三甲检查问题
三甲模拟检查——院感内容提问汇总
三甲模拟检查——院感内容提问汇总（一）专家提问：1.消毒灭菌的概念？2.什么是标准预防？3.医疗废物分几类？纱布、棉球、属于哪一类？4.传染病防治法颁布时间？5.三管感染预防控制措施？6.针刺伤的处理流程？7.无菌技术的原则？（二）标准答案1.消毒灭菌的概念？答：消毒的定义：清除或杀灭传播媒介上病原微生物，使其达到无害化的处理。
灭菌的定义：杀灭或清除医疗器械、器具和物品上一切微生物的处理。
2.什么是标准预防？答：标准预防的定义：认为病人的血液、体液、分泌物均具有传染性，须进行隔离。
凡接触上述物质者均必须采取防护措施，而不论是否具有明显的血液污染或是否接触非完整的皮肤与黏膜。
3.医疗废物分几类？纱布、棉球、属于哪一类？答：医疗废物分五类，包括感染性废物、病理性废物、化学性废物、损伤性废物、药物性废物。
纱布、棉球、属于感染性废物。
（1）感染性废物：携带病原微生物具有引发感染性疾病传播危险的医疗废物。
（2）病理性废物：诊疗过程中产生的人体废弃物和医学实验动物尸体等。
注意：胎儿遗体、婴儿遗体，以及可辨认的人体组织、器官、肢体等严禁按医疗废物处置，应纳入遗体管理。
（3）损伤性废物：能够刺伤或者割伤人体的废弃的医用锐器。
（4）药物性废物：过期、淘汰、变质或者被污染的废弃的药品。
（5）化学性废物：具有毒性、腐蚀性、易燃易爆性的废弃的化学物品。
4.传染病防治法颁布时间？答：传染病防治法于1989年2月21日第七届全国人民代表大会常务委员会第六次会议通过，2004年8月28日第十届全国人民代表大会常务委员会第十一次会议于修订，修订后的传染病防治法于2004年12月1日起实施。
5.三管感染预防控制措施？答：呼吸机相关肺炎预防控制措施：（1）若无禁忌证，患者床头应抬高30°～40°。
（2）每日4-6小时一次氯己定口腔卫生。
（3）及时倾倒管道及集水杯的冷凝水，（4）经口气管插管优于经鼻气管插管，气管套囊应保持在25～30cmH2O。
三甲医院护理质量督查标准提问内容
一、急救管理质量检查标准提问内容：病危患者报告制度1、急危重症、大手术、特殊患者及需要跨科室协同抢救的患者，应及时报告护理部和医务处，以便组织有关科室同时进行抢救工作。
2、参加抢救工作的护理人员必须分工明确，紧密配合，各司其职，坚守岗位，在护士长领导下，执行主持抢救的医师的医嘱，并严密观察病情变化，随时将医嘱执行情况和病情变化报告抢救医师。
3、医生向患者家属发出病危通知后，护士长应于24小时内（周末除外）上报危重症小组。
4、危重症小组接到通知后每周随机访视患者，并给予疾病护理的专业指导。
若出现疑难护理问题，科室可提出护理会诊要求。
5、危重症小组应动态掌握全院危重患者抢救情况，对抢救工作给予协调指导。
抢救工作制度1、定期对护理人员进行急救知识培训，提高其抢救意识和抢救水平，抢救患者时做到人员到位、行动敏捷、有条不紊、分秒必争。
2、抢救时做到明确分工，密切配合，听从指挥，坚守岗位。
3、每日核对抢救物品，班班交接，做到帐物相符。
各种急救药品、器材及物品应做到“五定”：定数量品种、定点放置、定专人管理、定期消毒、灭菌、定期检查维修。
抢救物品不准任意挪用或外借，必须处于应急状态。
无菌物品须注明灭菌日期，保证在有效期内使用。
4、参加抢救人员必须熟练掌握各种抢救技术和抢救常规，确保抢救的顺利进行。
5、严密观察病情变化，准确、及时填写患者护理记录单，记录内容完整、准确。
6、严格交接班制度和查对制度，在抢救患者过程中，正确执行医嘱。
口头医嘱要求准确清楚，护士执行前必须复述一遍，确认无误后再执行；保留安瓿以备事后查对。
及时记录护理记录单，来不及记录的于抢救结束后6小时内据实补记，并加以说明。
7、抢救结束后及时清理各种物品并进行初步处理、登记。
8、认真做好抢救患者的各项基础护理及生活护理。
烦躁、昏迷及神志不清者，加床档并采取保护性约束，确保患者安全。
预防和减少并发症的发生。
二、护理安全质量检查标准提问内容：护理差错、事故报告制度1、各科室建立差错、事故登记本，登记差错、事故发生的经过、原因、后果等并及时上报。
三甲检查一问一答20题t Word 文档
儿科三甲评审一问一答20题1. 新生儿室每床位净使用面积应该多少？床护比应是多少？答：无陪护的新生儿病室每床净使用面积不少于3平方米，床间距不小于1米。
有陪护病室应当一患一房，净使用面积不低于12平方米。
新生儿室护士人数与床位数之比应当为0.6:1以上。
2..新生儿室应该配有什么设备？答：新生儿病室应当配备负压吸引装置、新生儿监护仪、吸氧装置、氧浓度监护仪、暖箱、辐射式抢救台、蓝光治疗仪、输液泵、静脉推注泵、微量血糖仪、新生儿专用复苏囊与面罩、喉镜和气管导管等基本设备。
有条件的可配备吸氧浓度监护仪和供新生儿使用的无创呼吸机。
3..新生儿病室护士和儿科病房护士可以轮流值班吗？答：不可以。
新生儿病室护士要相对固定，经过新生儿专业培训并考核合格，掌握新生儿常见疾病的护理技能、新生儿急救操作技术和新生儿病室医院感染控制技术。
4.新生儿室可以根据需要配置其他辅助人员吗？答：可以，但要经过培训并考核合格。
5.新生儿室应建立健全那些规章制度？答：新生儿病室应当建立健全并严格执行各项规章制度、岗位职责和相关诊疗技术规范、操作流程，保证医疗质量及医疗安全。
具体应上墙的制度包括：新生儿室工作制度、新生儿室消毒隔离制度、新生儿室安全防范措施、新生儿室医师岗位职责、新生儿室护士岗位职责、配奶间工作制度等。
6.三级医院新生儿室护理组负责人必须具备副高以上职称吗？答：不需要，三级医院新生儿室护理组负责人应当由具备主管护师以上专业技术职务任职资格且有2年以上新生儿护理工作经验的护士担任。
7.新生儿室蓝光箱和暖箱每周清洁和消毒吗？答：不对，蓝光箱和暖箱应当每日清洁并更换湿化液，一人用后一消毒。
同一患儿长期连续使用暖箱和蓝光箱时，应当每周消毒一次，用后终末消毒。
8.新生儿室可以拒收患有传播可能的感染性疾病患儿吗？答：不可以。
对患具有传播可能的感染性疾病、有多重耐药菌感染的新生儿应当采取隔离措施并作标识。
9.在新生儿室执行各种操作前后需要用几种身份识别方法查对（床号）除外？答：2种。
三甲评审检查内容分类汇总
三甲评审检查内容分类汇总评审是医院等医疗机构进行质量管理和提升的重要环节，而三甲评审更是医疗行业的重要标志之一。
为了确保评审的准确性和全面性，评审内容需要进行分类汇总。
本文将从医疗质量、管理体系、医疗设施和专业人员等四个方面介绍三甲评审的检查内容分类。
一、医疗质量1. 临床操作规范性- 临床操作规程是否完备，是否根据最新的医学指南和证据进行更新- 临床诊断和治疗的准确性，以及医务人员的专业素养和技能水平- 药品使用是否合理，是否存在滥用和浪费现象2. 医疗安全- 医疗事故和不良事件的发生率和处理情况- 是否建立健全的医疗安全管理体系，包括不良事件的报告和分析机制- 是否制定和执行科学的感染控制措施，确保医疗环境的清洁和安全3. 患者满意度- 患者是否满意医疗服务的质量和体验- 是否存在违背患者权益的行为，如医患沟通不畅、侵犯患者隐私等- 各科室和医务人员的服务态度和沟通技巧等二、管理体系1. 管理规范- 是否建立了科学、规范的内部管理体系- 是否制定了适应医疗机构特点的管理制度和流程- 内部管理是否有相应的监督机制和责任追究制度2. 资源配置- 是否科学合理地配置了医疗资源，包括人员、设备、物资等- 是否按照需求开展科学的医疗设备更新和引进- 是否进行合理的人员编制和培训计划，确保医务人员的数量和质量3. 财务管理- 是否建立了严格的财务管理制度，做到财务透明和规范- 财务预算和财务核算的准确性和合理性- 资金的使用是否合法合规，是否存在浪费或滥用现象三、医疗设施1. 诊疗设备- 是否拥有先进的医疗设备，能够满足不同科室的诊疗需求- 设备是否按照标准进行验收和使用，是否存在维护保养不到位的情况- 设备的使用是否规范，有无不当使用和损耗问题2. 医疗环境- 医院的建筑、装修设计是否符合卫生和安全要求- 各科室和病房的布局是否合理，卫生状况是否良好- 医院内部是否有无障碍设施，方便患者的就医和活动四、专业人员1. 人员编制和配备- 医生、护士等医务人员是否按照科室和病床数进行合理编制- 各科室的医务人员是否具备相应的专业资质和执业证书- 医务人员的素质和能力是否与其专业职责相匹配2. 继续教育和培训- 医务人员是否参加了规定的继续教育和培训活动- 培训内容和方式是否科学规范，能够提升医务人员的专业水平- 是否建立了健全的培训档案和考核机制综上所述，三甲评审的检查内容主要包括医疗质量、管理体系、医疗设施和专业人员四个方面，通过对这些方面的综合评估，可以全面了解医疗机构的质量水平和管理能力，为医院的质量提升和发展提供有力支持。
三甲咨询(中一)
三甲咨询
一、药剂科审核病区备用药（急救车、特殊药品、大输液、其他基数药等）目录清单时，品种范围和数量问题，基数药“动态管理”具体怎样做的？每月检查60个病区药品质量如何完成的，检查结果反馈途径怎样建立，病区整改的效果如何？
二、手术室麻醉科的药品管理，包括麻精、基数药、易制毒等，需要详细的内容。
三、肠道外营养疗法使用实施分级管理，激素类药物、血液制剂的分级管理，肿瘤化学治疗等特殊药物的分级管理。
四、如何有效实施临床医护及全院的药事培训工作。
五、输液仓出入库管理制度及流程，外用药等具体如何迎检。
六、药库在三甲检查中的比重及准备工作，特别要注意哪些方面？药品采购与养护，温湿度如何登记和校检。
七、中药房不良反应监测及检查中可能存在的盲区是什么。
八、各药房差错管理，效期管理，审核制度等。
九、如何建立药品质量监督管理组织、药房药库质管员、临床科室质管员的三级质控监测网络。
药品验收记录和退库记录相关问题，定期对药库、调剂室药品质量进行抽检具体怎么做。
十、麻精药品批号追溯要重点监控的方向，超说明书用药监控措施如何建立，医师签名样式如何统一备案，预防性抗菌药物使用率如何达标。
三甲医院评审医疗部分常见100问
三甲医院评审医疗部分常见100问1.科室人员组成、学历和职称层级2.科室年出院病人数、常见病种及比例、重点手术数量及比例、药占比、耗材比3.查看科室诊疗指南和技术操作规范，是否本地化，是否打印汇编成册，提问医师掌握情况4.科室“三基三严”培训计划，授课记录，考核情况，现场提问医师是否接受培训和考核，提问对心肺复苏、病历书写规范、规章制度的掌握情况5.医院抗菌药物分级目录，特殊使用级品种6.医师如何获得抗菌药物处方权，值班期间如何越级使用7.用血申请对医师的级别要求，抢救患者得不到家属知情同意怎么办8.科室如何对临床用血进行质控，质控项目包括什么，质控发现存在什么问题9.各医技科室是否与临床科室有沟通，沟通方式包括什么，查看沟通记录本，是否参加临床病例讨论，查看记录10.输血科是否发布用血预警，抢救用血如何解决11.发生输血不良反应怎么办12.医疗垃圾分类13.手卫生依从率指标是多少，科室是否质控，质控结果如何14.查看病区备用药品目录，检查账物是否相符15.急诊患者优先入院如何落实16.急诊科“六大病种”是什么，查看登记和质控分析17.科室听似、看似药品有哪一些，如何管理18.科室医疗质量管理小组人员组成，职责，制度，查看一年的质控记录19.科室质控发现存在的主要问题是什么，有什么改进计划和措施20.查看科室手术、操作并发症登记本，科室是否对并发症进行讨论，查看讨论记录21.科室是否建立“本地化”的管理制度22.科室医疗质量数据库包括哪一些指标，完成情况如何，是否定期汇总分析23.科室如何进行病情评估，评估项目包括什么，提问医师对评分标准的掌握，查看病历中的评分表，ICU是否实行危重程度评分，评分结果如何应用24.院级质控结果如何公布，查看院级督导表反馈的问题以及科室整改措施和记录25.院级质控发现科室的乙级病历和不适宜处方，科室如何整改26.随时提问、考核医师的电击除颤、心肺复苏27.检查抢救室的挂钟时间是否准确28.急性心肌梗死、脑卒中、严重创伤患者救治流程29.急诊科分诊人员的资质、能力、分诊原则、分诊登记30.急诊科口头医嘱登记本31.现场模拟患者突发窒息、心跳停止的抢救，检查科室应急预案演练32.科室的危险品、高危药品是什么，怎么管理33.科室有几个灭火器、放置在什么地方34.科室麻醉药品和第一类精神药品数量、管理制度、落实情况，检查登记本35.医技科室人员掌握本科室的危急值、报告流程，检查登记本36.医技科室与临床科室的沟通记录，科室层面的沟通和个别病例的沟通37.影像科对比剂的安全使用规范、人员掌握情况、发生意外的应急处置预案、抢救物品的准备38.抽查病历检查抗菌药物使用的适应症、医嘱医师的处方授权39.问：特殊使用级抗菌药物使用流程40.问：碳青霉希类药物和替加环素的专档管理记录41.有没有多重耐药的病例，查看登记本，提问预防院感的具体措施42.问药品不良反应定义，现场模拟上报操作，看既往上报的不良反应病程记录中是否有记录43.抗菌药物的经验性治疗使用某种抗菌药物，为什么单单选择这种抗菌药物依据是什么44.提问医院对细菌耐药如何预警，科室如何了解耐药预警45.科室年度内发生的非计划再次手术有多少，上报记录，科室讨论记录，是否纳入手术再授权管理46.介入手术是否按照手术管理，包括术前讨论、知情同意书签署、手术安全核查、手术部位标志、术后首次病程记录47.介入手术预防使用抗菌药物情况48.查看运行病历是否及时邀请会诊，是否在规定时间内完成会诊，会诊记录是否规范49.实施介入手术的医师是否具有相应的授权，查看授权档案50.心血管内科、神经内科、骨关节科是如何进行单病种质控的51.提问科室主任知道哪一些管理工具作为一项管理工具，科室是否有利用其进行质量分析医师的准入管理，是否有相应制度54.查看ICU三大导管评估表55.提问空气消毒机的使用与维护，查看登记本56.氧气湿化用水更换频率。
三甲评审访谈问题
本科室前五位病原微生物名称及耐药情况 消毒隔离制度、个人防护知识与技能，以及培训与考核情况 访谈防范意外伤害事件的措施与处置突发事件应急预案 访谈中医特色病种、特色中医方案、相关专利、院内制剂、新技术 消毒隔离制度、个人防护知识与技能，以及培训与考核情况 访谈医务人员对本岗位相关质量管理标准及措施的知晓度 访谈对防患医疗风险的相关培训的知晓情况 访谈医务人员对本岗位相关质量管理标准及措施的知晓度 访谈对防患医疗风险的相关培训的知晓情况 访谈新生儿室有关医院感染预防与控制相关制度规范和流程的知晓度 考查手卫生和无菌操作技术 本科室前五位病原微生物名称及耐药情况 消毒隔离制度、个人防护知识与技能，以及培训与考核情况 本部门、本岗位职责和履职要求 本科室前五位病原微生物名称及耐药情况 消毒隔离制度、个人防护知识与技能，以及培训与考核情况 本科室前五位病原微生物名称及耐药情况 访谈医务人员对本岗位相关质量管理标准及措施的知晓度 访谈对防患医疗风险的相关培训的知晓情况 本科室前五位病原微生物名称及耐药情况 消毒隔离制度、个人防护知识与技能，以及培训与考核情况 访谈对“高风险技术操作”部门、岗位的管理要求的知晓情况 本部门、本岗位职责和履职要求 访谈医务人员对本岗位相关质量管理标准及措施的知晓度 访谈对防患医疗风险的相关培训的知晓情况 消毒隔离制度、个人防护知识与技能，以及培训与考核情况 抽查对分级防护措施的掌握情况 本部门、本岗位职责和履职要求 消毒隔离制度、个人防护知识与技能，以及培训与考核情况 访谈对科研项目管理制度及审批程序的知晓情况 医院科研管理、相关制度，如何开展工作 访谈对“高风险技术操作”部门、岗位的管理要求的知晓情况 访谈对“高风险技术操作”部门、岗位的管理要求的知晓情况 本科室前五位病原微生物名称及耐药情况 抽考对发生内源性职业暴露或呼吸道职业暴露的知晓度 访谈医务人员对本岗位相关质量管理标准及措施的知晓度
创三甲护理评审问题点参考
护理评审问题点参考1看护理业务查房（三级查房），教学查房（每月一次），疑难护理查房（个案查房）；疑难病例讨论（是针对疑难、危重、特殊、罕见、死亡病例的）资料。
1、问：业务查房与教学查房的区别？疑难查房与业务查房的区别？答：教学针对学生，业务针对专科。
疑难查房针对危重病人，护理问题较多的病人，术后的病人。
2、问教学查房多久一次？哪些人参与？答：每月一次，N2-N3级带N1、N0级，实习生。
4、看会诊资料，护理会诊怎么做？答：1）科内会诊：遇到专科问题需其他科室会诊的，由护士长填写会诊单直接与会诊科室联系；2）院内会诊：遇到疑难复杂问题需多个专科参与，护士长向护理部申请，护理部组织相关人员参加。
5哪些护士有会诊资质？答：专科护士、护士长或主管以上职称的护士，护理部对全院会诊人员的名单下发正式文件。
6、问门禁护士：工作主要内容？国内有高风险区吗？中风险区有哪些？答：负责病区进出人员的管理，测体温、看行程码和健康码。
高、中风险地区科室打印，护士知晓。
7、看出入院登记本（做了信息化后就没有登记，系统中可以查询），看转科登记本。
9、问：探视怎么管理？答：禁止探视，不允许探视，确因特殊情况探视，需出示48小时内核酸结果、健康码、行程码，无异常做好详细登记，10分钟内完成探视。
10、心脏骤停怎么处理？答：口述徒手心肺复苏步骤：1）护士首先判断患者是否发生心脏骤停，如果患者是心脏骤停，应立即对患者进行心肺复苏，同时让周围的人呼叫值班医生，协助医生进行抢救工作。
判断患者是否呼吸心跳骤停方法如下：①无意识：观察患者意识状态，在耳边两侧呼喊，患者无应答，②无大动脉搏动：触及颈动脉无搏动，③无呼吸：听诊时无呼吸，④瞳孔散大。
2）单人徒手心肺复苏方法：先做30次心脏按压，然后连接2次人工呼吸，做五个循环，按压的频率是100-120次/分，按压深度5cm-6cm。
按压部位：两乳头与胸骨的交叉处或胸骨中下端1/3处。
11、除颤的流程？答：口述除颤流程：①开机，选择除颤功能，涂导电糊，遵医嘱选择电复率方式及除颤能量：非同步除颤：单项波200~360J，双向波150~200J②去除金属物品并检查皮肤，③正确放置电极板心尖部（左腋中线第4肋间）和心底（胸骨右缘第2肋间）④充电⑤再次确定室颤心率及环境安全后放电⑥除颤完毕，旋钮回位至监护。
医生如何应对三甲检查
职工如何应对检查一、如何应对检查者得提问：1.保持自信、镇静、友善的态度，保持微笑。
2,要谦虚、诚恳，手里拿个笔记本，专家说什么，你可以随便记一记，把最常用的问题答案放在里面。
2.只回答被问到的问题，并说你知道的。
不要提供额外的信息，尤其当你不是100%确定时。
因为检查者会因此而利用线索询问更多问题。
3.在回答问题前应谨慎思考，如不清楚专家提出的问题可请专家再解说一遍。
如不知道答案，不要回答“不知道”，应该说“我有点紧张，等一下再回复您”，知道的人紧接着补充回答。
4.在评审专家面前不要表示和同事的答案不统一，或强调你个人的不同意见，更不能和专家争论或争辩。
二、模拟演练的检查应对：1.要熟悉危重病抢救程序及抢救人员的站位，特别要明确指挥者和记录者。
2.切记，模拟演练不仅是速度比赛，而且是在规定的时间内进行规范化的诊疗和操作。
3.模拟人与真病人感觉不一样，但在考核过程中一定要把模拟人当成真病人来对待，严格遵循诊疗规范和院感的相关规定。
4.被考者需要对被抽到的疾病进行诊断与鉴别诊断、并发症、治疗措施及相关的检查结果有全面的深入的了解。
5.被考者对评审专家任何提示均要作出反应，例如：评审专家说“呼吸机故障”时绝对不能答说“呼吸机正常”，而应该采取的措施。
又如检查出者“患者血压异常”一定要有所反应，采取积极的措施，如说地面脏应该立即让清洁工打扫，如说停电应该立即采取替代措施进入停电演练流程，如说病人无家属，应该立即总务应急人员。
6.时刻要注意病人的安全，要尊重病人的知情权，要问病人家属在否，主动告诉病情及诊疗方法，在做任何需要知情同意的地方需要签署知情同意书。
7.案例中还会涉及到与病人家属的纠纷，职工需要学会如何处理。
8.会诊医务人员到场，要大声说“我是ⅹⅹ科会诊医生，我已到达”，并迅速与急诊科医师进行医疗抢救信息对接，投入抢救工作。
9.口头医嘱要复述，操作完成要报告“ⅹⅹ医生（护士），ⅹⅹ已完成”。
10.各个后勤保障部门包括设备、总务、信息等相关的部门都要在检查的当天做好准备，各值班人员的名单及通信方式均要在急诊科能及时找到，检查当天被抽到的人必须在规定的时间内到达。
医院三甲复审预评审检查问题汇总(护理组)
二院等级医院预评审检查问题汇总（护理组）检查时间：2021年8月23日检查人员：A检查科室：收费科、病理科、内镜中心、神经血管功能检查科、功能检查科（心电图室）、输血科、急门诊、放射科、检验科（含门诊采血室）、超声科、新生儿科（西区）问题汇总：一、收费科（一）提问窗口工作人员：无家属患者办理出院的流程；患者欠费、退费的处理流程。
专家建议：对窗口结算人员回答问题加强培训，力求回答问题简洁明了。
二、病理科（一）无危急值项目单、危急值报告本。
（二）无电话报告记录。
三、内镜中心（一）无危急值报告本。
四、神经血管功能检查科（一）危急值登记本中无记录（二）提问医生：危急值项目有哪些；危急值报告流程。
五、功能检查科（心电图室）（一）提问进修医生：入科时做了哪些培训；现在是否自己独立做心电图；遇到急性心肌梗死患者时如何处理。
（二）危急值报告流程过于简单，报告时间不是10分钟内，应立即报告。
（三）危急值登记本记录不严谨，有空项。
（四）无急性昏迷、跌倒患者的抢救处理流程。
（五）应分别制定门诊、急诊、住院患者各自的危急值报告制度并严格培训。
六、输血科（一）现场查看输血科工作人员发血及手术室护士取血流程。
双方工作人员均未检查血液质量。
（二）提问医生：什么样的血不能发放。
（三）查看发血记录，并追踪一周的发血记录。
调取除手术室外一位患者同时发放2袋血的记录（心脏外科患者李三军，住院号1179710）。
（四）放置血标本的冰箱里存放有待发的血浆。
（五）七天内储存的标本标识不明确，不能辨认标本的采集时间。
（六）放置血标本的冰箱里混放无菌棉签。
（七）存放试剂的冰箱应做到近效期管理，避免试剂失效。
（八）库存血的放置应做到分型分层放置，标识醒目清晰。
七、急门诊（一）过道里放置的转运床占据了安全通道。
（二）过道里的氧气瓶放置不合理，存在安全隐患，且无“满”“空”标识。
（三）呼吸机过滤网上有灰尘。
（四）提问护士无名氏患者如何就诊；模拟挂号、打印无名氏患者腕带，查看腕带信息，无患者来院时间。
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十大安全目标
查对制度、↑身份识别准确性 特殊情况医护间有效沟通、正确执行医嘱 手术安全核查制度和流程（姓名、部位、术士） 手卫生规范，落实院感控制的基本要求 提高用药安全 建危急值报告制度 防范和减少跌倒、褥疮发生 主动报告医疗安全（不良）事件 患者参与医疗安全
入、出院制度
制定标准、制度、流程 本院具备执业医师资格的判断 入出院过程完整记录、入院原因同意
新技术准入及临床应用管理制度 三基三严培训制度：理论、知识、技能
病历封存
家属要求、医疗纠纷 复印件：二份 封存参与人：法律事务处、家属、医生、医务处 疑似输液、输血、注射、药物，科室医生与家属 现场封存和启封 实物：医疗机构保管 检验：双方制定（卫生行政部门）、依法、有资 格的机构检验 纠纷处理完毕后：封存自动解除
医嘱制度
本院注册医师 禁未见患者就下医嘱 抢救病号时，可下口头医嘱
临床诊疗工作指南制定要求
单独培训 学习、背诵
患者病情评估制度
入院：24小时内评估（评分） 住院期间 术前评估 出院前 告知家属、签字 级别：主治医师以上 未评估：乙级病历
危急值报告制度
定义、界限（科室自定） 报告登记流程 接收→评估是否准确？复查？→报告上级 →处理+病程记录（12小时内） 总结、修改
知情同意告知制度、医患沟通制度
知情同意告知书（勿附属号） 授权 意见分歧：全员签字 住院期间、病情变化沟通 出院沟通：内容（诊疗、医嘱、注意事项、复 诊）、签字
会诊制度
会诊条件：疑难危重、病情复杂、纠纷、家属会诊要 求 会诊如何填写：诊断、病情、检验检查、会诊目的 发会诊级别：急/平 会诊资质 （手术台上→ICU，注情况、病史查体、检验检查、诊 断、治疗→转科） 全院会诊：诊断困难、疗效不满意；疑难病例；恶性 肿瘤；拟邀外院会诊、严重并发症、纠纷、潜在纠纷 主任主、一 医师分级： 授权：培训记录、1次/半年、考核、申请资 质的流程 手术申请流程 管理要求：不超范围开展手术
查对制度
开处方、治疗时 择期手术 腕带佩戴 病房、手术室交接程序 手术安全核查： 药房、检验科、病理科、影像科等特殊科室 查对 操作时：
危重症抢救制度
主持：正副主任或正副主任医师 抢救及时、全力抢救、记录，纠纷的报告医 务处 分工明确、遵主持抢救 交接班和查对制度、抢救后房间消毒 沟通病情、预后、病危通知书 特殊患者需通知医务处（24小时内）：纠纷、 重要人士、外籍、名人、本院、公共事件、 科室认为应该报告的
18项核心制度
住院超30天管理规定
主任大查房 医患/家属沟通 病例讨论、评估（疑难病例讨论、阶段小结） 上报医务处
转科制度
转科： 会诊、沟通转科必要、家属同意、联系床位、 转科 转科前完善： 所有诊疗工作、文书、转出记录 陪送、交接 转入后：诊察、下医嘱、转入记录
转院制度
转院条件 不满足病情诊治需求 科主任同意、医保办、分管院长 联系转入医院（特殊指定医院） 家属/患者同意 稳定后转院、告知途中风险 完善病历资料、出院手续 医护陪同
值班与交接班制度
交接级别 内容 禁附属账号 中午查房：≥2次(交、接班) 夜间值班：≥3次(交、接班，睡前) 交班：本科室、执业医签名 危重、追踪报告结果
病历书写与管理制度 电子病历管理制度
扫描、记录 《规章制度汇编》P12-P17
输血管理制度
输血前检查、评估适应症、签字 特殊成份出库不能退 输血申请级别：800-主治 1600-主任 ≥1600-主任+输血科+医务处 不良反应处理：积极
病例讨论： 多学科会诊（每周次数、每季度总结分析改 进、可作为小组活动内容） 死亡、疑难、病例总结：可作为小组活动 内容
电子病历管理制度：扫描、记录 重返ICU评估（半年） 不良医疗事件： 重大医疗事故、医疗安全、流程报告（主 任、主管医师、医务处、护理部、法律事务 处、保卫处、病例+器械+药品、科室+主管医 师+病人信息+经过+家属意见、封存病例、法 律事务处+医师+家属+病案信息科） 转入、转出要求：请示上级医师，病情危重 约二级医院
糖皮质激素临床应用管理
适应症、治疗方案、重视综合治疗 注意不良反应、停药反应、反跳现象 冲击：主治以上 长程应用：专科主治以上 紧急：3天内、病程记录 持续质量改进：4次/年专项点评
危重病人转运陪同制度
生命体征稳定 沟通转运利弊、风险、家属同意 提前联系床位、检查 备：抢救物品、药物 出现情况：就地抢救、联系本科室和相关科室
三甲院内检查内容
首诊负责制度
首先就诊科室 若病人首诊非疾病相关专科科室：就地治疗、 相应科室会诊、不得拒绝。 首接制度
三级医师负责制度
住院医师、主治医师、副主任医师、主任医 师 请示、指导、领导、汇报、协商（听班）
病历讨论制度
术前讨论 疑难病例讨论：≥1次/周 3天内不能明确诊断 治疗效果欠佳 病危、病重 死亡病例：科主任主持 7天内完成 原因、诊断、治疗错否、经验教训 临床病历讨论：多学科会诊 新技术、新项目讨论