清创缝合手术知情同意书
手外伤清创缝合术知情同意书
手外伤清创缝合术知情同意书手外伤清创缝合术知情同意书疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有1、右手背割伤2、高血压病，需要在局部麻醉下进行右手背割伤清创缝合+血管肌腱神经探查术。
手术目的：清创缝合+血管神经肌腱探查。
其他手术潜在风险和对策：医生告知我如下清创缝合+血管肌腱神经探查术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，详细的手术术式依据不同病人的状况有所不同，医生告知我可与我的医生争论有关我手术的详细内容，假如我有特别的问题可与我的医生争论。
1. 我理解任何手术麻醉都存在风险。
2. 我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严峻的过敏性休克，甚至危及生命。
3. 我理解此手术可能发生的风险：（1）心脑血管意外（心肌梗死，脑出血，脑梗塞等），危及生命；（2）出血（出血过多发生失血性休克，继发多脏器功能不全或衰竭抢救无效死亡）；（3）损伤四周脏器(血管，神经等及其他重要组织)；（4）术中依据状况转变术式；（5）术后出血，再次手术止血可能；（6）感染，伤口愈合不良；（7）术后依据愈合状况，瘢痕形成状况，需再次成形手术可能；4. 我理解假如我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后消失相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
5. 我理解术后假如我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。
特别风险或主要高危因素我理解依据我个人的病情，我可能消失以下特别并发症或风险：1. 麻醉意外。
2. 如血管、肌腱、神经断裂，术后有可能再发断裂。
3. 因原有潜在疾病术前难以查出而于术中术后发作（如心脑肺肝肾等脏器）4. 术后感染（伤口、骨组织、继发的肺部、泌尿系等部位）导致多脏器功能不全或衰竭抢救无效死亡，骨髓炎有可能需要行截指手术。
5. 因置入体内的异物（缝线、骨蜡等）而消失异物反应或排斥反应。
因个体差异难以术前猜测。
6. 因外伤及手术创伤引起应激性反应如：应激性消化道溃疡出血等。
二期清创缝合同意书
二期清创缝合同意书a. 本合同编号：_______________________b. 甲方：_______________________c. 乙方：_______________________d. 本合同旨在明确甲方与乙方在清创缝合手术过程中的权利、义务及责任，确保手术顺利进行。
第二条清创缝合手术相关事宜a. 乙方同意为甲方提供清创缝合手术服务，甲方同意接受乙方提供的服务。
b. 乙方应确保手术过程安全、规范，并严格按照医疗操作规程进行。
c. 乙方应提前与甲方沟通手术方案，包括手术时间、手术方式、手术费用等。
第三条手术费用及支付方式a. 手术费用：_______________________b. 甲方应在手术前支付手术费用，乙方收到款项后，将安排手术时间。
c. 如因乙方原因导致手术延期，乙方应退还甲方已支付的手术费用。
第四条术后护理及注意事项a. 乙方应在手术结束后，为甲方提供术后护理服务，包括伤口换药、观察病情等。
b. 甲方应按照乙方的要求，配合术后护理工作，确保伤口愈合。
c. 术后，甲方如有不适，应及时与乙方联系，乙方将提供必要的帮助。
第五条违约责任a. 如甲方未按时支付手术费用，乙方有权拒绝为甲方提供手术服务。
b. 如乙方未按时完成手术，甲方有权要求乙方退还已支付的手术费用。
c. 如因乙方原因导致手术失败或出现并发症，乙方应承担相应的法律责任。
第六条保密条款a. 双方对本合同内容以及手术过程中的相关信息负有保密义务。
b. 未经对方同意，任何一方不得向第三方泄露本合同内容或相关信息。
c. 保密期限自本合同签订之日起至合同终止之日止。
第七条争议解决a. 双方在履行本合同过程中发生争议，应友好协商解决。
b. 如协商不成，任何一方均可向_______________________提起诉讼。
第八条合同生效及终止a. 本合同自双方签字之日起生效。
b. 本合同有效期为_______________________，合同期满后，如双方无异议，可续签合同。
清创缝合手术知情同意书
清创缝合手术知情同意书
姓名:
性别:
术前诊断：
1、可能发生麻醉意外危急生命；
2、术中可能诱发心脑血管隐形疾病突然发生意外；
3、由于组织损伤严重，可能需要截指（趾）；
4、术后可能发生皮肤坏死、伤口不愈；
5、所有伤口愈合后均留有疤痕、瘢痕体质者更为严重；
6、手术探查困难，不能完全取尽异物；
7、若有肌腱、神经损伤，以及累计关节面的骨髓损伤，术后有可能出现功能障碍；
8、其他可能发生的无法预料或者不能防范的并发症等；
9、术中、术后出血、血肿，伤口并发症：感染、出血、裂开、增生瘢痕、脂肪液化；
患者：
与患者关系：。
门诊清创知情同意书
南开卫生院
门（急）诊清创缝合术知情同意书
姓名：年龄：性别：科室：病房：床号：
术前诊断：
患者因，需行手术治疗。
由于病情关系，个体差异及现在医学科学技术条件等原因手术可能会出现下列并发症及不良后果：
1、可能发生麻醉意外危及生命；
2、因创伤及疼痛等因素刺激，术中可能诱发心血管隐形疾病突然发生意外；
3、由于组织损伤严重，指（趾）端已失去活性，无法保存需截指（趾）、以及
术后可能会发生坏死、伤口不愈；
4、任何伤口术后都有感染可能，污染严重者，感染已不可避免。
若为特殊性
感染，则会导致截肢甚至生命危险；
5、所有伤口愈合后均留有疤痕，瘢痕体质者更为严重；
6、由于异物深而散在、手术探查困难，不易发现异物存留；
7、若有肌腱、神经损伤，以及累及关节面的损伤，术后有可能出现功能障碍；
8、其它可能发生的所无法预料或不能防范的并发症。
一旦发生上面所述情况，可能会加重病情甚至危及生命，医务人员将按医疗原则予以全力抢救，但仍可能会产生不良后果。
以上情况已交代清楚，若患者及家属（或受患者委托人）同意医生施行上述手术治疗，请书面表明意愿并签字：
是否同意手术：
谈话医生：
患者或近亲属签字：
与患者的关系：
谈话日期：年月日。
门急诊清创缝合手术知情同意书
阚家镇卫生院门（急）诊清创缝合手术知情同意书
姓名性别年龄电话
患者因，需行手术治疗。
由于病情关系、个体差异及现有医学科学技术条件等原因，手术可能出现下列并发症及不良后果：
1、可能发生麻醉意外危及生命；
2、因创伤及疼痛等因素刺激，术中可能诱发心脑血管隐形疾病突然发生意外；
3、由于组织损伤严重，指（趾）端已失去活力，无法保存需截指（趾）、以及术后可能发生
皮肤感染、坏死、伤口不愈；
4、任何伤口术后都有感染可能，污染严重者，感染已不可避免。
若为特殊性感染，则会导致
截肢甚至危及生命；
5、所有伤口愈合后均留有疤痕、瘢痕体质者更为严重；
6、由于异物深而散在，手术探查困难，不易发现异物存留；
7、若有肌腱、神经损伤，以及累计关节面的骨骺损伤，术后有可能出现感觉异常、功能障碍；
8、其它可能发生的无法预料或者不能防范的并发症等。
一旦发生所述情况，可能加重病情或危及生命，医务人员将按医疗原则予以全力抢救，但仍可能产生不良后果。
以上情况已交代清楚，若患者及家属（或受患者委托人）同意医师实施上述手术治疗，请书面表明意愿并签字。
谈话医师签字：
患者或近亲属签字：与患者关系：
年月日。
清创缝合手术同意书(勿删)
1.我理解任何手术麻醉都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，甚至危及生命。
3.我理解此手术存在以下风险和局限性：
1、伤口感染，组织坏死，需行进一步多次手术。2、伤口愈合不良，延迟愈合；3、麻醉意外；4、其他不可预料的不良后果。5、心脑血管意外，发生猝死等。6.血管神经肌肉损伤，需住院入手术室进一步探查。7.神经损伤可能出现皮肤感觉异常、临近关节运动功能受限或障碍。
我理解我的手术需要多位医生共同进行。
我并未得到手术百分之百成功的许诺。
患者签名
签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名
与患者关系
签名日期年月日
医生陈述
我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
我理解根据我个人的病情，我可能出现以上特殊并发症或风险。
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。
我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。
手术知情同意书
患者姓名：的日曲披
性别：男
年龄：30岁
病历号：门诊
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我患有左前臂背侧皮肤裂伤、血管神经损伤？肌肉损伤？，需要在局部浸润麻醉下进行左前臂背侧皮肤裂伤清创缝合术、血管神经肌肉损伤探查术手术。
手术潜在的风险和对策
医生告知我手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
卫生院清创缝合手术同意书(实例范本)
镇卫生院清创缝合
手术同意书
科室病房床号门诊号
患者姓名性别年龄住院号
家庭住址联系人联系电话
术前诊断伤口污染程度:高□中□低□拟定手术名称(1)清创缝合术□(2)截指(趾)术□
拟定手术时间年月日星期午时
拟参加手术人员:
患者:
您好!您目前的病情需要通过上述方式进行治疗,由于医学发展的局限性,尽管采取积极措施,手术仍不能完全避免并发症及其他意外情况的发生，因此请您慎重考虑。
1、麻醉意外：呼吸心跳骤停；□
2、手术意外：需要延长扩大伤口，损伤血管神经；□
3、术中诱发心脑血管疾病；□
4、术后创口感染，皮肤坏死，延期愈合，形成窦道；□
5、其他以外情况。
□
出现上述并发症及意外情况我们将给于积极抢救治疗，如与不理解之处，请询问您的主管医师。
如果您已经理解上述并发症及以外情况，并决定上述手术方式治疗，请您签字以示同意。
病人(或家属)签字：与患者关系：
主管医师签字：科主任签字：
年月日。
清创缝合术知情同意书
·我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。
·我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。
·我理解我的手术需要多位医生共同进行。
·我并未得到手术百分之百成功的许诺。
·我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
2、我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
3、我理解术后如果我不遵医嘱，可能影响手术效果。
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊的并发症或风险：
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
医生签名签名日期年月日
手术潜在风险和对策：
医生告知我手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1、我理解此手术存在以下风险和局限性：
1）麻醉意外，严重者可出现休克、甚至危及生命；
2）根据术中探查情况决定术式，如肌腱、血管及神经修复吻合等，甚至严重者需要转手术室进一步处理；
10）术后神经功能恢复缓慢甚至不恢复，导致支配区运动及感觉障碍，痛性神经瘤等；
手外伤清创探查缝合术知情同意书1
手外伤清创探查缝合术知情同意书1<i>卫生院</i>纳雍县人民医院手外伤清创探查缝合术知情同意书患者姓名：性别：年龄：病历号：疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有左手背刀砍伤，疾病，需要在局部浸润麻醉下进行清创探查缝合术。
清创探查缝合术主要目的是清理伤口、探查损伤情况，术中根据具体情况定治疗方案。
根据病情需要可能需要再次调整手术方案。
由于我院条件有限，建议患者到上级医院诊治，患者家属放弃到上级医院诊治，强烈要求予缝合皮肤即可。
手术潜在风险和对策医生告知我如下清创探查很方便术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出。
具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1. 我理解任何手术麻醉都存在风险。
2. 我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3. 我理解此手术存在以下风险和局限性：1）我理解我可能出现局部出血。
2）我理解术后可能出现伤口局部及周围组织感染、骨髓炎。
术后皮肤坏死肌腱及骨外露。
肌腱血管无法吻合术后肌腱粘连，患肢功能障碍。
3）我理解我可能出现局部创口愈合不良。
疤痕形成。
4）我理解我探查、牵拉可能出现局部神经血管损伤加重。
5）我理解我可能出现血管神经无法吻合。
远端血供障碍。
6）术后需再次手术。
4.我理解术后疼痛，患手功能障碍。
5.其他预料不到意外。
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。
我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。
我理解我的手术需要多位医生共同进行。
我并未得到手术百分之百功的许诺。
我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
公用皮肤裂伤清创缝合同意书
医院
清创缝合知情同意书
告知人（医生）
姓名科室职务
被告知人
姓名性别年龄岁与患者关系
姓名性别年龄岁与患者关系
患者因病需行。
对此，告知人明确告知被告知人：
1．目前诊断：
2．拟施手术：
3．手术目的：
4．实施过程中及实施后可能出现的危险、并发症和意外情况
（1）麻醉意外。
（2）术中出血，必要时需输血治疗。
（3）术中根据情况决定具体手术方式。
（4）患者为开放性损伤，皮瓣感染、坏死、多次清创、植皮、二期手术等，后期伤口感染，伤口愈合延迟，需进一步治疗。
（5）术后瘢痕形成，可能导致功能受限，影响美观，术后抗炎，使用高档抗生素可能。
（6）患者自身创伤、损伤重，术中有伤口不能完全缝合，需二期治疗可能。
创面异物不能完全清理；
（7）肌腱、肌肉、血管、神经损伤不能修复；肌腱、血管、神经毁损、感染、坏死；
（8）其它难以预料的意外情况如肺部损伤、其他隐匿损伤。
5．如出现上述意外情况，可能导致实际费用较预计费用明显增加。
被告知人对上述内容已完全知晓并表示理解，且做如下表态（以“√”示）：□同意实施该左手掌皮肤裂伤清创缝合术，并愿意承担相应风险□不同意实施该，并愿意承担相应风险告知人签名：被告知人签名：
患者未签名原因：
年月日年月日。
犬咬伤清创缝合手术知情同意书
犬咬伤清创缝合手术知情同意书引言尊敬的患者亲属：您好！我院将对您进行犬咬伤清创缝合手术，请认真阅读温馨提示，全面了解手术前后注意事项，确保您的健康和安全。
手术目的犬咬伤清创缝合手术是为了清除犬牙撕裂皮肤的组织以及防止感染，加速创口愈合。
注意事项术前准备在手术前的24小时内：1.不要饮酒、吃辛辣刺激性食物，尽量保证身体清洁；2.需要了解禁食禁水时间，并按时执行；3.特殊情况下，需做心电图、血、尿、X光等检查，手术前要做好打算并按时到场；4.做好必要的防过敏和止疼准备。
术后护理手术后要注意：1.穿着适合的衣服，避免伤口碰撞；2.定期更换敷料；3.定期按时复诊，及时咨询医生；4.注意伤口清洁，避免发生感染；5.禁止大量饮酒，不要吃辛辣、刺激性食物。
风险提示任何手术都有一定的风险，包括麻醉的过程。
我们将告知您的是，犬咬伤清创缝合手术可能会带来以下一些风险：1.局部疼痛；2.轻微感染；3.创口未能愈合或者出现干燥等问题；4.较小概率出现瘢痕、感染或者并发症的风险；知情同意书为了确保手术的有效进行，尽可能降低风险，我们需要您和患者亲属签署一份知情同意书。
知情同意内容在面对上述风险时，我们希望了解您是否掌握了这些重要信息，您是否同意我们进行犬咬伤清创缝合手术，应对相关治疗的行动和建议，请确认以下内容：1.我了解犬咬伤清创缝合手术可能的风险和不良后果。
2.我同意接受这种类型的手术，并将遵循医生的指示。
3.我知道如何安排与手术相关的详细护理和复诊，能够遵守这些规定的协议。
4.如果发生非预期的并发症，我会尽力向医生提供必要的协助，以此来减少风险，并维护个人和公共健康。
签字确认请签字确认您已经充分熟悉了犬咬伤清创缝合手术对您和患者的治疗意义，了解了手术中可能出现的风险和治疗后的注意事项。
•签署人：日期：____年__月__日•医生确认： _______________日期：____年__月__日犬咬伤的危害很大，需要及时进行清创缝合手术，我们衷心希望患者康复得早，回归健康的生活状态。
清创缝合术知情同意书
打造全网一站式需求
手术潜在风险和对策：
医生告知我手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1、我理解此手术存在以下风险和局限性：
1）麻醉意外，严重者可出现休克、甚至危及生命；
2）根据术中探查情况决定术式，如肌腱、血管及神经修复吻合等，甚至严重者需要转手术室进一步处理；
清创缝合术知情同意书
患者姓名
性别
年龄
科室
床位
病历号
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我患有_______________________________________________，需要在__麻醉下进行______________________________________________手术。
各种原因引起的出血性伤口均应早期尽快行清创缝合手术，以减少出血、降低感染风险、促进伤口愈合。清创缝合术前由于并不能准确判断伤情，只有通过术中探查才能明确手术方案及进一步治疗措施。
2、我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
3、我理解术后如果我不遵医嘱，可能影响手术效果。
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊的并发症或风险：
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
3）术中探查可能是神经、血管及邻近器官损伤加重，而导致相应症状及体征，如神经损伤致肢体功能障碍及相应部位麻木疼痛；血管损伤导致大出血，严重者可致休克甚至危及生命，肢体缺血性挛缩；
清创手术同意书模板
四川省绵阳市中心医院
手术知情同意书
住院号：600856789
病人姓名陈福川性别男年龄43岁科室耳鼻喉床位门急诊
于2011-4-15在我科就诊，诊断为：耳廓外伤，部分断耳经医生研究后提出需作：清创缝合手术治疗，并向我们说明了有关手术的各种问题，如：手术必要性，危险性，可能发生的并发症，医疗意外，费用等问题。
我们考虑后，决定接受手术治疗，病对术中、术后可能发生的问题能够理解。
1麻醉意外，操作中疼痛较为明显。
2 感染岀血。
3 因裂口大，累及软骨，耳廓畸形，坏死，局部疤痕影响美容可能。
4 化脓性耳软骨膜炎可能。
5 如属瘢痕体质，则局部瘢痕疙瘩形成可能。
6 术毕需注射破伤风以防破伤风可能。
患者对上述情况充分知晓，要求清创缝合。
具同意书人签名
与病人关系2011-4-15
医师签名2011-4-15。
清创缝合术同意书
特殊检查、诊断、治疗、用药知情同意书一般信息病员__________,性别__________,年龄__________,岁，科别: __________,住院号__________,于___________________,入住我院,经治疗医师__________,目前诊断为____________________,经研究需做_____清创缝合术_________该项措施是一种有效的诊治方法,但可能会发生意外和并发症。
现告知如下,包括但不限于：1、麻醉意外；2、术中损伤邻近组织、血管、神经等；3、术后清创部位感染可能；4、术后瘢痕形成影响美观5、其他。
医疗申明:医方认为根据您的现有病情,该项措施是必须的,我们将严格按照医疗工作制度和操作常规予以完成.该项措施一般来说是安全的,但由于具有创伤性或/和风险性,因此医师不能保证其效果;同时因个体差异及某些不可预料的因素,导致上述问题的发生具有不可预知性,轻者给患者带来痛苦和经济负担,重者可导致病人残疾甚至死亡,一旦出现患方应予充分理解,同时必须从医疗费用和生活护理等方面为医方展开及时救治提供保障.若因患方原因延误救治,相应后果由患方自行承担。
医方已向我详细告知了该项措施的必要性、危险性及可能发生的问题。
作为患方，对此告知我已完全理解，决定__________接受此项措施。
我也明白在进行该项诊疗工作中，在不可预见的情况下，可能需要其他附加操作或变更方案，我授权医师在遇有紧急情况时，为保障我的生命安全实施必要的救治措施，并承担全部所需费用。
在此予以签字确认。
同意书解释人: _______________患者或委托人: _______________签字日期: _______________。
门急诊清创缝合手术知情同意书
涪陵区江北街道社区卫生服务中心
门（急）诊清创缝合手术知情同意书
患者姓名：性别：年龄：门诊号：
术前诊断：
患者因，需行
手术治疗。
由于病情关系、个体差异及现有医学科学技术条件等原因，手术可能出现下列并发症及不良后果：
1、可能发生麻醉意外危急生命；
2、因创伤及疼痛等因素刺激，术中可能诱发心脑血管隐形疾病突然发生意外；
3、由于组织损伤严重，指（趾）端已失去活力，无法保存需截指（趾）、以及术后可能发生皮肤坏死、伤口不愈；
4、任何伤口术后都有感染可能，污染严重者，感染已不可避免。
若为特殊性感染，则会导致截肢甚至危及生命；
5、所有伤口愈合后均留有疤痕、瘢痕体质者更为严重；
6、由于异物深而散在，手术探查困难，不易发现异物存留；
7、若有肌腱、神经损伤，以及累计关节面的骨髓损伤，术中不能及时发现，导致术后出现功能障碍；
8、其它可能发生的无法预料或者不能防范的并发症等。
一旦发生所述情况，可能加重病情或危及生命，医务人员将按医疗原则予以全力抢救，但仍可能产生不良后果。
以上情况已交代清楚，若患者及家属（或受患者委托人）同意医师实施上述手术治疗，请书面表明意愿并签字。
是否同意手术：
谈话医师签字：时间：年月日时分
患者或近亲属签字：与患者关系：时间：年月日时分。
美容清创缝合手术知情同意书
美容清创缝合手术知情同意书XXXX医院手术知情同意书1、这是一份有关手术/操作的告知书，目的是告诉您手术的相关事宜。
（1）您有权知道手术的性质和目的、存在的风险、预期的效果和其他可能发生的对人体的影响。
（2）您有权在充分知情后决定是否同意手术/操作。
（3）除出现危急生命的紧急情况外，在没有充分使您知情并获得您签署的书面同意前，医师将不会对您施行手术/操作。
（4）在手术/操作前的任何时间，您有权接受或拒绝本手术/操作。
术前、术中、术后可能拍照作为必要的医学资料保存。
2、您的主刀医生是__________________您的经管医生是___________________3、术前诊断拟施行的手术/操作名称：其他可供选择的治疗方案：□其他手术/操作方式：□保守治疗□其他您选择的是手术/操作方式：需要分次手术□是□否□根据愈合情况术前准备：□止血□备血□术前常规检查□评估手术风险□支持治疗建议您的麻醉方式：□插管全麻 静脉麻醉□局部浸润麻醉□硬膜外麻醉□腰麻□骶麻□颈丛□臂丛□其它最终麻醉方式及风险详见麻醉知情同意书。
4、医生会说明：4.1手术/操作的性质、目的、预期的效果：________________________________________________________________________4.2告知可能出现的意外、并发症和风险：医学是一门科学，还有许多未被认识的领域。
另外，患者的个体差异很大，疾病的变化也各不相同，相同的诊治手段可能会出现不同的结果。
因此，任何的手术都具有（较高）一定的诊疗风险。
有些风险是医务人员和现代医学知识无法预见、防范和避免的医疗意外，有些是能够预见但却无法完全避免和防范的并发症。
我作为主刀医生保证将以良好的医德医术为患者手术，严谨遵守医疗操作规范，密切观察病情，及时处理、抢救，力争将风险降到最低限度，如术中情况有变及时与家属取得联系。
（1）手术中可能出现的意外和风险性包括但不限于：●药物过敏反应；●麻醉意外；●术中心跳呼吸骤停，导致死亡或无法挽回的脑死亡；●难以控制的大出血；●不可避免的邻近器官、血管、神经损伤；●病情变化导致手术进程中断或更改手术方案；●由于手术体位、手术时间长以及其他手术特殊需求，可能引起手术切口以外的皮肤压疮；●除上述情况外，本次手术还可能发生下列情况：（2）手术后可能出现的意外和并发症包括但不限于：●术后出血、局部或全身感染、切口裂开、脏器功能衰竭（包括DIC）、水电解质平衡紊乱；●术后气道阻塞、呼吸、心跳骤停；●诱发原有或潜在疾病恶化；●术后病理报告与术中快速病理检查结果不符；●再次手术；●术后谵妄；●除上述情况外，本次手术还可能导致下列并发症：（一）一般风险（1）美容清创缝合术后如有头晕、头痛、恶心、呕吐、意识障碍、昏迷等颅脑外伤表现以及面色苍白，心率过快，血压过低等腹腔内出血表现，或可能合并其他重要器官损伤，应及时到综合性医院诊治，排除颅脑外伤、肝脾破裂等重要脏器复合损伤，以免引起严重后果。
门急诊清创缝合手术知情同意书
呼吉尔特卫生院门（急)诊清创缝合手术知情同意书
姓名性别年龄
术前诊断：
患者因，需行手术治疗。
由于病情关系、个体差异及现有医学科学技术条件等原因,手术可能出现下列并发症及不良后果：
1、可能发生麻醉意外危急生命；
2、因创伤及疼痛等因素刺激，术中可能诱发心脑血管隐形疾病突然发生意外；
3、由于组织损伤严重，指（趾)端已失去活力，无法保存需截指(趾)、以及术后可能发生
皮肤坏死、伤口不愈；
4、任何伤口术后都有感染可能，污染严重者，感染已不可避免。
若为特殊性感染，则会
导致截肢甚至危及生命；
5、所有伤口愈合后均留有疤痕、瘢痕体质者更为严重;
6、由于异物深而散在，手术探查困难，不易发现异物存留；
7、若有肌腱、神经损伤，以及累计关节面的骨髓损伤,术后有可能出现功能障碍；
8、其它可能发生的无法预料或者不能防范的并发症等。
一旦发生所述情况，可能加重病情或危及生命，医务人员将按医疗原则予以全力抢救，但仍可能产生不良后果.
以上情况已交代清楚,若患者及家属(或受患者委托人）同意医师实施上述手术治疗，请书面表明意愿并签字.
是否同意手术:
谈话医师签字：
患者或近亲属签字:
与患者关系：
年月日时分。
门诊清创缝合同意书
门诊清创缝合手术同意书患者姓名：___________性别：___________年龄：___________岁身份证号：___________联系电话：___________家庭住址：___________一、病情简介：患者因___________需要进行清创缝合手术。
手术的目的是___________。
二、手术方案：1. 对伤口进行彻底清洗，去除异物和坏死组织。
2. 使用适当的缝合技术关闭伤口。
3. 根据需要进行消毒处理并包扎。
三、风险告知：虽然医生会尽力减少风险，但任何手术都有一定的风险，包括但不限于：-感染-出血-麻醉反应-疤痕形成-疼痛持续时间较长-其他不可预见的情况四、患者声明：本人已仔细阅读上述内容，并充分理解了本次手术的目的、方法及可能存在的风险。
在此基础上，本人自愿选择接受此手术，并授权医生进行上述手术操作。
同时，本人确认医院已就手术过程、可能的风险及注意事项进行了详细的解释说明。
五、特别说明：___________六、患者签名：患者签名：_____________日期：____年____月____日七、家属/代理人签名（如有）：签名：_____________关系：_____________日期：____年____月____日---注意：-请确保患者已经完全理解手术的过程、风险和后果。
-如患者为未成年人或无法自行做出决定，则需要其法定监护人或代理人签署。
-在实际使用前，请咨询医疗机构的法律顾问，确保文件符合当地法律法规的要求。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
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- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
10、其它可能发生的无法预料或者不能防范的并发症等。
医护人员在手术过程中会精心细致操作，尽力避免上述情况发生，但仍有部分患者因疾病本身或个人体质原因出现上述情况，一旦发生可能加重病情或危及生命状况,医务人员将按医疗原则予以全力抢救,但仍可能产生不良后果。
以上情况已交代清楚,患者及家属(或受患者委托人)愿意承担各项风险,理解谈话同意手术请签字：日期：
5、所有伤口愈合后均会遗留疤痕可能、虽经美容缝合后大部分伤口无痕或瘢痕愈合，但仍有个别瘢痕体质者遗留明显瘢痕可能;
6、由于异物深而散在,手术探查困难,不易发现异物存留,不能完全取尽或无法取出;
7、若有肌腱、神经损伤,以及累计关节面的损伤,术后有可能出现功能障碍,需再次手术;
8、术中、术后出血、血肿,伤口并发感染、出血、裂开、脂肪液化，导致伤口延迟愈合或不愈合可能;
手术知情同意书
姓
术前诊断：
手术名称：
患者因病情需要行手术治疗。由于疾病关系、个体差异及现有医学科学技术条件等原因,任何手术都具有较高的诊疗风险,有些风险是医务人员和现代医学知识无法预见、防范和避免的意外,有些是能够预见但却无法完全避免和防范的并发症,手术可能出现下列并发症及不良后果;
1、可能发生麻醉药物过敏或麻醉意外危急生命;
2、因创伤及疼痛等因素刺激,术中可能诱发心脑血管隐形疾病突然发生意外;
3、由于组织损伤严重,指(趾)端已失去活力,无法保存需截指(趾)、以及术后可能发生皮肤或肢体坏死、伤口不愈或需改变手术方式或二次手术可能;
4、任何伤口术后都有感染可能,污染严重者,感染已不可避免。若为特殊性感染,则会导致截肢甚至危及生命;
手术医生签名：日期：