神经系统定位、定性诊断思路

神经系统疾病定位、定性诊断思路

神经系统疾病诊断有三个步骤：

1、详细的临床资料：即询问病史和体格检查，着重神经系统检查

2、定位诊断：用神经解剖生理等基础理论知识来分析、解释有关临床资料，确定病变发生的解剖部位。

3、定性诊断：联系起病形式、疾病的发展和演变过程、个人史、家族史、临床检查资料，综合分析，筛选出初步的病因性质。

感觉系统

一．感觉分类

㈠特殊感觉：嗅、视、味、听觉。

㈡一般感觉

1．浅感觉——痛觉、温度觉、触觉

2．深感觉——运动觉、位置觉、震动觉等。

3．皮层觉(复合觉)——实体觉、图形觉、两点辨别觉、定位觉等。

二. 感觉的解剖生理

1.感觉的传导径路：① 痛温觉传导路，② 深感觉传导路。

2.节段性感觉支配

3.周围性感觉支配

4.髓内感觉传导的层次排列

三．感觉障碍的性质、表现

㈠破坏性症状：

1.感觉缺失：⑴完全性感觉缺失：各种感觉全失。

⑵分离性感觉障碍：同一部位某种感觉缺失，而其他感觉保存。

2.感觉减退

㈡刺激性症状：

1. 感觉过敏

2. 感觉过度

3. 感觉异常

4. 疼痛四．感觉障碍类型

㈠末梢型：四肢远端性、对称性，伴周围性瘫。

㈡神经干型：受损神经所支配的皮肤各种感觉障碍，伴周围性瘫痪。㈢后根型：节段性各种感觉障碍，伴神经根痛（放射性剧痛）。

㈣脊髓型： 1.脊髓横贯性损害：损害平面以下各种感觉障碍。2.脊髓半切综合征（Brown-Sequard Syndrome）：同侧深感觉障碍（伴肢体瘫痪），对侧痛温觉障碍。

㈤脑干型： 1.延髓(一侧)病损时：交叉性感觉(痛温觉)障碍。

2.中脑、桥脑病变：对侧偏身感觉障碍，多伴交叉性瘫痪。

㈥丘脑型：对侧偏身感觉障碍，常伴自发性疼痛和感觉过度。

㈦内囊型：“三偏”对侧偏身感觉障碍，伴偏瘫、同向偏盲。

㈧皮质型：对侧单肢感觉障碍。1.刺激性：感觉型癫痫发作。2.破坏性：感觉减退、缺失。

运动系统

神经病学所讲的“运动”，指的是骨骼肌的运动。

神经运动系统是由四个部分组成:

①下运动神经元；②上运动神经元；③锥体外系统；④小脑系统。随意运动系统

一.解剖生理（随意运动神经通路）

由上、下（两级）运动神经元组成。① 运动中枢② 上运动神经元（锥体束）③ 下运动神经元

二.临床表现

肌力：是指肌肉自主（随意）收缩的能力。

1.肌力分级（６级计分法）

０度完全瘫痪；

Ⅰ度仅有肌肉有轻微收缩，而无肢体运动；

Ⅱ度只能平移运动；

Ⅲ度能作抬高运动，不能对抗外力；

Ⅳ度能抵抗阻力运动；Ⅴ度正常肌力。

2.瘫痪的性质

上、下运动神经元瘫痪的鉴别诊断

中枢性瘫痪周围性瘫痪

肌张力增高减低腱反射增强减弱或消失病理反射有无肌萎缩无明显

3.瘫痪的形式

⑴单瘫、⑵偏瘫、⑶交叉瘫、⑷截瘫、⑸四肢瘫。

三.瘫痪的定位诊断（瘫痪的类型）

㈠.中枢性瘫痪

1.皮质型：

⑴刺激性：对侧肢体乍克逊癫痫发作。

⑵破坏性：（“单瘫”）

2.内囊型：（“三偏”）: 对侧肢体偏瘫，伴偏身感觉障碍、同向偏盲。

3.脑干型（“交叉瘫”）: 同侧颅神经瘫，及对侧身体中枢性瘫。

⑴中脑： Weber综合征（同侧动眼神经麻痹，对侧肢体偏瘫）

⑵桥脑： Millard-Gubler综合征（同侧展、面神经麻痹，对侧肢体偏瘫）

4.脊髓型：

无颅神经损害，损害平面以下的肢体瘫痪。

⑴高颈段(C1-4 ：四肢中枢性瘫

⑵颈膨大(C5-T1)：上肢周围性瘫，下肢中枢性瘫

⑶胸段(T2-12)：下肢中枢性瘫

⑷腰膨大(L1-S2)：下肢周围性瘫

▲ 脊髓半切征（Brown-Sequard 综合征）

同侧肢瘫及深感觉障碍，对侧痛、温觉障碍。

㈡.周围性瘫痪

5.前角型：节段性弛缓性瘫，无伴感觉障碍，可伴肌束或肌纤维颤动。

6.前根型：节段性弛缓性瘫，常伴根痛和节段性感觉障碍。

7.末梢型：四肢远端性对称性弛缓性瘫伴感觉障碍。

锥体外系统

㈠.解剖生理

㈡.临床表现

1. 旧纹状体病变

病变部位：黑质、苍白球。

表现为：肌张力增高（铅管样、或齿轮样），运动减少，静止性震颤。

2.新纹状体病变

病变部位：尾状核、壳核。表现为：肌张力减低，运动增多（不自主运动）。

小脑系统

㈠.解剖生理

㈡.小脑病变的主要症状是：共济失调，平衡障碍，肌张力减低。

1.小脑中线（蚓部）损害：头、躯干、双下肢共济失调；醉汉步态；言语障碍。

2.小脑半球损害：引起同侧肢体的共济失调（意向性震颤），上肢较下肢重，精细动作最重；眼球震颤；肌回跳现象阳性。

反射

反射弧５个组成部分：

①感受器

②传入神经元

③连络神经元

④传出神经元

⑤效应器

㈠深反射（腱反射、肌牵张反射）：

1. 肱二头肌反射（颈 5-6）

2. 肱三头肌反射（颈 6-7）

3. 桡骨膜反射（颈 5-8）

4. 膝反射（腰 2-4）

5. 踝（跟腱）反射（骶 1-2）