快速判别右室梗死的心电图表现
急性右室梗死的心电图诊断
急 性右 室梗 死 的 心 电图诊 断
陈青 萍
急性右室梗死 （ Ｒ Ｉ是 临床上 常见 Ａ Ｖ） 段抬高 ≥ｌ ｍ对 诊断 Ａ Ｖ 的敏感 性 ｍ ＲＩ
胸 导联 ｖ 一 的 段呈 进行 性 抬高 １， 单纯 Ａ Ｖ 时 ， ¨ 导联 段抬 高程度 ＲＩ ｖ
壁性后壁梗死病人中约有 ５ ％并发 Ａ － 似改变 ． ０ Ｒ 是诊断 Ａ Ｖ 的可靠依据 。 ＲＩ 段对应 性 下 降 ， 且 段下移 的 幅 Ⅵ． Ａ Ｖ 在 ｌ 上缺 乏特 异性 ， 与 ２ 常规 １ 而 Ｒ Ｉ 临床 且 ２导联心 电 图在 Ａ Ｖ Ｒ Ｉ中的作 度与 册 导 联 段抬 高 呈 负相关 。当 左 室梗死在 治疗原 则 上有很大 差异 ． 故 用 右冠 状动 脉近 端 阻塞 至 Ａ Ｖ 时 ． Ｒ Ｉ 由于 早期发现和准确诊断对指导 临床治疗有 Ａ Ｖ 时常 规 １ ＲＩ ２导联 心 电图改变 出 段偏 右前 的水平 向量减少 ， 动 脉供 血 ， Ｖ Ｒ一 Ｒ均呈 明显 的 Ｑ ｊ Ｓ型 或 Ｑ 型。 上 段改变 。 ｒ 所 以 Ａ Ｖ 常合并下壁和后壁梗死 ， 少 多数学 者认 为如 发 现 Ｖ Ｒ、 ４ 、 Ｒ导 ２３ Ｓ ｙ下移， 抬 高 ≤５％ ＲＩ 很 ． Ｔ ， 吼 ０ ３ Ｖ Ｒ 单独 发生 （＜３ 。国 外学 者报 告 穿 联出现病 理性 Ｑ波 ， ｖ 、 ２导联无 类 ％） 而 ｖ 在急性下壁心肌梗死 时常伴胸导联
右心室肥厚 以及肺动 脉梗死 、 左室肥厚 、 抬高 Ⅲ ＞Ⅱ， 可作 为 急性下壁 心梗台 并
者 的室 间隔 Ｑ波 深度 减少 ， 室缺血 与 右 段抬高 ， 则提示 有 Ａ Ｖ 并存 ， 断 符 室间隔 Ｑ波 的 减少 程度 有 高 度 的相 关 ＲＩ 诊 性， 这可能是 由于 Ａ Ｖ 时右室除极 向量 ＲＩ 消失 ， ａ Ｑ Ｓ波初 始 向量 由右下 转 为左上 ， 导致 Ｉ、Ｖ 、 ｌ 导联 Ｑ波消失。 ａＬ ｖ 、
急性右室心肌梗死心电图表现及其鉴别诊断
急性右室心肌梗死，定义和概述，分析其心电图特点，以及与其他心肌梗死 类型的区别。
典型的心电图表现
右束支传导阻滞
RsR' 异常，V1 导联中r波变窄， R'波变高，ST-T漂移改变。
ST段抬高型心肌梗死
V1-4 导联呈现J点抬高，ST段抬 高，T波倒置。
V4R导联ST段抬高
V1和V2导联呈现高度Sபைடு நூலகம்段抬高， T波倒置。
鉴别诊断要点
1 右胸导联V3R和V4R异常改变
ST段抬高或r波消失，来自于急性右室心肌梗死，且未见左心室梗塞的表现。
2 针对不典型心电图表现
结合临床症状、血清心肌酶谱检测，进一步确诊急性右室心肌梗死。
3 与其他右心室血液供应不足的病理改变相区别
如右心室肥厚，或肺动脉高压导致的T波倒置，通过综合分析进行鉴别。
核医学心肌灌注显像
评估冠状动脉供血情况，区分急性心肌梗死和 心肌缺血。
心脏超声波
观察右心室尺寸、运动情况、室间隔的运动、 二尖瓣反流等，可支持诊断。
冠状动脉造影
直接观察冠状动脉狭窄情况，明确病变的位置 和严重程度。
结论和总结
急性右室心肌梗死心电图表现独特，与其他心肌梗死类型存在区别。结合临 床症状和辅助检查，可进行准确的鉴别诊断。
临床表现与心电图的关联
1
右室心肌梗死典型症状
咳嗽，呼吸困难，双下肢水肿，心前区疼痛。
2
典型心电图表现的症状关联
ST段抬高与胸痛、冠状动脉狭窄程度增加之间的关系。
3
心肌梗死的临床表现
胸痛、心电图变化与病情严重程度的关系，如QRS波宽度和ST段抬高程度。
其他辅助检查的作用
心肌梗死的心电图表现
心肌梗死的心电图表现发生心肌梗死后，随着时间的推移在心电图上可先后出现心肌缺血、损伤和坏死三种类型的心电图表现。
当一个区域发生缺血时，从中心到边缘缺血的程度是不同的，也可以不同部位同时出现上述三种心电图改变。
1 “缺血性”改变“缺血性”改变为对称性T波高耸或倒置。
心脏的耗氧量较其他脏器为高。
在心肌供血不足时，首先表现为缺氧，心肌的有氧代谢降低，能量供应减少，细胞内部离子丢失较多，使心肌复极时间延长，使QT间期延长，T向量背离缺血区，呈现“对称性T波”。
若缺血发生于心内膜面，T波呈对称性高而直立，即对称性T波高耸；若发生于心外膜面，使外膜面复极延迟于内膜面，复极程序反常，就出现对称性T波深而倒置，即对称性T波倒置；若电极置于前壁，而缺血发生于对侧(即后壁)，则其心电图变化类似前壁内膜面缺血，即出现对称高而直立的T波。
注意T波改变缺乏特异性，所有影响复极的因素都能使T波改变，重要的是T波规律性的演变。
2 “损伤性”改变ST段抬高肢体导联ST段抬高≥0.1mV，胸导联T波≥0.2 mV，呈上斜型或弓背向上或单相曲线样；ST段下移≤0.05 mV，呈水平型或下斜型。
缺血时间进一步延长，缺血程度进一步加重，就会出现“损伤性”图形改变，主要表现为ST段偏移。
目前对发生机制的解释有以下两种。
2.1 损伤电流学说认为心肌发生严重损伤时，该处细胞膜的极化状态不能维持正常，静息跨膜电位大大降低，其静息电位处于等电位线以下；除极时受损部位形成电穴，正常心肌处则带正电荷称为电源，电荷向损伤部位流动出现“损伤电流”。
将电极放于损伤区，即描记出低电位的基线，以至全部心肌除极完毕时，此区完全处于负电位而不产生电位差，于是等电位的ST段平直下移，外膜面心肌损伤时ST段抬高。
明显抬高可形成单向曲线。
一般来说，损伤不会持久，要么恢复，要么进一步坏死。
2.2 除板受阻学说当部分心肌受损时，产生保护性除极受阻，即大部分除极心肌呈负电位时，部分受损部位不除极，仍为正电位，出现电位差，产生与受损区同向的ST向量，心电图上表现为ST段抬高。
急性右心室心肌梗死心电图特征其临床应用论文
急性右心室心肌梗死的心电图特征及其临床应用【中图分类号】r540.4 【文献标识码】a 【文章编号】1672－3783(2012)09－0291－01【摘要】目的：分析探讨急性右心室心肌梗死的心电图特征及早期诊断要点，以提高早期检出率。
方法：回顾性分析2009年7月至2011年12月期间在我院住院的急性右心室梗死患者的心电图资料。
重点分析心电图不同导联st段改变对急性右心室梗死诊断的意义。
结果：所有右室梗死患者右胸导联抬高≥0.1mv，右胸导联st-t段动态变化，是诊断右室梗死的良好指标。
右胸导联v3r～7r的st段抬高是arvi最重要的早期诊断依据，肢导联stⅲ＞stⅱ是arvi 的另一诊断特征。
t波的变化也可作为arvi诊断的参考指标。
结论：右胸导联心电图检查检测不同导联的st段改变有助于早期判定急性右心室梗死。
【关键词】急性心肌梗死；右心室；诊断；治疗；心电图急性右心室心肌梗死(acute right ventrieular infarction，arvi）是一种较为少见的特殊类型的心肌梗死［1］，其发病率虽然只占急性心肌梗死的12％［2］, 但也有逐年上升的趋势。
与左心室心肌梗死相比较，arvi的临床特征及诊治均有一定的特殊性，心电图的早期诊断对其治疗具有重要意义，而其发病后心电图的变化过程也具有重要的诊断价值。
本文通过对32例arvi心电图回顾研究，分析arvi心电图表现特征及其转归过程，探讨arvi的心电图诊断要点。
1 资料与方法1.1 一般资料收集我院2009年7月至2011年12月期间住院arvi患者共32例，其中男性患者23例，年龄41～83岁(平均年龄61岁)，女性患者9例，年龄57～73岁(平均年龄63.2岁)。
均在发病1～6h内就诊，其中28例表现为持续性胸痛，1例表现为头晕、出冷汗、面色苍白、低血压（入院时血压73／58 mmhg），3例表现为持续胸闷、呼吸困难。
1.2 方法患者入院后即刻行18导联心电图检查（常规l2导联加v7-v9导联和v3r-5r导联)。
右室心梗诊断及治疗-十八导联心电图
什么时候做十八道连心电图？
要求：每一个诊断急性 心肌梗死的患者必须有一份18 导联心电图记录。尤其是下壁 心肌梗死时！
谢谢！
右室心梗的诊断及治疗
中日联谊医院：于文忠
一、概述
发病率：目前不是很确切，约占急性心 肌
梗死的12-50%，单纯右室心肌梗死很少 （占所有心梗病例的不到3%），多数合 并左室下壁后壁梗死。
二、右室的血供来源
国人右冠状动脉占优势型者占65.7%， 右冠状动脉为右心室的主要供血来源
右室急性心梗多数由右冠闭塞所致，左 回旋支闭塞少见，由右冠与回旋支同时 闭塞罕见
纠正心律失常
注：右室心肌梗死可以导致严重的血流动力学 改变---低血压，并且急性右冠闭塞所导致心 肌梗死的血流动力学支持与左室心肌梗死明显 不同，右室心肌梗死要补液，且禁用利尿剂及 硝酸酯类药物。
附：十八道连心电图 续--
18导联心电图
中日联谊医院 于文忠
心电图
1、 12导联心电图
Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVR 、aVL、aVF V1、V2、V3、V4、V5、V6
闭塞，考虑为右室梗死，反之考虑回旋支 闭塞；
2、如出现右室导联ST抬高或V1导联ST 段抬高提示右冠近端闭塞 右胸导联心电图诊断价值
V3R、V4R、V5R呈Qr，其中以V4R最 重要，ST抬高大于0.1mv及ST-T动态改变是 诊断右室梗死的可靠指标；
！！！
右胸导联病理性Q波价值 1、右胸导联出现病理性Q波，尤其
测量方法是用分规去测量各波段的高 度或长度,时间测量应选择波形较清晰 的导联。
心率的计算
测量P-P或R-R间隔的时间(秒)（一个心动周 期的时间）。用60相除,即为心率。
心肌梗死心电图
急性前壁透壁性心肌梗死 V2-5均呈QS型
（三）心肌梗死部位诊断
左冠状动脉前降支阻塞时常发生前壁 梗死，右冠状动脉阻塞时常发生下壁或下 后壁梗死，左冠状动脉旋支阻塞时常发生 侧壁梗死，但较少见。心肌梗死范围的大 小与反映梗死导联的多少呈正比。广泛性 心肌梗死时，在较多的导联上出现坏死型 波形，而局灶性心肌梗死则只在较少导联 上有表现。
2．收缩期损伤电流学说
缺血心肌不能完全除极，与正常除极
的心肌不同，在细胞膜上带有正电荷，二
者之间产生电流，即收缩期损伤电流。为
心外膜一侧损伤，使朝向外膜面上边的导 联ST段升高。
3．除极波受阻
当部分心肌损伤时，产生保护性除极
受阻，即大部分除极心肌呈负电位时，部
分受损伤部位不除极，仍为正电位，出现
二、急性心肌梗死的临床心电图诊断
1. 超急性损伤期（超急期）
（1）ST段斜直形抬高
（2）T波增高
（3）其他改变：如VAT延长，R波振幅增 加。
2．急性充分演变期
（1）ST段弓背向上型抬高，对应面导联
ST段下移。
（2）出现病理性Q波， R波增生不良现象，
R波逐渐下降。
（3）T波逐渐下降，可由直立逐渐转为倒
1 ． ST 段 压 低 型 ： 部 分 导 联 ST 段 压 低
>1mm。
2．ST段抬高型：部分导联ST段抬高>1～
2mm，可呈弓背向上，开始抬高，以后
转为压低。
3．T波倒置型：部分导联T波倒置>1mm多
与ST段压低型并存。
急性无Q波 心肌梗死
I、II、III、V14 T波呈冠状T倒 置， V2-4 ST段 下降，无Q波。
立T波可演变为后支开始（向下）倒置，
急性右室心肌梗死心电图表现及其鉴别诊断
一、急性右室心肌梗死的心电 图表现
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• 右心室梗死常由右冠状动脉近端闭塞所致，病 理上多为片状和多灶性，缺少大片融合的瘢痕 组织。
• 右心室壁比左心室壁薄，电位低，故常规心电 图在发生梗死时难以显示。
• 近年来研究发现急性右室梗死常规12导联心电 图具有一些特征改变和诊断价值，且心电图改 变出现早，持续时间长，记录方式简便，容易 及时地获得心电图变化，不易漏诊。
• aVL导联ST段压低≥0.1mV可有效识别出右室梗 死
• STaVL压低时提示右冠脉闭塞，该指标被认为是 右冠脉闭塞的早期敏感的心电图指标
• STaVL不压低或抬高提示回旋支闭塞 精品文档
（二）ARVI右胸导联心电图的诊 断价值
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1、右胸导联ST段抬高的意义
• 早在上世纪70年代，Erhardt等首先发现右胸导 联（ V3R~V5R ） ST 段抬高是右室梗死的可靠 标记，而以V4R导联ST段抬高≥0.1mv的诊断价 值最大，其诊断右室心肌梗死的敏感性是70%， 特异性是100%
可诊断右室梗死 • 少数正常人V5R~V8R可有Q波，若伴ST抬高＞0.05mm，则应
考虑右室梗死， • 正常人不会所有右胸导联QRS波均呈QS型，若全部右胸导联
均呈QS型，且伴有ST段改变，符合右心室心肌梗死的心电图 特征 • 1984年Morgera等报道正常个体右胸导联ST段抬高不会超过 0.05mV • V3R和V4R导联QRS波呈QS或Qr波、ST段抬高≥0.05mV对右室 梗死具有高度特异性和敏感性
• 若无V4R导联ST段抬高，基本可排除右冠病变
• 2004年AHA/ESC指南建议在下壁梗死患者中加做 V4R导联
心肌梗塞的心电图判断
心肌梗塞的心电图判断之一急诊室是常与AMI打交道的科室，第一时间发现与做出正确的处理关系到患者的预后与治疗，所以作为一名急诊医师必须普及这方面的知识，在第一时间做出正确的决策，而不至于处理被动、甚至慌忙手脚，但是及早地处理关键是及早第一时间的识别判断尤为重要，而此时心肌酶往往还没出结果，那么临床急诊心电学对ACS或AMI第一时间的识别尤其凸显其重要性，争取第一时间做出正确决策，同时也为自己赢得尊重！第一、重视ST改变及心肌梗塞相关冠脉：1、急性下壁心肌梗塞——右冠闭塞：下壁右冠血供约占80%，而回旋支约占20%，右冠病变时，ST向量指向右，于是STIII↑>STII↑，STI、STavL↓≥1mm。
如伴有STv1↑提示右冠近端病变及可能有右室心梗，请此时务必加做右心导联心电图，请千万不要上硝酸甘油，而是适当补液扩容，以免难以纠正的低血压甚至休克的发生。
STavR↓提示右冠近端病变。
2、急性下壁心梗——回旋支闭塞：回旋支闭塞时，ST向量指向左，于是STII↑> STIII↑，STI、STavL↑≥1mm。
回旋支闭avL塞，引起侧壁心肌损伤，avL导联ST段抬高，V1、V2导联ST段↓提示回旋支闭塞伴左室后壁梗塞，请务必加做后壁导联心电图。
3、右室梗死——右冠近端闭塞：右室梗死大多是右冠闭塞所致，小部分右室前壁梗死可以是左前降支闭塞的结果。
右室梗死最敏感的心电图标志是STV4R↑≥1mm伴直立T波（AMI后12小时内）；特别需要注意的是V1导联↑常伴有II、III、avF导联ST↑（STIII>STII）也是右室梗死的重要指标。
此时同前面1讲过的注意事项。
4、前降支闭塞：V1、V2和V3导联ST↑，V1、avL导联、avR导联ST向量向上。
前降支近端闭塞：V1、V2和V3导联ST↑及avL导联ST↑伴有avF导联ST↓≥1mm。
前降支第一对角支分支后闭塞：V1、V2和V3导联ST↑无下壁导联ST↓或下移<1mm。
常规12导联对右室梗死的心电图表现
可靠依据 。
右 室下壁 ， Ⅱ 向左室下壁 。因此 当右室梗死时 ，使梗死性ｓ 向量投 指 Ｔ
影于 Ⅲ导 联幅度大于 Ⅱ导联 ，Ｉ Ｓ ｔ＞ｌ ］ Ｔｍ／ Ｏ ｉ 。
中图分 类号 ：Ｒ４ ．１ ５０ ４
文献标 识码 ：Ａ
文章 编号 ：１７－ １４ （０ ９ ３ ００ — ２ ６ １ ８９ ２０ ）０ — １４ ０
高 ≥ Ｏ１ Ｖ做 为异 常标准 更佳 。ＶＲ导联 ，ｓ ． ｍ Ｔ段抬 高 ≥ ０１ Ｖ，反 ． ｍ 映 右室心 肌损 害 ＞２ ％或损梗死 敏感度 、特异 度分别为 ９％、８％，与之基本相 符。右心室梗 ２ １ 死有其 自己的心 电图改变，主要是 ＶＲＶ Ｒ导联 ｓ Ｔ段抬高 ＞ Ｏ１ Ｖ， ． ｍ
２ ０ 年１Ｒ 至２０ 年４ 在本 院住院急性心 肌梗死 （ ０６ ｏ ０８ 月 下壁 、后 壁
并右室梗死 ）患者 １例 。男性 １例 ，女 性２ ，年龄 ４ ￣ ２ ，平 均 ４ ２ 例 ８８岁
右 室梗 死 Ｓ Ｔ段 Ⅲ ／Ｉ ＞ １ Ｉ ，共 １ 例 ，达 ９ ％，Ｓ ２ 移 ／Ｔ ３ ２ ＴＶ 下 Ｓ
在急性 下后壁心 梗时 ，若 同时伴有 右室梗死 ，损伤性 ｓ Ｔ向量指
向右胸 导联 ，此 时部分 抵 消即 减轻 了下壁 梗死 造成 的 Ｖ Ｖ 等 镜像 ：
ｓ 段 下移程度 ， Ｔ 从而使 ｓ ＴＶ 下移 ／ＴａＦ抬高的 比值 ≤ ５％。 Ｓ ｖ ０ 另外 ， Ｉ ｖ Ｌ Ｖ 导联分别背向右室侧下壁和侧后壁 ，故使其产生镜像梗死 图 ａ Ｖ 形 。以上 常规导联心 电图的改变 ，可 以辅助诊 断右室梗死。本文结果 ｓ ＴⅢ ／Ⅱ＞ １ 敏感度 、特异度分别为 ８． ％、９． ％。Ｓ 、 下移 ／ ５１ ７ ２５ ８ Ｔ， ２ Ｓ Ｔ ａＦ抬高 的比值 ≤ ５％ 敏感度 、特 异度分别为 ６． ％、７． ％。以及 ｖ ０ ４８ ２ ８７ ５
急性右冠、回旋支病变心梗心电图
一、右冠脉闭塞
左室下壁和后壁中部、右室和房室结常 由右冠脉供血。心电图表现：
Ⅰ导联ST段压低
ST段抬高的幅度STⅢ ＞STⅡ 根据V4R导联ST段改变判断近、远端
右冠闭塞时，ST向量指向右下， 更接近Ⅲ导联方向
右冠脉闭塞时,Ⅰ导联ST段压低，下壁导联ST抬 高幅度Ⅲ＞Ⅱ，V2-V6导联ST段压低，提示左室
后壁受累，三度房室传导阻滞
（一）右冠脉近端闭塞 V4R导联ST段抬高≥1mm，T波直立
（二）右冠脉远端闭塞 V4R导联ST段在等电位线，T波直立
二、回旋支闭塞 左室后侧壁由回旋支供血。心电图表现
，V6导联ST段抬高提示左室侧壁缺血。
累及左室侧壁。左室侧壁导联（Ⅰ、aVL、V5、V6导联 ）ST段抬高，V1-V4导联ST段压低，提示回旋支主干闭
塞。
三、急性下后壁心梗时，V4R导联对于判断冠脉 闭塞部位有重要意义，然而由于右室壁比较薄， ST段改变在右室对应导联壁左室对应导联持续时
间短
右室梗死（一般为左室下后壁缺血累 及）：
： Ⅰ导联ST段在等位线或抬高
ST段抬高的幅度STⅡ＞ STⅢ V4R导联ST段在等位线或压低，T波倒置
三、梗死范围向左室后壁延展 胸前导联ST段压低
四、梗死范围向左室侧壁延展 Ⅰ、aVL、V5及V6导联ST段抬高
回旋支闭塞时，ST段抬高幅度Ⅱ＞Ⅲ，Ⅰ导联ST段在等 位线，T波直立。胸前导联ST段压低提示左室后壁受累
ST段抬高型急性心肌梗死 心电图表现
心肌局部发生急性严重缺血时，面向心 肌缺血区导联可出现ST段抬高，而对应导 联将出现ST段压低
胸痛时伴有心电图两个或两个以上导联ST 段抬高是ST段抬高型心肌梗死（STEMI） 患者最显著的特点。ST段抬高是再灌注治 疗的指征
急性右室心肌梗死(AVRI)心电图表现及其鉴别诊断课件
• 特异性为88%， 预测准确率为91%
• 诊断价值与V3R~V7R导联ST段抬高≥0.1mV的标 准几乎一致
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7
STⅢ和STⅡ抬高的程度对右室梗死具 有定位意义
• 右冠闭塞时STⅢ抬高/STⅡ抬高＞1的发生率显 著高于回旋支闭塞
• STⅢ抬高/STⅡ抬高＞1，提示右冠闭塞，同时 伴有STV1抬高、STV2正常提示右冠近端全闭
• STⅢ抬高/STⅡ抬高＜1，提示回旋支闭塞
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2、STV2压低/STaVF抬高比值对 右室梗死的诊断价值
• 单纯下壁心肌梗死时，胸前导联ST段压低与下壁 导联ST段抬高两者为对应关系，通常以V2代表左 心前导联，以aVF代表下壁导联
急性右室心肌梗死（AVRI） 心电图表现及其鉴别诊断
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1
内容
• AVRI的心电图表现 AVRI常规12导联心电图诊断价值 ARVI右胸导联心电图的诊断价值
• ARVI心电图鉴别诊断 • ARVI并发心律失常
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2
急性右室梗死
（Acute Right Ventricular Infarction, ARVI）
二、ARVI心电图鉴别诊断
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• ARVI常见心电图特点是V3R~V5R导联出现病理性 Q波、ST段抬高伴后下壁心肌梗死表现，少数病 人可表现V1或左胸导联ST段抬高，易误诊为前 间隔梗死或左室前壁心肌梗死
• Vives等报道右室梗死时约22.2%患者左胸导联ST 段抬高，因而右室梗死可以导致左胸导联ST段抬 高
第五章 心肌梗死的心电图诊断
第五章心肌梗死的心电图诊断心肌梗死(myocardial infarction，MI)是由于冠状动脉血流急剧减少或中断引起相应部位心肌缺血、损伤和坏死的严重疾患。
其95%以上的患者是由冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）所致。
另外5%左右的患者可由冠状动脉炎症、冠状动脉痉挛、冠状动脉栓塞、主动脉夹层、外伤等原因所引起。
心电图的特征性表现对该病的确定诊断、指导治疗和估计预后有重要价值。
第一节急性心肌梗死的心电图基本图形一、缺血型改变表现为T向量异常。
冠状动脉血流中断早期(数分内)，受累心肌的主要病变为缺血，一般由心内膜下心肌缺血渐扩展为全层心肌缺血。
由于缺血心肌复极延缓，使缺血型T向量背离缺血区并明显增大。
在早期心内膜下心肌缺血时，T向量由心内膜指向心外膜，导致正极在缺血区同侧方位的导联出现高耸、直立、宽大之T波(极为短暂，仅数分至数十分)。
继之全层心肌缺血时，T向量背离缺血区，导致正极在缺血区同侧方位的导联直立T波逐渐演变为深倒置。
以后随着缺血的改善，T向量渐趋正常，T波亦渐恢复正常。
同时，缺血型T 波前后肢多对称，与缺血时心外膜下和心内膜下心肌复极速度近于一致等相关；Q-T间期延长, 与缺血时心肌复极延缓等相关。
二、损伤型改变表现为ST向量异常。
当心肌缺血时间较长（约3h后）和程度较重时，则会引起心肌损伤。
由于损伤区心肌极化能力的降低，致使不能完全除极化或完全复极化，使电收缩期末损伤区心肌电位较正常心肌为高(除极受阻)，电舒张期末损伤区心肌电位较正常心肌为低(损伤电流)，这种损伤性电位差使ST向量异常增大并指向损伤区。
导致正极在损伤区同侧方位的导联心电图出现弓背向上型ST段上抬，甚至与T波相联成单相曲线，以后随着损伤的改善ST段亦渐恢复正常。
三、坏死型改变表现为QRS向量异常。
当心肌缺血和损伤进一步加重，且持续时间较长时(约10h后)，可引起心肌急性坏死。
由于坏死心肌不能产生心电向量，使心肌除极综合向量背离坏死区移位。
急性右室心肌梗死(AVRI)心电图表现及其鉴别诊断
内 容
• AVRI的心电图表现 AVRI常规12导联心电图诊断价值 ARVI右胸导联心电图的诊断价值 • ARVI心电图鉴别诊断 • ARVI并发心律失常
急性右室梗死
（Acute Right Ventricular Infarction, ARVI）
• 诊断价值与V3R~V7R导联ST段抬高≥0.1mV的标 准几乎一致
STⅢ和STⅡ抬高的程度对右室梗死 具有定位意义
• 右冠闭塞时STⅢ抬高/STⅡ抬高＞1的发生率 显著高于回旋支闭塞 • STⅢ抬高/STⅡ抬高＞1，提示右冠闭塞，同 时伴有STV1抬高、STV2正常提示右冠近端全 闭• Sຫໍສະໝຸດ Ⅲ抬高/STⅡ抬高＜1，提示回旋支闭塞
2、右胸导联出现Q波的意义
• 少数正常人V5R~V8R可有Q波，若伴ST抬高 ＞0.05mm，则应考虑右室梗死， • 全部右胸导联均呈QS型，且伴有ST段改变， 符合右心室心肌梗死。 • V3R和V4R导联呈QS或Qr波、ST段抬高 ≥0.05mV对右室梗死具有高度特异性和敏 感性
• 目前认为V4R导联ST段抬高是右室梗死最 经典而敏感的诊断指标 • 值得注意的是右胸导联是非常规记录导联， 且右胸导联ST段抬高发生早，常为一过 性，约50%的患者在10小时内恢复正常， 37.5%的患者持续1天，不及时记录易发 生漏诊
一、急性右室心肌梗死的心电 图表现
（一）AVRI常规12导联心电图诊 断价值
1、STⅢ抬高/ STⅡ抬高＞1诊断下壁合并
右室梗死的意义
• 1989年Andersen等根据尸检结果对比生前心 电图表现，首先提出急性下壁心肌梗死STⅢ抬 高/ STⅡ抬高＞1可用于诊断右室梗死
右室心肌梗死的心电图表现特征分析
右室心肌梗死的心电图表现特征分析
刘春霞
【期刊名称】《中国现代药物应用》
【年(卷),期】2010(004)009
【摘要】@@ 单纯右心室心肌梗死相对少见且常伴有下壁和后壁心肌梗死,急性有心室心肌梗死(ARVI)又与左心室急性心肌梗死在治疗上差异很大,故早期右心室心肌梗死的诊断对降低心肌梗死病率意义重大,在基层医院,仔细分析心电图,捕捉某些异常心电图改变,不失为早期诊断右心室心肌梗死的简单、实用且具有较高敏感性及特异性的方法.本文对22例ARVI患者的心电图进行分析,旨在提高对ARVI的心电图诊断.
【总页数】1页(P44)
【作者】刘春霞
【作者单位】150026,哈尔滨市第四医院
【正文语种】中文
【相关文献】
1.60例急性右室心肌梗死临床特征分析 [J], 王广礼
2.急性右室心肌梗死前壁导联ST段抬高的心电图表现 [J], 高黎红;刘临生
3.类似左主干损伤心电图表现的急性胸痛患者的临床特征分析 [J], 田克钧;钟玉婷;钟一鸣;王小萍;周爱琴
4.急性右室心肌梗死的临床特征分析 [J], 邹阳春;崔亮;杨新春;王乐丰;魏好;张麟
5.急性右室心肌梗死心电图表现的研究进展 [J], 张庆华
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快速判别右室梗死的心电图表现
右心室梗死较少单独出现，大多和下壁急性心肌梗死（AMI）同时发生。
当AMI 合并右心室梗死时，患者的心电图可有一些特殊变化。
要快速、有效地判断右心室梗死，掌握这些心电图表现对临床医生非常关键。
近期，《循环》（Circulation）刊登了一则右心室梗死病例，其心电图上V1、V2导联ST段抬高，帮助与其他多种疾病相鉴别。
让我们从这则病例开始，一起复习右心室梗死的心电图表现。
病例简介
男性，58岁，在医院外突发心脏骤停而被紧急送入急诊科。
除吸烟外，他没有其他心血管危险因素。
家属反映，他在入院之前3小时有过胸骨后压榨性疼痛和大汗淋漓症状。
其首份文件显示室颤心律，经过4次电击，恢复窦性心律，恢复自主循环。
复苏后的心电图如图1所示。
图1. 急诊科12导联心电图，显示V1、V2导联ST段抬高。
问题：他最可能的诊断是什么？
解析
该患者的心电图显示窦性心律，窄QRS波，V1、V2导联ST段抬高，III、aVF导联ST 段轻微抬高，I、aVL导联ST段压低1 mm。
令人不解的是，在胸痛超过3小时之后没有发现病理性Q波。
以上心电图发现，特别是V1、V2导联ST段明显抬高，初步提示冠状动脉左前降支区域缺血，临近第一间隔支和第一对角支。
不过，这些部位的血管闭塞通常会显示aVR 导联ST段抬高、下壁导联ST段压低，除非是供应下壁部分心肌的左前降支中远段闭塞。
病例作者没有期望侧壁导联ST段压低，也没有期望V2导联有高尖R波，如本例心电图显示的这样。
另一方面，III、aVF导联ST段轻微抬高，则与急性下壁心肌梗死的表现一致。
在这种情况下，对V1、V2导联ST段抬高的解释是右心室受到累及。
由于V1、V2导联穹窿型J点抬高与1型Brugada心电图相似，故另一个鉴别诊断是Brugada综合征患者发生室颤。
不过，在某些情况下，如急性缺血，可以诱发Brugada型心电图，并且可以随着心肌损伤好转而消失，称为Brugada拟表型。
为此，重要的是，在作出Brugada综合征诊断之前，要先排除这些心电图表现的其他原因。
如果是这样的话，预计不会发现下壁或侧壁导联ST段的变化。
之后为患者行急诊冠脉造影，结果显示其右冠状动脉近段完全闭塞（图2）。
行球囊扩张术，发现一支小口径的远段血管（<1.5 mm），遂决定不置入支架。
其他冠状动脉没有明显病变。
图2. PCI 前后行冠脉造影。
A：PCI 术前右冠状动脉完全闭塞。
B：PCI 术后造影。
心脏磁共振成像（MRI）证实，该患者为单纯性右心室心肌梗死，伴有右心室扩张（钆透壁增强提示侧壁心肌坏死、失去活动能力）（图3）。
左心室没有观察到病理改变。
图3. 心脏MRI 影像。
A：箭头指示右心室扩张，游离壁大面积失去活动能力。
B：MRI 晚钆增强影像观察到对比剂大面积透壁增强（箭头），与右心室梗死一致（缺血性坏死）。
左心
室没有观察到病理性钆增强。
急性心梗后7天的心电图如图4所示，观察到V1~V4导联T波倒置。
这些变化可见于右心室负荷过重的情况。
图4. 急性事件发生后7天的12导联心电图，可见V1~V4导联T波倒置。
意义
由于右心室梗死患者的临床管理与其他所有类型的梗死不同，故根据心电图表现识别出右心室梗死非常重要。
该例患者的心电图特征，即V1、V2导联的ST段明显抬高，与前壁梗死非常接近，类似于Brugada心电图形态，而下壁导联ST段没有抬高很多。
由于右冠状动脉是非优势型，作者建议将这种心电图表现作为疑诊单纯性右心室心肌梗死的新方法。
一旦出现这种心电图，建议行右侧心电图，尤其是V3R、V4R导联可以排除或证实诊断。
右心室梗死：心电图表现
单纯性右心室心肌梗死在临床上较为罕见，往往是下壁或下后壁AMI 波及右心室心肌而出现右心室梗死。
下壁、下后壁心肌梗死约40%~50%合并右心室梗死，由右冠状动脉近端或右心室缘支近端阻塞所致。
所以，对前间壁、下壁及后壁AMI 患者，须加做V3R、V4R、V5R、V6R及V7、V8、V9导联，以免误诊、漏诊。
右心室梗死的心电图改变
• V3R~V6R导联ST段抬高≥0.1 mV，出现较早，且发病后24小时内大多降至基线，以V4R导联ST段抬高的敏感性和特异性最高；
• QRS波群在V1导联呈rS型，在V3R~V6R导联呈QS型；
• V1~V3导联ST段呈损伤型抬高，但其抬高程度逐渐减轻，且无异常Q波出现或V1导联ST段抬高，V2导联ST段压低。
下壁AMI 强烈提示合并右心室梗死的心电图改变
• III导联ST段抬高>II导联ST段抬高，且II、III导联ST段抬高≥0.1 mV，诊断价值仅次于V3R~V6R导联ST段抬高，诊断符合率达72%~100%；
• V1~V3导联ST段抬高，且抬高程度逐渐减轻，或V1导联ST段抬高≥0.1 mV，而V2导联ST段压低；
• V2导联ST段压低幅度与aVF导联ST段抬高幅度的比值≤0.5者，敏感性在80%左右，特异性90%以上；
• I、aVL导联ST段压低>0.2 mV者。
正后壁AMI 时，当V1~V5导联ST段压低不明显时，应高度怀疑合并右心室梗死。
下壁、正后壁AMI 合并电轴右偏，I、aVL、V5、V6导联Q波消失，应高度怀疑合并右心室梗死。
在临床工作中，若遇到下壁、下后壁AMI 患者出现急性右心功能障碍或窦性心动过缓、窦性停搏、房性心律失常、房室传导阻滞、右束支传导阻滞等改变时，亦应高度怀疑合并右心室梗死。
除心电图外，冠脉造影、超声心动图检查也可能有助于鉴别诊断。
右心室梗死患者容易出现低血压，但很少伴发心源性休克。
右心室梗死患者应尽早实施再灌注治疗。
维持有效的右心室前负荷，避免使用利尿剂和血管扩张剂。