手术安全管理.pptx
合集下载
相关主题
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
形成，死亡，69%的病人须再次手术 医护人员：陷入法律纠纷
11
Company name
案例
37岁的四川乐至人万女 士近一年半的时间一直忍 受着腹痛的折磨，2005 年10月5日，她更是因急 性发作的腹膜炎被送往解 放军157医院紧急抢救。 然而，在剖开她的腹腔进 行探查时，医生惊讶地发 现，里面居然“藏”有一 大块半张报纸大小、早已 腐烂的手术用纱布。
工作量大而产生麻痹大意思想。
20
Company name
管理措施
一、建立一套严格可行的管理制度
•手术病人核对制度 -核对时机 -方法 -内容 -根据
21
Company name
管理措施
一、建立一套严格可行的管理制度
•病人交接制度 -病人运输过程中 -交接班制度
Βιβλιοθήκη Baidu22
Company name
管理措施
3
手术异物遗留体内的预防
4
手术损伤的预防
6
Company name
手术病人错误案例
涪陵区龙潭镇民主村的任小容本来已有一个小孩，由于不 打算再要，2011年10月30日上午，她到龙潭中心卫生院妇 产科做安环手术。谁知，糊涂的值班医生将她和另一名做 人流手术的患者搞混了，给她做了人流手术。经由派出所 出面调解，双方达成赔偿协议，医院向任小容赔偿7000元。
一、建立一套严格可行的管理制度
手术器械及敷料的清点制度
-清点内容 -时机 -数目不相符时采取的措施
23
Company name
管理措施
一、建立一套严格可行的管理制度
药物使用及管理制度
»器械清洗、消毒、打包、灭菌、储存制度 »病理标本管理制度 »各种电设备的使用制度 »日常清洁卫生制度
24
Company name
12
Company name
案例
13
Company name
14
Company name
启示
准确的清点器械纱布是每一台手术过程
中的一个重要的细节，可就是这样一个简单的 数数的过程却关系着手术的成败。
出现体腔遗留异物这样的错误对于手术 人员来说是致命的！
因为错误所带来的结果是无法弥补的，你无法弥 补因为你的不认真带给病人身体和精神上的伤害， 更无法弥补因此而给医院的声誉带来的影响！
手术病人的安全管理
手术室 崔冰
1
背景
随着社会的进步，人们生活、文化水平的不断提 高，患者对保护自己的就医权利的意识增强，对 医疗质量、服务质量、医疗安全的要求及法律观 念、经济意识和自我权益观念也不断增强。手术 室是高风险的工作场所,如不注意医疗护理安全， 稍有不慎就会出现医疗差错，造成不必要的医疗 纠纷。
2
Company name
护理安全的重要性
对病人的影响
病情恶化 功能障碍 生命
对医院的影响
社会效益 经济效益 医院的生存
对护士的影响
经济 职称 法律纠纷 职业 人身安全
3
Company name
美国医学研究院(1999)报告
每年约有44000-98000美国人死于医疗差错 约3-4%的人发生不良事件 不良事件成本为$376-$500亿 这其中约有$170-$290亿是由于可以避免的差错伤害造成. 因差错事故致死近万人/年，死亡人数排第八位 但可预防的差错事故每年多于一百万起；通过培训和标准化可降低 50%-81%人为因素导致的差错事故。
4
Company name
手术室工作性质和特点
➢ 手术种类繁多 ➢ 手术方式和技术变化快 ➢ 仪器更新快 ➢ 急危重症几率高 ➢ 手术创伤和麻药作用对病患影响大 ➢ 无菌程度要求高 ➢ 工作时间长 容易疲劳 ➢ 专业护士培训周期长
5
Company name
内容提要
1
手术病人错误的预防
2
手术部位错误的预防
7
Company name
错误的手术部位
医疗机构鉴定联合委员会
41 % 矫形创伤外科 20 % 普外 14 % 神经外科 11 % 泌尿科 其余为牙科 /心胸外科 /耳鼻喉科 /眼科
8
Company name
案例
2009年湖北通城县一 位八旬老人右腿骨折， 通城县中医院医生竟 为其好端端的左腿动 手术，装了金属板， 术后才发现开错了刀。 同年，湖北仙桃市一 家医院又对一左侧腹 股沟疝的患者实行了 右侧腹股沟疝手术。
9
Company name
2004年美国手术室位居前列的5种不良事件
手术错误，病人， 手术，部位
药物治疗错误
不良事件
手术感染
手术室火警
滞留异物
Company name
手术器械敷料遗留体内
数量：超过1500例/年，其中一年有54人61件 种类：69%敷料，31%手术器械 后果：病人：肠梗阻，小肠瘘，内脏穿孔，脓肿
了深深的遗憾！
一座楼盖错了可以拆，一本书印
错了可以毁，但是，唯独生命不可以 重来，一台手术做错了，往往永远不能挽回！
请敬畏生命，精益求精
19
Company name
切实做好“五防”
1
2
3
4
防止接错病人
防止病人坠床 防止手术部位 防止用药错误 错误
5
防止缝合针 和纱布遗留 在体腔内
从而更好地杜绝了各种意外的发生 ,保证 病人手术期的安全 ,一定要避免因手术小、
17
Company name
案例
南京市民程敏在一家 医院做剖腹产手术时， 医务人员不慎将一只 漏电的电刀长时间放 在她大腿上。直至手 术结束后，医生才觉 察到，此时程敏腿部 已被严重灼伤。后经 过有关专家鉴定是三 度烧伤，必须得做植 皮手术才能康复。
18
Company name
启示
一个不经意的疏忽导致病人的终身 痛苦，术后医生无法向病人及家属做出 合理的解释，给原本很完美的手术留下
管理措施
二.风险教育
»用已发生过的风险事件作为教材，提高相关人员的风险 认知水平 »增强责任感和防范意识 »加强专业训练，养成良好习惯 »按规章，按程序办事 »加强新设备使用培训
15
Company name
损伤
压伤：13%-40%手术病人的损伤是手术部位 伤，与手术时间长，营养不良，年老，体 位摆放不当，体位垫影响有关
电灼伤 烧伤
16
Company name
案例
37岁的郑女士来自温州，慕名来到黄浦区中心 医院治病。昨天上午10点半，郑女士在家人关 切的眼神中被推进了手术室，接受预计持续一 个多小时的乳房纤维瘤切除手术。手术中，手 术台上烧起来了，郑女士的背部和头发上也沾 上了火苗。医务人员赶紧将火苗扑灭，同时对 手术台上惊慌失措的郑女士采取了紧急救护措 施。 不幸的是，郑女士的背部和颈部的部分 皮肤已经被烧伤。
11
Company name
案例
37岁的四川乐至人万女 士近一年半的时间一直忍 受着腹痛的折磨，2005 年10月5日，她更是因急 性发作的腹膜炎被送往解 放军157医院紧急抢救。 然而，在剖开她的腹腔进 行探查时，医生惊讶地发 现，里面居然“藏”有一 大块半张报纸大小、早已 腐烂的手术用纱布。
工作量大而产生麻痹大意思想。
20
Company name
管理措施
一、建立一套严格可行的管理制度
•手术病人核对制度 -核对时机 -方法 -内容 -根据
21
Company name
管理措施
一、建立一套严格可行的管理制度
•病人交接制度 -病人运输过程中 -交接班制度
Βιβλιοθήκη Baidu22
Company name
管理措施
3
手术异物遗留体内的预防
4
手术损伤的预防
6
Company name
手术病人错误案例
涪陵区龙潭镇民主村的任小容本来已有一个小孩，由于不 打算再要，2011年10月30日上午，她到龙潭中心卫生院妇 产科做安环手术。谁知，糊涂的值班医生将她和另一名做 人流手术的患者搞混了，给她做了人流手术。经由派出所 出面调解，双方达成赔偿协议，医院向任小容赔偿7000元。
一、建立一套严格可行的管理制度
手术器械及敷料的清点制度
-清点内容 -时机 -数目不相符时采取的措施
23
Company name
管理措施
一、建立一套严格可行的管理制度
药物使用及管理制度
»器械清洗、消毒、打包、灭菌、储存制度 »病理标本管理制度 »各种电设备的使用制度 »日常清洁卫生制度
24
Company name
12
Company name
案例
13
Company name
14
Company name
启示
准确的清点器械纱布是每一台手术过程
中的一个重要的细节，可就是这样一个简单的 数数的过程却关系着手术的成败。
出现体腔遗留异物这样的错误对于手术 人员来说是致命的！
因为错误所带来的结果是无法弥补的，你无法弥 补因为你的不认真带给病人身体和精神上的伤害， 更无法弥补因此而给医院的声誉带来的影响！
手术病人的安全管理
手术室 崔冰
1
背景
随着社会的进步，人们生活、文化水平的不断提 高，患者对保护自己的就医权利的意识增强，对 医疗质量、服务质量、医疗安全的要求及法律观 念、经济意识和自我权益观念也不断增强。手术 室是高风险的工作场所,如不注意医疗护理安全， 稍有不慎就会出现医疗差错，造成不必要的医疗 纠纷。
2
Company name
护理安全的重要性
对病人的影响
病情恶化 功能障碍 生命
对医院的影响
社会效益 经济效益 医院的生存
对护士的影响
经济 职称 法律纠纷 职业 人身安全
3
Company name
美国医学研究院(1999)报告
每年约有44000-98000美国人死于医疗差错 约3-4%的人发生不良事件 不良事件成本为$376-$500亿 这其中约有$170-$290亿是由于可以避免的差错伤害造成. 因差错事故致死近万人/年，死亡人数排第八位 但可预防的差错事故每年多于一百万起；通过培训和标准化可降低 50%-81%人为因素导致的差错事故。
4
Company name
手术室工作性质和特点
➢ 手术种类繁多 ➢ 手术方式和技术变化快 ➢ 仪器更新快 ➢ 急危重症几率高 ➢ 手术创伤和麻药作用对病患影响大 ➢ 无菌程度要求高 ➢ 工作时间长 容易疲劳 ➢ 专业护士培训周期长
5
Company name
内容提要
1
手术病人错误的预防
2
手术部位错误的预防
7
Company name
错误的手术部位
医疗机构鉴定联合委员会
41 % 矫形创伤外科 20 % 普外 14 % 神经外科 11 % 泌尿科 其余为牙科 /心胸外科 /耳鼻喉科 /眼科
8
Company name
案例
2009年湖北通城县一 位八旬老人右腿骨折， 通城县中医院医生竟 为其好端端的左腿动 手术，装了金属板， 术后才发现开错了刀。 同年，湖北仙桃市一 家医院又对一左侧腹 股沟疝的患者实行了 右侧腹股沟疝手术。
9
Company name
2004年美国手术室位居前列的5种不良事件
手术错误，病人， 手术，部位
药物治疗错误
不良事件
手术感染
手术室火警
滞留异物
Company name
手术器械敷料遗留体内
数量：超过1500例/年，其中一年有54人61件 种类：69%敷料，31%手术器械 后果：病人：肠梗阻，小肠瘘，内脏穿孔，脓肿
了深深的遗憾！
一座楼盖错了可以拆，一本书印
错了可以毁，但是，唯独生命不可以 重来，一台手术做错了，往往永远不能挽回！
请敬畏生命，精益求精
19
Company name
切实做好“五防”
1
2
3
4
防止接错病人
防止病人坠床 防止手术部位 防止用药错误 错误
5
防止缝合针 和纱布遗留 在体腔内
从而更好地杜绝了各种意外的发生 ,保证 病人手术期的安全 ,一定要避免因手术小、
17
Company name
案例
南京市民程敏在一家 医院做剖腹产手术时， 医务人员不慎将一只 漏电的电刀长时间放 在她大腿上。直至手 术结束后，医生才觉 察到，此时程敏腿部 已被严重灼伤。后经 过有关专家鉴定是三 度烧伤，必须得做植 皮手术才能康复。
18
Company name
启示
一个不经意的疏忽导致病人的终身 痛苦，术后医生无法向病人及家属做出 合理的解释，给原本很完美的手术留下
管理措施
二.风险教育
»用已发生过的风险事件作为教材，提高相关人员的风险 认知水平 »增强责任感和防范意识 »加强专业训练，养成良好习惯 »按规章，按程序办事 »加强新设备使用培训
15
Company name
损伤
压伤：13%-40%手术病人的损伤是手术部位 伤，与手术时间长，营养不良，年老，体 位摆放不当，体位垫影响有关
电灼伤 烧伤
16
Company name
案例
37岁的郑女士来自温州，慕名来到黄浦区中心 医院治病。昨天上午10点半，郑女士在家人关 切的眼神中被推进了手术室，接受预计持续一 个多小时的乳房纤维瘤切除手术。手术中，手 术台上烧起来了，郑女士的背部和头发上也沾 上了火苗。医务人员赶紧将火苗扑灭，同时对 手术台上惊慌失措的郑女士采取了紧急救护措 施。 不幸的是，郑女士的背部和颈部的部分 皮肤已经被烧伤。