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附件3:

高等学校家庭经济困难学生认定申请表

学校:

学生本人基本情况姓名

身份证号码

学院

年级班级系

性别

政治面貌

在校联系电话出生年月

家庭人均

年收入

专业民族

元学生陈述申请认定理由民主评议认定决定注:本表可复印。请如实填写。学生签字:

____年__月__日注:

可另附详细情况说明。

A.家庭经济困难□评议小组组长签字:

____年__月__日推荐档次

B.家庭经济特别困

难□

C.家庭经济突发事

件特殊困难□

D.家庭经济不困难

□陈述理由经评议小组推荐、本院(系)

认真审核后,

□同意评议小组意见。

□不同意评议小组意见。调

院(系)整为。

意见

工作组组长签字:

____年__月__日学校学

生资助。

管理机

负责人签字:

构意见

____年__月__日(加盖部门公章)经学生所在院(系)提请,本机构认真核实,□同意工作组和评议小组意见。

□不同意工作组和评议小组意见。调整为:

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