基础体温表--可直接打印
护理文件书写质量标准（体温单）-江苏省人民医院
江 苏 省 人 民 医 院 南京医科大学第一附属医院项目质 量 标 准分值 护理病历书写规范 1．顺序摆放 2* 2．无缺页、破损2* 3．页数过多时护士长可收起部分并妥善保管 1 4．字迹清楚，无涂改 2* 5．◆尊重客观事实，不修改记录内容（2011）8* 6．楣栏填写齐全1 7．楣栏填写正确，转科、转床及时用箭头标示，如“消化科→胆胰外科”2 体 温 脉 搏 绘 制1．体温录入时间、数值正确22．体温测量方式录入正确，口温、腋温、直肠温度转换正确。
符号：口腔温度以蓝点表 示，腋下温度以蓝叉表示，直肠温度以蓝圈表示，耳温以蓝空心三角表示，相邻两次温度以蓝线相连1 3．体温与脉搏重叠在一起：体温单显示：如为口腔体温，里圈圆点表示体温，将外圈表示脉搏；如为腋下体温，里圈叉表示体温，外圈表示脉搏；如为直肠体温，外圈表示体温，内圈点表示脉搏 3* 4．口腔体温≥39℃的患者，半小时复测后体温单上需体现：复测体温录入数据时点“复测”。
体温单上显示：在降温前体温的同一纵格内，以红圈表示，并以红虚线与降温前体温相连，下一次所测体温应与降温前体温相连；体温不变者在原体温上方用蓝笔以一小写“v”表示；体温下降者（红灯笼）向下标示；体温继续上升者（红灯笼）向上标示3*5．体温低于35℃时，体温单显示：于35℃线下写“不升”二字，前后体温断开不连接 3 6．患者体温突然上升或下降应复测，复测体温录入数据时点“复测”。
符合者体温单上显 示：在原体温上方用蓝笔以一小写“v”表示核实3 7．非测量时间点出现的异常体温绘制于相邻时间点之间的纵线上18．患者因请假、外出进行诊疗活动、拒绝、未入病室办理相关手续等原因未测量体温、 脉搏，在录入时点相应内容。
体温单上显示：34～35℃之间用蓝笔纵行填写 “外出”、“拒测”、“未入病室”，前后体温断开不连接；回室评估后及时补测，绘制在补测时间点。
有纠纷及移植手术的患者在离院期间，体温单及护理记录单上据实记录 3*9. 测量体温时患者临时外出或接受手术，回室后补测，录在补测时间点 1 10. 原则上同一病人尽量采取同一种测量方式111. 脉搏、心率曲线的绘制：当出现脉搏短绌时；在同时间分别录入脉搏与心率。
病历宝典
“病历宝典”电子病历系统，是我们历经五年多的时间，根据医疗卫生系统的业务需求，结合临床应用的实际情况并融合了许多该领域的专家、学者的宝贵经验，开发出的具有较高实用性，先进性和可靠性的电子病历系统。
“病历宝典”电子病历不仅实现了纸质病历的电子化储存，而且实现了病历的快速、智能、全结构化录入，全模板化管理，并且将多媒体技术融入到其中，实现了对声音，图片、影像的加工、处理、保存及回放。
同时，可以随时在网上检索、调阅和进行医学统计。
仿Word所见即所得的界面风格，直观简单，易学易用：众所周知，编辑器技术是电子病历系统中的重点和难点，它是电子病历系统的核心技术，它的功能是否强大直接关系到电子病历系统的成败。
因为在病历书写过程中，既要支持医学术语的结构化存储，又要支持自由描述语言的书写，同时还要支持图文混排，表格操作等，现有的书写工具很难完成上述要求，于是开发电子病历专用编辑器成为了必然的选择。
“病历宝典”系统中嵌入的病历编辑器是我们历时两年时间独立研发的自有知识产权的仿Word模式的病历专用编辑器。
界面友好，操作方便，所见即所得，不仅实现了Word几乎所有常用的编辑功能，同时实现了病历中医学术语的结构化存储。
1.支持文字的各项设置，如：字体名称、文字大小、粗体、斜体等。
2.支持的段落的居中、居左、居右对齐设置。
3.支持文档的列表、编号、缩进、自动换行(软回车)、段落（硬回车）、行间距和段落背景颜色设置4.支持Undo/Redo操作。
5.当段落左对齐时，支持文字右侧对齐排版（避免右侧文字参差不齐，备注：Word具有此功能，一般编辑软件不具备此功能）。
6.支持表格操作，支持合并单元格，拆分单元格，删除行，删除列，添加行，添加列，支持表格内插入简单元素、复杂元素。
表格宽度可以根据纸张宽度调整。
7.支持从Word文件中直接复制富文本，在编辑器内粘贴富文本（当需要根据医院现有WORD模板制作模板时需要）。
8.支持直接复制富文本，在Word编辑器内粘贴。
麻醉学围术期体温、肌张力和麻醉深度监测技术
麻醉学围术期体温、肌张力和麻醉深度监测技术一、体温监测人体通过体温调节系统维持产热和散热的动态平衡，使中心体温维持在（37±0∙4）o C o麻醉手术过程中，患者的体温变化除与其疾病本身相关外，还受到手术室内温度、手术术野和体腔长时间大面积暴露、静脉输血或输注大量低温液体、体腔内冲洗等因素影响。
此外全身麻醉药物可抑制下丘脑体温调节中枢的功能，使机体随环境温度变化调节体温的能力降低，一些麻醉期间常用药物（如阿托品）也可影响机体体温调节，导致体温升高。
因此体温监测是麻醉期间监测的重要内容之一，对危重患者、小儿和老年患者尤为重要。
（一）测量部位麻醉期间常见的中心体温监测部位是鼻咽部、鼓膜、食管、直肠、膀胱、肺动脉等，前两者反映大脑温度，后四者反映内脏温度。
人体各部位的温度并不一致。
直肠温度比口腔温度高O.5~10℃,口腔温度比腋窝温度高O.5~1.O o C o体表各部位的皮肤温度差别也很大。
当环境温度为23。
C时,足部温度为27℃,手为30℃,躯干为32℃,头部为33℃o中心温度比较稳定。
由于测量部位不同，体温有较大的变化。
在长时间手术、遇危重及特殊患者时，体温变化更大。
因此，根据患者需要围术期可选择不同部位连续监测体温。
（二）体温降低和升高1.围术期低温体温低于36。
C称体温过低。
当体温在34〜36。
C时为轻度低温，低于34。
C为中度低温。
麻醉期间体温下降可分为三个时相。
第一时相发生早且体温下降快，通常发生在全身麻醉诱导后40分钟内，中心体温下降近HC。
第二时相是之后的2〜3小时，每小时丢失0.5〜1（ΓC0第三时相是患者体温与环境温度达到平衡状态时的相对稳定阶段。
常见围术期低温的原因如下：①术前体温丢失，手术区皮肤用冷消毒,及裸露皮肤的面积大、时间长；②室温过低，＜21。
C时；③麻醉影响：吸入麻醉药和肌肉松弛药；④患者产热不足；⑤老年、新生儿和小儿；⑥术中输冷库血和补晶体液；⑦术后热量丢失，运送至病房时保暖欠佳。
【最新2018】护理质量问题及整改措施与效果-实用word文档 (7页)
本文部分内容来自网络整理，本司不为其真实性负责，如有异议或侵权请及时联系，本司将立即删除！== 本文为word格式，下载后可方便编辑和修改！ ==护理质量问题及整改措施与效果篇一：201X.4护理质量检查汇总、质量分析及整改措施201X年4月护理质量检查汇总一、护理组织管理：1、个别护士仪表不符合要求，上班有玩手机的现象2、护理规章制度、岗位职责、疾病护理常规及技术操作流程进一步完善、落实3、个别科室需要完善晨会及交接班制度（没有床头交接）4、按要求完善业务学习，次数不够5、完善科室质控、要有记录6、护士长手册按要求及时填写，有人员变动的及时登记7、科室应急预案没有培训二、病房管理、安全管理1、重症病人的床单元进一步完善，床下物品放置杂乱，窗台有杂物2、无床头牌，过敏标识不完善3、办公室物品放置杂乱，加强高危药品的管理4、氧气筒用后要放余气并关总开关，“空”“满”标识按要求挂（不要自己写的）5、输液瓶签加药后未签名及时间。
无菌观念差，有不消毒就换瓶的现象，输液瓶有留在病房的现象三、基础护理、专科护理、健康教育1、无输液卡，有输液卡的个别没签名及时间2、个别床单元晨间护理不到位3、管道没有标识,静脉留置针穿刺完没有记录日期4、各种仪器、设备处于完好状态，要有标识5、健康宣教进一步完善，个别做的不到位四、消毒隔离1、有过期物品的现象,吸痰器没有及时清理2、压脉带用后没有及时消毒3、冰箱内有杂物，肝素液当天用当天配4、治疗车用后及时擦拭干净，治疗盘不要放病人床上5、消毒液更换后没有记录五、急救药品、物品1、有交接不及时的，有质控不及时的，有没有记录的2、个别科室有“两卡一本”不健全的3、急救药品有没固定数量的4、有有效期不明确的，有过期的六、护理文书1、体温记录单（原始）要规范记录，写床号、姓名，新入院的写下面，按表格要求书写，并保存。
体温单有漏项、涂改、刮，新入院病人15:00之前血压要靠前2、医嘱单打印不及时(督促)、漏签名,血压记录单在同一年内写了两次（应写一次）3、核对医嘱没核对病历4、个别科室没有核对医嘱登记本5、个别科室没有出入院登记本6、护理交接本漏项，涂改护理质量检查问题分析：1、个别护士对护士素质及纪律认识不足，护士长监督力度不够。
重症监护管理系统
重症监护管理系统重症监护病房是医院最重要的临床科室, 担负着重症病人的治疗护理的临床业务。
在重症治疗的临床过程中, 重症病人的循环、呼吸、代谢、神经等临床信息的监测是整个重症监护医护工作的重点。
重症监护过程要结合监护仪器进行生命体征的监护和记录, 使得危重病人得以密切和连续的观察, 同时帮助医护人员能对病人的治疗情况做出连续的分析和判断。
使医护人员可以集中精力进行病人治疗与护理, 从而提高了重症监护的监护质量。
1.1 重症监护病房的监测按脏器分系统进行, 即心血管、肺、肾、胃肠道、肝、水电解质平衡、血液、代谢和中枢神经系统, 此外还有细菌学监测等。
通过对上述人体各系统的监测和评估实施对应的治疗和护理措施, 使疾病得以控制以达到治愈的目的。
同时,伴随重症监护治疗的过程中需要处理大量的临床信息。
因而, 重症监护信息系统支持重症临床监测, 临床护理, 临床治疗以及重症医疗业务管理的功能。
1.2 进入重症监护病房进行治疗的病人通常是从手术室, 急诊科或其他科室转入的重症病人, 当病情一旦发生好转也将转出重症监护病房。
因此, 重症监护病房是病人滞留时间较短的临床科室, 但同时又是监测和治疗密度最大的临床科室。
1.3 建设重点1. 信息共享系统要提供重症临床科室间病人临床信息、画面的相互调用功能。
也能提供管理部门的病人临床信息参阅功能。
无缝集成病人的管理流程、临床工作流程和部门工作流程, 并保持信息流的通畅。
共享内容: 与医院HIS连接, 获取病人基本资料和医嘱信息；与医院LIS连接, 获取病人临床检验信息；与医院PACS连接, 获取病人影像信息；同一卡通系统整合；向其他科室/系统输出临床信息、画面等。
系统要提供远程浏览功能, 医护人员可以异地访问系统, 查看全部临床信息。
2. 病人的转出入系统按医院规定能提供急诊, 手术, 重症等临床科室病人转入、转病区、床位对转等功能, 包括可能的财务、设备等业务的合作功能。
2023年注册测绘师之测绘综合能力自我提分评估(附答案)
2023年注册测绘师之测绘综合能力自我提分评估(附答案)单选题（共30题）1、IMU/GPS辅助航空摄影测量中，需要对检校场进行空中三角测量解算（）。
A.相对定向参数B.绝对定向参数C.加密点坐标D.偏心角及线元素偏移【答案】 D2、为了克服传统水准测量的不足，我国实施的是对()的精化。
A.大地水准面B.似大地水准面C.参考椭球面D.总地球椭球面【答案】 B3、经纬仪各轴线之间应满足下述的几何条件，其中错误的是()A.水准管轴垂直于竖轴B.视准轴垂直于横轴C.横轴垂直于竖轴D.水准管轴平行于视准轴【答案】 D4、从事基金宣传推介、基金理财业务咨询的（）的人员应取得基金销售业务资格。
A.商业银行B.证券公司C.独立基金销售机构D.以上都是【答案】 D5、根据《基础地理信息城市数据库建设规范》，下列规格的格网中，满足城市DEM格网大小要求的是()A.10m*10mB.20m*20mC.30m*30mD.50m*50m【答案】 A6、测量误差影响的是数据，放样误差影响的是()A.点的平面坐标数据B.点的高程数据C.距离和高程等数据D.实地点位【答案】 D7、募集机构应当投资冷静期满后，对其进行投资回访，回访应当包括（）。
A.Ⅰ、Ⅱ、ⅣB.Ⅱ、Ⅲ、ⅣC.Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、ⅣD.Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ【答案】 C8、施工放样工作总误差由控制点误差和放样作业误差两部分构成。
按误差影响“忽略不计原则”，若放样作业误差为±18mm，当控制点误差最大为()mm时即可以认为其对施工放样的影响可忽略不计。
A.±2B.±3C.±6D.±9【答案】 C9、对在（）内连续两次被出具监管警示函仍未改正的基金管理公司或基金代销机构，该公司或机构在分发或公布基金宣传推介材料前，应当事先将材料报送中国证监会。
A.10日B.30日C.3个月D.6个月【答案】 D10、对使用基金宣传推介材料违规情形的行政处罚措施主要是（）。
护士岗前培训PDA的运用札记
护士岗前培训PDA的运用札记一、PDA的优势可移动性PDA是掌上型计算机，造型小，携带方便，可直接在病人床边进行信息的采集、录入、查询及医嘱的执行，实现了护士工作站在患者床边的扩展与延伸，它的使用减少了护士往返病房与护士站之间的需求，最大程度得实行了床边工作制，最大限度地拉近了护士与病人的距离。
加强了查对环节，减少了护理差错的发生以往对患者身份的识别仅仅依赖于查看床头牌、呼叫床号姓名或让患者主诉姓名，PDA的使用后增加了二维码的识别技术和进行药物及腕带的双重扫描制度，进一步落实了身份的核查和用药安全，实现了医嘱的闭环执行。
我院护理部的病人问卷调查结果也显示，感受到护士有打错针、发错药的病人数从20xx年的99人，占被调查人数的3.0%，降至2012年的47人，占1.3%。
同时，PDA的使用也减少了以往繁琐的签名工作，护士通过移动护理信息系统使用自己各有的用户名、密码登陆，执行医嘱时对药物及腕带的扫描后，系统将自动生成医嘱执行时间并签名，这样确保了医嘱的准确性，有效地防止医嘱的漏执行，也减少了大量长嘱手签的繁琐，同时也使得医嘱的执行有据可查。
护理信息的及时录入与查询，减少了基础护理工作量在未使用PDA以前，生命体征的测量需要护士根据医嘱或病情备生命体征本，然后护士测量完好在床边记录好再回护士站进行录入，使用PDA后，护士在床边采集完生命体征的数据可即刻在床边将数据输入，而系统可即时生成体温单、血压单等护理表格。
而生命体征本也不需要专人准备，系统可以通过病人的情况和医嘱自动生成所需要测量生命体征的项目，护士只需要点击查询各个项目就可以看到所需要测量各项生命体征的病床号。
简化了护理文书，提高了工作效率PDA配有固定的模板，通过PDA可以在病床边进行护理文书的录入，减少了大量的手写工作量，让护士有更多的时间陪在病人床边与患者沟通、健康宣教和观察病情。
各项检验和检查的查询，有利于护患沟通过去，患者需要查询检查或检验报告时，护士需要回到护士站查阅，在工作比较忙的情况下有些护士甚至不愿意回护士站查询，或是让患者自己询问医生。
2022河北保定市人力资源和社会保障局市疾控中心、市卫生监督局招聘公告【27人】
【导语】2022河北保定市⼈⼒资源和社会保障局市疾控中⼼、市卫⽣监督局招聘27⼈，报名时间：2022年4⽉4⽇9：00⾄4⽉8⽇17：00，现将招聘公告原⽂发布如下： 为进⼀步落实常态化疫情防控要求，提升我市应对突发公共卫⽣事件处置能⼒，加强我市公共卫⽣⼈才队伍建设。
依据《事业单位⼈事管理条例》、《河北省事业单位公开招聘⼯作⼈员暂⾏办法》及保定市应对新冠肺炎⼯作领导⼩组防疫要求及有关部署等，现市疾控中⼼和市卫⽣监督局根据⼯作需要，决定⾯向社会公开招聘⼯作⼈员27名。
现公告如下： ⼀、招聘⽅式和原则 (⼀)招聘⽅式 本次招聘采取选聘的⽅式，通过笔试加⾯试相结合的⽅法，由市⼈社局统⼀组织实施，市卫健委及相关招聘单位配合。
(⼆)招聘原则 坚持⾯向社会公开招聘;坚持德才兼备及民主、公开、竞争、择优原则。
⼆、招聘条件 招聘岗位名额及所需具体条件等详见《保定市2022年事业单位招聘⼯作⼈员岗位信息表》(附件1)。
(⼀)基本条件 1、具有中华⼈民共和国国籍; 2、遵守宪法和法律; 3、具有良好的品⾏和职业道德; 4、具有与招聘岗位要求相适应的学历、学位、专业、年龄及户籍(或⽣源地)等。
2022年应届毕业⽣需提供就业协议书。
5、年龄在18周岁以上、30周岁以下(1991年3⽉26⽇⾄2004年3⽉26⽇期间出⽣)。
计算年龄、户籍等时间的截⽌⽇期为2022年3⽉26⽇。
其中，在⼤学期间的社会实践(实习)经历，不视为⼯作经历。
6、具备岗位要求的⾝体条件; 7、具备岗位所需要的其他条件。
国外留学⽣须出具教育部留学服务中⼼认证的学历学位认证书，回国⼈员及其他海外、外国学历学位获得者的专业名称与招聘岗位要求专业名称不完全⼀致，但所学专业课程与招聘岗位专业课程⼤部分相同，且符合该岗位所需要的其他条件的，也可报考该招聘岗位。
(⼆)本次招聘不受理下列⼈员报名 1、现役军⼈、试⽤期内的公务员和事业单位⼯作⼈员、未满最低服务年限或未满约定最低服务期限的⼈员、⾼校在读学⽣(2022年应届毕业⽣除外); 2、未经原单位同意或⾏业有规定不得应聘的机关事业单位正式在编⼈员; 3、受到党纪政纪处分期限未满的、正在接受组织调查的、曾因犯罪受过刑事处罚的、被开除公职的以及失信被执⾏⼈和法律、法规规定不得招聘为事业单位⼯作⼈员的其它情形⼈员。
HIS-术语解释-02 - 副本
金蝶医疗产品行业与软件术语1. 数字化医院1.1名称体系1.2功能说明与依赖关系1）HIS2）EMR&CP3）LIS4）mHealth5）HBA1.3行业术语：医院业务:主要包括临床业务和医院管理业务两大类，而医院管理业务可划分为医疗管理和运营管理。
‘三长一短’现象：挂号排队时间长、看病等候时间长、取药排队时间长、医生问诊时间短。
三查七对：三查是指：操作前查、操作时查、操作后查七对指的是：查对床号、查对姓名、查对药名、查对剂量、查对时间、查对浓度、查对方法。
“三好一满意”活动:服务好、质量好、医德好，群众满意”活动先诊疗后结算:患者在急诊诊疗时，可先预缴押金，不必在接受每项诊疗服务时单独缴费，待本次所有诊疗过程结束后再统一结算。
对于急危重患者“先救治、后付费”。
预约包括网上预约挂号、手机短信、自助预约机、热线电话等多种渠道，患者选择其中一种渠道完成挂号预约和挂号预约缴费操作。
医疗一卡通系统:就是用户用同一张IC卡（或其他标识卡），实现多种不同管理、消费功能，例如挂号、收费、就餐、门禁、消费等，使得用户可以只携带。
根据用户和使用的性质的不同，可以分为患者一卡通和员工一卡通两种一张卡片就完成多种用途，实现一卡通用。
医嘱的闭环管理:指从医生下达医嘱开始，护士确认医嘱，医嘱信息相继传递到各个执行部门（如药房、检验科、放射科、功能科、手术室等），药房进行摆药、发药、护士执行相关的药物及治疗医嘱，患者接受检验、检查、手术等，并返回相关的检验、检查结果，直到完成医嘱的全部过程进行管理。
基本医疗卫生制度的“四梁八柱”构架：四梁：公共卫生服务体系、医疗服务体系、医疗保障体系、药品供应保障体系八柱：医药卫生的管理、运行、投入、价格、科技与人才、信息、法制等八项体制机制及条件。
基于电子病历的医院信息平台业务领域（主题）分为3个一级类目，即：临床服务、医院管理（医疗管理、运营管理）、平台应用。
a)临床服务域包含12个二级类目：患者标识、患者服务、入出转、医嘱、病历文书、护理文书、检验、检查、手术麻醉、治疗、输血、健康体检，业务子域共计26个。
护理文书书写规范及要求
三、 医嘱单记录要求
1医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。 医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。 2 护士处理长期医嘱应在医嘱单上签全名，执 行临时医嘱后及时签上全名及时间。 3医嘱有药物过敏试验者，应及时将药物过敏试 验的结果填写在医嘱单上，执行者在医嘱单上 签名。 4一般情况下，医师不得下达口头医嘱，因抢救 急危重患者需要下达口头医嘱时，护士需要复 诵一遍。抢救结束后医生应当即刻据实补记，
3.生命体征绘制栏：包括体温、脉搏描记及 呼吸记录区。
（1）体温
①40℃－42℃之间的记录：用红色水笔在 40℃－42℃之间以正楷汉字纵向顶格填写患 者入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等。 除手术不写具体时间外，其余均按24小时制， 精确到分钟，转入时间由转入科室填写。破 折号占两小格，如“入院——九时十分”。 死亡时间应当以“死亡于X时X分”方式描述。
1 手术清点记录单是指巡回护士对手术 患者术中所用血液，器械，敷料等的 记录，应当在手术结束后即时完成。 2．手术清点记录内容包括患者科别、 姓名、性别、年龄、住院病历号（或 病案号）、手术日期、手术名称、输 血情况、术中所用各种器械和敷料数 量的清点核对、手术器械护士和巡回 护士签名等。 3. 手术清点记录应当在手术结束后即
（2）脉搏
①脉搏符号：以红点“●”表示，每小格为4次/分， 相邻的脉搏以红直线相连。心率用红“○”表示， 两次心率之间也用红直线相连。 ②脉搏与体温重叠时，先划体温符号，再用红色笔 在体温符号外划“○”。与肛温重叠时在蓝“○” 内画红点“●”表示；与口温重叠时在蓝“●”外 画红“○”表示。 ③脉搏短绌患者测试为二人同时进行，一人用听诊 器听心率，一人测脉搏。心率以红圈○表示，脉搏 以红点· 表示。并以红线分别将○与· 相连，在心率
备孕必备：最全最细的女性基础体温表(可直接打印)
月经周期：_________年_____月______日~_________年_____月______日 共计：_________天基础体温表备忘月经日期天数月经日期………■痛经…………❤同房…………☆排卵弱阳…………★排卵强阳…………♦着床痛…………●感冒…………○犯困…………△早早孕试纸(无)…………▲早早孕试纸(有) 基础体温表月经周期：_________年_____月______日~_________年_____月______日 共计：_________天121符号记录天数月经日期符号说明36.336.236.136体温78910112345617181920211213141516272829303122232425263839404132333435364748495042434445463736.936.836.736.636.536.437.537.437.337.237.13789101112345671819202122131415161728293031322324252627464738394041423334353637484950434445体温37.537.437.337.237.13736.936.836.736.636.536.436.336.236.136符号记录符号说明………■痛经…………❤同房…………☆排卵弱阳…………★排卵强阳…………♦着床痛…………●感冒…………○犯困…………△早早孕试纸(无)…………▲早早孕试纸(有) 1213141516备忘基础体温表月经周期：_________年_____月______日~_________年_____月______日 共计：_________天天数12345678910112223242526171819202140413233343536272829303147484950424344454637383936.336.236.136符号记录体温37.537.437.337.237.13736.936.836.736.636.536.4符号说明………■痛经…………❤同房…………☆排卵弱阳…………★排卵强阳…………♦着床痛…………●感冒…………○犯困…………△早早孕试纸(无)…………▲早早孕试纸(有) 备忘。
电子病历编辑器使用说明
目录1.1元素维护..................................................................................... 错误！未指定书签。
1.1.1简单元素维护................................................................. 错误！未指定书签。
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模板类型......................................................................................................... 错误！未指定书签。
与4关联，如果是病程记录类型，则必须以“”开头，如首次病程录，日常病程记录错误！未指定书签。
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最新版病历书写规范
最新病历书写规范病历是医生诊断和治疗疾病的原始记录，也是医学科研与教育的基础资料，同时也是病人支付的凭证。
它能真实的反映医院服务质量和医疗质量。
是法律的可靠证据。
有门（急）诊病历和住院病历两种。
住院病历包括：体温单、入院记录、医嘱单、化验单、特殊检查治疗同意单、手术同意书及清点记录单、麻醉记录单、病理报告单、护理记录单、出院记录单等。
病历书写应遵循以下原则。
一、病历书写的基本规则和要求病历是医务人员在诊疗工作中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。
按照病历记录形式不同，可区分为纸质病历和电子病历，病历归档后形成病案。
病历书写是医务人员通过问诊、体格检查、实验室及器械检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗工作记录的行为。
病历是临床医师进行正确诊断、抉择治疗和制定预防措施的科学依据。
它既反映医院管理、医疗质量和业务水平，也是临床教学、科研和信息管理的重要资料，同时还是考核医务人员医德、评价医疗服务质量、医院工作绩效的主要依据。
病历也是具有法律效力的医疗文件。
电子病历与纸质病历具有同等效力。
因此，医务人员必须以认真负责的精神和实事求是的态度，严肃规范地书写病历。
病历书写应遵循以下基本规则和要求：1．病历应当使用蓝黑墨水、碳素墨水书写。
计算机打印的病历（电子病历）应当符合病历保存的要求。
2．病历书写的内容应当客观、真实、准确、及时、完整、规范、重点突出、层次分明；表述准确，语句简练、通顺；书写工整、清楚；标点符号正确；书写不超过线格；在书写过程中，若出现错字、错句，应在错字、错句上用双横线标示，不得采用刀刮、胶贴、涂黑、剪贴等方法抹去原来的字迹。
3．病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。
实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名，审查修改应保持原记录清楚可辨，并注明修改时间。
蓝蜻蜓院感功能介绍
1、已读报告卡与未读报告卡有颜色区分，醒目；
2、阅读方便，树状导航式阅读，报告卡内容一屏显示，一目了然;
3、一键确认，操作直接；
4、及时给予医生反馈信息；
5、可以在收卡界面内,点击表格中的每一标题栏进行升序、降序排列；
6、可以在收卡办面内，以表格中每一栏为条件进行报告卡记录筛选.
疑似病历搜索模块
4、可直接确认是医生反馈信息；
7、可根据报告卡的阅读状态筛选报告卡；
8、能够直接打开该病人的电子病历信息；
9、确认后的感染病例即可进入感染病历数据库，便于独立查阅及统计分析；
10、可以将报告卡记录导出到EXCEL;
11、可以将报告卡病历以一览表的方式展示及查询。
主要功能：
能够自由设置疑似病历的条件，对病历进行主动筛选，留下疑似病历进行重点排查。
1、能够筛选在院病历及已出院病历；
2、能够设置查询病历的时间段；
3、默认筛选一周以内的病历；
4、默认要筛选的病历中包含所有在院病历；
5、搜索条件包括体温超过38度;
6、可以按科室进行搜索,并且能够自由调整重点关注的科室;
4、WINDOWS下的C/S客户端交流基于消息机制，效率高。
院感病历报告卡接收模块
主要功能：
当有新的院感上报卡时，能够自动进行提示，点击提示信息就可以打开报告卡的详细情况.
1、自动提示未读报告卡的份数；
2、提示信息直接链接到相应的报告卡；
3、报告卡内包括病人基本信息、感染情况、易感因素、微生物送检情况；
12、搜索出来的病历，双击后可以直接查看该病人的详细电子病历信息;
13、可以直接在搜索出来的病历上进行院感确认；
14、可以将重点病历标记上“待查”；
急性胰腺炎常用医嘱表
急性胰腺炎常用医嘱表临时医嘱：三大常规、肝功、肾功、血气分析、血电解质、血淀粉酶、尿淀粉酶、脂肪酶、血糖、心电图、胸片、中上腹部增强CT。
（安置胃管、安置尿管）新斯的明1ml/侧双侧足三里穴位注射曲马多100mg im或双侧足三里穴位注射st复方氯化钠液羟乙基淀粉（或低右）长期医嘱：内科护理常规、一级护理、禁食、记24小时出入量、测指氧饱和度（病危、中心静脉置管、测CVP、中心静脉置管处小换药、心电监护、测血糖）中药日一剂50～100ml q1～2h中药灌肠+芒硝20g q3～8h七消散外敷+TDP照射（冬季尤为重要）（保留胃管、持续胃肠减压）、（保留尿管）5%葡萄糖250ml + 参麦针40ml ivgtt qd 或参附针5%葡萄糖250ml + 血塞通0.6～0.8g ivgtt qd 或其他活血化瘀类中成药。
5%葡萄糖250ml + 还原型谷胱甘肽1.2g ivgtt qd（全身炎症综合征、脏器损害时）0.9%生理盐水100ml + 法莫替丁20mg ivgtt bid （或奥美拉唑、泮托拉唑）5%葡萄糖250ml + 甲硫氨酸维B1 200mg ivgtt qd（高甘油三酯、肝损害）喹诺酮类抗生素：环丙沙星、氟罗沙星、依诺沙星、帕珠沙星、左氧氟沙星。
硝咪唑类：甲硝唑、替硝唑、奥硝唑5%葡萄糖1000ml5%葡萄糖氯化钠1000ml10%氯化钾40ml10%葡萄糖酸钙20ml脂溶性维生素1支水溶性维生素2支复方氨基酸18AA 250ml以上药物加入三升袋中ivgtt。
注：血糖过高时，用胰：糖=1：2-6g或用胰岛素静滴0.1u/kg/h，控制在13mmol/L 以下。
无高脂血症情况可在三天后加入20%脂肪乳250ml。
中药协定处方口服：柴胡12 黄芩15 厚朴15 枳实15 木香12 赤芍15 山栀12 延胡索12 生大黄15（后下）芒硝30（另包）川芎15红花10 甘草3g灌肠：柴胡15 黄芩15 厚朴30 枳实20 木香20 赤芍15 山栀15延胡索15 生大黄20（后下）芒硝60（另包）土茯苓20红花20请主管医师打印《胰腺炎病情评估表》入病历。
浙江省护理文书书写要求细则
手术前护理记录
应记录拟手术名称，病情观察、主要 健康教育、心理状况及护理，术前准备 情况等，晚上有护理问题和措施（如灌 肠、镇静）时点式记录，术前如有插胃 管、留置导尿、宫颈标记等应记录，记 录送手术室的时间。(如血压高、月经来 潮等向医生汇报必须记录）暂停手术要 记录原因和病人的反应。
四、体温单
1.日期填写格式： 体温单的日期为年-月-日，如2010-812。第二页起月-日如8-19。
2.手术日数填写格式： 手术次日为术后第1日，自动用阿拉伯 数字连续填写10日。
体温单
①手术后10日内行第二次手术或第三次手 术，则以分数形式表示：将前一次手 术后的天数作为分母，后一次手术天 数作为分子，记录至最后一次手术后 10日止。例:1/3,2/4…10/12，1/3/5
体温表示法
①测体温的频率：降温后半小时需测体 温
② 体温不升时，可将“不升”二字写在 35℃线以下。
ห้องสมุดไป่ตู้
测体温的频率
测体温的频率
所有发热病体温正常后连续测2天， 每日2次 。
体温符号：口温以蓝“●”表示， 腋温以蓝“×”表示，肛温以蓝 “○”表示。
测量体温时遇患者不在（外出或拒测） 的记录要求
• 测量体温时遇患者不在（外出），患者返 回病房后（24小时内）护士要应予以补测、 画（按实测时间绘制）。
• 我院要求：给药措施---重点指特殊药物
效果评价
• 采取处理措施和执行医嘱后患者的身心 整体反应及效果，包括患者的主观表述 和护士观察到的客观变化。
基础护理记录
记录在相应的基础护理项目栏内，用打√ 或代码形式。
《湖南省医疗机构护理文书书写规范》 ppt课件
10.管路情况 如静脉置管、导尿管、引流管等，无异常用“-”表示， 有异常用“+”表示。于病情观察栏内写明具体情况、护理措施及效 果。
一般护理记录单-修改解读
一般护理记录单（表格式）相关栏目填写说明。
修改内容解读-体温单
大小便失禁、肠瘘，用“*”表示,(原为“※”).人工肛门用 “☆” 。 “*/E”表示清洁灌肠后解大便3次以上（原为“※/E”）。 “1，2/E”表清洁灌肠前解大便1次，清洁灌肠后接大便2次。 “2/2E”表示第2次清洁灌肠后解大便2次（新增） 。” 若需记录小便量时，用数字记录，计量单位为“ml
根据临床实际，一般护理记录单可采用表格式；也可采 用描述性记录方式，简要记录主要的护理过程。
记录的内容与频次遵医嘱和视病情及治疗等需要决定，病 危患者至少每班记录1次，病重患者至少每日记录1次，所 有患者病情发生变化或意外情况时随时记录，记录时间应 当具体到分钟
护理记录体现个性化，有观察重点、温、为“摄氏度（ ℃ ）”、脉搏为“ 次/分”、呼吸为“次/分”、血压为“毫 米汞柱（mmHg）”，记录时均不用写单位 。
2.意识为清醒、嗜睡、模糊、瞻望、昏睡、 浅昏迷、中昏迷、深昏迷，如患者使用镇 静剂无法判断意识状态时可在意识栏记录 “镇静状态”（新增）。
3.瞳孔 对光反射存在用“+”,对光反射迟钝 用“±”，对光反射消失用“-”表示，等 大时用“0=0”，不等时用“>”或“<”， 一侧眼球（如左侧摘除）用“0- ”表示 ”（新增）。
湖南省医疗机构护理文书 书写规范解读
修改内容解读-体温单