孔源性视网膜脱离(图) 陈惠茹

黄斑裂孔——白孔
视网膜脱离发生机制



哪些情况下有裂孔不发生RD？ 是否永远不发生RD？还是暂时的？ 裂孔的存在会促使那些病理改变，引发RD 的因素 RD发生与哪些因素有关？
视网膜脱离发生机制




视网膜变性 玻璃体变性 眼外肌的牵拉作用 诱因：外伤、缩瞳药 玻璃体、视网膜变性、裂孔同时存在，相 互作用是视网膜脱离发病机制
渗出性视网膜脱离-脉络膜血管瘤
渗出性视网膜脱离-脉络膜血管瘤
渗出性视网膜RD--脉络膜恶性黑色素瘤


眼底表现：呈黑色覃状、头大、颈窄、基底宽， 肿瘤渗出致RD 合并RD时，黑色素瘤常被掩盖，需与RD鉴别， 误、漏诊率为10% FFA：早期脉络膜被遮挡呈低荧光，后期为班驳 荧光、肿瘤内血管荧光，及表面R毛细血管扩张 形成双循环现象。 B超：呈球形、覃形，肿瘤后部呈挖空现象，基 底见脉络膜凹，形成声影。 双目间接检眼镜检查必要性：透见性强，可视范 围大





中浆病史、及长期大剂量服用糖皮质激素 眼底后极部数个散在灰白色病灶 泡状视网膜脱离、随体位移动 FFA：后极部脉络膜病灶荧光素渗漏 停用激素、视网膜脱离明显好转
FA、FFA
大泡性视网膜脱离
大泡性视网膜脱离
渗出性视网膜脱离

色素膜炎：双眼、反复发作、明显前后节炎症、 渗出性RD：下方、球形、无裂孔 眼内占位病变：R血管瘤 脉络膜血管瘤 脉络膜恶性黑色素瘤 先天性R血管异常：Coats、ROP 家族性渗出性视网膜病变 并发全身病渗出性RD：肾病所致 妊娠高血压
渗出性视网膜RD--Coats
渗出性视网膜RD--Coats
渗出性视网膜RD--Coats
渗出性视网膜RD--Coats
渗出性视网膜RD--Coats
渗出性视网膜RD--Coats
渗出性视网膜RD--Coats
先天性R血管异常-家渗



属先天性视网膜血管异常 晚期：增生性、牵拉性RD 与RRD-PVR鉴别 为常染色体显性遗传 双眼发病 眼底：血管分支多而集中于颞侧、周边血 管扩张、丰富、吻合、新生血管、增生、 牵拉RD
黄斑裂孔 巨大裂孔 锯齿缘断离
查找裂孔的依据





RD早期先兆：闪光、黑幕遮挡的部位 裂孔分布规律：颞上、下，鼻上、下 RD形态与裂孔位置关系 视网膜变性区 玻璃体与视网膜关系：粘连牵拉部位 年龄特点：年轻者-赤道前萎缩孔、巨大孔 老年性-赤道后马蹄孔、黄斑孔
裂孔位置与RD形态关系

渗出性视网膜脱离—炎性（K-H）
渗出性视网膜脱离—炎性（K-H）
渗出性视网膜脱离—炎性（K-H）
渗出性视网膜脱离—炎性（K-H）
渗出性视网膜脱离--视网膜血管瘤


有遗传倾向：为常染色体显性遗传 可伴有全身性病变：尤其神经系统、其它 器官 R血管瘤多位于周边部 有扩张迂曲供养血管 血管壁渗出形成RD，但常伴有黄白色硬渗
未经手术PVR相关因素




病程长，延误治疗具有发生PVR倾向 色素上皮暴露范围大 合并脉络膜脱离 合并玻璃体出血 无晶状体是PVR的危险因素
术后PVR—失败的视网膜或玻璃体 手术



术后裂孔未闭促使PVR发展 与手术引起血-眼屏障破坏有关 术后玻璃体残留促使PVR发展 APVR 80%为术后并发症




RD早期：裂孔发生在RD区 RD范围扩大后裂孔相关部位： 鼻、颞侧RD：裂孔位于RD上方 ¾眼底RD：裂孔位于高位 下2/3RD：裂孔在RD上界、或下6点位 全RD：各部位裂孔均可见 陈旧RD：下方孔多见，小孔多见
影响裂孔查找因素




眼前节条件差：小眼球、小角膜、瞳孔小、晶体 脱位、无晶体眼、晶体混浊 脉脱型RD：瞳小、低眼压、视网膜皱折 玻璃体混浊：出血、炎症 白孔：脉缺RD、高度近视 视网膜高度脱离遮挡 陈旧视网膜脱离：PVR 术后未复位，眼底结构紊乱
渗出性视网膜RD—家渗
渗出性视网膜RD—家渗
早产儿视网膜病变


ROP是发生在早产儿和低体重儿的一 种增生性视网膜病变 RD：属渗出性、牵拉性视网膜脱离
早产儿视网膜病变
早产儿视网膜病变
特殊类型RD

黄斑裂孔RD 巨大裂孔RD 脉脱型RD 锯齿缘断离 先天性脉络膜缺损RD 人工晶体、无晶体眼RD 马凡氏综合征RD 牵牛花综合征RD 视网膜劈裂合并RD 视盘小凹合并RD 合并PVR视网膜脱离 SCHWARTZ
渗出性视网膜RD--脉络膜恶性黑色素瘤
渗出性视网膜RD--脉络膜恶性黑色素瘤
渗出性视网膜RD--脉络膜恶性黑色素瘤
渗出性视网膜RD--脉络膜恶性黑色素瘤
先天性R血管异常--Coats





特别需要与儿童RD鉴别 本病：属先天性视网膜血管异常眼底病 眼底表现：血管扩张、血管瘤、血管吻合 深层渗出、R出血 RD 晚期：增生性视网膜病变
渗出性视网膜脱离-视网膜血管瘤
渗出性视网膜脱离-视网膜血管瘤
渗出性视网膜脱离—脉络膜血管瘤



特点：位于后极部、视网膜下、呈橘红色 伴广泛渗出RD较难辨认 FFA：早期高荧光、多发渗漏融合，晚期呈 多湖状高荧光区 B超：显示占位病变
渗出性视网膜脱离-脉络膜血管瘤
渗出性视网膜脱离-脉络膜血管瘤
孔源性视网膜脱离
历史回顾



1851年von Helmholtz 直接检眼镜 1852年Ruete 单眼间接检眼镜 1853年Coccius 首次发现R裂孔 Von Arlt等报告RD的临床表现 1861年Giraud-Teulon 双眼间接检眼镜 1870年weeker 裂孔是RD主要原因 1882年Leber 玻璃体牵拉与裂孔关系 1911年Gullstrand 裂隙灯+前置镜、接触镜 1919年Gonin 封闭裂孔是RD手术关键
视网膜劈裂
眼底图
OCT
特发性葡萄膜渗漏综合征





属非孔源性视网膜脱离 双眼发病 存在周边部环形睫状体、脉络膜脱离 视网膜下液随体位移动 不因病程延长发生PVR 眼内压正常 眼底图、B超 超声显示：脉络膜巩膜增厚，可达2mm厚
特发性葡萄膜渗漏综合征
特发wenku.baidu.com葡萄膜渗漏综合征?
大泡性视网膜脱离
裂孔形成的相关因素



视网膜退行性变性：格子样、囊样、非压 迫白变性、蜗牛迹变性 玻璃体牵拉：液化、纤维化、PVD、急慢 性过程致不同部位不同裂孔 眼外肌运动作用 眼球顿挫伤 缩瞳药的作用
裂孔分类


性质：萎缩孔、牵拉孔 部位：后极孔、周边孔、睫壮上皮孔 大小：巨大裂孔、针孔


脉脱性RD
RD、裂孔；RD浅、 呈小碎褶，RD随脉 脱变化。裂孔不易见、 各种裂孔均可见
睫状体脉络膜脱离： 形态、范围各异
易发生PVR，较一 般RD发生率高、迅 速、严重，玻璃体浓 缩、膜形成，广泛R 周围增生，形成固定 皱褶
脉脱性RD
脉络膜缺损RD
严重PVR
PVR概念：是指孔源性视网膜脱 离眼内细胞沿着视网膜内外表面及玻 璃体内发生广泛细胞增生。增生性视 网膜病变实际上是组织损伤修复的结 果，是孔源性视网膜脱离严重并发症 之一，也是手术失败的主要原因。
眼底图：RD、CSR
视网膜脱离与中浆
中 浆
视网膜脱离
中浆OCT
视网膜劈裂



属视网膜内层间分离，内层菲薄（较RD） 劈裂形态：球形、表面光滑有张力（RD波 形有活动性） 透过内孔为外壁覆盖色（RD则为红色脉络 膜） 劈裂后缘可见视网膜下色素性分界线 具年龄特点：老年、先天性（儿童、男性、 家族史、黄斑劈裂） 眼底图、OCT
RD诊断



症状：闪光感、黑幕遮挡、视力下降 眼底表现：RD、视网膜裂孔 视野：蓝视野缩小 低眼压
鉴别诊断





中心性浆液性视网膜病变 视网膜劈裂 特发性葡萄膜渗漏综合症 大泡性视网膜脱离 渗出性视网膜脱离 色素膜炎：与脉脱型RD鉴别
中心性浆液性视网膜病变






都存在后极部神经上皮脱离： CSR限局性，盘状 RD弥漫性，缺乏反光晕 误诊因素：早期RD浅脱离、同样的症状 瞳孔小眼底检查不充分 缺乏RD认识、及眼底检查技术
特殊类型RD--黄斑裂孔RD
特殊类型RD--牵牛花综合征RD
特殊类型RD--牵牛花综合征RD
特殊类型RD--牵牛花综合征RD
特殊类型RD--视盘小凹合并RD
特殊类型RD--视盘小凹合并RD
特殊类型RD--合并PVR视网膜脱离
特殊类型RD--合并PVR视网膜脱离
GRT
脉脱型RD
葡萄膜炎：睫状 充血、眼痛、房 水闪光、瞳孔粘 连，玻璃体混浊、 膜增生。需与原 发性葡萄膜炎鉴 别 低眼压：眼压 〈3.92mmHg、 眼球变软影响眼 底检查，前房、 虹膜、晶状体变 化
渗出性视网膜脱离—炎性（K-H）



90%脑膜刺激症状、脑部检查异常 双眼发病-弥漫性渗出性葡萄膜炎、视力急剧下降 伴有白发、脱发、皮肤白斑 伴有眼前节炎症：睫状充血、灰白羊脂样KP、虹 膜结节 眼底；视盘、血管、脉络膜均呈充血、水肿状后 极部R放射状皱折及反光 RD：下方、球形脱离，经激素治疗RD复位