另类心电图学讲义1--电极安装QRS命名与测量

常见心电图基础知识讲座广西医科大学三附院心电图室陈有昌讲课前先声明的是：1、我从事心电图事业属于半路出家，86年起，才进入心电图室工作，直至2003年退休。

由于我所在医院没有开展电生理检查及退休前医院还没有开展起搏器安装工作，所以我不认为我已经精通了所有心电图知识，特别在这个知识老化速度极快的年代。

大家不要认为晋升到顶了就什么都懂了！我认识的一个心血管研究所教授，负责上医学院学生心电图课十多年。

自称心电图诊断水平，他是全省第一。

我通过他带的研究生告诉他，第十也轮不到他！一个从事心血管病临床兼心电图教学的医师，还会比成天都与心电图打交道的医师强？讲课可能第一，年年都讲一样的心电图基础知识，不第一就是很差劲的了。

心电图诊断第一就别吹牛了！做人要谦虚一些！我从来就反对自命不凡的人。

我讲课过程中如讲错了或笔误，希望大家及时指正，我们共同学习共同提高，你们就当我是大家的一位辅导员吧！这点我应该够格！我希望能达到大家的期望，达到提高大家的心电图基础知识与诊断水平的目的。

2、这次讲课我在通知上已经事先说明，属于心电图基础知识学习，共33个晚上的课，每周上课2个晚上，即周一、周四晚上，20点～22点，以方便大家调班。

时间有限，所以不可能讲得很详细。

由于听课的绝大多数是在职的心电图或临床内科医生。

所以这次讲课属于较系统的心电图基础知识与诊断方面的知识。

但一些大家很容易理解的可能简单提一下，而对于操作与诊断可能会发生错误的问题着重提醒大家注意。

讲课内容肯定比你们在学校学习心电图课的内容深，部分可以说属于提高性的，但我是由浅入深地介绍这些大家应该掌握的心电图知识。

具体讲课目录顺序放在爱爱医上，希望大家下载预习。

至于某些基础知识，如：电生理知识不能很详细讲，一些很复杂的有关临床的知识，如心肌梗死的血管定位诊断、造影，预激旁道详细定位不可能讲很详细，我也无法给大家讲详细！射频消融、起搏心电图就更不讲了，我也没有做过。

3、每讲完一幅或一组图，都可能给些时间大家提问，或我提问大家。

但最好在我没有讲完之前，不要插话，以免影响大家学习与进度。

特别不允许插入与讲课无关的图片，要求解答！大家有特殊图片要与我讨论，可以发信息到我的QQ 邮箱上，我会尽量给予解答。

由于身体原因，讲完课，10点以后我就要休息，不能再坚持，请大家见谅！心电图一门经验科学，真是听讲过不如见过，见过不如做过，做过不如见做过过多，做过多不如勤总结的。

要想达到较高水平就的多学习，多看图，多分析复杂疑难的心电图，逐渐积累经验，没有捷径可走。

下面正式讲课：心电图基础知识课程教学目的通过此教案学习使学生基本掌握心电图的电极安装及操作要求、熟识心电图P-QRS-T波的命名、测量，常见心电图的图像诊断基础知识，为如何诊断心电图打下坚实基础。

教学内容心电图电极安装及操作要求、心电图P-QRS-T波的命名、测量，正常或异常电轴偏移，正常或异常QRS波形态、时限、电压，正常或异常Q波，ST段抬高或压低，正常或异常T波、U波等图像。

教学重点为：P、QR S、T、U波什么是正常，什么是异常及异常图像的鉴别与临床意义。

前言心电图的临床应用已有一百多年历史，它的临床价值显得越来越重要。

12导联同步心电图已经成为各级医院及门诊的常规检查手段之一。

危重病人，特别是急诊与心内科的危重病人首先要做心电图，然后再做其他检查与处理，个别病人还需要连续的心电监护，目的是及时发现患者有无心肌损害、心脏肥大、心肌缺血、心肌梗死与恶性心律失常等心脏病变，以防误诊误治，保证病人手术、特殊检查、治疗与用药安全。

因此，临床医护人员必须掌握好这门知识。

本教案主要用图片解释常见心电图基础知识。

一、心电图导联安装、记录图形命名、测量及描述1、肢导联连接标准导联I：左上肢接正极，右上肢接负极。

标准导联II：左下肢接正极，右上肢接负极。

标准导联III：左下肢接正极，左上肢接负极。

aVR导联：右手接正极，负极接到中心电端。

aVL导联：左手接正极，负极接到中心电端。

aVF导联：左下肢接正极，负极接到中心电端这里的中心电端就是另外两个肢体连线的中点，电位差接近0图1-1 导联连接示意图这里讲导联链接。

但什么是导联？大家必须明白。

用导线把体表皮肤任何两点之间与心电图机连接起来就叫导联。

如把两个左右手腕部皮肤上的电极，用导联线分别连接到心电图机的正极、负极，左手接正极，右手接负极，就组成I导联。

必须强调的是准确放置各导联的电极是心电图操作与诊断的最基本的知识与要求。

导联连接错了，很难分析，甚至无法分析。

特别出诊做床边心电图时，不但是左右手错，上下肢搞错与左右胸搞错，也常见到。

这并不是不懂，而是粗心大意问题！一般左右手接错（举例），容易看出来，也不难分析，上下肢接错就很难分析了。

如下面的心电图。

大家看这份图怎么诊断？图1-2：上下肢接错心电图这份图P波在II、III、aVF导联是倒置的，aVR、aVL导联正向，I导联看不到P波-即在等电位线上。

I导联QRS电压极低，II、III、aVF导联呈rS 型，aVR、aVL导联呈qR型。

主导心律像房室交界区或心房下部心律。

aVR导联的QRS波像显著右室大特征，但Q波时限太窄了，而且电轴不是右偏，反而显著左偏，胸导联也没有右室大的特征。

aVL导联电压这么高，I导联呈极度低电压，都不好解释。

图1-3：上下肢接错纠正图：发现心电图难以解释后，再次出诊重做心电图。

复查得到这份正常心电图。

注意复查图与前面的图胸导联V2导联的R/S值还有差别，V4-V6导联的q波也有差别，说明一般医生做心电图电极放置还是很随便的。

图1-2上下肢电极放错错出在哪里？究其原因是：左右手电极都接到了脚上，即右手与右脚互换，左手与左脚互换。

而手脚的电极在心电图机里连接时固定的，不会因为接错而改变极性。

这样做I导联心电图就是左脚与右脚间的心电图。

右脚与左脚是爱氏三角的下角一侧，距离心脏一样远，电位差几乎等于0，所以其QRS几乎表现为等电位线，P波更无法分辨。

这是两个下肢电极放在一个肢体上或两个下肢电极互换对心电图没有明显影响的理论依据。

其次，做II导联心电图就相当右下肢与左手间的电位差，正极接左手（原来左下肢电极是正极），负极接右下肢，所得出的心电图就会与III导联翻转的心电图相似，出现P波倒置，QRS主波方向向下的心电图；而做III导联心电图还是原来的左下肢与左手间的电位差，只是电极相反了，正极在左手，负极在左下肢。

也就是其心电图完全是III导联翻转的图形，与II导联相似，只是电压与II导联有所不同而已，同样出现P波倒置，QRS主波方向向下的心电图；做aVR导联心电图就会与纠正aVF图形接近，P波正向，QRS主波向上；而做aVL导联心电图也是与纠正aVF导联图形接近，P波正向，QRS主波向上；做aVF导联心电图（左手导联）则与纠正的aVL导联翻转心电图形相似，P波倒置，QRS主波方向向下，但QRS电压由于离心脏较近而较高。

记住：粗心大意是心电图医生的最大敌人！打图，特别出诊打图时，有液晶屏膜的，在预览时认真看一次，一般就不会错。

记录完后再看一次图片，看看是否有伪差，当发现你做的心电图图形难以解释时，必需认真复查电极是否接错，别记录完图后马上就走人，回到心电图室再看图。

目前用的心电图导联线是分成三组的，中间白色的6条线是胸导联，V1-V6导联颜色与文字标志都很清楚。

两边两组各两条黑色线，分别是上、下肢的（注意惠普的是分左侧或右侧各放置在一侧的）。

电极头部有标志颜色，上肢的是红色与黄色，下肢的是绿色及黑色。

只要记住“右手举红旗，上红下黑，”这几句话就行了。

左手就是上肢这组另一条黄色线，下肢自然只有绿色线了。

这样肢导联就不会错了！“右手举红旗，左上黄下绿”也很好记。

有网友形象为右红头黑脚，左黄绿医生。

2 胸导联连接：V1-V6都是正极，负极接中心电端。

具体连接如下：V1导联正极放在第四肋间胸骨旁右缘。

V2导联正极放在第四肋间胸骨旁左缘。

V3导联正极放在V2～V4导联连线中点。

V4导联正极放在第五肋间与锁骨中线交点上。

V5导联正极放在腋前线与V4导联水平线的交点上。

V6导联正极放在腋中线与V4导联水平线的交点上。

这里的中心电端就是左右手与左下肢连线的中点，电位差接近0常用附加导联： V7-V9导联电极分别放在左腋后线、左肩胛线、左脊柱旁线与V4同一水平线交点上。

V3R-V6R分别放在右胸与V3-V6导联对称部位。

图1-4 胸导联连接示意图胸导联电极放置部位较容易记住，最常见的问题是放置电极位置不准确。

如V1-V2导联间距太大，V1、V2导联没有准确放置在第四肋间胸骨旁右缘与左缘，即离四肋间胸骨旁右缘与左缘太远。

应该是胸电极边缘接着胸骨旁右缘与左缘。

由于V1、V2距离远了，而V2-V6导联的间距就会缩短、太密。

其次，V1、V2导联位置常比正常低，放到第五肋间。

胸电极高一肋间与低一个肋间做出的心电图常有很大的差别。

如下面一例图：图1-5：胸导联正常连接的心电图患儿，女13岁，临床诊断：心律失常-逆传型房室折返性心动过速（AVRT）。

也就是有旁道参与的房室折返性心动过速。

该患儿经常反复发作性（突发突止）心悸，发作时多次记录出与图1-5这份图基本一致。

下面的图是一次新手出诊做回的心电图图1-6 胸导联低一个多肋间的心电图大家看看这份图与前一份有什么区别？我一看后面这份出诊做回来的心电图，与既往的心电图不同，原来图的R 波为主的V5V6导联也变成S波为主了。

我还以为病人有多旁道，折返径路不同所致。

亲自到病房去再做一次心电图，去到一看原来放置电极形成的痕迹，比正常低了一个多肋间。

正确放置胸导联电极后，图片与前面的图片就一致了。

这个小孩是准备前往武汉心脏病医院做射频消融术的，提供给上级医院的资料错了，会增加上级医院手术前检测、定位的麻烦。

上级医院与家属反过来会对你有不好的印象！所以我得亲自复查一次。

结果发现是错放电极的，不是另有旁道。

一个人的威信与声誉就是这样一点一滴积累的，不是凭空就会有威信的。

经常马虎大意的人，你的威信就不会高，而且还容易出差错事故。

心电图也常出明显差错的啊，大家有时间可以看看我的QQ空间里，里面举了不少例子。

也在爱爱医与丁香园里发过贴。

胸导联左右或上下差半个电极的位置，心电图都会有差别。

所以一些患者病情稳定情况下，今天有左室高电压，明天又没有，今天诊断轻度顺钟向转，明天又不够条件。

都可能与此有关。

为了避免出现此情况，一些医院规定给急性心肌梗死患者做心电图时，做完了马上用红药水或钢笔在电极中心处做一个标志（一般3-5天还看得清出颜色标志），下次复查就以此圆点为中心放置胸导联电极，以保证复查时电极位置基本相同，这样有利于前后对比，明确梗死范围是否扩大。

心肌梗死患者要特别注意准确放置电极！一定不要随便乱放！此外，低或高一肋间的PtfV1值往往有较大的差别，V1V2导联QRS没有终末R`的也可能出现终末R`波。