三甲检查汇总
三甲模拟检查——院感内容提问汇总
三甲模拟检查——院感内容提问汇总（一）专家提问：1.消毒灭菌的概念？2.什么是标准预防？3.医疗废物分几类？纱布、棉球、属于哪一类？4.传染病防治法颁布时间？5.三管感染预防控制措施？6.针刺伤的处理流程？7.无菌技术的原则？（二）标准答案1.消毒灭菌的概念？答：消毒的定义：清除或杀灭传播媒介上病原微生物，使其达到无害化的处理。
灭菌的定义：杀灭或清除医疗器械、器具和物品上一切微生物的处理。
2.什么是标准预防？答：标准预防的定义：认为病人的血液、体液、分泌物均具有传染性，须进行隔离。
凡接触上述物质者均必须采取防护措施，而不论是否具有明显的血液污染或是否接触非完整的皮肤与黏膜。
3.医疗废物分几类？纱布、棉球、属于哪一类？答：医疗废物分五类，包括感染性废物、病理性废物、化学性废物、损伤性废物、药物性废物。
纱布、棉球、属于感染性废物。
（1）感染性废物：携带病原微生物具有引发感染性疾病传播危险的医疗废物。
（2）病理性废物：诊疗过程中产生的人体废弃物和医学实验动物尸体等。
注意：胎儿遗体、婴儿遗体，以及可辨认的人体组织、器官、肢体等严禁按医疗废物处置，应纳入遗体管理。
（3）损伤性废物：能够刺伤或者割伤人体的废弃的医用锐器。
（4）药物性废物：过期、淘汰、变质或者被污染的废弃的药品。
（5）化学性废物：具有毒性、腐蚀性、易燃易爆性的废弃的化学物品。
4.传染病防治法颁布时间？答：传染病防治法于1989年2月21日第七届全国人民代表大会常务委员会第六次会议通过，2004年8月28日第十届全国人民代表大会常务委员会第十一次会议于修订，修订后的传染病防治法于2004年12月1日起实施。
5.三管感染预防控制措施？答：呼吸机相关肺炎预防控制措施：（1）若无禁忌证，患者床头应抬高30°～40°。
（2）每日4-6小时一次氯己定口腔卫生。
（3）及时倾倒管道及集水杯的冷凝水，（4）经口气管插管优于经鼻气管插管，气管套囊应保持在25～30cmH2O。
三甲评审检查内容分类汇总药事
三甲评审检查内容分类汇总药事一、引言在医疗机构管理中，三甲评审是对医院进行综合评价的重要指标之一。
药事管理作为医疗机构管理的重要组成部分，是医疗机构内部运作的关键环节。
本文将围绕三甲评审中药事管理方面的检查内容展开，详细介绍药事管理中需要关注的几个重要方面。
二、临床药学合理用药1. 合理用药指导在临床工作中，合理用药起着至关重要的作用。
评审团将关注医疗机构是否建立了合理用药指导制度，并根据患者的病情、临床指南及药物使用的权威性指导，对医务人员进行培训与指导，确保患者得到合理的用药建议。
2. 药学监测与干预药学监测与干预是药师在医疗机构中的重要职责之一。
评审团将关注医疗机构是否建立了药学监测与干预的制度，并评估监测指标和干预措施的科学性和有效性。
同时，还会关注医疗机构对药学干预的记录和总结，以及是否有相应的改进措施。
三、药物供应管理1. 药品采购与储存完善的采购管理制度，确保采购程序的合规性以及供应商的合法性和资质。
此外，医疗机构还应合理规划药物储存空间，确保药品的安全性和质量。
2. 药品配送及使用医疗机构应建立严格的药品配送和使用管理制度，确保药物的正确配送和使用。
评审团将评估医疗机构是否建立了药品配送和使用的记录，以及是否有相应的差错纠正和不良事件报告机制。
四、药物质量控制1. 药品质量评估评审团将对医疗机构的药品质量评估进行检查。
医疗机构应建立质量评估制度，定期对所采购的药品进行质量评估，并确保其符合相关标准和规定。
此外，医疗机构还应定期对药品进行抽检和审核。
2. 药品不良反应监测与报告医疗机构应建立健全的药品不良反应监测与报告制度，及时记录和上报药品的不良反应情况。
评审团将评估医疗机构是否有相应的不良反应报告记录，以及对不良反应的处理和改进措施。
五、处方审核与药学服务1. 处方审核理的处方审核制度，确保处方的合理性和规范性。
此外，医疗机构还应对处方审核结果进行记录和总结，以便进行质量分析和改进。
三甲复审检查内容及方法.doc
三甲复审检查内容及方法：临床科室手卫生:抽考2人六步洗手法，计算洗手正确率；查看2名医务人员在接触不同病人时,是否洗手或手消毒，计算手卫生依从性。
检查资料：医院感染、耐药菌病例登记本,院感相关知识学习培训记录，医院感染管理小组活动记录，院感质量自查及持续改进记录,本科室重点环节、重点人群与高危因素的清单、各种消毒、灭菌效果监测结果登记，紫外线灯或动态空气消毒机维护保养及累计时间等记录，医疗废物交接登记本.检查制度：包括科室医院感染预防与控制、医院感染病例监测与报告、医院感染暴发流行报告与处置、消毒隔离等。
现场检查：手卫生设施、速干手消毒剂配备及正确使用情况，科室布局流程，对高危患者有无保护性隔离措施;医院感染预防与控制、消毒隔离制度执行情况，病区监控医师、监控护士配备及岗位职责履行情况，医院感染病例监测及报告情况，重点部位医院感染防控措施落实情况，医疗废物分类收集处置情况，Ⅰ类手术切口抗菌药物使用情况，外科手术切口感染等预防控制措施落实情况等。
现场询问：随机询问监控医师、护士等医院感染工作小组人员岗位职责；随机询问医护人员：医院感染核心制度、医院感染诊断标准、本科室重点环节与高危因素，临床分离前五位病源微生物名称及其耐药率、医院感染及暴发流行上报时限及程序、耐药菌防控、重点部位医院感染防控、医疗废物分类及处置、手卫生、消毒隔离、职业暴露防护等院感相关知识掌握情况。
检查现病历：查阅运行病历5份，了解医院感染调查表填写、Ⅰ类手术切口抗菌药物使用、医院感染诊断、有无漏报、病原菌送检等情况。
追踪检查之一医院感染监测指标体系:选取医院感染病例（没有感染病例可模拟）→追查科室相关登记与上报程序记录→询问管床医师相关知识→了解是否掌握医院感染诊断标准、报告程序、时限→医院感染管理科核实指导记录→核实医院感染汇总数据准确性→医院有无相应的制度和报告流程→主管部门监管记录→与医疗质量挂钩资料。
追踪检查二医院感染暴发:：选取医院感染病例(没有感染病例可模拟）→追查科室相关登记与上报记录→询问管床医师相关知识→了解医师是否掌握医院感染暴发相关概念→医院感染暴发演练相关资料→暴发预警及处置预案→医院领导小组会议记录→医院感染管理科调查、分析、处置记录→终结报告→医院有无报告卫生主管部门→医院相应的制度和培训。
三甲评审检查内容分类汇总药事
三甲评审检查内容分类汇总药事药事工作是医疗卫生机构的重要组成部分，对于提高医疗质量、保障患者用药安全起着至关重要的作用。
为了规范药事行为，保障患者权益，三甲医院每年都会进行评审检查，对药事工作进行全面的评估。
下面将对三甲评审检查内容进行分类汇总，以便医务人员更好地了解相关要求，完善药事管理工作。
一、药事管理制度1. 药事管理制度完善情况评审团将审查医院的药事管理制度，包括药物采购、储存、配送、使用、报废等各环节的规定。
医院应制定相应的制度文件，并明确相关责任部门和人员。
2. 建立药事管理制度的落实情况医院应确保制定的药事管理制度得到有效执行，并进行定期的审核与更新。
3. 相关药事管理制度的宣传与培训医院应加强对相关药事管理制度的宣传与培训，使所有从业人员都能够熟悉并遵守相关规定。
二、药品采购与供应管理1. 药品采购的程序和流程评审团将审查医院的药品采购程序和流程，包括采购计划、采购方式、评选供应商等，以确保药品的质量和合理价格。
2. 药品供应保障与库存管理医院应确保药品的供应保障，包括合理的库存管理、临期药品处理、安全保管等。
3. 药品质量控制与不良反应报告评审团将关注医院药品的质量控制措施，包括药品质量的检验与验证、不良反应的监测与报告等。
三、药师队伍建设1. 药师队伍数量及专业素质评审团将对医院的药师队伍进行评估，包括药师的数量、专业素质、继续教育等。
2. 药师参与临床用药的情况医院应鼓励药师参与临床用药，提供药物咨询服务，并与医师共同制定合理的治疗方案。
3. 药学服务的开展情况评审团将关注医院的药学服务项目，如药物审查、不良反应监测、合理用药指导等，以提高药物治疗效果。
四、药物处方与审查1. 药物处方的合理性与准确性评审团将对医院的药物处方进行审核，确定其合理性与准确性，避免发生药物错误使用等问题。
2. 药物处方审核与审查的开展情况医院应建立药学部门与临床科室之间的协作机制，开展药物处方的审核与审查工作。
三甲医院的检查项目及流程
三甲医院的检查项目及流程下载温馨提示:该文档是我店铺精心编制而成，希望大家下载以后，能够帮助大家解决实际的问题。
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医院三甲复审预评审检查问题汇总(护理组)
二院等级医院预评审检查问题汇总（护理组）检查时间：2021年8月23日检查人员：A检查科室：收费科、病理科、内镜中心、神经血管功能检查科、功能检查科（心电图室）、输血科、急门诊、放射科、检验科（含门诊采血室）、超声科、新生儿科（西区）问题汇总：一、收费科（一）提问窗口工作人员：无家属患者办理出院的流程；患者欠费、退费的处理流程。
专家建议：对窗口结算人员回答问题加强培训，力求回答问题简洁明了。
二、病理科（一）无危急值项目单、危急值报告本。
（二）无电话报告记录。
三、内镜中心（一）无危急值报告本。
四、神经血管功能检查科（一）危急值登记本中无记录（二）提问医生：危急值项目有哪些；危急值报告流程。
五、功能检查科（心电图室）（一）提问进修医生：入科时做了哪些培训；现在是否自己独立做心电图；遇到急性心肌梗死患者时如何处理。
（二）危急值报告流程过于简单，报告时间不是10分钟内，应立即报告。
（三）危急值登记本记录不严谨，有空项。
（四）无急性昏迷、跌倒患者的抢救处理流程。
（五）应分别制定门诊、急诊、住院患者各自的危急值报告制度并严格培训。
六、输血科（一）现场查看输血科工作人员发血及手术室护士取血流程。
双方工作人员均未检查血液质量。
（二）提问医生：什么样的血不能发放。
（三）查看发血记录，并追踪一周的发血记录。
调取除手术室外一位患者同时发放2袋血的记录（心脏外科患者李三军，住院号1179710）。
（四）放置血标本的冰箱里存放有待发的血浆。
（五）七天内储存的标本标识不明确，不能辨认标本的采集时间。
（六）放置血标本的冰箱里混放无菌棉签。
（七）存放试剂的冰箱应做到近效期管理，避免试剂失效。
（八）库存血的放置应做到分型分层放置，标识醒目清晰。
七、急门诊（一）过道里放置的转运床占据了安全通道。
（二）过道里的氧气瓶放置不合理，存在安全隐患，且无“满”“空”标识。
（三）呼吸机过滤网上有灰尘。
（四）提问护士无名氏患者如何就诊；模拟挂号、打印无名氏患者腕带，查看腕带信息，无患者来院时间。
三甲评审重点部分检查表整理
7.有应急队伍，人员构成合理，职责明确。
8.相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。
【B】符合“C”，并
1.有院内、外和院内各部门、各科室间的协调机制，有明确的协调部门和协调人。
2.有信息报告和信息发布相关制度。
3.应急队伍组成垂直和水平关系明晰，跨度合理，覆盖应急反应的各个方面，确保应急行动的协调和高效，能够得到后勤系统和医学装备部门的支持。
检查项目
评审标准
评审要点
检查结果
1.3.1将对口支援县医院和乡镇卫生院（以下简称受援医院）和支援社区卫生服务工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。（★重点）
1.3.1.1
将对口支援县医院和乡镇卫生院（以下简称受援医院）及支援社区卫生服务工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。（★重点）
主管部门加强对口支援工作监督管理，尤其是医院管理、学科建设、医疗质量与安全等方面，定期对受援情况进行实地检查总结，提高帮扶效果。
【A】符合“B”，并
通过三年对口帮扶，使受援县医院整体达到二级甲等医院水平。原来受援医院是二级甲等医院的，通过帮扶，其重点专科建设取得显著成效。
1.4.2加强领导，成立医院应急工作领导小组，建立医院应急指挥系统，落实责任，建立并不断完善医院应急管理的机制（★重点）
【C】
1.有保障患者合法权益的相关制度并得到落实。
2.医务人员尊重患者的知情选择权利，对患者进行病情、诊断、医疗措施和医疗风险告知的同时，能提供不同的诊疗方案。
3.医务人员熟知并尊重患者的合法权益。
【B】符合“C”，并
1.患者或近亲属对医务人员的告知情况能充分理解并在病历中体现。
三甲医院体检中老年项目
中老年套餐项目分类检查明细临床意义原价(元)化验室检查血常规血常规十八项了解有无感染、贫血、凝血功能障碍、白血病等血液病。
24 尿常规尿常规十二项判定有无泌尿系统疾病和糖尿病、急慢性肾病、肾炎、肝胆疾病等。
33 便常规+便潜血便常规+便潜血了解是否有消化道出血、炎症及寄生虫感染及早期结、直肠癌。
30 肾功能尿素、尿酸、肌酐检查肾脏功能是否正常及血尿酸变化。
17 肝功能检查肝功能八项检查肝脏代谢功能、胆红素代谢是否正常，有无肝脏受损。
34 血脂检查甘油三酯、总胆固醇、高密度脂蛋白低密度脂蛋白用于血脂代谢紊乱评价、动脉粥样硬化性疾病危险性预测和营养学评价32 糖尿病筛查空腹血糖检查血糖是否正常，用于低血糖、糖尿病前期及糖尿病的诊断 6 糖化血红蛋白反应检查前2-3个月的平均血糖水平70 心血管风险因子同型半胱胺酸评估心脑血管疾病的风险63幽门螺旋杆菌测定碳14呼气试验检测胃里幽门螺旋杆菌情况137 肿瘤筛查血管内皮生长因子（VEGF）常见肿瘤及骨肿瘤的广谱筛查280仪器检查CT头部CT 了解头部有无梗塞、出血、肿瘤等258肺小结节薄层筛查是目前早期发现肺癌的最佳检查方法378 脑血管功能检测脑血管功能检测客观评估脑血流、血管弹性及脑微循环状态，综合评价脑血管功能健康状况，早期预警脑卒中发病风险300 心电图检查多导心电图分析与鉴别各种心律失常，反映心肌受损、缺血的程度20 超声检查肝胆胰脾肾了解肝、胆、胰、脾、肾、各脏器的大小、结构是否正常，有无结石、炎症、肿物等病变。
360 颈动脉彩超了解颈动脉有无斑块、狭窄及内膜增厚情况前列腺/子宫附件了解前列腺/子宫及卵巢情况心脏检查心脏形态、结构及血流情况及功能，判定是否有各种先心病，心肌病，心瓣膜病，心包积液，心脏肿瘤等270 甲状腺检查甲状腺的形态、大小及血流情况、判定是否有甲状腺肿大、结节、囊肿、肿瘤等60动脉硬化检测PWV反映全身动脉弹性的变化及是否有动脉硬化及动脉硬化的程度110糖尿病风险评估糖尿病风险评估注：体内有金属物植入者禁做此项检查。
三甲医院护士素质、病室管理检查结果汇总
护士素质、病室管理检查结果汇总
时间：20xx年1月12-14日外科片区检查者：
内科片区检查者：
普遍存在问题：
1、开水房开水桶外面脏，清洗记录未及时记录。
2、值班室欠整洁，病房卫生间有异味。
3、女更衣室鞋子乱。
4、个别护士长办公室在乱。
5、少部分医生办公室欠整洁，病房医生办公室放置有心电图机。
6、消洗间拖把未悬挂，存在交叉使用现象，檫床头柜毛巾数量不足。
7、新风机房内有卫生员的床铺、私人物品，有垃圾，杂乱。
8、走廊有大白桶、垃圾车、垃圾桶、扫把等卫生用具。
9、治疗室标识有破损，抽屉的拉手已掉，柜子脏，有污迹。
10、治疗室处置室台面有药渍。
11、处置室地面有垃圾，针头在地上。
12、部分库房无标识。
13、床头柜上物品摆放凌乱，柜内物品杂乱无序，食品和药品混放。
14、大部分病房便器架病人床号不清晰或未标识，便器上未注明病人床号姓名，导致病人便器乱放。
15、大部分科室吸引器未使用一次性吸引连接管，未标注备用时间或备用时间过长未及时更换。
16、护士长一日五查记录不及时不规范；
17、护士站台面物品多，凌乱，钥匙纸张随意挂放，台面下各种管线插理随地摊放，脏乱且不便搞卫生；
18、部分护士领口未扣，丝巾佩戴不规范，衣领、异色袜外露，不主动与来访打招呼。
三甲评审检查内容分类汇总
三甲评审检查内容分类汇总评审是医院等医疗机构进行质量管理和提升的重要环节，而三甲评审更是医疗行业的重要标志之一。
为了确保评审的准确性和全面性，评审内容需要进行分类汇总。
本文将从医疗质量、管理体系、医疗设施和专业人员等四个方面介绍三甲评审的检查内容分类。
一、医疗质量1. 临床操作规范性- 临床操作规程是否完备，是否根据最新的医学指南和证据进行更新- 临床诊断和治疗的准确性，以及医务人员的专业素养和技能水平- 药品使用是否合理，是否存在滥用和浪费现象2. 医疗安全- 医疗事故和不良事件的发生率和处理情况- 是否建立健全的医疗安全管理体系，包括不良事件的报告和分析机制- 是否制定和执行科学的感染控制措施，确保医疗环境的清洁和安全3. 患者满意度- 患者是否满意医疗服务的质量和体验- 是否存在违背患者权益的行为，如医患沟通不畅、侵犯患者隐私等- 各科室和医务人员的服务态度和沟通技巧等二、管理体系1. 管理规范- 是否建立了科学、规范的内部管理体系- 是否制定了适应医疗机构特点的管理制度和流程- 内部管理是否有相应的监督机制和责任追究制度2. 资源配置- 是否科学合理地配置了医疗资源，包括人员、设备、物资等- 是否按照需求开展科学的医疗设备更新和引进- 是否进行合理的人员编制和培训计划，确保医务人员的数量和质量3. 财务管理- 是否建立了严格的财务管理制度，做到财务透明和规范- 财务预算和财务核算的准确性和合理性- 资金的使用是否合法合规，是否存在浪费或滥用现象三、医疗设施1. 诊疗设备- 是否拥有先进的医疗设备，能够满足不同科室的诊疗需求- 设备是否按照标准进行验收和使用，是否存在维护保养不到位的情况- 设备的使用是否规范，有无不当使用和损耗问题2. 医疗环境- 医院的建筑、装修设计是否符合卫生和安全要求- 各科室和病房的布局是否合理，卫生状况是否良好- 医院内部是否有无障碍设施，方便患者的就医和活动四、专业人员1. 人员编制和配备- 医生、护士等医务人员是否按照科室和病床数进行合理编制- 各科室的医务人员是否具备相应的专业资质和执业证书- 医务人员的素质和能力是否与其专业职责相匹配2. 继续教育和培训- 医务人员是否参加了规定的继续教育和培训活动- 培训内容和方式是否科学规范，能够提升医务人员的专业水平- 是否建立了健全的培训档案和考核机制综上所述，三甲评审的检查内容主要包括医疗质量、管理体系、医疗设施和专业人员四个方面，通过对这些方面的综合评估，可以全面了解医疗机构的质量水平和管理能力，为医院的质量提升和发展提供有力支持。
三甲评审检查内容分类汇总(药事)
项目考核内容相关证件及记录检查医院药事管理与药物治疗学委员会及相关的的药事管理小组成立的院发文件以及职责、工作制度的相应文件、人员组成；检查药事会的原始会议记录、决议。
要求提供相应的文档资料。
检查医院人事部门提供的药学专业技术人员和医院全体卫生专业技术人员的名单。
检查药学部门的工作职责、人员情况、各班组等二级药学部门的设置情况。
要求提供相应材料。
检查检查药学部门负责人、高级职称人员的学历证明、职称聘任证书。
药学部门技术人员的名册、学历证明、职称聘任证书、各级药学技术人员的岗位职责。
药学部门对各级技术人员培养、考核的制度及落实情况。
医务部门有专人负责医院药物治疗相关的行政事务。
药学部向医政部门指定人员提供药物治疗相关的技术资料/医务处行驶行政管理（干预）。
检查医务部门与药学部门在医院药事管理中的各自职责、协调机制的文件规定。
执行情况查看医院每年用药金额排序前十位的药品明细，分析其与应检医院性质及主要诊疗病种的相符性、合理性。
分析报告、反馈、整改措施及整改结果，体现持续改进检查医院药事管理制度、工作流程、工作总结；对存在问题持续改进的措施、计划；不断改进的结1 / 12果。
检查医院“药品处方集”和“基本用药目录”。
随机抽查医院运行药品目录中“一品两规”的落实情况。
检查“药品遴选制度”，随机抽查运行药品目录中1-2个品种的药品遴选过程。
.检查医院抗菌药物、抗肿瘤药物、血液制剂、生物制剂及高危药品临床使用管理办法。
抗菌药物的购置、使用符合2012年卫生部抗菌药物专项整治的要求。
检查医院对药事法规的宣传、教育、培训的情况。
要求提供纸质或图像资料。
有落实药事法规的奖惩机制。
检查药学部门质量与安全管理小组——组成及人员资质情况（职务、职称、工作岗位）、日常对本部门安全质量管理召开的会议记录、小组成员定期参加质量管理知识和基本技能培训教育的材料。
每季度对全院药学质量与安全进行的总结分析报告。
定期向临床科室通报医院用药安全监测结果的报告和改进建议。
三甲评审检查内容分类汇总(检验科)
查主管部门对微生物菌种、毒株的管理监管记录
查主管部门化学危险品监管记录
查主管部门对岗位授权的督查、评价记录
查主管部门对检验报告的督查记录
查临床标本标本采集、运输监管记录（查整改落实实例）
查实验室与临床的沟通制度及沟通记录；查新项目宣传资料及记录。查与临床沟通、接收咨询及开展培训记录
查检验与临床的科间协调会议会议记录（每年1-2次）
查质量管理工作计划及实施记录
查质量体系文件，包括质量手册、程序文件、SOP和记录表格；查定期量化评估记录；质量体系文件运行1年以上，有完整的记录和持续改进实例。
查参加全国室间质评记录
查参加国际能力验证记录
查检验项目、检验仪器SOP文件
对生化分析仪、血细胞分析仪有定期校准记录
查仪器校准、维护保养记录
查POCT的室内质控和室间质评记录
查POCT结果的定期比对记录、比对报告，对超出允许偏倚范围的仪器有校准、纠正措施和记录
现场检查
现场查急诊化验室
现场检查急诊检验结果登记；查近两年临床满意度调查表
三甲评审检查内容分类汇总（检验科）
相关证件及记录
查近两年书面或网络通报信息记录；查近两年对项目设置合理性征求意见记录，及改进实例
查服务协议及合作单位资质，合作项目的质量保证文件（室内质控，室间质评）
查危急值报告制度和流程；查与临床医师讨论及征求临床意见记录；查危急值报告登记本
仪器、试剂、耗材三证
检验项目方法学验证及评价记录
现场检查报告单自助打印系统；现场检查标本条形码管理
主管部门督查
主管部门定期对开展项目和仪器、试剂管理进行监督检查，对存在问题及时改进。（查主管部门督查记录）
三甲技术指标检查及达标要求解读
技术指标检查及达标要求内蒙古自治区三级综合医院临床科室技术标准（重点科室应同时达到一般科室的标准）一、心血管内科□一般专科□重点专科（每年开展例数少于10例的，请注明例数）考核内容开展部分开展未开展一般专科1、顽固性心律失常的诊治（Holter、食道调搏）1、□□□2、心脏监护（CCU）2、□□□3、急性大面积心肌梗死的抢救3、□□□4、右心导管检查及造影4、□□□5、心脏亚极量负荷试验（踏车运动试验、活动平板试验）5、□□□6、冠状动脉造影术6、□□□重点专科1、顽固性心律失常的诊治（标准的心内电生理检查）1、□□□2、设心脏监护室（CCU）（血液动力学监测：动态血压、腔内压测定）2、□□□3、冠状动脉成形术（PTCA）（气囊或支架）3、□□□4、核素心肌显像4、□□□5、埋藏式永久起搏5、□□□6、射频消融6、□□□7、左、右心导管检查及造影7、□□□一般专科：开展个，部分开展个，未开展个重点专科：开展个，部分开展个，未开展个未列入考核内容，但水平相当的项目请列出：二、呼吸内科□一般专科□重点专科（每年开展例数少于10例的，请注明例数）考核内容开展部分开展未开展一般专科1、肺功能检查：①肺通气功能测定②弥散功能测定1、□□□2、下呼吸道感染的正确诊断（病源学）和抗生素的合理应用2、□□□3、弥漫性肺疾病的鉴别诊断3、□□□4、支气管肺癌的诊断及正确内科治疗4、□□□5、肺脓肿的诊治5、□□□6、周围性肺癌的术前确诊6、□□□7、支气管镜检查和肺活检技术7、□□□重点专科1、设备完整、管理科学的呼吸监护室（RICU）1、□□□2、支气管肺灌洗术和灌洗液细胞学检查2、□□□3、各种重症呼吸衰竭的诊治（包括多种机械通气形式）3、□□□4、肺血栓栓塞的诊治(包括检查、血流灌注、通气扫描、抗凝及溶栓治疗等)4、□□□5、间质性疾病的诊治5、□□□6、气道高反应性测定6、□□□7、支气管动脉插管诊疗技术（PAI）7、□□□8、胸膜间皮瘤的诊断8、□□□9、支气管镜介入治疗（凝固治疗、球囊扩张术、支架置入术等）9、□□□10、军团菌抗体和支原体抗体的检测10、□□□11、肺变态反应性疾病检查11、□□□一般专科：开展个，部分开展个，未开展个重点专科：开展个，部分开展个，未开展个未列入考核内容，但水平相当的项目请列出：三、消化内科□一般专科□重点专科（每年开展例数少于10例的，请注明例数）考核内容开展部分开展未开展一般专科1、急诊内镜检查（胃镜、电子结肠镜）检查1、□□□2、逆行胰胆管造影（ERCP）2、□□□3、肝动脉栓塞术（TAE）（放射科导管造影）3、□□□4、早期胃癌的发现4、□□□5、胆道镜检查（可配合肝胆外科）5、□□□6、经皮经肝胆道造影（PTC）和引流（PTCD）6、□□□7、超声导向下肝穿刺术7、□□□8、肝血管造影8、□□□重点专科1、消化道激素测定，内分泌试验（参考科研课题）1、□□□2、小肝癌诊断（肝血管造影）2、□□□3、选择性腹腔动脉造影，腹腔镜诊治（可配合外科）3、□□□4、治疗内镜食道静脉曲张出血硬化疗法4、□□□5、急诊内镜止血术5、□□□6、粘膜切除法（早期胃、结肠癌）6、□□□7、食道狭窄扩张术，内支架置放术7、□□□8、良性肿物镜下切除术8、□□□9、超声或CT导向下胰腺穿刺术9、□□□10、消化道动力学测定（液体、固体）10、□□□11、镜下胆道取石、引流11、□□□一般专科：开展个，部分开展个，未开展个重点专科：开展个，部分开展个，未开展个未列入考核内容，但水平相当的项目请列出：四、血液内科□一般专科□重点专科（每年开展例数少于10例的，请注明例数）考核内容开展部分开展未开展一般专科1、多发性骨髓瘤的诊治1、□□□2、再生障碍性贫血的诊治(骨髓病理诊断) 2、□□□3、免疫性血液病的诊治3、□□□4、骨髓增生异常综合征的诊治4、□□□5、急性白血病的诊治（MIC分型）5、□□□重点专科1、出血及血栓性疾病的实验室检查及诊治1、□□□2、免疫性血液病的实检室检查及诊治2、□□□3、血浆置换术在血液病的应用3、□□□4、骨髓移植（造血干细胞移植）4、□□□5、疑难、罕见的血液病诊断5、□□□一般专科：开展个，部分开展个，未开展个重点专科：开展个，部分开展个，未开展个未列入考核内容，但水平相当的项目请列出：五、内分泌内科□一般专科□重点专科（每年开展例数少于10例的，请注明例数）考核内容开展部分开展未开展一般专科1、肾上腺皮质功能危象、高钙及低钙血症的诊治1、□□□2、嗜铬细胞瘤及其危象的诊治2、□□□3、原发性醛固酮增多症的诊治3、□□□4、内分泌腺B超检查4、□□□5、开展糖尿病系统性、有效性的防治及宣传教育5、□□□重点专科1、垂体瘤及其危象卒中的诊治1、□□□2、代谢性骨病的诊治2、□□□3、侏儒症的诊治3、□□□4、性腺功能减低及性分化异常症的诊治4、□□□5、异位内分泌综合征的诊治5、□□□一般专科：开展个，部分开展个，未开展个重点专科：开展个，部分开展个，未开展个未列入考核内容，但水平相当的项目请列出：六、肾脏内科□一般专科□重点专科（每年开展例数少于10例的，请注明例数）考核内容开展部分开展未开展一般专科1、原发性肾小球疾病的诊治1、□□□2、肾小管疾病的诊治2、□□□3、间质性肾脏疾病的诊治3、□□□4、继发性肾脏疾病的诊治4、□□□5、慢性肾衰竭的的诊断与非透析治疗5、□□□6、腹膜透析6、□□□7、血液透析7、□□□8、肾小管功能（浓缩等）检查8、□□□9、肾小球功能（肌酐清除率、尿蛋白分析）检查9、□□□重点专科1、继发性肾脏疾病的诊治1、□□□2、肾性高血压的诊治2、□□□3、急性肾功能衰竭的诊治3、□□□4、血液净化（血液透析、血液滤过、腹膜透析、血浆置换）4、□□□5、肾脏活检（经皮与直视）及肾组织的病理检查（光镜、电镜及免疫病理）。
三甲评审检查内容分类汇总(病理科)
检查有害气体检测报告。检查有害废液统一回收制度和程序文件
检查易燃品，剧毒化学品的登记管理制度及落实情况；检查接触有害毒品工作人员的体检报告
检查申请单和切片核查制度及落实情况；检查上级医生会度及落实情况；查疑难病例由上级医师复核的制度；检查有无常规诊断报告准确率的统计分析结果
查看主管部门对制度落实的监管记录（病理诊断应按照相应的规范，有复查制度、科内会诊制度。）
查看有无不合格标本记录
有完整的标本交接登记资料。
抽查病理报告，查看相关项目是否符合要求
查看有无剩余的病理标本按“医疗废物”的规定处理，不可随意丢弃的制度
查看有无执行无责自愿仪器、试剂所致的安全（不良）事件报告制度。提供本年度的报告结果及分析文件。
查看参加行业内组织的各种实验室质控活动记录，活动项目目录/清单。
查检查肿瘤手术标本与石蜡切片符合率记录。
查看是否根据主管部门监管结果持续改进病理诊断质量的措施及记录
查看发补充、更改报告或迟发报告的授权文件（包括医生名单）。
查看细胞学诊断登记本，是否报告在2日内发出(疑难病例除外)。
查看院际病理切片会诊的相关制度与流程，查看具有高级职称医生会诊的授权书。
查看是否有院际会诊的医政部门授权书。
查看临床医生与病理医生沟通的相关记录。查看临床病理讨论会的相关记录
检查临床科室对病理科的满意度调查记录结果
查看开展质量与安全管理培训教育的教育培训的记录。
查看是否有合理的实验室内部质控规则，有判断差别出现原因的程序与应对措施。
查看标本和申请单的核对人、标本的标记、标本传送人和病理科标本接收人应有登记和相关人员的签字。有标本和申请单交接等相关制度。
医院三甲评审药事管理检查要点(2020)
XXXX医院三甲评审药事管理检查要点（2020）一、药事管理与药物治疗学委员会检查要点药事会开展情况：抽查当年或上一年药事会会议记录→随机抽取参加签到参会人员3名进行提问会议内容，考核会议记录是否真实可信→查看会后是否有相应工作执行与落实→执行效果→是否体现持续改进。
二、抗菌药物管理检查要点（☆）1、抽查住院病历（包含预防性使用抗菌药物的手术病历），是否符合《抗菌药物临床应用指导原则（2015版）》2、对于失血量＞1500ml或手术时间超过3小时的病历，查阅是否术中追加符合规定的抗菌药物；I类切口手术，预防性抗菌药物使用率≤30%。
3、访谈手术科室医生，是否熟悉手术预防性抗菌药物临床应用管理制度及执行情况；访谈医务人员抗菌药物管理制度（抗菌药物分级管理、特殊使用级抗菌药物使用流程）。
4、访谈本科室及全院培养出的前五位病原微生物及耐药情况（见院感季度信息简报），细菌耐药预警机制。
5、本科室相关合理用药监测指标目标值具体是多少：国家基本药物比例、抗菌药物使用率、抗菌药物使用强度、微生物送检率等。
6、根据抽取病历的诊断（如尿路感染、肺部感染、颅内感染），询问感染常见致病菌有哪些；7、根据病历中使用的药物进行随机提问：⑴用法用量、溶媒选择、滴注时间、用药疗程、配伍禁忌；⑵如遇联合用药，会详细询问是否有必要联合用药；联合用药的适应症有哪些，优势是什么？⑶皮试药品如何使用，过敏性休克抢救流程；⑷咨询其它辅助用药情况，重点是雾化药物、中药注射剂等；三、药品不良反应与药害事件监测检查要点1、从严重的药品不良反应/不良事件（ADR/ADE）报告中抽取1例住院患者的ADR/ADE报告（原始记录）→调阅该患者的住院病历是否有相应的记录→核实ADR/ADE记录真实性和判断的正确性、处理措施和效果、逐级上报情况以及医疗救治情况→询问1名医生和护士对药品不良反应与药害事件监测报告管理制度与程序的知晓率，有无鼓励药品不良反应与药害事件报告的措施→追溯护理部对院内出现的输液质量问题和患者用输液后的严重不良反应报告情况→查看药学部门对院内出现的输液质量问题和患者用输液后的严重不良反应分析报告、改进措施等相关记录→查看药品不良事件报告信息平台建设情况。
三甲技术指标检查及达标要求汇总
技术指标检查及达标要求内蒙古自治区三级综合医院临床科室技术标准（重点科室应同时达到一般科室的标准）一、心血管内科□一般专科□重点专科（每年开展例数少于10例的，请注明例数）二、呼吸内科□一般专科□重点专科（每年开展例数少于10例的，请注明例数）三、消化内科□一般专科□重点专科（每年开展例数少于10例的，请注明例数）四、血液内科□一般专科□重点专科（每年开展例数少于10例的，请注明例数）五、内分泌内科□一般专科□重点专科（每年开展例数少于10例的，请注明例数）六、肾脏内科□一般专科□重点专科（每年开展例数少于10例的，请注明例数）七、神经内科□一般专科□重点专科（每年开展例数少于10例的，请注明例数）八、普外科□一般专科□重点专科（每年开展例数少于10例的，请注明例数）九、胸心外科（或血管外科）□一般专科□重点专科（每年开展例数少于10例的，请注明例数）十、骨外科□一般专科□重点专科（每年开展例数少于10例的，请注明例数）十一、神经外科□一般专科□重点专科（每年开展例数少于10例的，请注明例数）十二、泌尿外科□一般专科□重点专科（每年开展例数少于10例的，请注明例数）十三、烧伤外科□一般专科□重点专科（每年开展例数少于10例的，请注明例数）十四、整形外科□一般专科□重点专科（每年开展例数少于10例的，请注明例数）十五、麻醉科□一般专科□重点专科（每年开展例数少于10例的，请注明例数）十六、妇科□一般专科□重点专科（每年开展例数少于10例的，请注明例数）十七、产科□一般专科□重点专科（每年开展例数少于10例的，请注明例数）十八、儿科□一般专科□重点专科（每年开展例数少于10例的，请注明例数）十九、感染（传染）科□一般专科□重点专科（每年开展例数少于10例的，请注明例数）二十、眼科□一般专科□重点专科（每年开展例数少于10例的，请注明例数）二十一、耳鼻咽喉科□一般专科□重点专科（每年开展例数少于10例的，请注明例数）二十二、口腔科□一般专科□重点专科（每年开展例数少于10例的，请注明例数）二十三、皮肤科□一般专科□重点专科（每年开展例数少于10例的，请注明例数）二十四、急诊医学科□一般专科□重点专科（每年开展例数少于10例的，请注明例数）二十五、康复医学科□一般专科□重点专科（每年开展例数少于10例的，请注明例数）。
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三甲检查汇总（放射科、检验科、病理科、输血科、超声科、心电图室、医用氧舱室、放射治疗科）存在的需要医院解决问题：1、人员资质中执业范围不符合。
2、POCT室间质评必须由使用POCT血糖仪的科室完成。
应该由医务科监督，护理部完成。
检验科指导。
3、主管部门监督检查不到位。
4、输血科房间不符合要求。
5病理科无独立的淋浴间和淋浴设备。
放射影像科详细情况4．18．1．1医学影像科通过医疗机构执业诊疗科目许可登记，符合《放射诊疗管理规定》，取得《放射诊疗许可证》，提供诊疗服务满足临床需要检查情况：C 原因：无明确的服务项目、时限规定并公示MR无夜间值班人员4．18．1．2根据医院规模和任务配备医疗技术人员，人员梯队结构合理检查情况:D原因：各级各类人员具有相应资质和执业资格，有资质人员占60%。
4．18．1．3科室有必要的紧急意外抢救用的药品器材，相关人员具备紧急抢救能力，有与临床科室紧急呼救与支援的机制与流程。
检查情况：D原因：科室无紧急意外抢救预案及流程4．18．2．1建立健全各项规章制度和技术操作规范，落实岗位职责，开展质量控制。
检查情况：C 原因：员工各项规章制度和本人岗位职责知晓率较差4．18．2．2定期校正放射诊疗设备及其相关设备的技术指标和安全、防护性能，并合有关标准与要求。
检查情况：A4．18．2．3采用多种形式，开展图像质量评价活动检查情况：C 原因：将图像质量评价的结果纳入对部门服务质量与相关人员技术能力评价的内容没做到。
4．18．3．1医学影像诊断报告及时规范，有审核制度与流程检查情况：D 原因：1、无审核制度与流程。
2、每份报告书有精确的报告时间，普通报告4．18．3．2有重点病例随访与反馈制度，有疑难病例分析检查情况：C 原因：无重点病历随访与反馈、疑难病例分析读片会的完整资料。
4．18．4．1有医学影像设备定期检测、放射安全管理等相关制度，医学影像科通过环境评估。
检查情况：B 原因：有专人负责安全管理工作，但无每季度一次常规安全检查，和根据检查结果，持续改进安全管理。
4．18．4．2有受检者和工作人员防护措施。
检查情况：C 原因：有对新员工进行放射防护器材及个人防护用品使用方法培训，但无记录。
无员工放射剂量监测数据分析和针对超标原因的改进措施。
4．18．4．3制定放射安全事件应急预案并组织演练。
检查情况：A4．18．5．1有科室质量与安全管理小组，能够用质量管理工具开展质量与安全管理，持续改进科室医疗质量。
，检查情况：D质量控制相关的规章制度、岗位职责、技术规范、操作常规不全。
超声科详细情况4．18．1．1医学影像科通过医疗机构执业诊疗科目许可登记，符合《放射诊疗管理规定》，取得《放射诊疗许可证》，提供诊疗服务满足临床需要检查情况：B4．18．1．2根据医院规模和任务配备医疗技术人员，人员梯队结构合理检查情况:D超声科工作人员17名其中有6个职业场所不在或执业范围不符合。
4．18．1．3科室有必要的紧急意外抢救用的药品器材，相关人员具备紧急抢救能力，有与临床科室紧急呼救与支援的机制与流程。
检查情况：C科室无紧急意外流程4．18．2．1建立健全各项规章制度和技术操作规范，落实岗位职责，开展质量控制。
检查情况：A4．18．2．2检查情况：A4．18．2．3采用多种形式，开展图像质量评价活动检查情况：E4．18．3．1医学影像诊断报告及时规范，有审核制度与流程检查情况：B 2、每份报告书有精确的报告时间，普通报告精确到“时”，急诊报告精确到“分”。
信息科没在报告单中设置精确的时间4．18．3．2有重点病例随访与反馈制度，有疑难病例分析检查情况：B通过重点病例随访分析评价，改进诊断工作，提高诊断质量没做到。
4．18．4．1有医学影像设备定期检测、放射安全管理等相关制度，医学影像科通过环境评估。
检查情况E4．18．4．2有受检者和工作人员防护措施。
检查情况：E4．18．4．3制定放射安全事件应急预案并组织演练。
检查情况：E有辐射损伤的具体处置流程和规范。
4．18．5．1有科室质量与安全管理小组，能够用质量管理工具开展质量与安全管理，持续改进科室医疗质量。
，检查情况：C根据工作方案，开展质量与安全管理，落实相关措施，工作资料不完整。
检验科详细情况4．16．1．1．1临床检验项目满足临床需要。
检查情况：A4．16．1．1．2能提供24 小时急诊检验服务。
检查情况：A4．16．1．2实施危急值报告制度。
检查情况：A检验项目、设备、试剂管理符合现行法律法规及卫生行政部门标准的要求。
检查情况：C原因：1．主管部门定期对开展项目和仪器、试剂管理进行监督检查，对存在问题及时改进。
无主管部门监督检查记录4．16．1．4有新项目审批及实施流程。
检查情况：D原因：新项目审批及实施流程尚未建立。
无主管部门监管记录4．16．2．1有实验室安全管理制度和流程。
检查情况：D原因：无实验室安全管理制度和流程4．16．2．2实验室进行生物安全分区并合理安排工作流程检查情况：C 原因：无主管部门监督检查。
4．16．2．3实验室配置充分的安全防护设施。
检查情况：A4．16．2．4有消防安全保障。
检查情况：A4．16．2．5实验室制订各种传染病职业暴露后的应急措施，并详细记录处理过程。
检查情况：B原因：有职业暴露处置登记及随访记录，有根据职业暴露的案例分析改进职业暴露管理。
4．16．2．6实验室制定针对不同情况的消毒措施，并保留各种消毒记录。
定期监控各种消毒用品的有效性。
检查情况：C 原因：无主管部门定期检查、分析、反馈、整改4．16．2．7实验室废弃物、废水的处理符合要求检查情况：C 原因：无主管部门监管记录及改进措施。
4．16．2．8实验室应建立微生物菌种、毒株的管理规定，并安排专人进行监管检查情况：C 原因：无主管部门监管记录及改进措施。
4．16．2．9实验室建立化学危险品的管理制度。
检查情况：C 原因：无主管部门监管记录。
4．16．3．1有明确的临床检验专业技术人员资质要求。
检查情况：C 原因：生化室≥80%的员工持卫生部核发的大型生化分析仪上岗证没达到。
4．16．3．2不同实验室组织有针对性的上岗、轮岗、定期培训及考核，对通过考核的人员予以适当授权。
检查情况：C 原因：无主管部门监督检查，评价培训效果记录。
4．16．4．1保证每一项检验结果的准确性。
检查情况：A严格执行检验报告双签字制度。
检查情况：C 原因：没有制定复检制度并保留相关的复检记录。
4．16．4．3检验结果的报告时间能够满足临床诊疗的需求。
检查情况：D 原因：没有规定“特殊项目”清单。
4．16．4．4检验报告格式规范、统一。
检查情况：C 原因：无主管部门监督检查、反馈，落实整改措施。
4．16．5．1有管理试剂与校准品制度，保证检验结果准确合法。
检查情况：C 原因：无使用登记制度。
4．16．6．1实验室与临床建立有效的沟通方式。
检查情况：B 原因：没有建立检验与临床的科间协调会议制度4．16．7．1由科主任与具备资质的质量控制人员组成质量与安全管理小组，制定质量与安全管理计划和质量控制指标，开展质量管理工作。
检查情况：C 原因：质量体系完整，质量与安全监控指标覆盖全面，不能做到监控分析前、中、后关键流程。
4．16．7．2有完整的标本采集运输指南．交接规范，检验回报时间控制等相关制度。
检查情况：C 原因：无实验室与护理部、医院感染管理部门有监管流程与记录。
4．16．7．3常规开展室内质控。
检查情况：A4．16．7．4参加室间质评或能力验证计划。
检查情况：B 原因：没有参加国际室间质量评价计划或能力验证计划。
4．16．7．5保证检测系统的完整性和有效性。
检查情况：A4．16．7．6所有ＰＯＣＴ项目均应开展室内质控，并参加室间质评检查情况：E 原因：POCT室间质评必须由使用POCT血糖仪的科室完成。
应该由医务科监督，护理部完成。
检验科指导4．16．7．7实验室信息管理完善。
检查情况：A病理科详细情况4．17．1．1病理科应具有与其功能和任务相适应的服务项目。
检查情况：A4．17．1．2病理科应具有与其功能和任务相适应的工作场所。
检查情况：C 原因：无独立的淋浴间和淋浴设备。
4．17．1．3病理科有必需的专业技术设备。
检查情况：B 原因：没有配备免疫组化自动染色机。
4．17．2．1病理科的人员配备和岗位设置应满足工作需要，岗位职责明确。
检查情况：B 原因：医师按床位应有10—20人，技师按照与医师1:1的比例配备。
我院病理科现有医师8人，有2人执业范围不符。
技师只有3人。
4．17．2．2由具备病理学诊断所规定资质的医师从事术中快速病理、常规组织病理、细胞病理、免疫病理、超微病理及分子病理的诊断工作。
检查情况：D 原因：无病理执业证书和非病理专业技术任职资格的医师，不得出具病理报告，包括细胞病理学报告。
中医专业2人未授权。
4．17．2．3由具备病理专业资质的技术人员制作细胞涂片、冰冻切片、石蜡切片、免疫组化、电镜切片和各种分子检测，其质量与时限符合相关规定。
检查情况：C 原因：无分级授权管理制度与程序4．17．3．1有医院感染控制与环境安全管理程序与措施，遵照实施并记录。
环境保护及人员职业安全防护符合规定检查情况：C 原因：病理取材应按照“Ｐ2”级实验室设计达不到4．17．4．1病理诊断应按照相应的规范，有复查制度、科内会诊制度。
检查情况：C原因：主管职能部门对相关制度落实有监管，重点是肿瘤手术标本的冰冻与石蜡诊断质量。
4．17．4．2病理诊断报告书应准时规范、文字准确，字迹清检查情况：A4．17．4．3有病理诊断报告补充或更改或迟发的管理制度与程序。
检查情况：C 原因：发出补充、更改或迟发病理诊断报告的医师经过授权，落实到人没做到4．17．4．4有保证细胞学诊断规范准确的相关制度。
检查情况：C 原因：抽查达到规定要求≥90%。
做不到4．17．4．5建立规范的院际病理切片会诊制度。
检查情况：D原因：需要补做免疫组化、特殊染色及分子病理检查才能明确诊断时，应当向患方说明收费标准、检查需要的时间，并征得患方的同意。
没有完全做到。
有病理医师与临床医师随时沟通的相关制度与流程，解释病理检查结果，为临床诊断与外科手术方案提供支持。
检查情况：D 原因：有病理医师与临床医师随时沟通的相关制度与流程，并落实。
无落实记录4．17．5．2支持下级医院解决病理诊断问题。
检查情况：D 原因：没有对下级医院解决病理诊断问题的记录4．17．6．1病理检查的质量管理措施到位。
检查情况：D 原因：没有由科主任与具备资质的人员组成的质量与安全管理小组4．17．6．2临床病理检查申请单必须完整填写患者相关的资料，字迹清晰、内容完整。
检查情况：D原因：患者临床病史和其他（检验、影像）检查结果、手术所见及临床诊断空项（临床医师）结核、肝炎、ＨＩＶ等传染性标本，需注明没注明（临床医师）4．17．6．3临床有制度保证从病理标本采集到标本运送到病理科不出现差错，除特别要求外，标本需用10%中性甲醛缓冲液固定。