难治性高血压的处理

心内科医生学习记录

难治性高血压的处理

一、难治性高血压的定义

2010年中国高血压防治指南指出：在改善生活方式基础上，应用了足够剂量且合理的3种降压药物（包括利尿剂）后，血压仍在目标水平之上，或至少需要4种药物才能使血压达标时，称为难治性高血压（或顽固性高血压）。所谓难治，需降压治疗研究已经具备了三个必备条件：联合生活方式改善、至少3种降压药物联合、剂量足够且合理（包括利尿剂）。至于不能控制血压的治疗时间是多久，有认为3个月，也有认为4－6个月。难治性高血压的患病率尚未有明确的定论，因为很多时候其测定是基于诊室的血压检测，受到白大衣效应或假性难治性高血压的影响。在临床试验中，难治性高血压约占高血压患者的15％~20％。虽然继发性高血压中难治性高血压比例很高，但原发性高血压占总高血压人群的90-95％，大多数均发生在后者。难治性高血压可增加心肌梗死、脑卒中、心衰、肾衰等并发症的发生。

二、难治性高血压原因的筛查

（一）判断是否为假性难治性高血压

1. 血压测量是否正确血压测量不正确是假性难治性高血压常见原因。例如，患者背部没有支撑可使舒张压升高6mmHg，双腿交叉可使收缩压升高2～8mmHg。上臂较粗者未使用较大的袖带、只测量1次血压也是重要的原因。此外，某些老年人由于桡动脉钙化和增厚，袖带充气已经超过SBP实际水平。

2. 是否存在假性抗药需了解患者有无服用拮抗降压的药物、治疗依从性如何、是否存在白大衣效应、是否存在不良生活方式，这些因素可以削弱药物的降压效果，而非患者真正抗药。干扰降压效果的药物通常包括：非甾体类消炎药（可阻碍利尿剂、ACEI、ARB以及β受体阻断剂等数种药物的降压作用）、口服避孕药、咖啡因、节食丸、去氧麻黄碱、环孢素A、促红细胞生成素、糖皮质激素、可卡因、甘草、麻黄等。

只有1/2－2/3患者服药依从性达到75％, 服药依从性<

75％的患者血压达标率只有37％.治疗依从性差可表现为：某些患者对高血压病的危害性认识不足、不执行医嘱服药、出现不良反应时医生不能及时指导调整用药，随访病人不及时等。

肥胖是难治性高血压常见特点，减低体重对降低血压和减少降压药物的数量是明显有益的。高摄入盐常见于难治性高血压患者，老年人高血压、慢性肾脏病患者对盐更敏感，减少盐的摄入获益更大。此外，大量饮酒与难治性性高血压有关联。

约80％的患者在诊室内测量血压时都会出现紧张反应，如果利用24小时动态血压监测评估，真正难治性高血压的患病率要低一些。诊室偶测、家庭自测、动态监测三种测压形式可相互补充，使血压测定结果更接近真实。

3. 排除继发性高血压

排除上述因素后，应启动继发性高血压的筛查。阻塞性睡眠呼吸暂停，肾实质病，原发性醛固酮增多症，肾动脉狭窄，进展性肾功能不全，多囊性卵巢常存在于难治性高血压患者中；也与常期焦虑、严重失眠相关。治疗这些疾病可改善血压控制。由于认识的原因，原发性醛固酮增多症在难治性高血压中的比例较预期的高，值得重视。

三、难治性高血压的降压治疗

（一）非药物治疗

多与患者沟通，经常到诊室看病和鼓励家庭监测血压，一般有助于提高患者长期用药的依从性，并严格限制钠盐摄入。

（二）药物治疗

1. 医嘱应尽可能简化，帮助患者按时并妥当的服药。联合用药合理但剂量不足够，是临床常见问题。但有研究显示，患者在睡觉前至少服用一种降压药能更好使血压控制，特别是降低夜间血压。

2. 联用不同作用机制的药物

可优先考虑ACEI或ARB﹢CCB﹢噻嗪类利尿剂，也可考虑由扩血管药、减慢心率药和利尿剂组成的三药联合方案。如有可能，选择单片复方制剂与其它药联合。

治疗抵抗常部分和容量负荷过重、利尿剂用得不够有关。对于多数患者，长效噻嗪类利尿剂效果最佳，氯噻酮以及吲哒帕胺缓释片的降压效果优于HCTZ。对于慢性肾病的患者，需要选择襻利尿剂，因其能有效地控制容量和血压。呋噻米（速尿）为短效利尿剂，需日服三次，否则利尿作用在短期内消失后更促使肾对水钠储留，造成相反的效果。效果仍不理想者可再加用一种降压药如盐皮质素受体拮抗剂（如螺内酯）、β受体阻滞剂、α受体阻滞剂或交感神经抑制剂（可乐定）。

在ASCOT降压分支研究中，411例肥胖的难治性高血压患者（平均BMI为29.4），在已经联合三种降压药物治疗的情况下，非随机加用螺内酯25-50mg/ d，结果平均降低血压21.9/ 9.5 mmHg。另有几个小样本临床试验也证实了螺内酯（25-100 mg/ d）治疗合并肥胖的高血压患者有类似降压效果。2003年美国FDA批准醛固酮受体拮抗剂依普利酮可单独应用或与其他药联用治疗高血压。盐皮质素受体拮抗剂的疗效不依赖于醛固酮水平；使用时应注意采用小剂量以及加强随访以避免高钾血症。

3.调整联合用药方案在上述努力失败后，可在严密观察下停用现有降压药，重启另一种治疗方案。