孔源性视网膜脱离诊治

色素病灶有时即存在于很小马 蹄孔的办上 后极部脱离可能是黄斑孔
Ｄemarcation 线位于上方像限, 裂孔一定在 线位于上方像限,
线与锯齿缘之间 若线在下方像限，一般亦如此，但偶尔可在上方 若线在下方像限，一般亦如此，
无晶体眼: 无晶体眼: 裂孔常位于子午线皱褶的末端 （应在基底部后缘找小的有瓣裂孔） 应在基底部后缘找小的有瓣裂孔） 合并有后葡萄肿的高度近视 ♣ 孔可在后极部的任何部位，不一定在黄斑中心凹 孔可在后极部的任何部位， 有时积液在后葡萄肿处， ♣ 有时积液在后葡萄肿处，而孔在周边部 术后再脱离 ♣ 先看原孔是否开放 积液越过巩膜嵴， ♣ 积液越过巩膜嵴，孔常在积液区的最高点 条带后积液，孔多在条带后方． ♣ 条带后积液，孔多在条带后方．
如何发现网膜裂孔?
跨越 12 点的脱离 ♣ 裂孔在 12 点两侧 1 1/2 点内 ♣ 常在脱离向下展较多一侧 不跨越 12 点的脱离 ♣ 孔在脱离上缘 1 1/2 点内
下方脱离， 下方脱离，二侧高度不等 ♣ 二侧高度不等 , 孔常在高的一侧 若脱离呈二半球状， ♣ 若脱离呈二半球状，孔可能在较高一侧 脱离区的上方 下方扁平脱离， 下方扁平脱离，二侧范围相等 孔常在6 ♣ 孔常在6点附近
方法
♣ ♣ ♣ ♣ 放射状小巩膜切口，透热电针刺入脉络膜 放射状小巩膜切口， 放液点对侧轻压 放液后缝合切口 不必把下液全放完
放液并发症 ♣ 脉络膜出血 ♣ 网膜嵌顿 ♣ 成形玻璃体脱出 ♣ 网膜穿孔
玻璃体腔注气问题
目 的：从眼内对裂孔顶压 适应症： 适应症： ♣ 上方 240 度内裂孔 ♣ 巨大孔 ♣ 鱼嘴状孔 ♣ 黄斑孔 ♣ 放液后眼压过低 气体选择： ♣ 马蹄孔或鱼嘴孔：空气 气体选择： 马蹄孔或鱼嘴孔： ♣ 黄斑孔，巨大孔：长效气体 黄斑孔，巨大孔： 方法： ♣ 30＃ 针头于扁平部 4 mm 处 方法： 30＃ ♣ 注意注气后眼压
RD 短于一周 复位后恢复很快
♣ 1 小时后蛋白合成增加 外节再生开始 杆>锥 小时后蛋白合成增加, 外节再生开始,杆 锥 ♣ 5 小时内可记录到 ERG ♣ 几小时内网膜水肿开始消退, 9 天内完全恢复 几小时内网膜水肿开始消退 ♣ 视力恢复需持续相当时间 RD 超过一个月 形态学恢复差 超过一个月,
PVR
RPE 细胞 神经胶质细胞 成纤维细胞 网膜前后表面增殖
如 何 诊 断 RRD ?
RRD 必须有裂孔 未发现裂孔的,若有下列症状和体征, 未发现裂孔的,若有下列症状和体征,强烈提示 RRD ♣ 闪光和飞纹征后进行性视野丧失 ♣ 眼压低于对侧眼 烟灰,tobacco ♣ 玻璃体或前房内有色素细胞 ( 烟灰,tobacco dust ) ♣ 眼球运动时脱离网膜有波动 网膜轻度混浊, ♣ 网膜轻度混浊,或波浪状外观 网膜下液清, ♣ 网膜下液清,不移动 ♣ 常见不规则皱折 有固定皱褶, ♣ 有固定皱褶,赤道部牵引和其他 PVR 征像
环扎术 目的 ♣ ♣ ♣ 要求 ♣ ♣ 方法 ♣ ♣ ♣ ♣ ♣
松解牵引 无晶体眼 RD 无裂孔 RD 多数病例环扎带陷入 1 mm 足够 PVR 眼陷入 2 mm 基底部后部 1 mm小孔直接用 2 mm 宽环扎带封闭 mm小孔直接用 大孔需填入硅胶或海棉 PVR 眼，每像限固定二针 RD，基底部冷冻。 无孔 RD，基底部冷冻。长度超过脱离区
巩膜扣带术问题
扣带术目的 使色素上皮层与裂孔接触粘连 松解玻璃体牵引 巩膜外加压 放射状： 放射状： 用于大的马蹄孔 ♣ 加压块大于裂孔 2 mm ♣ 缝线宽大于加压块 2 mm ♣ 后缝线离孔尖后 3 mm ♣ 前缝线在孔前 2 mm
平行 适用于宽的孔，多孔及无孔 适用于宽的孔， ♣ 加压物宽取决与孔前后长度 ♣ 要求孔位于嵴上或前坡 后缝线在孔后３ ♣ 后缝线在孔后３mm ♣ 前缝线在孔前 1.5 mm 无孔： 无孔：扣在基底部后部 长度超过脱离区
孔源性视网膜脱离诊治 的几个问题
发 生 率
有晶体眼，无外伤： 有晶体眼，无外伤： 5～12 / 10万 / 年 10万 双眼发病： 双眼发病：5～10%
哪些人群易患RRD 哪些人群易患RRD ?
格子样变性 发生率 6～7% , 33%为双侧性 33%为双侧性 31%在变性区内有圆形萎缩性裂孔 31%在变性区内有圆形萎缩性裂孔 21%由格子样变性引 全部 RRD 中，21%由格子样变性引 起，41% RRD 存在格子样变性 格子样变性引起的 RRD 裂孔 30%～45%为圆孔 30%～45%为圆孔，年龄多数低于 40岁。 为圆孔， 40岁 55%～70%为撕裂孔 55%～70%为撕裂孔，年龄多数大于 50岁。 为撕裂孔， 50岁
有关发病机理问题
玻璃体改变 浓缩, 液化， 浓缩, 液化，后脱离 ( PVD ) 年龄增大, HA量减少 年龄增大, HA量减少, 量减少, 分子量变小, 液化, 分子量变小, 液化, PVD 高度近视玻璃体改变类 似老年性, 似老年性,发生提早 20 年.
网膜变性： 网膜变性：形成裂孔
撕裂 ( Tear ) 在玻--网异常粘连处 变性处）， 在玻--网异常粘连处（变性处），赤道部多 网异常粘连处（ ），赤道部多 马蹄形， 马蹄形，孔尖端向后
穿通伤
♣
后段穿通伤 RRD 20 % 有玻璃体出血可明显增高
♣
裂孔可在原穿孔伤口或后期牵引
先天性疾病
遗传性玻璃体--网膜 遗传性玻璃体--网膜病变 先天性网膜劈裂 Ehler--Danlos Ehler--Danlos 综合症 高度近视 + RD ( 全身胶原纤维不能织成坚强的支撑网 ) Marfan 综合症
孔 （Hole ) 变性处， 变性处，网膜局灶性萎缩 圆形孔 全层网膜破裂
相当部分有孔但不发生 RRD （ 多为 Hole ）
解释： 解释：
♣ 粘多糖酸 ♣ RPE细胞鞘 RPE细胞鞘
在二层间， 在二层间，如同生物胶
RPE 把网膜机械性吸住
♣ 静水压
RPE 泵功能
RRD 有那些病理生理改变 ？
牵引性ＲＤ 牵引性ＲＤ
♣ 脱离网膜弧度向前，极少到锯齿缘 脱离网膜弧度向前， ♣ 有牵引条索或膜
视网膜劈裂（Ｒetinoschisis 视网膜劈裂（Ｒetinoschisis) （Ｒ
♣ ♣ ♣ ♣ ♣ 为外丛状层分离 无症状， 无症状，无烟灰及出血 劈裂腔呈圆屋顶壮，有光滑薄的内壁． 劈裂腔呈圆屋顶壮，有光滑薄的内壁． 眼转动时有胶冻样抖动 血管常有白鞘
如何封闭网膜裂孔 ?
电凝：造成巩膜－脉络膜－色素上皮层局灶性 电凝：造成巩膜－脉络膜－ 坏死 粘连 冷凝： 冷凝： 破坏脉络膜毛细血管层，色素上皮层 破坏脉络膜毛细血管层， 粘连． 和网膜外层 粘连． RPE 层和网膜感觉层均要被冷冻 裂孔内冷冻：不增加粘连牢度， 裂孔内冷冻：不增加粘连牢度，反而 促进 RPE 细胞播散 先冷凝未脱离区孔， 先冷凝未脱离区孔，后冷凝脱离区内孔
网来自百度文库下液
早期: 蛋白含量低于血浆, 早期: 蛋白含量低于血浆, 含 HA 后期: 成份接近血浆, 蛋白含量增高, 后期: 成份接近血浆, 蛋白含量增高, 粘度高
IOP
多数低 房水向后 少数高 非分泌减少 经裂孔 长期病例 前房 RPE 细胞和脉络膜吸收
RPE 细胞丛与脱落的光感受器外节 阻塞小梁
脱离网膜复位后的恢复过程
先天性白内障吸出或切除
诊断困难, 手术成功率低. 诊断困难, 手术成功率低.
1.5 %
青光眼
缩瞳剂可引起 RRD 已有 120 例报告 先天性青光眼眼球大,网膜薄. 先天性青光眼眼球大,网膜薄.
外伤
钝挫伤 ♣ 原来健康眼 锯齿缘离断 力前后向 赤道部扩大 玻璃体有弹性, 扩张滞后玻璃体有弹性, 扩张滞后对基底部牵引(鼻上,颞下多见) 对基底部牵引(鼻上,颞下多见) 后部裂孔 黄斑裂孔 ♣ 原有高度近视, 格子样变性: 原有高度近视, 格子样变性: 作为一种诱因
RRD 的 鉴 别 诊 断
渗出性 RD ♣ 下液可移动
♣ 脱离的网膜平滑,无波浪状 脱离的网膜平滑, ♣ 极少固定皱褶 ♣ 新生物引起的 :可见肿块, 造影, B超 可见肿块, 造影, B超 ♣ 炎症引起 ( Harada 氏病，后巩膜炎 ) : 前 氏病，
房和玻璃体内有炎症细胞, 房和玻璃体内有炎症细胞, 其他炎症改变
加压物排出
多因局部感染 . 取出
加压物脱入眼内
多为硅胶块 原因：巩膜薄， 原因：巩膜薄，多次手术 表现：网膜下及玻璃体出血， 表现：网膜下及玻璃体出血，RD 复发 处理： 处理：仅剪断环扎带或加压物缝线 不取出硅胶
近视
60岁以上有高度近视： 60岁以上有高度近视：发生 RRD 2.4% 岁以上有高度近视 无高度近视： 无高度近视：0.06% RRD 中有高度近视占 42% 近视好发 RRD 原因： 原因： ♣ 格子样变性发生率 高 ♣ PVD 发生率高 网膜薄， ♣ 网膜薄，易撕裂
无晶体眼
ICCE后：发生 RRD 2~5 % 后 若伴玻璃体脱出： 若伴玻璃体脱出： 7 % 若有高度近视 ： 6~8 % 原因：玻璃体内透明质酸减少，液化， 原因：玻璃体内透明质酸减少，液化，塌陷 玻璃体活动度增加 ECCE后： 0.8 % 后 术中切开后囊： 术中切开后囊： 2.3 % 典型的 ECCE 后 RRD：小撕裂孔，有办， ：小撕裂孔，有办， 沿基底部后部
表现
早期: 早期: ♣ 条状角膜病变 角膜实质水肿（ IOP不高 ♣ 角膜实质水肿（ IOP不高 ） ♣ 结膜明显水肿 前房白色颗粒， ♣ 前房白色颗粒，或沉于晶体前表面 后期: 后期: ♣ 低眼压 ♣ 曈孔不规则散大 节段性虹膜萎缩， ♣ 节段性虹膜萎缩，后粘连 ♣ 白内障 处理: 处理: ♣ 大剂量皮质类固醇 ♣ 必要时松解环扎带
虹膜睫状体异常 朣孔， 类似于 Adie’s 朣孔，对匹罗卡品敏感 5 周左右恢复
脉络膜脱离 见于：老年人，高度近视， 见于：老年人，高度近视，涡静脉高压 放液后低眼压时间过长 表现：脉脱， 表现：脉脱，低眼压 处理：应用皮质类固醇， 处理：应用皮质类固醇，多能自行吸收
后期
屈光改变: 屈光改变 ♣ 眼轴延长 ♣ 散光 斜视 原因： 原因： ♣ ♣ ♣ ♣ 直肌过度牵引， 直肌过度牵引，离断及冷冻受损 直肌下加压物过大 氏囊破裂， 肌膜处 Tenon 氏囊破裂，纤维化 肌肉与巩膜粘连
如何排出网膜下液 ?
适应症 ♣ 网膜循环差的 ♣ 有青光眼 ♣ 长期 RD 下液吸收差 ♣ 球状脱离和下方脱离 目前多数主张放液 部位选择 内外直肌上下缘及上下直肌下： ♣ 内外直肌上下缘及上下直肌下：脉络膜血管少 ♣ 巩膜加压处 ♣ 最高网膜隆起点 ♣ 鼻侧 即使出血不影响黄斑部 在硬的固定邹褶处， ♣ 在硬的固定邹褶处，不引起网膜嵌顿
RRD早期
蛋白合成降低 层皱褶 感光细胞外节盘的水平定位丧失 细胞变大,游离 细胞变大 游离 丛 ( 白色小点 ) 一旦全脱, ERG 记录不到 , EOG 明显降低 一旦全脱 网膜后表面增殖 细胞 网膜 (内核层 水肿 内核层) 内核层 多
RRD后 RRD后期
RPE 逐渐萎缩和无色素化 视蛋白和光感受器外段不断减少 三个月以上, 三个月以上,在脱离缘有变性 RPE 细胞增殖, 细胞增殖, 形成 Demarcation 线
电凝与冷凝比较
冷凝优于电凝 ♣ 巩膜损伤少 再次手术容易, ♣ 再次手术容易,安全 ♣ 感染机会少 ♣ 不引起睫状后长动脉和涡静脉损伤 ♣ 可在葡萄肿处巩膜冷凝 电凝优于冷凝 ♣ 电凝不需压巩膜 , 不易引起 Bruch 氏膜 破裂致网膜下出血 凝固， ♣ 使 RPE 凝固，不引起 RPE 细胞播散
手术并发症及其处理问题
早期
青光眼 闭角青光眼 ♣ 机理：压迫睫状体回流静脉－睫状体充血 机理：压迫睫状体回流静脉－ 水肿－虹膜根部前移－ 水肿－虹膜根部前移－房角闭塞 原因： ♣ 原因：环扎过紧 涡静脉阻塞 大范围巩膜切开 过度电凝或冷凝 处理： ♣ 处理：不缩瞳 Diamox
注膨胀气体后 IOP 升高 处理：放出部分气体 处理： 眼前段缺血 原因 ♣ 后长动脉电凝后闭塞 ♣ 环扎影响后长动脉血流 ♣ 离断直肌过多，前动脉受损 离断直肌过多， ♣ 环扎过紧，影响涡静脉回流 环扎过紧， ♣ 环形加压可影响前段血供