清创缝合手术同意书模板

清创缝合知情同意书

清创缝合知情同意书
姓名：性别: 年龄: 科室:
临床诊断:
一、治疗项目：清创缝合术
二、本项治疗时可能会出现以下并发症：1. 麻醉意外。

2. 术中出血。

3. 术后伤口感染，延迟愈合。

4.所有伤口愈合后均留有疤痕，
瘢痕体质者更为严重。

5. 术后缝合线排斥反应，可能出现伤口感染、不能愈合等；6.术中或术后可能发生无法预知的意外或者不能防范
的并发症等。

三、出现上述有关并发症的治疗对策：一旦发生上述情况，可能加
重病情或危及生命，医务人员将按医疗原则予以全力抢救，但仍可
能产生不良后果。

四、患者、家属意见：患者或家属对本治疗知情同意书中的内容有
了全面的了解，同意由贵科室实行该项治疗，并希望医师及有关人
员恪守职责，执行好此次治疗。

若在执行治疗期间发生意外情况，
同意接受贵科室的必要处理。

患者签字：家属签字：
家属与患者关系：联系方式：
家属地址：
医师签字：
年月日。

清创缝合手术同意书模板

6、术后疤痕挛缩，肌腱粘连，致患指功能障碍，活动受限
7、伤口皮肤缺损缝合不拢，必要时植皮
8、术中术后难以预料的心脑血管、肺病变
9、其它难以预料的意外发生
如果发生上述意外情况和并发症，医生将按有关诊治常规积极救治病人，但不能保证病人在术中和术后不发生上述意外情况和并发症。患方经医生告知，已经充分了解上述情况，同意手术并承担手术风险。
武冈市人民医院
手术知情同意书
科室：门诊床位：姓名：年龄：岁住院号：
术前诊断：右多处软组织玻璃割裂伤
麻醉方法：局麻
拟行手术名称：清创缝合术
手术中、术后可能发生的情况及注意事项：
1、麻醉意外
2、损伤周围血管神经、术中大出血
3、术中据探查所见情况调整手术方案
4、术中需行伤口扩创，探查伤口，做相应处理
5、术后伤口感染，皮肤软组织坏死
患者签名：患者身份证：日期：
如果患者为未成年人、或丧失意识或思维障碍，由监护人或亲属代签手术同意书。如直系亲属需要对患者本人隐瞒病情，由家属提出申请签署手术同意书，并承担：
主管医生签名：日期：

清创缝合手术知情同意书

清创缝合手术知情同意书
姓名:
性别:
术前诊断：
1、可能发生麻醉意外危急生命；
2、术中可能诱发心脑血管隐形疾病突然发生意外；
3、由于组织损伤严重，可能需要截指（趾）；
4、术后可能发生皮肤坏死、伤口不愈；
5、所有伤口愈合后均留有疤痕、瘢痕体质者更为严重；
6、手术探查困难，不能完全取尽异物；
7、若有肌腱、神经损伤，以及累计关节面的骨髓损伤，术后有可能出现功能障碍；
8、其他可能发生的无法预料或者不能防范的并发症等；
9、术中、术后出血、血肿，伤口并发症：感染、出血、裂开、增生瘢痕、脂肪液化；
患者：
与患者关系：。

清创缝合术手术同意书

清创缝合手术知情同意书
姓名：性别：□男□女年龄：岁身份证号码：术前诊断：
患者因疾病，需行手术治疗。

由于病情关系、个体差异及现有医学知识无法预见、防范和避免的意外，有些是能够预见但却无法完全避免和防范的并发症，手术可能出现下列并发症及不良后果：
1、可能发生xx意外危及生命；
2、因创伤及疼痛等因素刺激，术中可能诱发心脑血管隐形疾病突然发生意外；
3、由于组织损伤严重，指（趾）端已失去活力，无法保存需截指（趾）、以及术后可能发生皮肤坏死、伤口不愈；
4、任何伤口术后都有感染可能，污染严重者，感染已不可避免。

若为特殊性感染，则会导致截肢甚至危及生命；
5、所有伤口愈合后均留有疤痕、瘢痕体质者更为严重；
6、由于异物深而散在，手术探查困难，不易发现异物存留，不能完全取尽；
7、若有肌腱、神经损伤，以及累及关节面的骨髓损伤，术后可能出现功能障碍，需再次手术；
8、其他可能发生的无法预料或者不能防范的并发症等；
9、术中、术后出血、血肿，伤口并发症：感染、出血、裂开、增生瘢痕、脂肪液化；
10、损伤周围组织、神经等；
11、其他不可预知的风险。

一旦发生所示情况，可能加重病情或危及生命，医务人员将按医疗原则予以全力抢救，但仍可能产生不良后果。

1/ 2
以上情况已交代清楚，患者及家属（或受患者委托人）愿意承担各项风险，理解谈话，同意手术请签字。

患者或患者家属：
与患者的关系：
告知医生：
年月日时分
2/ 2。

清创缝合术知情同意书

2、我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
3、我理解术后如果我不遵医嘱，可能影响手术效果。
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊的并发症或风险：
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
3）术中探查可能是神经、血管及邻近器官损伤加重，而导致相应症状及体征，如神经损伤致肢体功能障碍及相应部位麻木疼痛；血管损伤导致大出血，严重者可致休克甚至危及生命，肢体缺血性挛缩；
4）围手术期心、肺、脑血管意外出现；
a)脑出血或脑栓塞，神志不清，昏迷甚至死亡；
b)心律失常，心肌梗死，心力衰竭，血压降低，休克，甚至死亡；
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
医生陈述：
我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
医生签名签名日期年月日
清创缝合术知情同意书
患者姓名
性别
年龄
科室
床位
病历号
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我患有_______________________________________________，需要在__麻醉下进行______________________________________________手术。
各种原因引起的出血性伤口均应早期尽快行清创缝合手术，以减少出血、降低感染风险、促进伤口愈合。清创缝合术前由于并不能准确判断伤情，只有通过术中探查才能明确手术方案及进一步治疗措施。

卫生院清创缝合手术同意书(实例范本)

镇卫生院清创缝合
手术同意书
科室病房床号门诊号
患者姓名性别年龄住院号
家庭住址联系人联系电话
术前诊断伤口污染程度:高□中□低□拟定手术名称(1)清创缝合术□(2)截指(趾)术□
拟定手术时间年月日星期午时
拟参加手术人员:
患者:
您好!您目前的病情需要通过上述方式进行治疗,由于医学发展的局限性,尽管采取积极措施,手术仍不能完全避免并发症及其他意外情况的发生，因此请您慎重考虑。

1、麻醉意外：呼吸心跳骤停；□
2、手术意外：需要延长扩大伤口，损伤血管神经；□
3、术中诱发心脑血管疾病；□
4、术后创口感染，皮肤坏死，延期愈合，形成窦道；□
5、其他以外情况。

□
出现上述并发症及意外情况我们将给于积极抢救治疗，如与不理解之处，请询问您的主管医师。

如果您已经理解上述并发症及以外情况，并决定上述手术方式治疗，请您签字以示同意。

病人(或家属)签字：与患者关系：
主管医师签字：科主任签字：
年月日。

门急诊清创缝合手术知情同意书

门急诊清创缝合手术知情同意书本手术为门急诊清创缝合手术，为了确保手术的顺利进行以及您的身体健康，我们需要您详细阅读并签署本知情同意书。

在手术之前，医生将向您介绍手术的目的、风险等内容，您需要确认您已完全了解并同意。

手术目的门急诊清创缝合手术是治疗皮肤或组织开放性伤口的常见手术。

手术的目的是通过缝合皮肤或组织来尽快恢复受损部位的功能和外观，防止感染并促进愈合。

手术前准备在手术的前一天，请勿饮食过量或饮酒，以防止术后恶心、呕吐等现象的发生。

手术当天，您需要注意保持局部清洁卫生。

如果您有任何过敏史，请提前告知医生以便采取相应措施。

手术过程1.麻醉：手术前医生将向您介绍使用的麻醉药物及其风险。

麻醉后，您可能会感到头晕、恶心等现象，但这属于正常现象，通常在数小时内恢复。

2.切开：医生将用手术刀切开皮肤或组织，以及将切除损伤组织或掉落的皮肤碎片。

3.清洗：医生将用生理盐水或其他适当的洗液冲洗受损部位，以消除伤口的污染物和细菌。

4.缝合：医生将使用缝合针和线将皮肤或组织缝合在一起。

缝合线一般会在数日后自然脱落。

5.敷料：医生将会在手术部位放置敷料并使用固定带紧固。

手术风险尽管门急诊清创缝合手术是一项安全的手术，但在任何手术中都存在风险。

以下是可能出现的手术风险：1.出血：手术时可能会出现大量出血。

2.感染：手术时会打开皮肤和组织，可以导致感染的发生，特别是在手术部位卫生条件差或您自身免疫系统较弱时更容易发生感染。

3.疼痛：手术后会感到疼痛不适，需要在医护人员的监督下使用止痛药物。

4.瘢痕和肿块：手术后可能留下瘢痕或肿块，但一般时间会自行消退。

5.神经和血管受损：在手术中神经和血管受损的可能性很小，但仍然存在风险。

理解手术治疗在您签署本知情同意书之前，请与医生详细讨论您的病情和治疗方案。

您有权知道手术的目的、过程和风险，并可以向医生询问任何您所担心的问题。

如果您对手术治疗有任何疑虑，可以考虑寻求第二意见。

我已经详细了解手术目的、过程、可能的风险和并发症，并同意接受门急诊清创缝合手术治疗。

急门诊清创缝合手术知情同意书

急/门诊清创缝合手术知情同意书
姓名：性别：年龄：住址：，患者因，需行治疗。

由于病情、个体差异及现有医疗技术条件等原因，手术可能出现下列并发症及不良后果：
1、可能发生麻醉意外、药物过敏反应；
2、因创伤及疼痛等因素刺激，术中可能诱发心脑血管隐形疾病突然发生意外；
3、由于组织损伤严重，术后可能发生皮肤、组织、肢体坏死、伤口不愈或愈合延迟；
4、任何伤口术后都有感染可能，污染严重者，感染已不可避免，则治疗时间长，并发症或后遗症多。

若为特殊性感染，则会导致甚至危及生命；
5、所有伤口愈合后均留有疤痕、可能影响美观及功能，瘢痕体质者更为严重；
6、由于异物深或散在，手术探查或清除困难，不易发现或无法清除导致异物存留；
7、若有肌腱、神经损伤，累及骨质、关节、骨骺损伤，术后可能出现相应的功能障碍、留下后遗症；
8、清创缝合手术后注意事项：防治感染如注射破伤，按时换药、拆线，伤口部位防水以防感染
9、其它可能发生的无法预料或者不能防范的并发症等。

10.患者拒绝头颅CT检查，一切后果自负。

以上情况已交代清楚，若患者及家属（或受患者委托人）同意实施上述治疗，并愿意承担上述风险，签字确认并表述如下：同意手术，意承担以上风险。

患者或近亲属签字：
谈话医生签字：
年月日时分。

清创缝合同意书

某某人民医院
清创缝合手术同意书
住院号: 患者: 性别: 年龄: 岁科室：床号: 术前诊断：
手术指征：
拟行手术名称：
手术日期：年月日手术者：
由于医学科学的有限性及患者个体的差异性、特殊性，在手术过程中及手术后，有可能出现以下意外及并发症，请患者及家属详细听取医生告知：
1.麻醉意外。

2.伤口、切口感染，积液、裂开致切开延迟愈合;
3.邻近血管、神经损伤、大量出血严重者甚至休克：
4.切口内小异物难以清除，形成包裹硬结或楼道;
5.术后伤口部位疤痕形成，甚至可能形成增殖性疤痕或疤痕疙瘩；
6.多脏器功能衰竭死亡；
7.其他难以预料的并发症：
手术医师：谈话医师：
日期：年月日日期年月日患者及家属已经认真听了医生所告知的以上手术风险、意外及有可能发生的并发症，经过慎重考虑，同意手术治疗。

如果发生以上任何意外及并发症，均表示理解，不会与医生发生争执，也不会拒付医药费，请签字为证:
患者本人签字: 日期及时间年月日时患者家属签字：日期及时间年月日时家属与患者的关系：
1。

清创手术同意书模板

四川省绵阳市中心医院
手术知情同意书
住院号：600856789
病人姓名陈福川性别男年龄43岁科室耳鼻喉床位门急诊
于2011-4-15在我科就诊，诊断为：耳廓外伤，部分断耳经医生研究后提出需作：清创缝合手术治疗，并向我们说明了有关手术的各种问题，如：手术必要性，危险性，可能发生的并发症，医疗意外，费用等问题。

我们考虑后，决定接受手术治疗，病对术中、术后可能发生的问题能够理解。

1麻醉意外，操作中疼痛较为明显。

2 感染岀血。

3 因裂口大，累及软骨，耳廓畸形，坏死，局部疤痕影响美容可能。

4 化脓性耳软骨膜炎可能。

5 如属瘢痕体质，则局部瘢痕疙瘩形成可能。

6 术毕需注射破伤风以防破伤风可能。

患者对上述情况充分知晓，要求清创缝合。

具同意书人签名
与病人关系2011-4-15
医师签名2011-4-15。

清创缝合术同意书

特殊检查、诊断、治疗、用药知情同意书一般信息病员__________,性别__________,年龄__________,岁，科别: __________,住院号__________,于___________________,入住我院,经治疗医师__________,目前诊断为____________________,经研究需做_____清创缝合术_________该项措施是一种有效的诊治方法,但可能会发生意外和并发症。

现告知如下,包括但不限于：1、麻醉意外；2、术中损伤邻近组织、血管、神经等；3、术后清创部位感染可能；4、术后瘢痕形成影响美观5、其他。

医疗申明:医方认为根据您的现有病情,该项措施是必须的,我们将严格按照医疗工作制度和操作常规予以完成.该项措施一般来说是安全的,但由于具有创伤性或/和风险性,因此医师不能保证其效果;同时因个体差异及某些不可预料的因素,导致上述问题的发生具有不可预知性,轻者给患者带来痛苦和经济负担,重者可导致病人残疾甚至死亡,一旦出现患方应予充分理解,同时必须从医疗费用和生活护理等方面为医方展开及时救治提供保障.若因患方原因延误救治,相应后果由患方自行承担。

医方已向我详细告知了该项措施的必要性、危险性及可能发生的问题。

作为患方，对此告知我已完全理解，决定__________接受此项措施。

我也明白在进行该项诊疗工作中，在不可预见的情况下，可能需要其他附加操作或变更方案，我授权医师在遇有紧急情况时，为保障我的生命安全实施必要的救治措施，并承担全部所需费用。

在此予以签字确认。

同意书解释人: _______________患者或委托人: _______________签字日期: _______________。

美容清创缝合手术知情同意书

美容清创缝合手术知情同意书XXXX医院手术知情同意书1、这是一份有关手术/操作的告知书，目的是告诉您手术的相关事宜。

（1）您有权知道手术的性质和目的、存在的风险、预期的效果和其他可能发生的对人体的影响。

（2）您有权在充分知情后决定是否同意手术/操作。

（3）除出现危急生命的紧急情况外，在没有充分使您知情并获得您签署的书面同意前，医师将不会对您施行手术/操作。

（4）在手术/操作前的任何时间，您有权接受或拒绝本手术/操作。

术前、术中、术后可能拍照作为必要的医学资料保存。

2、您的主刀医生是__________________您的经管医生是___________________3、术前诊断拟施行的手术/操作名称：其他可供选择的治疗方案：□其他手术/操作方式：□保守治疗□其他您选择的是手术/操作方式：需要分次手术□是□否□根据愈合情况术前准备：□止血□备血□术前常规检查□评估手术风险□支持治疗建议您的麻醉方式：□插管全麻静脉麻醉□局部浸润麻醉□硬膜外麻醉□腰麻□骶麻□颈丛□臂丛□其它最终麻醉方式及风险详见麻醉知情同意书。

4、医生会说明：4.1手术/操作的性质、目的、预期的效果：________________________________________________________________________4.2告知可能出现的意外、并发症和风险：医学是一门科学，还有许多未被认识的领域。

另外，患者的个体差异很大，疾病的变化也各不相同，相同的诊治手段可能会出现不同的结果。

因此，任何的手术都具有（较高）一定的诊疗风险。

有些风险是医务人员和现代医学知识无法预见、防范和避免的医疗意外，有些是能够预见但却无法完全避免和防范的并发症。

我作为主刀医生保证将以良好的医德医术为患者手术，严谨遵守医疗操作规范，密切观察病情，及时处理、抢救，力争将风险降到最低限度，如术中情况有变及时与家属取得联系。

（1）手术中可能出现的意外和风险性包括但不限于：●药物过敏反应；●麻醉意外；●术中心跳呼吸骤停，导致死亡或无法挽回的脑死亡；●难以控制的大出血；●不可避免的邻近器官、血管、神经损伤；●病情变化导致手术进程中断或更改手术方案；●由于手术体位、手术时间长以及其他手术特殊需求，可能引起手术切口以外的皮肤压疮；●除上述情况外，本次手术还可能发生下列情况：（2）手术后可能出现的意外和并发症包括但不限于：●术后出血、局部或全身感染、切口裂开、脏器功能衰竭（包括DIC）、水电解质平衡紊乱；●术后气道阻塞、呼吸、心跳骤停；●诱发原有或潜在疾病恶化；●术后病理报告与术中快速病理检查结果不符；●再次手术；●术后谵妄；●除上述情况外，本次手术还可能导致下列并发症：（一）一般风险（1）美容清创缝合术后如有头晕、头痛、恶心、呕吐、意识障碍、昏迷等颅脑外伤表现以及面色苍白，心率过快，血压过低等腹腔内出血表现，或可能合并其他重要器官损伤，应及时到综合性医院诊治，排除颅脑外伤、肝脾破裂等重要脏器复合损伤，以免引起严重后果。

门急诊清创缝合手术知情同意书[1]

***卫生院门（急）诊清创缝合手术知情同意书
姓名：*** 性别：男年龄：*岁
术前诊断：1.左侧眉骨软组织挫裂伤 2.左膝关节软组织挫裂伤
患者因左侧眉骨及左膝关节软组织挫裂伤需行清创缝合术治疗。

由于病情关系、个体差异及现有医学科学技术条件等原因，手术可能出现下列并发症及不良后果：
1、可能发生麻醉意外危急生命；
2、因创伤及疼痛等因素刺激，术中可能诱发心脑血管隐形疾病突然发生意外；
3、由于组织损伤严重，指端已失去活力，无法保存需截指、以及术后可能发生皮肤
坏死、伤口不愈合；可能出现骨髓炎；
4、任何伤口术后都有感染可能，污染严重者，感染已不可避免。

若为特殊性感染，
则会导致截肢甚至危及生命；
5、所有伤口愈合后均留有疤痕、瘢痕体质者更为严重；
6、由于远节关节缺失愈合后导致右手及食指、中指、无名指功能丧失；
7、其它可能发生的无法预料或者不能防范的并发症等。

以上情况已交代清楚，若患者及家属（或受患者委托人）同意医师实施上述手术治疗，请书面表明意愿并签字。

是否同意手术：
谈话医师签字：
患者或近亲属签字：
与患者关系：
年月日时分。

门诊清创缝合同意书

门诊清创缝合手术同意书患者姓名：___________性别：___________年龄：___________岁身份证号：___________联系电话：___________家庭住址：___________一、病情简介：患者因___________需要进行清创缝合手术。

手术的目的是___________。

二、手术方案：1. 对伤口进行彻底清洗，去除异物和坏死组织。

2. 使用适当的缝合技术关闭伤口。

3. 根据需要进行消毒处理并包扎。

三、风险告知：虽然医生会尽力减少风险，但任何手术都有一定的风险，包括但不限于：-感染-出血-麻醉反应-疤痕形成-疼痛持续时间较长-其他不可预见的情况四、患者声明：本人已仔细阅读上述内容，并充分理解了本次手术的目的、方法及可能存在的风险。

在此基础上，本人自愿选择接受此手术，并授权医生进行上述手术操作。

同时，本人确认医院已就手术过程、可能的风险及注意事项进行了详细的解释说明。

五、特别说明：___________六、患者签名：患者签名：_____________日期：____年____月____日七、家属/代理人签名（如有）：签名：_____________关系：_____________日期：____年____月____日---注意：-请确保患者已经完全理解手术的过程、风险和后果。

-如患者为未成年人或无法自行做出决定，则需要其法定监护人或代理人签署。

-在实际使用前，请咨询医疗机构的法律顾问，确保文件符合当地法律法规的要求。

二期清创缝合同意书

二期清创缝合同意书a. 本合同编号：_______________________b. 甲方：_______________________c. 乙方：_______________________d. 本合同旨在明确甲方与乙方在清创缝合手术过程中的权利、义务及责任，确保手术顺利进行。

第二条清创缝合手术相关事宜a. 乙方同意为甲方提供清创缝合手术服务，甲方同意接受乙方提供的服务。

b. 乙方应确保手术过程安全、规范，并严格按照医疗操作规程进行。

c. 乙方应提前与甲方沟通手术方案，包括手术时间、手术方式、手术费用等。

第三条手术费用及支付方式a. 手术费用：_______________________b. 甲方应在手术前支付手术费用，乙方收到款项后，将安排手术时间。

c. 如因乙方原因导致手术延期，乙方应退还甲方已支付的手术费用。

第四条术后护理及注意事项a. 乙方应在手术结束后，为甲方提供术后护理服务，包括伤口换药、观察病情等。

b. 甲方应按照乙方的要求，配合术后护理工作，确保伤口愈合。

c. 术后，甲方如有不适，应及时与乙方联系，乙方将提供必要的帮助。

第五条违约责任a. 如甲方未按时支付手术费用，乙方有权拒绝为甲方提供手术服务。

b. 如乙方未按时完成手术，甲方有权要求乙方退还已支付的手术费用。

c. 如因乙方原因导致手术失败或出现并发症，乙方应承担相应的法律责任。

第六条保密条款a. 双方对本合同内容以及手术过程中的相关信息负有保密义务。

b. 未经对方同意，任何一方不得向第三方泄露本合同内容或相关信息。

c. 保密期限自本合同签订之日起至合同终止之日止。

第七条争议解决a. 双方在履行本合同过程中发生争议，应友好协商解决。

b. 如协商不成，任何一方均可向_______________________提起诉讼。

第八条合同生效及终止a. 本合同自双方签字之日起生效。

b. 本合同有效期为_______________________，合同期满后，如双方无异议，可续签合同。