报至总公司执委，同时将跟踪结果报送至分公司未决管理岗，做好登记工作，直至案件结束。
5.查勘管理反馈查勘管理责任人负责按照总公司分级管理审核岗提出的审核意见，将所提意见逐一落实，并将反馈意见按照本本法第四童的规定进行反馈, 同时将案件反馈意见发送至分公司未决管理岗处，做好登记工作，直至案件结束。
6.未决管理跟踪、报送分公司未决管理负责人负责对分级管理案件做好登记工作，记录好总公司分级管理审核岗提出的初审意见、查勘管理负责人回复的反馈意见，第一责任人反馈意见、并及时跟踪案件进展情况,同时每周五17:00 前将本辖区所有分级管理未决案件汇总后上报至总公司分级管理审核I-LJ 冈O二跟踪反馈要求1.对总公司分级案件管理审核人就案件审核提出的问题及时反馈(1)总公司分级案件管理审核人每日会对发生的重大案件进行审核,并根据现场查勘情况以及案件需要重点关注的地方提出相应的意见, 并以邮件的形式下发到分公司分级案件管理责任人的公司邮箱。