手术安全管理.pptx
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手术患者安全管理PPT课件
护理安全隐患多潜藏的风险大患者病情变化较快术后引流管多护理工作繁琐极易出现护理意外及医疗纠纷是护理安全管理的重点时段10护理人员因素管理因素病人及社会方面的因素11主要指由于护理人员素质或数量方面的原因不能保证工作基本要求而给患者造成的不安全影响或隐患
LOGO
手术患者护理安全管理
南医大二附院东院25区 崔艳
15
护理人员因素
临床护理教学不规范： 带教老师没有做到放手不放眼，实习生、进修生 工作不积极主动，不遵守劳动纪律等。
健康教育不到位： 入院教育流于形式，对患者安全问题评估不足。 特殊用药的指导、重要的饮食教育、术前指导及 检查前指导没有执行到位等。
16
管理因素
主要由于管理制度不健全、业务培训不到位、设 备物资管理不善、职业道德教育薄弱、管理监督 不得力等影响护理安全的组织管理因素。
8
相关概念 围手术期
围绕手术的一个全过程，从病人决定接受手术治 疗开始，到手术治疗,直至基本康复 ，包含手术前、 手术中及手术后的一段时间，约在术前5－7天至 术后7－12天。
9
围手术期特点
护理安全隐患多 潜藏的风险大 患者病情变化较快 术后引流管多 护理工作繁琐，极易出现护理意外及医疗纠纷 是护理安全管理的重点时段
37
任何时候我们都要树立：
质量第一 安全第一
38
39
谢 谢！
40
2019/10/素
护理人员因素 管理因素 病人及社会方面的因素
11
护理人员因素
主要指由于护理人员素质或数量方面的原因不能 保证工作基本要求而给患者造成的不安全影响或 隐患。
12
护理人员因素
护士法律意识淡漠，缺乏自我保护意识 如非抢救患者，执行医师下达的口头医嘱；护理 文书书写不严谨，刮、粘、涂改现象严重，医护 记录不符，补记、漏记、代签名等。
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手术患者护理安全管理
南医大二附院东院25区 崔艳
15
护理人员因素
临床护理教学不规范： 带教老师没有做到放手不放眼，实习生、进修生 工作不积极主动，不遵守劳动纪律等。
健康教育不到位： 入院教育流于形式，对患者安全问题评估不足。 特殊用药的指导、重要的饮食教育、术前指导及 检查前指导没有执行到位等。
16
管理因素
主要由于管理制度不健全、业务培训不到位、设 备物资管理不善、职业道德教育薄弱、管理监督 不得力等影响护理安全的组织管理因素。
8
相关概念 围手术期
围绕手术的一个全过程，从病人决定接受手术治 疗开始，到手术治疗,直至基本康复 ，包含手术前、 手术中及手术后的一段时间，约在术前5－7天至 术后7－12天。
9
围手术期特点
护理安全隐患多 潜藏的风险大 患者病情变化较快 术后引流管多 护理工作繁琐，极易出现护理意外及医疗纠纷 是护理安全管理的重点时段
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任何时候我们都要树立：
质量第一 安全第一
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谢 谢！
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护理人员因素 管理因素 病人及社会方面的因素
11
护理人员因素
主要指由于护理人员素质或数量方面的原因不能 保证工作基本要求而给患者造成的不安全影响或 隐患。
12
护理人员因素
护士法律意识淡漠，缺乏自我保护意识 如非抢救患者，执行医师下达的口头医嘱；护理 文书书写不严谨，刮、粘、涂改现象严重，医护 记录不符，补记、漏记、代签名等。
手术室的安全管理PPT课件
• 13.精密仪器专人保管，定期保养。爱护器械仪器，严格按操作规程使用， 避免损坏。手术室内物品一律不可外借，禁止私用。
• 14.手术室护士应有高度的责任心，坚守岗位，履行职责，人人参与管理， 保证洁净手术部工作的正常运行。
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（二）手术患者接送制度
• 1.接送手术患者必须用担架车，注意安全、防止坠床。危重患者应有医 师护送。
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21
• 手术部（室）应当建立并实施手术物品清点制度，有效预防 患者在手术过程中的意外伤害，保证患者安全
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22
• 手术部（室）应当加强手术安全管理，制度保障、完善、系 统的规章制度是建立质量管理体系的前提，是防止差错事故 提高工作质量的保证。
• 妥善保管和安全使用易燃易爆设备、设施及气体等，有效预 防患者在手术过程中的意外灼伤
造成神经受压，衬垫不当影响病人循环呼吸。
(3)、防止因器械不足或不良造成意外
•
器械准备不全、用物与手术所需不符，器械性能不佳、陈旧，钳端夹持不紧，刀、剪、
针 ，不锐，结扎线不牢，吸引管道堵塞不适。
(4)、防止术前、关闭体腔前和体腔后，器械、敷料、缝针等清点有误。
操作中不当导致缝针弹出，方向不明，寻找困难。器械完好性被疏忽；自动腹撑螺丝短缺 或传递前忽略检查，导致心中无底。术中仪器使用不当、准备时未试机，临时故障，电刀 电极固定不要，造成脱落和污染。病人皮肤与升降台或手术台金属直接接触，造成电灼伤。
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3
（一）安全管理的重要性
• 安全管理是确保安全的手段和方法 • 安全管理是护理质量的保证 • 安全管理是提高医院效益的重要举措
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• 14.手术室护士应有高度的责任心，坚守岗位，履行职责，人人参与管理， 保证洁净手术部工作的正常运行。
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（二）手术患者接送制度
• 1.接送手术患者必须用担架车，注意安全、防止坠床。危重患者应有医 师护送。
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• 手术部（室）应当建立并实施手术物品清点制度，有效预防 患者在手术过程中的意外伤害，保证患者安全
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• 手术部（室）应当加强手术安全管理，制度保障、完善、系 统的规章制度是建立质量管理体系的前提，是防止差错事故 提高工作质量的保证。
• 妥善保管和安全使用易燃易爆设备、设施及气体等，有效预 防患者在手术过程中的意外灼伤
造成神经受压，衬垫不当影响病人循环呼吸。
(3)、防止因器械不足或不良造成意外
•
器械准备不全、用物与手术所需不符，器械性能不佳、陈旧，钳端夹持不紧，刀、剪、
针 ，不锐，结扎线不牢，吸引管道堵塞不适。
(4)、防止术前、关闭体腔前和体腔后，器械、敷料、缝针等清点有误。
操作中不当导致缝针弹出，方向不明，寻找困难。器械完好性被疏忽；自动腹撑螺丝短缺 或传递前忽略检查，导致心中无底。术中仪器使用不当、准备时未试机，临时故障，电刀 电极固定不要，造成脱落和污染。病人皮肤与升降台或手术台金属直接接触，造成电灼伤。
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（一）安全管理的重要性
• 安全管理是确保安全的手段和方法 • 安全管理是护理质量的保证 • 安全管理是提高医院效益的重要举措
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(精选课件)手术病人术中安全管理PPT幻灯片
上病人的床号、姓名、住院号、血型、血量；核对供血者 的姓名、编号、血型与患者的交叉相容试验结果，核对血 袋上标签的姓名、编号、血型与配血报告单上是否相符。
13
2）输血前用物查对，检查血袋的采血日期，血袋有无外渗，血液外观 质量，确认无溶血、凝血块、无变质后方可使用。检查所用的输血器 及针头是否在有效期内。血液自血库取出后勿震荡，勿加温，勿防入 冰箱速冻，在室温放置时间不宜过长
4
4.手术科室和手术室对手术患者的身份识别和交接流 程有明确的制度规定。至少同时使用姓名、住院号(唯 一身份识别方式)两项核对患者身份。病人清醒时要求 病人亲口说出病人的基本信息。
5.建立并落实手术安全核查制度与流程，按照《手术 安全核对单》内容，由具有执业资质的本院手术一助 或主刀医生、麻醉医师和手术室护士三方，分别在麻 醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前依次对患 者身份和手术部位等内容逐项进行核查，每一步核查 无误后方可进行下一步操作，并按要求分别在《手术 安全核查表》上签名确认。
其性能，确保处于良好的备用状态。 2、运送病人时，应上好护栏、系好约束带，工作人员推车时应处于病人
头侧，以利于观察病人情况。拐弯时注意保护好病人的头部、肢体，过床 时，工作人员应站在床的两侧，固定好推车和手术床。 3、保持手术室内地面清洁、干燥。 4、步行入室的病人，应由工作人员扶持入手术间。 5、病人在等待手术时，应系好约束带。小儿、神志不清者接到手术间后 要有专人护理。 6、麻醉苏醒不全、神志不清者必须有麻醉医生或手术医生在场。
3）输血时由巡回护士和麻醉医生再次核对病人基本情况。 4）输血前、后用静脉输注生理盐水冲洗输血管道、连续输用不同供血
者的血液时，前一袋血输尽后，用静脉输注生理盐水冲洗输血器，再 继续输注另外血袋，输血期间，密切巡视病人有无输血反应。 5）输血后，再次核对，病人姓名、血型、配血报告单、血袋标签的血 型、血编号、献血者姓名、采血日期，确认无误后签名。将输血记录 单（交叉配血报告单）贴在病历中，血袋至少保存一天。
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2）输血前用物查对，检查血袋的采血日期，血袋有无外渗，血液外观 质量，确认无溶血、凝血块、无变质后方可使用。检查所用的输血器 及针头是否在有效期内。血液自血库取出后勿震荡，勿加温，勿防入 冰箱速冻，在室温放置时间不宜过长
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4.手术科室和手术室对手术患者的身份识别和交接流 程有明确的制度规定。至少同时使用姓名、住院号(唯 一身份识别方式)两项核对患者身份。病人清醒时要求 病人亲口说出病人的基本信息。
5.建立并落实手术安全核查制度与流程，按照《手术 安全核对单》内容，由具有执业资质的本院手术一助 或主刀医生、麻醉医师和手术室护士三方，分别在麻 醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前依次对患 者身份和手术部位等内容逐项进行核查，每一步核查 无误后方可进行下一步操作，并按要求分别在《手术 安全核查表》上签名确认。
其性能，确保处于良好的备用状态。 2、运送病人时，应上好护栏、系好约束带，工作人员推车时应处于病人
头侧，以利于观察病人情况。拐弯时注意保护好病人的头部、肢体，过床 时，工作人员应站在床的两侧，固定好推车和手术床。 3、保持手术室内地面清洁、干燥。 4、步行入室的病人，应由工作人员扶持入手术间。 5、病人在等待手术时，应系好约束带。小儿、神志不清者接到手术间后 要有专人护理。 6、麻醉苏醒不全、神志不清者必须有麻醉医生或手术医生在场。
3）输血时由巡回护士和麻醉医生再次核对病人基本情况。 4）输血前、后用静脉输注生理盐水冲洗输血管道、连续输用不同供血
者的血液时，前一袋血输尽后，用静脉输注生理盐水冲洗输血器，再 继续输注另外血袋，输血期间，密切巡视病人有无输血反应。 5）输血后，再次核对，病人姓名、血型、配血报告单、血袋标签的血 型、血编号、献血者姓名、采血日期，确认无误后签名。将输血记录 单（交叉配血报告单）贴在病历中，血袋至少保存一天。
手术室患者安全管理课件PPT课件
患者所提供的心肺器官。
.
1144
风险因素
接台手术病人 转床手术病人 同一病区多个手术病 人 未按介绍流程仔细核对病人
严格遵守查对制度
使用手术病人交接单 戴腕 带
手术部位做标记
防范措 .
施
错误的 手术病人
平车上挂标示
病人亲口说出自己的姓名
危重、幼儿的身份必须由监 护人、亲属、朋友或外科医 师共同完成。
• 4、手术室对危重、昏迷、神志不清、无自理能力的重症患者使用 腕带作为操作前、用药前、输血前等诊疗活动时辨别病人的一种有 效的手段。
• 5、在核对患者信息时，护士要采用主动与患者或家属沟通的方式， 作为最后确认的手段。
.
1166
标识腕带的应用
• 标识手镯基本内容：病人姓名、性别、年 龄、科室、床号、住院号（诊断、手术名 称）
• 4.交接患者时必须查看即将手术患者的身体切
口位置及手术部位是否有标示。
.
1133
离奇的医疗事故
• 生殖机构错用精子施行人工受精:人工受精时竟使用 了别人的精子，夫妇生育孩子后发现孩子的肤色与 自己的不一样，做DNA检测证实。
• 错误心肺移植导致17岁少女死亡：未能及时检
测供体与受体的兼容性，
移植了血型不相符（O-A型）
.
32
.
33
烧伤或灼伤
发生情况 危险因素 防范措施
帽子、口罩、手术衣、敷料、酒精等。 仪器设备。
①头面部給氧，使用电刀时。 ②支气管、肺、肠道。 ③酒精未干。 ④激光误按操作钮。 ⑤电刀绝缘层脱落破损。 ⑥负极板烧伤。
①头面部手术时禁止开放給氧。 ②安全使用电外科设备。 ③酒精干燥后再行操作。
.
• 使用意义：识别特殊病人身份
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风险因素
接台手术病人 转床手术病人 同一病区多个手术病 人 未按介绍流程仔细核对病人
严格遵守查对制度
使用手术病人交接单 戴腕 带
手术部位做标记
防范措 .
施
错误的 手术病人
平车上挂标示
病人亲口说出自己的姓名
危重、幼儿的身份必须由监 护人、亲属、朋友或外科医 师共同完成。
• 4、手术室对危重、昏迷、神志不清、无自理能力的重症患者使用 腕带作为操作前、用药前、输血前等诊疗活动时辨别病人的一种有 效的手段。
• 5、在核对患者信息时，护士要采用主动与患者或家属沟通的方式， 作为最后确认的手段。
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1166
标识腕带的应用
• 标识手镯基本内容：病人姓名、性别、年 龄、科室、床号、住院号（诊断、手术名 称）
• 4.交接患者时必须查看即将手术患者的身体切
口位置及手术部位是否有标示。
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1133
离奇的医疗事故
• 生殖机构错用精子施行人工受精:人工受精时竟使用 了别人的精子，夫妇生育孩子后发现孩子的肤色与 自己的不一样，做DNA检测证实。
• 错误心肺移植导致17岁少女死亡：未能及时检
测供体与受体的兼容性，
移植了血型不相符（O-A型）
.
32
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33
烧伤或灼伤
发生情况 危险因素 防范措施
帽子、口罩、手术衣、敷料、酒精等。 仪器设备。
①头面部給氧，使用电刀时。 ②支气管、肺、肠道。 ③酒精未干。 ④激光误按操作钮。 ⑤电刀绝缘层脱落破损。 ⑥负极板烧伤。
①头面部手术时禁止开放給氧。 ②安全使用电外科设备。 ③酒精干燥后再行操作。
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• 使用意义：识别特殊病人身份
手术室安全管理 ppt课件
5 安全防护制度
5.3 防止手术部位错误 脑、颈、胸、肾、肢体等部位及 疝等对称性器官手术，应在手术单上注明何侧，在手术开 始前，手术者必须核对患者手术部位标识，并按病历记载 及X线片等再次核对手术部位。
5 安全防护制度
5.4 防止用药有误 药物摆放有序、标签醒目，以免静脉 麻醉药与大输液混淆，输血时做到巡回护士取血时自查， 输血前与麻醉师共查，输血后再次查对。
(2) 凡进入体腔或深部组织手术要在手术前与缝合前后二 人核对所有敷料和器械进行清点并登记签名。 (3) 认真检查手术中使用的无菌物品是否合格，术中器械 是否齐全，各种用物的类别、规格是否符合要求。
3 物品清点制度
3 物品清点制度
3.1 手术开始前 器械护士应对所有器械及敷料做全面的 整理，做到定位、定量放置，有条不紊，与巡回护士共同 清点器械、敷料等物品数目 2 遍，巡回护士将数字准确记 录在手术护理记录单上，术中临时增加的物品应及时补记。
6总结要保证护理质量就必须增强安全意识注意环节的防范即有护理安全管理制度的保障在工作中注意护士专业素质的提高加强法制教育建立手术室管理手册加强职业道德教育培养高度的责任心特别是慎独精神对易出现差错事故的问题经常提醒警钟长鸣强化安全意识始终以患者的利益为中心有清醒的头脑在工作中有章可循有据可依也可以避免差错事故的发生
5 安全防护制度
5 安全防护制度
5.1 防止接错患者 特别是患者术前紧张及用镇静剂后， 有的不能正确回答问题，易发生接错或放错手术间。
5 安全防护制度
5.2 防止患者受伤 接送患者出入门时，注意保护患者 的头、足部防止碰伤，过床时防止摔伤，体位摆置不当导 致压伤，约束带过紧或上肢过度外展(不能超过90°)造成 神经压迫，衬垫不当影响患者循环呼吸，电刀电极固定不 牢，造成脱落或污染，检查患者身上有无金属品及有无接 触金属导体，电极板应平坦、紧贴患者皮肤，固定于患者 肌肉丰厚处，以免造成灼伤。
关于手术患者安全管理ppt课件
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相关概念 围手术期
围绕手术的一个全过程，从病人决定接受手术治 疗开始，到手术治疗,直至基本康复 ，包含手术 前、手术中及手术后的一段时间，约在术前5－7 天至术后7－12天。
9
围手术期特点
护理安全隐患多 潜藏的风险大 患者病情变化较快
术后引流管多
护理工作繁琐，极易出现护理意外及医疗纠纷
是护理安全管理的重点时段
15
护理人员因素
临床护理教学不规范： 带教老师没有做到放手不放眼，实习生、进修生 工作不积极主动，不遵守劳动纪律等。 健康教育不到位： 入院教育流于形式，对患者安全问题评估不足。 特殊用药的指导、重要的饮食教育、术前指导及 检查前指导没有执行到位等。
16
管理因素
主要由于管理制度不健全、业务培训不到位、设 备物资管理不善、职业道德教育薄弱、管理监督 不得力等影响护理安全的组织管理因素。
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围手术期护理风险分析
严密的术后监测、观察及记录： 术后持续心电监测，准确测量心率、脉搏、呼吸 、血压、血氧饱和度及神志，并及时记录。
观察切口的渗血渗液情况；伤口引流管或负压引 流管的引流情况、引流液的颜色、量及性状，妥 善固定引流管。
23
围手术期护理风险分析
严格查对制度： 与手术室认真交接患者并填写患者交接单。 手术患者使用“腕带”，至少同时使用2种身份 识别方法作为各项操作时识别患者的有效方式。 建立手术部位标识制度，防止手术患者、手术部 位发生错误。 手术后患者的各种引流管根据风险不同采用不同 颜色进行标识，以方便查对。
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护理人员因素
工作态度不严谨，不认真执行护理核心制度： 如交接班不细致，液体渗漏、管道阻塞、滑脱、 压疮等未及时发现；药物、无菌物品及一次性医 疗用品失效；急救物品、药品准备不齐全；仪器 设备性能差等
医院手术安全管理学习培训课件
加强医务人员培训
定期开展手术安全培训和演练，提高医务人员对 手术安全的重视程度和应对能力。
3
建立社会监督机制
鼓励社会各界对手术安全进行监督，及时发现和 纠正手术安全隐患，共同维护手术安全。
THANKS
感谢观看
手术安全监督与评估
监督机制
建立手术安全监督机制，对手术过程进行实时监控，确保手 术安全。
评估指标
制定手术安全评估指标，定期对手术安全管理体系进行评估 ，发现问题及时整改。
手术安全事故处理与改进
事故报告制度
建立手术安全事故报告制度，及时上报和处理手术安全事故。
改进措施
针对手术安全事故进行分析，找出原因，采取改进措施，完善手术安全管理体 系。
。
手术部位标识
对手术部位进行标识，防止手术 部位错误。
手术前核对
核对患者身份、手术部位、手术 类型等信息，确保手术对象和手
术方式的正确性。
手术中操作规范
严格遵守无菌操作
确保手术过程中使用的器械、敷料等物品的无菌 状态，防止感染。
规范手术操作流程
按照规定的手术操作流程进行手术，避免操作失 误。
术中监测与记录
评估手术室护士的配合程 度、技能水平以及工作态 度。
麻醉师资质与经验
评估麻醉师的资质、经验 以及技术水平。
手术环境风险评估
手术室环境
手术器械与物品
评估手术室的清洁度、消毒情况以及 温度、湿度等环境因素。
评估手术器械与物品的清洁度、消毒 情况以及完好率。
手术设备
评估手术设备的性能、完好率以及使 用情况。
国际手术安全事故案例
01
美国“超级细菌”感染事件
2015年，美国某医院爆发“超级细菌”感染，多名患者死亡。调查发
定期开展手术安全培训和演练，提高医务人员对 手术安全的重视程度和应对能力。
3
建立社会监督机制
鼓励社会各界对手术安全进行监督，及时发现和 纠正手术安全隐患，共同维护手术安全。
THANKS
感谢观看
手术安全监督与评估
监督机制
建立手术安全监督机制，对手术过程进行实时监控，确保手 术安全。
评估指标
制定手术安全评估指标，定期对手术安全管理体系进行评估 ，发现问题及时整改。
手术安全事故处理与改进
事故报告制度
建立手术安全事故报告制度，及时上报和处理手术安全事故。
改进措施
针对手术安全事故进行分析，找出原因，采取改进措施，完善手术安全管理体 系。
。
手术部位标识
对手术部位进行标识，防止手术 部位错误。
手术前核对
核对患者身份、手术部位、手术 类型等信息，确保手术对象和手
术方式的正确性。
手术中操作规范
严格遵守无菌操作
确保手术过程中使用的器械、敷料等物品的无菌 状态，防止感染。
规范手术操作流程
按照规定的手术操作流程进行手术，避免操作失 误。
术中监测与记录
评估手术室护士的配合程 度、技能水平以及工作态 度。
麻醉师资质与经验
评估麻醉师的资质、经验 以及技术水平。
手术环境风险评估
手术室环境
手术器械与物品
评估手术室的清洁度、消毒情况以及 温度、湿度等环境因素。
评估手术器械与物品的清洁度、消毒 情况以及完好率。
手术设备
评估手术设备的性能、完好率以及使 用情况。
国际手术安全事故案例
01
美国“超级细菌”感染事件
2015年，美国某医院爆发“超级细菌”感染，多名患者死亡。调查发
手术病人术中安全管理课件
定义
手术病人术中安全管理是指通过 一系列措施，确保手术患者在手 术过程中人身安全、手术操作安 全及麻醉安全的过程。
重要性
术中安全管理是提高手术质量、 保障患者权益的重要手段，对于 减少医疗纠纷、促进医患和谐具 有重要意义。
术中安全管理的基本原则
术前全面评估
对手术患者进行全面的术前评估，包括病情、身体状况、心理状 态等，以确保患者能够安全度过手术期。
手术病人术中安全管理课 件
CATALOGUE
目 录
• 手术病人术中安全管理概述 • 手术病人术中安全风险评估与预防 • 手术室环境与设备安全管理 • 手术病人术中监测与应急处理 • 手术病人术中安全文化与培训 • 手术病人术中安全案例分析
01
CATALOGUE
手术病人术中安全管理概述
定义和重要性
病人及家属术中安全教育不足可能会导致不良事件的发生， 医院有责任对病人及家属进行必要的安全教育。
详细描述
医院应向病人及家属详细介绍手术的过程、注意事项和可能 存在的风险，并让他们了解如何配合医生和护士进行手术治 疗。同时，医院还应加强对病人及家属的安全教育，让他们 了解
模拟演练
组织模拟手术演练，让医护人员在实际操作中提高应对紧急情况的 能力。
病人及家属的术中安全教育
术前宣教
向病人及家属介绍手术 过程、安全措施及配合 要点，提前做好心理准 备。
安全核查
在手术开始前，医护人 员应进行病人身份、手 术部位、手术内容的核 查，确保无误。
术后指导
术后向病人及家属介绍 术后注意事项、疼痛管 理、康复训练等内容， 促进病人快速康复。
06
CATALOGUE
手术病人术中安全案例分析
案例一：术中并发症的预防和处理
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- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
12
Company name
案例
13
Company name
14
Company name
启示
准确的清点器械纱布是每一台手术过程
中的一个重要的细节，可就是这样一个简单的 数数的过程却关系着手术的成败。
出现体腔遗留异物这样的错误对于手术 人员来说是致命的！
因为错误所带来的结果是无法弥补的，你无法弥 补因为你的不认真带给病人身体和精神上的伤害， 更无法弥补因此而给医院的声誉带来的影响！
9
Company name
2004年美国手术室位居前列的5种不良事件
手术错误，病人， 手术，部位
药物治疗错误
不良事件
手术感染
手术室火警
滞留异物
Company name
手术器械敷料遗留体内
数量：超过1500例/年，其中一年有54人61件 种类：69%敷料，31%手术器械 后果：病人：肠梗阻，小肠瘘，内脏穿孔，脓肿
一、建立一套严格可行的管理制度
手术器械及敷料的清点制度
-清点内容 -时机 -数目不相符时采取的措施
23
Company name
管理措施
一、建立一套严格可行的管理制度
药物使用及管理制度
»器械清洗、消毒、打包、灭菌、储存制度 »病理标本管理制度 »各种电设备的使用制度 »日常清洁卫生制度
24
Company name
了深深的遗憾！
一座楼盖错了可以拆，一本书印
错了可以毁，但是，唯独生命不可以 重来，一台手术做错了，往往永远不能挽回！
请敬畏生命，精益求精
19
Company name
切实做好“五防”
1
2
3
4
防止接错病人
防止病人坠床 防止手术部位 防止用药错误 错误
5
防止缝合针 和纱布遗留 在体腔内
从而更好地杜绝了各种意外的发生 ,保证 病人手术期的安全 ,一定要避免因手术小、
17
Company name
案例
南京市民程敏在一家 医院做剖腹产手术时， 医务人员不慎将一只 漏电的电刀长时间放 在她大腿上。直至手 术结束后，医生才觉 察到，此时程敏腿部 已被严重灼伤。后经 过有关专家鉴定是三 度烧伤，必须得做植 皮手术才能康复。
Hale Waihona Puke 18Company name
启示
一个不经意的疏忽导致病人的终身 痛苦，术后医生无法向病人及家属做出 合理的解释，给原本很完美的手术留下
3
手术异物遗留体内的预防
4
手术损伤的预防
6
Company name
手术病人错误案例
涪陵区龙潭镇民主村的任小容本来已有一个小孩，由于不 打算再要，2011年10月30日上午，她到龙潭中心卫生院妇 产科做安环手术。谁知，糊涂的值班医生将她和另一名做 人流手术的患者搞混了，给她做了人流手术。经由派出所 出面调解，双方达成赔偿协议，医院向任小容赔偿7000元。
7
Company name
错误的手术部位
医疗机构鉴定联合委员会
41 % 矫形创伤外科 20 % 普外 14 % 神经外科 11 % 泌尿科 其余为牙科 /心胸外科 /耳鼻喉科 /眼科
8
Company name
案例
2009年湖北通城县一 位八旬老人右腿骨折， 通城县中医院医生竟 为其好端端的左腿动 手术，装了金属板， 术后才发现开错了刀。 同年，湖北仙桃市一 家医院又对一左侧腹 股沟疝的患者实行了 右侧腹股沟疝手术。
手术病人的安全管理
手术室 崔冰
1
背景
随着社会的进步，人们生活、文化水平的不断提 高，患者对保护自己的就医权利的意识增强，对 医疗质量、服务质量、医疗安全的要求及法律观 念、经济意识和自我权益观念也不断增强。手术 室是高风险的工作场所,如不注意医疗护理安全， 稍有不慎就会出现医疗差错，造成不必要的医疗 纠纷。
4
Company name
手术室工作性质和特点
➢ 手术种类繁多 ➢ 手术方式和技术变化快 ➢ 仪器更新快 ➢ 急危重症几率高 ➢ 手术创伤和麻药作用对病患影响大 ➢ 无菌程度要求高 ➢ 工作时间长 容易疲劳 ➢ 专业护士培训周期长
5
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内容提要
1
手术病人错误的预防
2
手术部位错误的预防
管理措施
二.风险教育
»用已发生过的风险事件作为教材，提高相关人员的风险 认知水平 »增强责任感和防范意识 »加强专业训练，养成良好习惯 »按规章，按程序办事 »加强新设备使用培训
2
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护理安全的重要性
对病人的影响
病情恶化 功能障碍 生命
对医院的影响
社会效益 经济效益 医院的生存
对护士的影响
经济 职称 法律纠纷 职业 人身安全
3
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美国医学研究院(1999)报告
每年约有44000-98000美国人死于医疗差错 约3-4%的人发生不良事件 不良事件成本为$376-$500亿 这其中约有$170-$290亿是由于可以避免的差错伤害造成. 因差错事故致死近万人/年，死亡人数排第八位 但可预防的差错事故每年多于一百万起；通过培训和标准化可降低 50%-81%人为因素导致的差错事故。
形成，死亡，69%的病人须再次手术 医护人员：陷入法律纠纷
11
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案例
37岁的四川乐至人万女 士近一年半的时间一直忍 受着腹痛的折磨，2005 年10月5日，她更是因急 性发作的腹膜炎被送往解 放军157医院紧急抢救。 然而，在剖开她的腹腔进 行探查时，医生惊讶地发 现，里面居然“藏”有一 大块半张报纸大小、早已 腐烂的手术用纱布。
15
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损伤
压伤：13%-40%手术病人的损伤是手术部位 伤，与手术时间长，营养不良，年老，体 位摆放不当，体位垫影响有关
电灼伤 烧伤
16
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案例
37岁的郑女士来自温州，慕名来到黄浦区中心 医院治病。昨天上午10点半，郑女士在家人关 切的眼神中被推进了手术室，接受预计持续一 个多小时的乳房纤维瘤切除手术。手术中，手 术台上烧起来了，郑女士的背部和头发上也沾 上了火苗。医务人员赶紧将火苗扑灭，同时对 手术台上惊慌失措的郑女士采取了紧急救护措 施。 不幸的是，郑女士的背部和颈部的部分 皮肤已经被烧伤。
工作量大而产生麻痹大意思想。
20
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管理措施
一、建立一套严格可行的管理制度
•手术病人核对制度 -核对时机 -方法 -内容 -根据
21
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管理措施
一、建立一套严格可行的管理制度
•病人交接制度 -病人运输过程中 -交接班制度
22
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管理措施
Company name
案例
13
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14
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启示
准确的清点器械纱布是每一台手术过程
中的一个重要的细节，可就是这样一个简单的 数数的过程却关系着手术的成败。
出现体腔遗留异物这样的错误对于手术 人员来说是致命的！
因为错误所带来的结果是无法弥补的，你无法弥 补因为你的不认真带给病人身体和精神上的伤害， 更无法弥补因此而给医院的声誉带来的影响！
9
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2004年美国手术室位居前列的5种不良事件
手术错误，病人， 手术，部位
药物治疗错误
不良事件
手术感染
手术室火警
滞留异物
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手术器械敷料遗留体内
数量：超过1500例/年，其中一年有54人61件 种类：69%敷料，31%手术器械 后果：病人：肠梗阻，小肠瘘，内脏穿孔，脓肿
一、建立一套严格可行的管理制度
手术器械及敷料的清点制度
-清点内容 -时机 -数目不相符时采取的措施
23
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管理措施
一、建立一套严格可行的管理制度
药物使用及管理制度
»器械清洗、消毒、打包、灭菌、储存制度 »病理标本管理制度 »各种电设备的使用制度 »日常清洁卫生制度
24
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了深深的遗憾！
一座楼盖错了可以拆，一本书印
错了可以毁，但是，唯独生命不可以 重来，一台手术做错了，往往永远不能挽回！
请敬畏生命，精益求精
19
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切实做好“五防”
1
2
3
4
防止接错病人
防止病人坠床 防止手术部位 防止用药错误 错误
5
防止缝合针 和纱布遗留 在体腔内
从而更好地杜绝了各种意外的发生 ,保证 病人手术期的安全 ,一定要避免因手术小、
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案例
南京市民程敏在一家 医院做剖腹产手术时， 医务人员不慎将一只 漏电的电刀长时间放 在她大腿上。直至手 术结束后，医生才觉 察到，此时程敏腿部 已被严重灼伤。后经 过有关专家鉴定是三 度烧伤，必须得做植 皮手术才能康复。
Hale Waihona Puke 18Company name
启示
一个不经意的疏忽导致病人的终身 痛苦，术后医生无法向病人及家属做出 合理的解释，给原本很完美的手术留下
3
手术异物遗留体内的预防
4
手术损伤的预防
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Company name
手术病人错误案例
涪陵区龙潭镇民主村的任小容本来已有一个小孩，由于不 打算再要，2011年10月30日上午，她到龙潭中心卫生院妇 产科做安环手术。谁知，糊涂的值班医生将她和另一名做 人流手术的患者搞混了，给她做了人流手术。经由派出所 出面调解，双方达成赔偿协议，医院向任小容赔偿7000元。
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Company name
错误的手术部位
医疗机构鉴定联合委员会
41 % 矫形创伤外科 20 % 普外 14 % 神经外科 11 % 泌尿科 其余为牙科 /心胸外科 /耳鼻喉科 /眼科
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Company name
案例
2009年湖北通城县一 位八旬老人右腿骨折， 通城县中医院医生竟 为其好端端的左腿动 手术，装了金属板， 术后才发现开错了刀。 同年，湖北仙桃市一 家医院又对一左侧腹 股沟疝的患者实行了 右侧腹股沟疝手术。
手术病人的安全管理
手术室 崔冰
1
背景
随着社会的进步，人们生活、文化水平的不断提 高，患者对保护自己的就医权利的意识增强，对 医疗质量、服务质量、医疗安全的要求及法律观 念、经济意识和自我权益观念也不断增强。手术 室是高风险的工作场所,如不注意医疗护理安全， 稍有不慎就会出现医疗差错，造成不必要的医疗 纠纷。
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Company name
手术室工作性质和特点
➢ 手术种类繁多 ➢ 手术方式和技术变化快 ➢ 仪器更新快 ➢ 急危重症几率高 ➢ 手术创伤和麻药作用对病患影响大 ➢ 无菌程度要求高 ➢ 工作时间长 容易疲劳 ➢ 专业护士培训周期长
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Company name
内容提要
1
手术病人错误的预防
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手术部位错误的预防
管理措施
二.风险教育
»用已发生过的风险事件作为教材，提高相关人员的风险 认知水平 »增强责任感和防范意识 »加强专业训练，养成良好习惯 »按规章，按程序办事 »加强新设备使用培训
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Company name
护理安全的重要性
对病人的影响
病情恶化 功能障碍 生命
对医院的影响
社会效益 经济效益 医院的生存
对护士的影响
经济 职称 法律纠纷 职业 人身安全
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Company name
美国医学研究院(1999)报告
每年约有44000-98000美国人死于医疗差错 约3-4%的人发生不良事件 不良事件成本为$376-$500亿 这其中约有$170-$290亿是由于可以避免的差错伤害造成. 因差错事故致死近万人/年，死亡人数排第八位 但可预防的差错事故每年多于一百万起；通过培训和标准化可降低 50%-81%人为因素导致的差错事故。
形成，死亡，69%的病人须再次手术 医护人员：陷入法律纠纷
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Company name
案例
37岁的四川乐至人万女 士近一年半的时间一直忍 受着腹痛的折磨，2005 年10月5日，她更是因急 性发作的腹膜炎被送往解 放军157医院紧急抢救。 然而，在剖开她的腹腔进 行探查时，医生惊讶地发 现，里面居然“藏”有一 大块半张报纸大小、早已 腐烂的手术用纱布。
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Company name
损伤
压伤：13%-40%手术病人的损伤是手术部位 伤，与手术时间长，营养不良，年老，体 位摆放不当，体位垫影响有关
电灼伤 烧伤
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Company name
案例
37岁的郑女士来自温州，慕名来到黄浦区中心 医院治病。昨天上午10点半，郑女士在家人关 切的眼神中被推进了手术室，接受预计持续一 个多小时的乳房纤维瘤切除手术。手术中，手 术台上烧起来了，郑女士的背部和头发上也沾 上了火苗。医务人员赶紧将火苗扑灭，同时对 手术台上惊慌失措的郑女士采取了紧急救护措 施。 不幸的是，郑女士的背部和颈部的部分 皮肤已经被烧伤。
工作量大而产生麻痹大意思想。
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Company name
管理措施
一、建立一套严格可行的管理制度
•手术病人核对制度 -核对时机 -方法 -内容 -根据
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Company name
管理措施
一、建立一套严格可行的管理制度
•病人交接制度 -病人运输过程中 -交接班制度
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管理措施