三甲评审检查内容分类汇总(放射科)
(推荐)放射治疗三甲细则
评审标准
评审要点
达标情况
4．25．1依法取得《放射诊疗许可证》与《大型医用设备配置许可证》，布局、设备设施符合《放射诊疗管理规定》和相关国家标准。
4．25．1．1
具有卫生行政部门核准的“放射治疗”诊疗科目。机房建筑应取得国家的合格证书。
医务科（胡克清）、放疗科
可达到A
达标
不达标
医务科需要进行检查、总结、反馈
达标
落实
【Ａ
达标
医疗机构执业许可证副本
4．25．1．2
放射治疗设备具有获得国家卫生行政管理部门核准的《放射诊疗许可证》与《大型医用设备配制许可证》。
达标
落实
【Ｃ】1．具备开展放射治疗的基本设备（直线加速器或钴-60治疗机≥1台、后装治疗机≥1台、模拟定位机≥1台、三维计划治疗系统≥1台、验证设备）。
达标
完善中
5．相关人员掌握相应的放疗的基本技术。
达标
有LA培训及合格证书
3周内医务科制定检查标准，1月后检查
进行中
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
主管部门有检查，分析、反馈，对存在的问题有整改意见。
未达标
医务科每季度组织一次检查
达标
落实
【Ａ】符合“Ｂ”，并
1．放射治疗的基本技术管理符合规定要求
达标
有管理制度
3周内医务科制定检查标准，1月后检查
【Ａ】符合“Ｂ”，并放射治疗设备使用符合规定。
达标
有使用维修记录
4．25．1．3
具备开展放射治疗的基本技术。
医务科（胡克清）、放疗科
可达到A
达标
落实
【Ｃ】1．根据医院的实际情况开展相应的放疗基本技术。
[VIP专享]放射科三甲文件
![[VIP专享]放射科三甲文件](https://img.taocdn.com/s3/m/2f9cc689ff00bed5b9f31ddf.png)
放射科三甲文件1.科室预约登记本2.质量保证方案QA、质量控制方案QC疑难病例讨论等记录、奖惩办法3.放射科出报告时间，CT急诊30分钟，一般普通门诊是2个小时内，住院患者第二天。
全景片（住院）、牙片目前没有出报告，需要出具报告的，应当跟踪一份医技检查申请单。
4.放射科建立阅片系统，登记，甲级片标准？，10张≥4张5.科室配备防护衣、围脖等防护用品。
6.放射科的教学大纲、实习计划7.科室的规章制度、工作制度、实际工作岗位职责、科室诊疗范围项目工作开展的标准依据（新旧国标）、新项目申报。
8.医护中级5年以下的三基考核材料书本综合急救专业三基9.病例报告书写规范10.患者资料的编码管理放射科奖惩管理规定 放射科实行24小时在班制度，为维护正常工作秩序，规范和加强放射科各级医师的工作责任心，切实履行各自职责，提高工作质量，减少医患纠纷，特作如下规定： 一、严格执行设备各项操作规程，定期对设备进行清洁维护。
因违反操作规程造成设备损坏、影响设备正常使用，由此引起的设备维修费用及造成的经济损失，经核实属实的，据实上报医院相关部门并按医院相关规定进行处罚。
二、严格科室纪律考核。
科室负责人对值班医生上班情况严格考勤，并作出详细记录。
对初次迟到、早退、溜班、串岗人员每分钟扣人民币5元，累次再犯者翻倍加重处罚，依此类推；经核实后上报人力资源部并与当月绩效考核挂钩由当月工资中一并扣除，由此引发的医疗投诉或纠纷个人负全责。
三、严格执行医德医风行为规范。
1.科室工作人员，上班期间必须穿戴工作服，实行挂牌服务，违反一次扣除人民币20元；上班期间从事与工作无关的事项，发现一次，扣除人民币50元。
2.值班医生在服务过程中利用工作之便，吃、拿、卡、要等收受或变相收受患……放射诊断中如何避免及减少医疗差错和事故的发生随着放射诊断技术的不断发展，放射科的规模越来越大，2002年国家颁布了医疗事故处理条例，对放射科工作提出了更严格的要求。
三级医院评审放射影像科医学影像质量评价细则
医学影像质量评价细则第一部分医学影像科管理规范（100分）扣分理项目评价要点分值检查内容与评分标准结果由查看《放射诊疗许可证》，《医1.贯彻落实各项法律法规，（一）疗机构执业许可证》，抽查医务依法取得相关许可，严格按人员了解相关法律、法规的情况照放射诊疗科目执业，各项依10 和落实情况等，不了解或不落实，服务项目符合国家法律法规扣2分。
根据执业范围核对开展及规章。
法影像学检查项目情况。
一项不符者扣2分。
执检查科室制定的各项管理制度，业每缺一项扣2分；抽查3项制度，2.根据国家有关规定和本院检查科室人员对相关制度的了解相关规章制度，建立健全各10 （20分）与执行情况。
不了解或执行有缺项各项规章制度。
陷，扣1分 1.人员准入符合相应的条抽查从事医学影像工作的相关人件，各级人员职责明确。
应员资格证件，每发现1名资格条 10 在本人所具有的资质范围内件不达标者，扣2分。
每发现1（二）执业，不得超范围。
名超范围执业，扣2分岗位 2.根据不同岗位的职责，专检查岗位职责，缺一项岗位职责业人员必须具备相应的执业职 10 扣2分。
检查上岗人员恪守情况，资质和上岗位。
每台设备至岗位职责不到位扣2分。
少有两名医师、技师。
责（25分） 3. 有质量管理组织、制度及现场检查有关人员、质控设备，基本的质控设备，至少有一 5 查阅相关质控材料等。
每发现1 名专职或兼职质量管理人处不符合要求扣2分。
员。
1扣分理项目评价要点分值检查内容与评分标准结果由 1. 提供24小时急诊影像检查服务，包括急诊床边摄影，现场查看急诊X线摄影及CT检查急诊X线摄影及CT检查30（三）10 记录，无记录的扣4分；不能提分钟出诊断报告。
供24小时急诊检查服务不得分。
诊疗管理 2. 建立科室危重病抢救应（20分）急预案；配备必要的紧急意外抢救药品和器材，相关人现场检查相关物品、资料；考核员能够熟练使用；具有对比10 医师护士各1名。
每发现1处不剂过敏反应的处理能力及对附和要求扣2分意外危重病基本应急抢救的能力；使用对比剂前要签署知情同意书现场抽查20份诊断报告，阳性率3.大型设备检查阳性率：CT、 10 每小于规定的5个百分点，扣2 MRI、大型X线机≥70% 分（四）有设备保养、检修合格记录。
“三甲”复审资料之追踪检查法手册--影像检查手册
市中心医院影像追踪检查方法一、临床营养检查人员及时间安排1．人员：影像医学组检查共2人（）2．时间：检查时间为2天二、时间安排1．第一天上午：听取影像科总体汇报、查阅各相关文件及资料2．第一天下午：现场查看、访谈追踪检查、评分及撰写检查小结三、检查内容4．18．1．11.检查《放射诊疗许可证》、配置许可证。
2.检查能够开展的医学影像服务项目，具备普通X线、CT、MRI、DSA 设备，能够开展常规和特殊的检查。
3．检查Ｘ线摄影、超声检查急诊服务情况（包括床边急诊、24小时服务等），。
4.检查预约检查时限规定和执行情况。
5.检查CT、MR的急诊检查服务。
6.检查有无完善的PACS系统。
7.各类影像检查统一编码，实现患者一人一个唯一编码管理执行情况。
4．18．1．21．检查医师、技术人员和护士配备满足工作需要。
2．检查各级各类人员资质和执业资格。
医师执业证、大型设备上岗证、护士执业证。
3.检查科室的专业组分组情况（按系统分组），组长的专业技术职称。
4.检查科室人员梯队结构是否合理。
（初、中、高级职称等）5.检查科主任专业技术任职资格（副主任医师、主任医师）。
6.检查科主任的学术影响力（课题、论文、学会兼职、对外影响等）。
7.检查中青年学术带头人情况（具有3名以上的，具备副高级以上专业技术职称）。
4．18．1．31.检查科室紧急意外抢救预案。
2.现场查看：急救设备及完好状态、急救药品及其效期。
急救药品和器材具有可及性。
3.抽查紧急意外抢救预案流程知晓程度，紧急抢救的能力。
4.检查与临床科室紧急呼救与支援的机制与流程（紧急支援的科室及联系方式）。
5.检查科室是否有指定专人负责应急管理，有无演练及过敏抢救的培训讲座。
6.检查患者抢救过程记录和讨论。
4．18．2．11.检查各项规章制度和技术操作规范。
2.检查各级各类人员岗位职责。
3.检查质量控制指标。
4.抽查员工知晓各项规章制度和本人岗位职责、岗位相关的技术操作规范。
放射科开展项目介绍
放射科开展的项目主要包括以下几类：
X线检查：这是放射科最基础、应用最广泛的检查项目，主要用于检查肺部、骨骼、消化道等系统。
例如，胸片可以检查肺部和心脏的疾病，如肺炎、肺癌、心脏肥大等。
腹部平片可以检查胃肠道的梗阻、穿孔等。
CT检查：CT（计算机断层扫描）是一种更为先进的影像学检查技术，可以提供三维图像，更精确地定位病灶。
常见的CT检查项目包括头颅CT、胸部CT、腹部CT等，可以用于检查脑部疾病、肺癌、肝癌等。
磁共振成像（MRI）：磁共振成像是一种无放射线的检查方法，可以用于检查全身各个部位的疾病，如头颅、脊柱、关节等。
对于一些软组织病变的诊断有很好的效果。
造影检查：造影检查是一种通过向血管内注射造影剂来显示血管或器官形态的检查方法。
常见的造影检查包括冠状动脉造影、脑血管造影、胃肠道造影等。
乳腺检查：放射科还可以进行乳腺的检查，比如钼靶检查，可以对各种乳腺疾病，包括良性疾病、恶性肿瘤都做到一些精确的诊断，尤其是对于恶性肿瘤，因为乳腺钼靶对于钙化的敏感，所以能早期诊断，达到更好的治疗效果。
这些项目都是放射科的主要工作内容，可以用于诊断各种疾病，
如肺炎、肺癌、肝癌、脑梗塞等。
在选择检查项目时，医生会根据患者的具体病情和临床需求来决定。
放射科三级医院评审解读
3
有放射废物处理登记和监管记录。
4
有医学影像科通过环境评估的环评报告。
5
有专人负责安全管理工作。
6
有落实相关制度的具体措施。
符合“B”，并 有专人负责安全管理工作，至少每季度有一次常规安全检查，并根据检查结果，持续改进安全管理。
18. 4. 2
有受检者和工作人员防护措施。
02
03
有完整的放射防护器材与个人防护用品，保障医患防护需要。
02
18. 2 .1
03
建立健全各项规章制度和技术操作规范，落实岗位职责，开展质量控制。
04
2019
01
2020
建立各项规章制度和技术操作规范。
02
2021
有各级各类人员岗位职责。
03
2022
有质量控制指标。
04
符合“C”，并 员工知晓各项规章制度和本人岗位职责，掌握岗位相关的技术操作规范，并能够认真遵守和执行。
05
科室有诊断报告书写规范、审核制度与流程。
02
有提供影像报告时限要求。
04
诊断报告按照流程经过审核，有审核医师签名。
06
符合“C”，并
01
科室每月对诊断报告质量进行检查，总结分析，落实改进措施。
02
PACS系统能为影像诊断提供诊断格式、流程以及审核、质量监管支持。
03
符合“B”，并 主管职能部门有监督检查，追踪评价，评价结果纳入对科室服务质量与诊断医师技术能力评价内容。
18. 3. 2
01
有重点病例随访与反馈制度，有疑难病例分析与读片会。
02
01
02
有重点病例随访与反馈相关制度。
03
三甲评审检查内容分类汇总
三甲评审检查内容分类汇总评审是医院等医疗机构进行质量管理和提升的重要环节，而三甲评审更是医疗行业的重要标志之一。
为了确保评审的准确性和全面性，评审内容需要进行分类汇总。
本文将从医疗质量、管理体系、医疗设施和专业人员等四个方面介绍三甲评审的检查内容分类。
一、医疗质量1. 临床操作规范性- 临床操作规程是否完备，是否根据最新的医学指南和证据进行更新- 临床诊断和治疗的准确性，以及医务人员的专业素养和技能水平- 药品使用是否合理，是否存在滥用和浪费现象2. 医疗安全- 医疗事故和不良事件的发生率和处理情况- 是否建立健全的医疗安全管理体系，包括不良事件的报告和分析机制- 是否制定和执行科学的感染控制措施，确保医疗环境的清洁和安全3. 患者满意度- 患者是否满意医疗服务的质量和体验- 是否存在违背患者权益的行为，如医患沟通不畅、侵犯患者隐私等- 各科室和医务人员的服务态度和沟通技巧等二、管理体系1. 管理规范- 是否建立了科学、规范的内部管理体系- 是否制定了适应医疗机构特点的管理制度和流程- 内部管理是否有相应的监督机制和责任追究制度2. 资源配置- 是否科学合理地配置了医疗资源，包括人员、设备、物资等- 是否按照需求开展科学的医疗设备更新和引进- 是否进行合理的人员编制和培训计划，确保医务人员的数量和质量3. 财务管理- 是否建立了严格的财务管理制度，做到财务透明和规范- 财务预算和财务核算的准确性和合理性- 资金的使用是否合法合规，是否存在浪费或滥用现象三、医疗设施1. 诊疗设备- 是否拥有先进的医疗设备，能够满足不同科室的诊疗需求- 设备是否按照标准进行验收和使用，是否存在维护保养不到位的情况- 设备的使用是否规范，有无不当使用和损耗问题2. 医疗环境- 医院的建筑、装修设计是否符合卫生和安全要求- 各科室和病房的布局是否合理，卫生状况是否良好- 医院内部是否有无障碍设施，方便患者的就医和活动四、专业人员1. 人员编制和配备- 医生、护士等医务人员是否按照科室和病床数进行合理编制- 各科室的医务人员是否具备相应的专业资质和执业证书- 医务人员的素质和能力是否与其专业职责相匹配2. 继续教育和培训- 医务人员是否参加了规定的继续教育和培训活动- 培训内容和方式是否科学规范，能够提升医务人员的专业水平- 是否建立了健全的培训档案和考核机制综上所述，三甲评审的检查内容主要包括医疗质量、管理体系、医疗设施和专业人员四个方面，通过对这些方面的综合评估，可以全面了解医疗机构的质量水平和管理能力，为医院的质量提升和发展提供有力支持。
三甲评审检查内容分类汇总(放射科)
现场检查
主管部门督查
主管职能部门对医学影像诊断报告有监督检查，追踪评价，评价结果纳入对科室服务质量与诊断医师技术能力评价内容
有质量与安全管理工作方案，教育、培训计划，
互控环路日常运行,每个控制环节均有记录和反馈
针对医疗缺陷、差错、事故和不良反应有原因分析、定责、处理和改进防范措施.
科室质量与安全管理小组能运用质量管理工具开展质量与安全管理，体现持续改进。每3个月开季度质控分析会,每年天津市放射诊断质控中心年终总结会后召开科室年度分析会，发现问题,总结经验教训,制订改进措施。
每月召开1次疑难病例和误诊病例分析与读片会
每月对诊断报告进行检查、总结，并落实整改；
医学影像设备、场所定期检测报告
健康检查报告
专人负责对放射剂量计进行收集、发放和监测结果反馈、登记工作
对新员工按有关规定参加岗前培训。进行放射防护器材及个人防护用品使用方法训练
有员工定期进行放射安全防护培训证书或资料。
项目
考核内容
证件、记录及资料
各级各类人员具有相应资质和执业资格。
患者发生紧急意外事件时能够迅速开展紧急抢救，并对抢救职责和技术操作规范进行完善和修订.
图像质量评价活动资料；评价结果分析与持续改进措施
重点病例随访记录;重点病历随访与反馈、疑难病例分析读片会的完整资料
放射科诊疗项目清单3
放射科常规诊疗项目清单一、透视检查:1、全身各部位的X光透视检查2、透视下定位二、摄片:全身各部位X线摄影,包括:头颅,副鼻窦,脊椎,胸部,腹部,骨盆,四肢关节等三、特殊检查项目:1、食管造影2、上消化道造影3、口服小肠造影4、钡灌肠大肠造影5、T管造影6、静脉泌尿系造影7、膀胱造影8、窦道及瘘管造影9、子宫输卵管造影四、CT检查:1、全身各部位的CT平扫、增强扫描,包括:头颅,副鼻窦,脊椎,胸部,腹部,骨盆,四肢关节等2、CT增强多期扫描3、CT动态增强扫描4、CT高分辨薄层扫描5、CT血管成像(CTA)6、临床CT引导五、磁共振(MR)检查1、全身各部位的MR平扫、增强扫描2、MR增强多期扫描3、MR动态增强扫描4、磁共振脑功能成像5、磁共振血管成像(MRA)6、磁共振水成像7、磁共振胰胆管成像(MRCP)8、磁共振尿路成像(MRU)9、背景抑制全身弥散加权成像10、磁共振乳腺检查放射科急诊诊疗项目清单一、透视检查:1、全身各部位的X光透视检查2、透视下定位二、摄片:全身各部位X线摄影,包括:头颅,副鼻窦,脊椎,胸部,腹部,骨盆,四肢关节等三、特殊检查项目:2、食管造影3、上消化道造影四、CT检查:1、全身各部位CT平扫,包括:头颅,副鼻窦,脊椎,胸部,腹部,骨盆,四肢关节等2、急诊患者CT增强扫描3、对颅脑、颈部血管、肺动脉、主动脉、肾动脉、四肢动脉、门静脉等血管的急诊CTA检查4、临床CT引导五、磁共振(MR)检查1、脑梗塞、脊髓梗塞2、脊髓损伤3、胸、腹主动脉夹层、动脉瘤及肺栓塞4、化脓性胆管炎5、严重的膝关节外伤。
三级医院等级评审--放射线科工作制度
三级医院等级评审--放射线科工作制度第一篇：三级医院等级评审--放射线科工作制度放射线科集体阅片制度1、对疑难病例,每周进行一次病例讨论。
2、经主治医师,主任查检后未能确诊的可进行追踪观察。
3、追踪结果,明确诊断,每月科内进行一次讨论总结,提高诊断水平。
放射线科诊断报告书写标准1、项目齐全：姓名、性别、年龄、检查日期、检查方法2、要求字迹工整。
3、影像描写1)病变部位：大体解剖或x线解剖。
2)影像特点：密度、轮廓、边缘、形态、相邻结构改变。
3)影像定量：大小、数目、程度。
4)与前片的对比变化及对治疗的反应。
4、结论（诊断、意见或诊断意见）1)书写格式规范，顺序正确。
2)诊断正确，不遗漏诊断。
5、签名、书写报告时间。
6、诊断意见书写原则：1)病变在先、正常在后；主病在先、副病在后；2)原发病在先、并发病在后；急性病在先、慢性病在后；3)需治疗的病在先、稳定的疾病在后4)器质性疾病在先、功能性疾病在后；5)回答临床问的疾病在先、X线另外发现的疾病在后；6)肯定诊断在先、待诊断的疾病在后；7)传染性的疾病在先、非传染性疾病在后。
放射线科疑难病例讨论制度1、对于疑难病例，初级医师，主治医师提请科内上级医师会诊或进行科内读片讨论。
2、如果会诊仍无结果，科主任派人立即到上级医院请专家进行诊断报告。
3、或请上级医院专家来院阅片会诊。
4、根据具体情况到有条件的医院进行远程会诊。
5、或建议患者家属带片到上级医院逐级会诊。
放射线诊断与病理诊断符合率管理制度1、认真填写资料，申请医师，日期，检查部位，医学影像诊断等资料。
2、每月进行一次统计对比。
3、对疑难病例进行随访，认真填写随访记录。
4、每月进行一次质量分析会，以提高医学影像诊断符合率。
急诊放射线检查制度1、急诊病人随到随检。
2、重要摄片，由医师和技术员共同确定投照技术。
特检摄片和重要摄片，待观察片合格后方嘱病人离开。
3、必要时应由医师携带急救药品陪同检查，对不宜搬动的病人应到床旁检查。
放射科质量检查评审内容扣分得分
放射科质量检查评审内容扣分得分前言医疗机构的放射科作为重要的医疗部门，其质量为保障患者健康的关键。
因此，定期进行质量检查和评审是必不可少的。
本文将从放射科质量检查评审中的内容扣分得分方面进行探讨。
审核的内容放射科评审内容主要包括以下几个方面：•质量管理体系的建立和实施情况；•装备维护保养情况；•放射剂的管理和使用情况；•医学影像质量的控制和提高；•放射学诊断报告书写规范性及准确性等。
得分评判标准放射科评审的评判标准主要包括合格、基本合格、不合格等级别，以及按扣分方式进行得分评价。
合格得分达到90分及以上，且各项目均符合规定要求的为“合格”。
基本合格得分为80分至89分，并且符合大部分要求，但存在部分不符合要求项目的为“基本合格”。
不合格得分低于80分，或是存在严重不符合要求的项目的为“不合格”。
扣分内容和比例扣分内容主要包括以下几个方面：资格证书检查放射科医生、技师等医务人员的资格证书检查是评审的重要环节。
在资格证书检查中，每未通过一个需要的资格证书，扣除5分，最高扣分15分，严重者将直接被列为不合格。
质量管理体系评分放射科质量管理体系的建立和实施情况是考核的重要内容，在质量管理体系评分中，少一项规定要求得1分扣分。
器材维护保养检查放射科医疗器材的维护保养情况也是评审的重要内容。
在器材维护保养检查中，每发现一项不符合要求，扣除5分。
放射剂的管理和使用情况检查放射剂的管理和使用情况是评审的重要检查项目之一。
在放射剂的管理和使用情况检查中，每未通过一项要求，扣除5分。
医学影像质量检查医学影像质量的控制和提高也是放射科评审的重要内容之一。
在医学影像质量检查中，质量不合格每次扣除5分。
诊断报告书写规范性及准确性检查放射学诊断报告书写规范性及准确性也是评审的一项重要内容。
在此检查中，每未通过一项要求，扣除2分，每一例诊断不准确，扣除5分。
放射科作为重要的医疗部门，其质量的重要性不言而喻。
定期进行质量检查和评审有利于提高医疗质量水平，也有利于保障患者的健康权益。
放疗科三甲标准要求内容
及处置措施 1．有放射治疗与核医学工作场所监测记录。
。
2．有多种途径便于医务人员主动报告放射治疗意外事件。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
有放射治疗意外应急演练，根据演练情况改进应急管理。
4．25．6．2 【Ｃ】
1．有医院对放射诊疗人员心肺复苏技能培训，并考核合格。
放射诊疗工 2．放射诊疗人员能基本掌握心肺复苏基本技能。
备具有获得 国家卫生行 政管理部门
≥1台、后装治疗机≥1台、模拟定位机≥1台、三维计划治疗 系统≥1台、验证设备）。 2．放射治疗设备有《放射诊疗许可证》与《大型医用设备配
核准的《放 射诊疗许可
制许可证》。 3．放射治疗设备证件齐全，符合国家相关准入标准。
证》与《大 【Ｂ】符合“Ｃ”，并
型医用设备 有主管部门监管。
作场所、放 水平进行检测。
射性同位素 3．放射治疗设备和场所设置醒目的警示标志。
储存场所的 【Ｂ】符合“Ｃ”，并
辐射水平符 1．有定期安全检查记录。
合有关规定 。
2．主管部门定期检查、指导安全管理。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
辐射水平符合有关规定或标准。
专业技术人员配备合理，满足临床需求，并形成人才梯队。
4．25．2．2 【Ｃ】
1．有放射诊疗各级各类人员岗位职责与技术能力标准。
2．有放射诊疗医师资格分级授权管理制度与程序。实行授权 管理并落实。 有放射诊疗 3．有继续教育计划。 各级各类人 4．相关人员知晓本岗位的职责并履行职责。 员岗位职责 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 与技术能力 1．继续教育的措施落实到位。 标准。实行 授权管理。
有放射诊疗 各级各类人 员岗位职责 与技术能力 标准。实行 2．至少每年对技术能力进行评价与再授权。 授权管理。 3．主管部门有定期检查，对存在的问题与缺陷，及时反馈，
放射治疗三甲细则
有证书
达标
落实
3．工作人员佩戴个人放射剂量计。
达标
有设备
4月底开始检查，每月一次
完善中
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．科室对落实情况检查、总结，对存在问题与缺陷有整改措施。
不达标
近期完善检查
医务科3周内制定检查标准，每季度检查
进行中
2．主管部门有监督检查，分析、反馈，对存在的问题有整改意见。
不达标
医务科每季度检查
达标
有各级人员职责及技术能力标准
达标
完善中
2．有放射诊疗医师资格分级授权管理制度与程序。实行授权管理并落实。
达标
有相应制度及程序
科室继续教育计划制定中
落实中
3．有继续教育计划。
不达标
月内完善科室继续教育计划
达标
完善中
4．相关人员知晓本岗位的职责并履行职责。
达标
有职责默写记录
落实措施制定中
落实中
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．继续教育的措施落实到位。
不达标
月内完善继续教育计划需：培训及考核记录
达标
完善中
2．至少每年对技术能力进行评价与再授权。
不达标
有评价与再授权的制度及记录材料
2周制定检查标准，月底进行检查总结
进行中
3．主管部门有定期检查，对存在的问题与缺陷，及时反馈，有整改意见。
不达标
医务科进行检查，2月一次
2周制定检查标准，月底进行检查总结
放射防护用品是否足够，防护记录本
完善中
【Ａ】符合“Ｂ”，并
患者与工作人员放射防护达到100%。
达标
1.个人放射剂量监测报告
2.放射防护用品
4．25．6有放射治疗意外应急预案及处置措施，有能够执行的流程。
三甲医院技术指标检查及达标要求
技术指标检查及达标要求内蒙古自治区三级综合医院临床科室技术标准（重点科室应同时达到一般科室的标准）一、心血管内科□一般专科□重点专科（每年开展例数少于10例的，请注明例数）考核内容开展部分开展未开展一般专科1、顽固性心律失常的诊治（Holter、食道调搏）1、□□□2、心脏监护（CCU）2、□□□3、急性大面积心肌梗死的抢救3、□□□4、右心导管检查及造影4、□□□5、心脏亚极量负荷试验（踏车运动试验、活动平板试验）5、□□□6、冠状动脉造影术6、□□□重点专科1、顽固性心律失常的诊治（标准的心内电生理检查）1、□□□2、设心脏监护室（CCU）（血液动力学监测：动态血压、腔内压测定）2、□□□3、冠状动脉成形术（PTCA）（气囊或支架）3、□□□4、核素心肌显像4、□□□5、埋藏式永久起搏5、□□□6、射频消融6、□□□7、左、右心导管检查及造影7、□□□一般专科：开展个，部分开展个，未开展个重点专科：开展个，部分开展个，未开展个未列入考核内容，但水平相当的项目请列出：二、呼吸内科□一般专科□重点专科（每年开展例数少于10例的，请注明例数）考核内容开展部分开展未开展一般专科1、肺功能检查：①肺通气功能测定②弥散功能测定1、□□□2、下呼吸道感染的正确诊断（病源学）和抗生素的合理应用2、□□□3、弥漫性肺疾病的鉴别诊断3、□□□4、支气管肺癌的诊断及正确内科治疗4、□□□5、肺脓肿的诊治5、□□□6、周围性肺癌的术前确诊6、□□□7、支气管镜检查和肺活检技术7、□□□重点专科1、设备完整、管理科学的呼吸监护室（RICU）1、□□□2、支气管肺灌洗术和灌洗液细胞学检查2、□□□3、各种重症呼吸衰竭的诊治（包括多种机械通气形式）3、□□□4、肺血栓栓塞的诊治(包括检查、血流灌注、通气扫描、抗凝及溶栓治疗等)4、□□□5、间质性疾病的诊治5、□□□6、气道高反应性测定6、□□□7、支气管动脉插管诊疗技术（PAI）7、□□□8、胸膜间皮瘤的诊断8、□□□9、支气管镜介入治疗（凝固治疗、球囊扩张术、支架置入术等）9、□□□10、军团菌抗体和支原体抗体的检测10、□□□11、肺变态反应性疾病检查11、□□□一般专科：开展个，部分开展个，未开展个重点专科：开展个，部分开展个，未开展个未列入考核内容，但水平相当的项目请列出：三、消化内科□一般专科□重点专科（每年开展例数少于10例的，请注明例数）考核内容开展部分开展未开展一般专科1、急诊内镜检查（胃镜、电子结肠镜）检查1、□□□2、逆行胰胆管造影（ERCP）2、□□□3、肝动脉栓塞术（TAE）（放射科导管造影）3、□□□4、早期胃癌的发现4、□□□5、胆道镜检查（可配合肝胆外科）5、□□□6、经皮经肝胆道造影（PTC）和引流（PTCD）6、□□□7、超声导向下肝穿刺术7、□□□8、肝血管造影8、□□□重点专科1、消化道激素测定，内分泌试验（参考科研课题）1、□□□2、小肝癌诊断（肝血管造影）2、□□□3、选择性腹腔动脉造影，腹腔镜诊治（可配合外科）3、□□□4、治疗内镜食道静脉曲张出血硬化疗法4、□□□5、急诊内镜止血术5、□□□6、粘膜切除法（早期胃、结肠癌）6、□□□7、食道狭窄扩张术，内支架置放术7、□□□8、良性肿物镜下切除术8、□□□9、超声或CT导向下胰腺穿刺术9、□□□10、消化道动力学测定（液体、固体）10、□□□11、镜下胆道取石、引流11、□□□一般专科：开展个，部分开展个，未开展个重点专科：开展个，部分开展个，未开展个未列入考核内容，但水平相当的项目请列出：四、血液内科□一般专科□重点专科（每年开展例数少于10例的，请注明例数）考核内容开展部分开展未开展一般专科1、多发性骨髓瘤的诊治1、□□□2、再生障碍性贫血的诊治(骨髓病理诊断) 2、□□□3、免疫性血液病的诊治3、□□□4、骨髓增生异常综合征的诊治4、□□□5、急性白血病的诊治（MIC分型）5、□□□重点专科1、出血及血栓性疾病的实验室检查及诊治1、□□□2、免疫性血液病的实检室检查及诊治2、□□□3、血浆置换术在血液病的应用3、□□□4、骨髓移植（造血干细胞移植）4、□□□5、疑难、罕见的血液病诊断5、□□□一般专科：开展个，部分开展个，未开展个重点专科：开展个，部分开展个，未开展个未列入考核内容，但水平相当的项目请列出：五、内分泌内科□一般专科□重点专科（每年开展例数少于10例的，请注明例数）考核内容开展部分开展未开展一般专科1、肾上腺皮质功能危象、高钙及低钙血症的诊治1、□□□2、嗜铬细胞瘤及其危象的诊治2、□□□3、原发性醛固酮增多症的诊治3、□□□4、内分泌腺B超检查4、□□□5、开展糖尿病系统性、有效性的防治及宣传教育5、□□□重点专科1、垂体瘤及其危象卒中的诊治1、□□□2、代谢性骨病的诊治2、□□□3、侏儒症的诊治3、□□□4、性腺功能减低及性分化异常症的诊治4、□□□5、异位内分泌综合征的诊治5、□□□一般专科：开展个，部分开展个，未开展个重点专科：开展个，部分开展个，未开展个未列入考核内容，但水平相当的项目请列出：六、肾脏内科□一般专科□重点专科（每年开展例数少于10例的，请注明例数）考核内容开展部分开展未开展一般专科1、原发性肾小球疾病的诊治1、□□□2、肾小管疾病的诊治2、□□□3、间质性肾脏疾病的诊治3、□□□4、继发性肾脏疾病的诊治4、□□□5、慢性肾衰竭的的诊断与非透析治疗5、□□□6、腹膜透析6、□□□7、血液透析7、□□□8、肾小管功能（浓缩等）检查8、□□□9、肾小球功能（肌酐清除率、尿蛋白分析）检查9、□□□重点专科1、继发性肾脏疾病的诊治1、□□□2、肾性高血压的诊治2、□□□3、急性肾功能衰竭的诊治3、□□□4、血液净化（血液透析、血液滤过、腹膜透析、血浆置换）4、□□□5、肾脏活检（经皮与直视）及肾组织的病理检查（光镜、电镜及免疫病理）。
放射科(医学影像科)三级医院评审台账目录
放射科三级医院评审目录放射科档案建设目录一级编码A 科室管理二级编码主要内容备注A-1依法执业1.医师资格证书复印件2.大型仪器上岗证书复印件（医生、技术员）3.护士资格证书和执业证书复印件4.放射防护培训合格证5.放射工作人员证A-2职责和发展目标1.诊疗项目2.收治范围3.岗位职责3科室“十二五”发展规划4年度计划5年度总结A-3人力资源管理1.科室人员基本情况2.排班表（CT、普放）（2011年）A-4装备管理1.医疗设备清单及维护检修校正负责人2.设备保养维护检修使用制度3.大型医疗设备监测计划4.大型医疗设备操作规程5.仪器设备使用和管理制度6.大型医疗设备验收报告(放射治疗设备）7.放射诊疗场所和设备放射检测记录8.CT、MRI校正和维护记录9.大型医疗设备维修检查记录（2011年）10.大型医疗设备开机及使用记录（设备运行完好率95%）11.卫生装备（医疗器械）不良事件监测报告制度及记录12.大型医疗设备质量控制记录（放射治疗设备）（2011年）、B 为部队服务B-1为部队服务管理规定特殊检查优先制度C 制度规章C-1法律法规1.法律法规汇编2.放射诊疗管理规定3.放射工作人员职业健康监护技术规范4.外周血管介入诊疗技术管理规范C-2 医务规章医务制度汇编医务制度汇编副本医师手册、三生手册、医保规章制度医院统一下发C-3科室行政管理制度放射科工作制度放射科科务会制度放射科交接班制度放射科每日朝会制度放射科政治学习制度放射科业务学习考核制度放射科外出进修及短期考察学习制放射科进修人员管理制度放射科工作登记制度放射科统计制度放射科请假制度放射科体检制度放射科休假制度放射科卫生制度进修实习人员管理制度放射科检查室管理制度放射科安全保卫管理制度科室安全管理制度放射科会诊制度C-4医疗管理制度放射科X线影片档案管理制度放射科特殊检查预约制度放射科射介入造影前讨论制度放射科急诊处理制度放射科医疗差错登记制度放射科X线诊断报告签阅制度放射科疑难病例阅片制度放射科X线影片评片制度放射科X线诊断报告追踪制度放射科无菌技术操作制度放射科仪器保养制度放射科物品保管制度放射科防护制度及措施放射科综合读片制度放射科技术读片制度疑难病例集体读片制度影像诊断随访制度影像资料存档保管制度放射科辐射防护制度放射科设备管理、保养制度放射科设备使用制度放射科设备维修制度放射科危急值报告制度及处理流程放射科查对制度投照部位核对制度放射源安全管理制度放射科医疗质量与安全管理制度放射治疗医疗质量管理制度C-5放疗室专科制度放疗室工作制度放疗室仪器管理制度放疗室安全管理制度放疗室资料管理制度放疗室查对和交接班制度放疗室放射治疗计划质量管理制度放射治疗设备的质量管理制度直线加速器机房工作制度电子直线加速器操作规程直线加速器日常保养模拟定位机操作规程模拟机室工作制度缺1、辐射事故防范应急处理预案及报告制度2、放射源安全管理制度3、放射治疗专业培训制度（）C-6介入室专科制度介入室岗位职责介入室感染监控制度介入医疗质量管理制度介入室管理制度介入室一次性器材管理制度介入室消毒隔离制度介入室医疗废物管理制度介入室诊疗护理工作制度C-7 PET-CT室专科制度放射药的采购、登记、使用、保管及注销制度放射性药品给药制度放射性废物的处理制度PET/CT使用管理规定PET/CT操作流程PET/CT装机验收及定期稳定性检测规程PET图像质量标准张帆C-8 技术规范普放、CT、MRI、介入、放疗、（影像诊断报告书写规范、审核制度、流程、出报告时间）C-10 学习记录院周会记录本查房记录本党支部记录本思想政治记录本政治学习笔记业务学习笔记D 医疗工作D 医疗工作D-1医疗质量1.质量安全管理团队①医疗质量管控制度（放射、放疗、介入）②质量管理与安全团队人员组成③质量管理与安全团队活动记录2.图像质量评价标准、阳性率（有大型影像设备检查阳性率统计与分析,大型X线设备检查阳性率≥50%,CT、MRI检查阳性率≥60%, 大型影像设备检查阳性率统计的记录资料，大型Ｘ线设备检查阳性率≥50%，ＣＴ、ＭＲＩ检查阳性率≥60%）3.图像质量评价活动记录及改进措施（每季度）4.科室每月对诊断报告质量进行检查,总结分析,落实改进措施。
三甲检查汇总
三甲检查汇总（放射科、检验科、病理科、输血科、超声科、心电图室、医用氧舱室、放射治疗科）存在的需要医院解决问题：1、人员资质中执业范围不符合。
2、poct室间质评必须由使用poct血糖仪的科室完成。
应该由医务科监督，护理部完成。
检验科指导。
3、主管部门监督检查不到位。
4、输血科房间不符合要求。
5病理科无独立的淋浴间和淋浴设备。
放射治疗影像科检查结果a2项b1项c5项d4项合计12项37个考核标准存在主要问题：1、各种相关制度、流程没建立。
2、各种预案制定不具体，记录不完整。
3、科室质量控制相关制度、职责没建立，对科室质控监测的指标，没有持续改进评估、分析。
4、科室质量管理员及指控小组没有做到每季度对全科（ct、mr、普放）的安全检查5、对员工放射剂量监测数据的超标分析不够，无改进措施。
6、有资质人员达不到要求。
7、信息科需在报告单中设置精确的时间，普通报告精确到“时”，急诊报告精确到“分”。
（已与信息课协调）详细情况4．18．1．1医学影像科通过医疗机构执业诊疗科目许可登记，符合《放射诊疗管理规定》，取得《放射诊疗许可证》，提供诊疗服务满足临床需要检查情况：c原因：并无明晰的服务项目、时限规定并申报mr无夜间值班人员4．18．1．2根据医院规模和任务配备医疗技术人员，人员梯队结构合理检查情况:d原因：各级各类人员具备适当资质和执业资格，存有资质人员占到60%。
4．18．1．3科室有必要的紧急意外抢救用的药品器材，相关人员具备紧急抢救能力，有与临床科室紧急呼救与支援的机制与流程。
检查情况：d原因：科室并无应急不幸救治预案及流程4．18．2．1建立健全各项规章制度和技术操作规范，落实岗位职责，开展质量控制。
检查情况：c原因：员工各项规章制度和本人岗位职责知晓率较差4．18．2．2定期校正放射治疗用药设备及其有关设备的技术指标和安全、防水性能，分立有关标准与建议。
检查情况：a4．18．2．3使用多种形式，积极开展图像质量评价活动检查情况：c原因：将图像质量评价的结果纳入对部门服务质量与相关人员技术能力评价的内容没做到。
三甲质控标准
放射科质量控制标准质量控制标准一、目的为了规范管理，控制工作质量，加强医疗安全，制定此标准。
二、适用范围此标准用于放射科工作流程的每一个环节，分部份加以规范。
三、人员结构四、主要内容（一）X线片等级评定标准：①甲级片：投照位置准确，清晰度良好，密度标准，对比度适当，解象力良好，失真度微小，无外来异物影干扰，片号、日期准确，X线片平整无折叠。
②乙级片：甲级片标准中有一项未达标者。
③丙级片：甲级片标准中有两项未达标者。
④废片：甲级片标准中有三项或以上未达标者，或无法提供有价值诊断信息的X线片。
注：X线片质量评定由当天诊断上班医师复查评审，无法满足诊断要求的丙级片、废片应当及时通知技术人员重照，直至满足诊断要求。
（二）放射科登记质量控制标准：登记本规范，全面包含必要的信息内容：姓名、性别、年龄、检查部位、家庭住址、联系方式、是否医保，并将X线号添于申请单上。
要求字迹清晰，书写工整。
优先检查患者登记后，将患者带至检查室。
（三）X线摄影质控标准①胸部摄片一般取直立后前位和远距离技术（以2m为宜），小mA机器根据性能决定，在自然吸气后屏气拍摄。
情况特殊者应调整曝光条件。
胸部高电压摄片，可清晰显示被肋骨、肩肝骨、乳房、肺门、大血管、心脏、纵膈等所遮盖的病变，对肺尖部观察更为满意。
透过脊柱可显示气管、支气管。
用高电压摄片时，散射线较多需使用滤线器；②胸部后前位质控标准1）投照体位患者面向胸像架站立，前胸靠近暗盒。
两足分开，使身体站稳，胸壁紧贴暗盒，身体正中垂直暗盒并对准其中线，头部稍向后仰，将下颌放于暗盒上缘，胶片上缘需超过肩峰3厘米，肘部弯曲，手臂放于髋上，两臂尽量内转，将两侧肩胛骨拉向外方，不致与肺野重叠。
两肩尽量放平，不可高耸，使锁骨成水平位，可使肺肩部显示清晰。
如患者病重不能做到上述姿势，可使患者两臂抱住胸片架同时内转靠近暗盒。
女性患者的发辫可放于暗盒背面或结于头上，以防止影响诊断。
2）中心线对准胸部第五胸椎水平射入，如果只摄上半部肺片也应以此为准，便于复查比较病情。
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每月对诊断报告进行检查、总结，并落实整改；
医学影像设备、场所定期检测报告
健康检查报告
专人负责对放射剂量计进行收集、发放和监测结果反馈、登记工作
对新员工按有关规定参加岗前培训。进行放射防护器材及个人防护用品使用方法训练
有员工定期进行放射安全防护培训证书或资料。
项目
考核内容
证件、记录及资料
各级各类人员具有相应资质和执业ห้องสมุดไป่ตู้格。
患者发生紧急意外事件时能够迅速开展紧急抢救，并对抢救过程有记录和讨论。
根据国家相关要求和工作需要，及时对各项规章制度、岗位职责和技术操作规范进行完善和修订。
图像质量评价活动资料；评价结果分析与持续改进措施
重点病例随访记录；重点病历随访与反馈、疑难病例分析读片会的完整资料
质量与安全管理考核结果应用于科室和个人考核，与奖惩相联系。
现场检查
主管部门督查
主管职能部门对医学影像诊断报告有监督检查，追踪评价，评价结果纳入对科室服务质量与诊断医师技术能力评价内容
有质量与安全管理工作方案，教育、培训计划，
互控环路日常运行，每个控制环节均有记录和反馈
针对医疗缺陷、差错、事故和不良反应有原因分析、定责、处理和改进防范措施。
科室质量与安全管理小组能运用质量管理工具开展质量与安全管理，体现持续改进。每3个月开季度质控分析会，每年天津市放射诊断质控中心年终总结会后召开科室年度分析会，发现问题，总结经验教训，制订改进措施。