清创缝合手术同意书

手外伤清创缝合术知情同意书

手外伤清创缝合术知情同意书手外伤清创缝合术知情同意书疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有1、右手背割伤2、高血压病，需要在局部麻醉下进行右手背割伤清创缝合+血管肌腱神经探查术。

手术目的：清创缝合+血管神经肌腱探查。

其他手术潜在风险和对策：医生告知我如下清创缝合+血管肌腱神经探查术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，详细的手术术式依据不同病人的状况有所不同，医生告知我可与我的医生争论有关我手术的详细内容，假如我有特别的问题可与我的医生争论。

1. 我理解任何手术麻醉都存在风险。

2. 我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严峻的过敏性休克，甚至危及生命。

3. 我理解此手术可能发生的风险：（1）心脑血管意外（心肌梗死，脑出血，脑梗塞等），危及生命；（2）出血（出血过多发生失血性休克，继发多脏器功能不全或衰竭抢救无效死亡）；（3）损伤四周脏器(血管，神经等及其他重要组织)；（4）术中依据状况转变术式；（5）术后出血，再次手术止血可能；（6）感染，伤口愈合不良；（7）术后依据愈合状况，瘢痕形成状况，需再次成形手术可能；4. 我理解假如我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后消失相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。

5. 我理解术后假如我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。

特别风险或主要高危因素我理解依据我个人的病情，我可能消失以下特别并发症或风险：1. 麻醉意外。

2. 如血管、肌腱、神经断裂，术后有可能再发断裂。

3. 因原有潜在疾病术前难以查出而于术中术后发作（如心脑肺肝肾等脏器）4. 术后感染（伤口、骨组织、继发的肺部、泌尿系等部位）导致多脏器功能不全或衰竭抢救无效死亡，骨髓炎有可能需要行截指手术。

5. 因置入体内的异物（缝线、骨蜡等）而消失异物反应或排斥反应。

因个体差异难以术前猜测。

6. 因外伤及手术创伤引起应激性反应如：应激性消化道溃疡出血等。

清创缝合风险同意书

昆明医学院第一附属医院清创缝合手术同意书患者姓名____________ 性别________ 年龄_______ 住院号___________ 床号__________术前诊断________________________________ ____________拟定手术名称___________________________ _____________术中及术后可能发生的并发症：1、麻醉意外，药物过敏。

术中或术后发生严重并发症，甚至发生呼吸心跳骤停，导致病人死亡；2、术后渗血或出血，必要时二次手术止血；3、术中副损伤，即手术经过组织血管、神经等的损伤及相邻器官的损伤；4、术后仍然有深部异物存留，需要2次手术5、术后发生伤口感染，致伤口愈合不良、延迟愈合或不愈合，需长期换药。

6、术中或术后发生多器官功能障碍综合征（MODS），导致病人死亡；7、其他难以预知的并发症及意外；8、术后疤痕形成，疤痕牵拉导致，相应功能障碍，并影响美观。

9、_________________________________________________________________________对上述情况经治医师将尽力防治，但有时仍难以预料和完全避免。

依照有关法规，作为患者及家属拥有知情权及接受相关治疗与否的权利，为此，经治医师已对患者及家属进行全面说明和详细交代。

患者及家属完全明白手术存在的风险，经充分考虑能够接受手术中及手术后可能发生的各种意外情况后，完全同意接受手术治疗，并愿意承担手术相关风险和后果，再签署本手术同意书。

在你签字同意对患者施行手术后，你的签名具有法律意义，而且你将承担法律责任。

（附患者及家属身份证复印件）患者或家属意见___________________________________________________________________ 患者签名患者家属签名与患者关系三级医师签字：二级医师签字：一级医师签字：签字时间：______年____月____日签字地点：昆明医学院第一附属医院胸外科。

清创手术同意

XXXXX门诊清创缝合手术同意书术前诊断:拟定手术:谈话时间: 谈话地点:手术时间:经本科医生决定患者需手术治疗,现将有关术中、术后可能出现的并发症、意外情况向患者、家属详细介绍、解释，如有疑问请咨询，我们互相沟通，我们只能保证医疗程序正确，不能保证后果。

手术潜在风险和对策医生告知我如下手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术方式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1．我理解任何手术麻醉都存在风险。

2．我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

3．我理解此手术可能发生的风险及医生的对策：1)麻醉并发症，严重者可致休克，危及生命；2)术中、术后发生大出血，严重者可致休克，危及生命；3)术中根据病变情况或因解剖部位变异而变更术式；4)伤口并发症：出血、血肿、浆液肿、感染、裂开、不愈合，瘘管及窦道形成；5)脂肪栓塞：严重者可致昏迷及呼吸衰竭，危及生命；6)呼吸并发症：肺不张、肺部感染、胸腔积液、气胸等；7)心脏并发症：心律失常、心肌梗死、心力衰竭、心跳骤停；8)尿路感染及肾功能衰竭；9)脑并发症：脑血管意外、癫痫；10)精神并发症：手术后精神病及特别的其他精神问题；11)血栓性静脉炎，致肺栓塞、脑栓塞；12)多脏器功能衰竭（包括弥散性血管内凝血）；13)水、电解质平衡紊乱；14)诱发原有疾病恶化；15)因病灶或患者健康的原因，终止手术；16)术中损伤神经、血管邻近器官；术中大出血、失血性休克，危及生命；17）因病灶或患者健康的原因，需要及时终止检查/手术；18）其他系统并发症、心、脑血管意外、呼吸道或泌尿系统感染、应激性溃疡等；23）除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其他事项，如：术中病灶酌情处理，血管、神经断离，作相应吻合；术中探查血管、神经损伤情况，若动静脉破裂，视损伤行修补术，但术中可能大出血，术后再发破裂出血，失血性休克，死亡可能，也可能损伤严重，无法吻合，需血管移植或者转院；若动静脉损伤，术后可能出现动脉血栓，栓子脱落，动脉栓塞，肢体缺血坏死上级医院治疗可能；静脉血栓形成，栓子脱落，致肺栓塞、脑梗塞等，危及生命；术中探查血管情况，因我院技术及设备原因限制，无法处理，只能转上级医院进一步治疗；本次手术，以清创、止血为主，不排外需二次手术可能。

清创缝合手术知情同意书

清创缝合手术知情同意书
姓名:
性别:
术前诊断：
1、可能发生麻醉意外危急生命；
2、术中可能诱发心脑血管隐形疾病突然发生意外；
3、由于组织损伤严重，可能需要截指（趾）；
4、术后可能发生皮肤坏死、伤口不愈；
5、所有伤口愈合后均留有疤痕、瘢痕体质者更为严重；
6、手术探查困难，不能完全取尽异物；
7、若有肌腱、神经损伤，以及累计关节面的骨髓损伤，术后有可能出现功能障碍；
8、其他可能发生的无法预料或者不能防范的并发症等；
9、术中、术后出血、血肿，伤口并发症：感染、出血、裂开、增生瘢痕、脂肪液化；
患者：
与患者关系：。

门诊清创知情同意书

南开卫生院
门（急）诊清创缝合术知情同意书
姓名：年龄：性别：科室：病房：床号：
术前诊断：
患者因，需行手术治疗。

由于病情关系，个体差异及现在医学科学技术条件等原因手术可能会出现下列并发症及不良后果：
1、可能发生麻醉意外危及生命；
2、因创伤及疼痛等因素刺激，术中可能诱发心血管隐形疾病突然发生意外；
3、由于组织损伤严重，指（趾）端已失去活性，无法保存需截指（趾）、以及
术后可能会发生坏死、伤口不愈；
4、任何伤口术后都有感染可能，污染严重者，感染已不可避免。

若为特殊性
感染，则会导致截肢甚至生命危险；
5、所有伤口愈合后均留有疤痕，瘢痕体质者更为严重；
6、由于异物深而散在、手术探查困难，不易发现异物存留；
7、若有肌腱、神经损伤，以及累及关节面的损伤，术后有可能出现功能障碍；
8、其它可能发生的所无法预料或不能防范的并发症。

一旦发生上面所述情况，可能会加重病情甚至危及生命，医务人员将按医疗原则予以全力抢救，但仍可能会产生不良后果。

以上情况已交代清楚，若患者及家属（或受患者委托人）同意医生施行上述手术治疗，请书面表明意愿并签字：
是否同意手术：
谈话医生：
患者或近亲属签字：
与患者的关系：
谈话日期：年月日。

口腔急诊外伤清创缝合同意书

口腔急诊外伤清创缝合同意书协议书该文档是我店铺精心编制而成，希望大家下载以后，能够帮助大家解决实际的问题。

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2. 乙方将根据甲方的具体病情，制定合适的治疗方案，并告知甲方治疗的具体内容、可能的风险及预期效果。

二、费用及支付1. 甲方同意支付乙方提供的医疗服务费用，包括但不限于手术费、材料费、药品费等。

2. 乙方应在手术前向甲方详细说明各项费用的构成，并取得甲方的书面同意。

3. 甲方应按照乙方的规定及时支付相关费用。

三、风险告知1. 乙方已向甲方充分告知口腔急诊外伤清创缝合手术可能存在的风险，包括但不限于感染、出血、疼痛、疤痕形成等。

2. 甲方已充分理解并接受上述风险，愿意承担因手术可能产生的后果。

四、保密条款1. 双方同意对在医疗服务过程中所获悉的对方个人信息及病情保密，不得向第三方泄露。

2. 本条款不适用于法律要求披露的情况。

五、争议解决1. 本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。

2. 双方在履行本协议过程中发生的任何争议，应通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向乙方所在地的人民法院提起诉讼。

六、其他条款1. 本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，一式两份，甲乙双方各执一份。

2. 本协议未尽事宜，双方可另行协商补充。

清创缝合手术同意书(勿删)

医生签名签名日期年月日
1.我理解任何手术麻醉都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，甚至危及生命。
3.我理解此手术存在以下风险和局限性：
1、伤口感染，组织坏死，需行进一步多次手术。2、伤口愈合不良，延迟愈合；3、麻醉意外；4、其他不可预料的不良后果。5、心脑血管意外，发生猝死等。6.血管神经肌肉损伤，需住院入手术室进一步探查。7.神经损伤可能出现皮肤感觉异常、临近关节运动功能受限或障碍。
我理解我的手术需要多位医生共同进行。
我并未得到手术百分之百成功的许诺。
患者签名
签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名
与患者关系
签名日期年月日
医生陈述
我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
我理解根据我个人的病情，我可能出现以上特殊并发症或风险。
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。
我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。
手术知情同意书
患者姓名：的日曲披
性别：男
年龄：30岁
病历号：门诊
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我患有左前臂背侧皮肤裂伤、血管神经损伤？肌肉损伤？，需要在局部浸润麻醉下进行左前臂背侧皮肤裂伤清创缝合术、血管神经肌肉损伤探查术手术。
手术潜在的风险和对策
医生告知我手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

卫生院清创缝合手术同意书(实例范本)

镇卫生院清创缝合
手术同意书
科室病房床号门诊号
患者姓名性别年龄住院号
家庭住址联系人联系电话
术前诊断伤口污染程度:高□中□低□拟定手术名称(1)清创缝合术□(2)截指(趾)术□
拟定手术时间年月日星期午时
拟参加手术人员:
患者:
您好!您目前的病情需要通过上述方式进行治疗,由于医学发展的局限性,尽管采取积极措施,手术仍不能完全避免并发症及其他意外情况的发生，因此请您慎重考虑。

1、麻醉意外：呼吸心跳骤停；□
2、手术意外：需要延长扩大伤口，损伤血管神经；□
3、术中诱发心脑血管疾病；□
4、术后创口感染，皮肤坏死，延期愈合，形成窦道；□
5、其他以外情况。

□
出现上述并发症及意外情况我们将给于积极抢救治疗，如与不理解之处，请询问您的主管医师。

如果您已经理解上述并发症及以外情况，并决定上述手术方式治疗，请您签字以示同意。

病人(或家属)签字：与患者关系：
主管医师签字：科主任签字：
年月日。

清创缝合术知情同意书

患者知情选择
·我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。
·我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。
·我理解我的手术需要多位医生共同进行。
·我并未得到手术百分之百成功的许诺。
·我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
2、我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
3、我理解术后如果我不遵医嘱，可能影响手术效果。
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊的并发症或风险：
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
医生签名签名日期年月日
手术潜在风险和对策：
医生告知我手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1、我理解此手术存在以下风险和局限性：
1）麻醉意外，严重者可出现休克、甚至危及生命；
2）根据术中探查情况决定术式，如肌腱、血管及神经修复吻合等，甚至严重者需要转手术室进一步处理；
10）术后神经功能恢复缓慢甚至不恢复，导致支配区运动及感觉障碍，痛性神经瘤等；

二期清创缝合同意书

二期清创缝合同意书合同编号：_______________________甲方：_______________________乙方：_______________________地址：_______________________联系人：_______________________联系电话：_______________________签订日期：_______________________签订地址：_______________________根据《中华人民共和国合同法》及相关法律法规，甲乙双方本着公平、公正、诚信的原则，经过友好协商，就二期清创缝项目的实施达成如下协议：第一条项目概述1.1 项目名称：二期清创缝项目1.2 项目地点：_______________________1.3 项目内容：本合同所涉项目包括对指定区域进行清创缝作业，具体内容包括清理场地、清除垃圾、破坏物料的处理以及缝合工作，确保工作完工后达到相关标准，且无安全隐患。

第二条合同双方的责任与义务2.1 甲方责任：a. 甲方负责提供施工场地及所需的设备、材料，并按时交付给乙方使用。

b. 甲方应根据合同约定，提供相关的技术支持和施工方案，确保项目实施的顺利进行。

c. 甲方应对乙方施工过程中可能出现的安全隐患提供有效的保障措施，并确保乙方施工人员的安全。

2.2 乙方责任：a. 乙方应按照甲方的要求和时间表，保质保量地完成清创缝项目，并确保项目的工程质量符合国家和行业相关标准。

b. 乙方应在项目实施过程中，遵守甲方的现场管理规定，确保施工现场整洁，施工过程不对周围环境造成污染。

c. 乙方应根据项目实际情况，及时报告施工进展及存在的问题，并提出合理的解决方案。

2.3 双方共同责任：a. 双方应建立有效的沟通机制，确保项目的顺利进行，并及时解决施工过程中遇到的各类问题。

b. 双方应严格按照合同的约定履行各自的义务，避免因未履行义务导致的项目延误或其他不必要的损失。

手外伤清创缝合术

手外伤清创缝合术广西柳州市中医院广西中医学院附属第三医院手术同意书广西中医学院第三临床医院患者姓名：刘德光男性56岁55床住院号：216470患者术前诊断：1、右手背割伤2、高血压病？有手术适应症及手术指征。

为达到清创缝合+血管神经肌腱探查手术目的，定于2008年4月7日中午急诊在麻醉下进行右手背割伤清创缝合+血管肌腱神经探查术手术治疗。

现将拟实施手术的范围、方案、目的、必要性；术中、术后可能发生的并发症、意外；并发症、意外可能导致的不良后果；您现有的合并症可能导致的不良后果，以及我们对这些并发症、意外的防范措施等手术的有关事宜和注意事项向你们详细告知：1 麻醉意外。

2 如血管、肌腱、神经断裂，术后有可能再发断裂。

3 出血过多发生失血性休克，继发多脏器功能不全或衰竭抢救无效死亡。

4 因原有潜在疾病术前难以查出而于术中术后发作（如心脑肺肝肾等脏器）5 心脑血管意外发生（心肌梗死，脑出血，脑梗塞等）。

6 术后感染（伤口、骨组织、继发的肺部、泌尿系等部位）导致多脏器功能不全或衰竭抢救无效死亡，骨髓炎有可能需要行截指手术。

7 因置入体内的异物（缝线、骨蜡等）而出现异物反应或排斥反应。

因个体差异难以术前预测。

8 因外伤及手术创伤引起应激性反应如：应激性消化道溃疡出血等。

9、术后骨髓感染或皮瓣坏死需二期植皮、皮瓣转移术甚至截指、截肢可能。

因患者术前创面污染，术后感染机会较普通伤口高，术中术后用药。

预防可减少其发生率。

10、术中根据具体情况改变手术方案。

本人、家属及代理人已认真阅读，理解了告知的第一条至第10条内容，经于小中医生通俗的解释，了解了该手术的方案、风险和可能出现的并发症。

意外损伤及其他不良后果和各项防范措施，理解了本同意书的全部含义。

经慎重考虑，同意接受该手术治疗，并承担手术风险。

本人郑重授权：手术医师在为我实施手术的过程中，如出现本手术同意书中告知的意外和因术前无法预料而未告知的紧急情况时，为了抢救我的生命或者为了我的根本利益，同意手术医师可以根据救治原则，对我实施必要的紧急救治措施（如气管切开、紧急开胸等），根据术中情况，为达到治疗目的需改变手术方案和治疗措施，经我的代理人签字同意后，可以进行，但紧急救治情况除外。

手外伤清创探查缝合术知情同意书1

Xxx人民医院清创缝合残端修整术知情同意书患者姓名：xxx 性别：x 年龄：xx岁病历号：疾病介绍和医治建议医生已告知我患有左手第3、4指绞伤术后感染。

疾病，需要在神经阻滞麻醉下进行中指术后感染清创病灶清除、环指术后再次残端修整术。

手术潜在风险和计谋医生告知我该手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出。

具体的手术式依照不同病人的情形有所不同，医生告知我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，若是我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1. 我明白得任何手术麻醉都存在风险。

2. 我明白得任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等病症到严峻的过敏性休克，乃至危及生命。

3. 我明白得此手术存在以下风险和局限性：1）我明白得我可能显现局部出血。

2）我明白得术后可能显现伤口局部及周围组织感染、骨髓炎。

术后皮肤坏死、肌腱及骨外露。

皮肤坏死残端骨外露需要再次手术。

3）我明白得我可能显现局部创口愈合不良。

4）我明白得我探查、牵拉可能显现局部神经血管损伤加重。

5）我明白得我可能显现血管神经无法吻合。

神经功能无好转，远端血供障碍。

6）术后肌腱断裂功能障碍需再次手术。

7）这次手术行中指术后感染清创病灶清除、环指术后再次残端修整术，需择期再次手术处置中指。

4.我明白得手指残端修整后残端疼痛，患手功能障碍。

5.其他预料不到意外。

一旦发生上述风险和意外，医生会采取踊跃应付方法。

患者知情选择我的医生已经告知我将要进行的手术方式、这次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它医治方式而且解答了我关于这次手术的相关问题。

我同意在手术中医生能够依照我的病情对预定的手术方式做出调整。

我明白得我的手术需要多位医生一起进行。

我并未得得手术百分之百功的许诺。

我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处置等。

依照医生对我病情的详细说明，我和家眷已经明白我所患疾病的严峻性，并明白选择手术医治是当前减少并发症，大大的缩短卧床时刻，最大限度的恢复肢体功能的最正确选择。

清创缝合术知情同意书

致力为企业和个人提供合同协议，策划案计划书，学习资料等等
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手术潜在风险和对策：
医生告知我手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1、我理解此手术存在以下风险和局限性：
1）麻醉意外，严重者可出现休克、甚至危及生命；
2）根据术中探查情况决定术式，如肌腱、血管及神经修复吻合等，甚至严重者需要转手术室进一步处理；
清创缝合术知情同意书
患者姓名
性别
年龄
科室
床位
病历号
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我患有_______________________________________________，需要在__麻醉下进行______________________________________________手术。
各种原因引起的出血性伤口均应早期尽快行清创缝合手术，以减少出血、降低感染风险、促进伤口愈合。清创缝合术前由于并不能准确判断伤情，只有通过术中探查才能明确手术方案及进一步治疗措施。
2、我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
3、我理解术后如果我不遵医嘱，可能影响手术效果。
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊的并发症或风险：
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
3）术中探查可能是神经、血管及邻近器官损伤加重，而导致相应症状及体征，如神经损伤致肢体功能障碍及相应部位麻木疼痛；血管损伤导致大出血，严重者可致休克甚至危及生命，肢体缺血性挛缩；

清创缝合术同意书

特殊检查、诊断、治疗、用药知情同意书一般信息病员__________,性别__________,年龄__________,岁，科别: __________,住院号__________,于___________________,入住我院,经治疗医师__________,目前诊断为____________________,经研究需做_____清创缝合术_________该项措施是一种有效的诊治方法,但可能会发生意外和并发症。

现告知如下,包括但不限于：1、麻醉意外；2、术中损伤邻近组织、血管、神经等；3、术后清创部位感染可能；4、术后瘢痕形成影响美观5、其他。

医疗申明:医方认为根据您的现有病情,该项措施是必须的,我们将严格按照医疗工作制度和操作常规予以完成.该项措施一般来说是安全的,但由于具有创伤性或/和风险性,因此医师不能保证其效果;同时因个体差异及某些不可预料的因素,导致上述问题的发生具有不可预知性,轻者给患者带来痛苦和经济负担,重者可导致病人残疾甚至死亡,一旦出现患方应予充分理解,同时必须从医疗费用和生活护理等方面为医方展开及时救治提供保障.若因患方原因延误救治,相应后果由患方自行承担。

医方已向我详细告知了该项措施的必要性、危险性及可能发生的问题。

作为患方，对此告知我已完全理解，决定__________接受此项措施。

我也明白在进行该项诊疗工作中，在不可预见的情况下，可能需要其他附加操作或变更方案，我授权医师在遇有紧急情况时，为保障我的生命安全实施必要的救治措施，并承担全部所需费用。

在此予以签字确认。

同意书解释人: _______________患者或委托人: _______________签字日期: _______________。

美容清创缝合手术知情同意书

美容清创缝合手术知情同意书XXXX医院手术知情同意书1、这是一份有关手术/操作的告知书，目的是告诉您手术的相关事宜。

（1）您有权知道手术的性质和目的、存在的风险、预期的效果和其他可能发生的对人体的影响。

（2）您有权在充分知情后决定是否同意手术/操作。

（3）除出现危急生命的紧急情况外，在没有充分使您知情并获得您签署的书面同意前，医师将不会对您施行手术/操作。

（4）在手术/操作前的任何时间，您有权接受或拒绝本手术/操作。

术前、术中、术后可能拍照作为必要的医学资料保存。

2、您的主刀医生是__________________您的经管医生是___________________3、术前诊断拟施行的手术/操作名称：其他可供选择的治疗方案：□其他手术/操作方式：□保守治疗□其他您选择的是手术/操作方式：需要分次手术□是□否□根据愈合情况术前准备：□止血□备血□术前常规检查□评估手术风险□支持治疗建议您的麻醉方式：□插管全麻静脉麻醉□局部浸润麻醉□硬膜外麻醉□腰麻□骶麻□颈丛□臂丛□其它最终麻醉方式及风险详见麻醉知情同意书。

4、医生会说明：4.1手术/操作的性质、目的、预期的效果：________________________________________________________________________4.2告知可能出现的意外、并发症和风险：医学是一门科学，还有许多未被认识的领域。

另外，患者的个体差异很大，疾病的变化也各不相同，相同的诊治手段可能会出现不同的结果。

因此，任何的手术都具有（较高）一定的诊疗风险。

有些风险是医务人员和现代医学知识无法预见、防范和避免的医疗意外，有些是能够预见但却无法完全避免和防范的并发症。

我作为主刀医生保证将以良好的医德医术为患者手术，严谨遵守医疗操作规范，密切观察病情，及时处理、抢救，力争将风险降到最低限度，如术中情况有变及时与家属取得联系。

（1）手术中可能出现的意外和风险性包括但不限于：●药物过敏反应；●麻醉意外；●术中心跳呼吸骤停，导致死亡或无法挽回的脑死亡；●难以控制的大出血；●不可避免的邻近器官、血管、神经损伤；●病情变化导致手术进程中断或更改手术方案；●由于手术体位、手术时间长以及其他手术特殊需求，可能引起手术切口以外的皮肤压疮；●除上述情况外，本次手术还可能发生下列情况：（2）手术后可能出现的意外和并发症包括但不限于：●术后出血、局部或全身感染、切口裂开、脏器功能衰竭（包括DIC）、水电解质平衡紊乱；●术后气道阻塞、呼吸、心跳骤停；●诱发原有或潜在疾病恶化；●术后病理报告与术中快速病理检查结果不符；●再次手术；●术后谵妄；●除上述情况外，本次手术还可能导致下列并发症：（一）一般风险（1）美容清创缝合术后如有头晕、头痛、恶心、呕吐、意识障碍、昏迷等颅脑外伤表现以及面色苍白，心率过快，血压过低等腹腔内出血表现，或可能合并其他重要器官损伤，应及时到综合性医院诊治，排除颅脑外伤、肝脾破裂等重要脏器复合损伤，以免引起严重后果。

门诊清创缝合同意书

门诊清创缝合手术同意书患者姓名：___________性别：___________年龄：___________岁身份证号：___________联系电话：___________家庭住址：___________一、病情简介：患者因___________需要进行清创缝合手术。

手术的目的是___________。

二、手术方案：1. 对伤口进行彻底清洗，去除异物和坏死组织。

2. 使用适当的缝合技术关闭伤口。

3. 根据需要进行消毒处理并包扎。

三、风险告知：虽然医生会尽力减少风险，但任何手术都有一定的风险，包括但不限于：-感染-出血-麻醉反应-疤痕形成-疼痛持续时间较长-其他不可预见的情况四、患者声明：本人已仔细阅读上述内容，并充分理解了本次手术的目的、方法及可能存在的风险。

在此基础上，本人自愿选择接受此手术，并授权医生进行上述手术操作。

同时，本人确认医院已就手术过程、可能的风险及注意事项进行了详细的解释说明。

五、特别说明：___________六、患者签名：患者签名：_____________日期：____年____月____日七、家属/代理人签名（如有）：签名：_____________关系：_____________日期：____年____月____日---注意：-请确保患者已经完全理解手术的过程、风险和后果。

-如患者为未成年人或无法自行做出决定，则需要其法定监护人或代理人签署。

-在实际使用前，请咨询医疗机构的法律顾问，确保文件符合当地法律法规的要求。

清创缝合术同意书

盐池县人民医院
清创缝合术同意书
患者性别年龄岁
目前拟诊：
因诊断或治疗需要，需对该患者进行清创缝合术，已经由主管医师说明该操作有一定的困难和危险性，可能出现如下问题，如同意手术操作，请签字，同意手术，谅解意外。

1、麻醉意外，心跳、呼吸骤停；
2、术中损伤周围血管，活动性出血，失血性休克；
3、术中损伤周围神经致相应功能障碍；
4、异物残留，术后伤口感染，延迟愈合或瘢痕形成；
5、术区缺血坏死，二期植皮；
6、清创缝合术后术区留有瘢痕，影响美观；
7、其他不能预料的意外情况；
患者
家属
与患者关系年月日医师签字年月日。

门急诊清创手术同意书

门急诊清创手术同意书
门急诊清创手术同意书
科别姓名性别年龄因患需要施行手术，手术中及手术后可能发生以下情况、并发症、意外情况和生命危险特向患者及陪同人员阐明如下，包括但不限于：
麻醉药过敏及意外生命危险可能
伤口皮肤、皮肤缘软组织、肌腱、骨关节等各层次感染如骨髓炎可能患处及周围临近组织坏死因手术需要须扩创、延长切口、改变切口方向或增加切口
因组织创伤、坏死所致不良产物如氧自由基等形成引起高热、菌血症、败血症、毒血症等与重要器官功能损坏可能
其他说明：其他难以预料的及非常见并发症可能：
本人及陪同人员已经被详细、明白告知并理解上述治疗方案及相关风险，自愿接受上述治疗方案、自愿承担由此带来的各种风险，签字为证：
主治医生或获得授权的医务人员签名：
日期年月日。

口腔急诊外伤清创缝合同意书

口腔急诊外伤清创缝合同意书关键信息项：
合同编号
合同双方
合同目的
服务内容
费用及支付方式
合同期限
违约责任
争议解决方式
附加条款
口腔急诊外伤清创缝合同意书
合同编号： [填写合同编号]
甲方： [甲方名称]
地址： [甲方地址]
联系人： [甲方联系人]
电话： [甲方电话]
乙方： [乙方名称]
地址： [乙方地址]
联系人： [乙方联系人]
电话： [乙方电话]
合同目的：
本合同旨在明确口腔急诊外伤的清创和缝合服务的具体内容及双方的权利和义务。

服务内容：
口腔急诊外伤的详细检查
外伤区域的清创处理
伤口缝合及必要的后续护理
术后跟踪及复查服务
费用及支付方式：
服务总费用： [填写金额]
支付方式： [现金/银行转账/其他]
支付时间： [具体支付时间或分期支付计划]
合同期限：
合同自 [开始日期] 起生效，至 [结束日期] 终止。

若需要延期，需双方另行协商。

违约责任：
若甲方未按时支付费用，乙方有权暂停服务直至费用支付完成。

若乙方未按合同约定提供服务，甲方有权要求重新服务或退款。

争议解决方式：
合同在履行过程中发生争议，双方应友好协商解决；如协商不成，任何一方可向合同签署地法院提起诉讼。

附加条款：
双方均需遵守相关法律法规及医疗规范。

合同未尽事宜，双方可签订补充协议，补充协议与本合同具有同等法律效力。

甲方代表：签字：
日期：
乙方代表：签字：
日期：。