[临床医学]抗菌药物应用管理相关知识

——卫生部,中医药管理局,总后勤部. 抗菌药物临床应用指导原则[S]. [卫 医发]，2004，285号 .
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围手术期预防用抗菌药物的目的是预 防手术部位感染（surgical site infection, SSI)，指发生在切口或手术深 部器官或腔隙的感染。
——黎沾良. 于2009年1月“全国基层医疗机构抗菌药物临床合理应用师 资培训班”
——李 红, 王洪源 , 赵爱民. 骨科手术部位感染分析[J]. 中华医院感染学杂 志，2008,18(10):1384-1386.
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三、预防用抗菌药物适应证
Ⅰ类切口大手术，时间长，创伤大，或一旦感染后果严重者（如开 颅、心脏和大血管、门体静脉分流术或断流术 、脾切除术、眼内手 术等）；
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两个概念
围手术期
是指以手术治疗为中心 ，包含手术前、手术中 及手术后的一段时间， 具体是指从确定手术治 疗时起，直到与这次手 术有关的治疗基本结束 为止，具体时间长短可 因不同疾病及手术方式 而有所不同。
SSI的概念比“切口 感染”宽，但比“术 后感染”窄。
手术部位感染
是指围手术期发生在 切口或手术深部器官 或腔隙的感染，如切 口感染、脑脓肿、腹
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预防用抗菌药物的时机
● 赶在污染发生之前，无需过早给药。 ● 应在手术开始前30min或麻醉诱导时开始给药，以 保证在发生污染前血清及组织中药物已达到有效浓度 （>MIC90）。 ● 在手术室给药而不是在病房应召给药。 ● 结、直肠手术前用抗菌药物做肠道准备，应在手术 前1天分次口服不被吸收或少被吸收的肠道抗菌药物(如 新霉素、庆大霉素等)，并用口服泻剂或灌肠清洁肠道， 2h一次，共用3～4次即可，不宜连用数天。
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预防用抗菌药物的疗程
若患者有明显感染高危因素，可再用1次或数次到 24h，特殊情况到48h。
器官移植患者，术后需用药数天(3～5d)。 手术前已发生污染者(如开放性创伤)，术后24h内用
药数次可能有益，但也无需连续用药数日。 手术中发现已存在细菌性感染（如阑尾穿孔腹膜
炎），手术后应继续用药直至感染消除。
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美国CDC1992 年颁布 的SSI 预防指南中将 SSI 分成三类, 即： 切口浅部感染 切口深部感染 器官/腔隙感染 同时SSI 被列为院内感染的重要监测指标。
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二、手术切口分类
类别
Ⅰ类（清洁）切口
Ⅱ类（清洁-污染） 切口
Ⅲ类（污染）切口
Ⅳ类（污秽-感染）切口
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抗菌药物分级管理知识
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2011年卫生部、省卫生厅抗菌药物临床 应用专项整治活动方案
• 严格落实抗菌药物分级管理制度。
• 医师经过抗菌药物临床应用培训并 考核合格后，授予相应级别的抗菌药物 处方权；医疗机构明确本机构抗菌药物 分级目录，对不同管理级别的抗菌药物 处方权进行严格限定，明确各级医师使 用抗菌药物的处方权限。
的手术
——中华医学会外科学分会《外科手术部位感染来自防指南》2020/10/7
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不同类别切口的感染率有显著不同，据Cruse统计： 清洁切口—1%； 清洁-污染切口—7%； 污染切口—20%； 污秽-感染切口—40%
北京市11 所三级医院2002～2005 年骨科手术部位感染率为0. 14%，其中Ⅰ类切口手术部位感染率0.09%; Ⅱ类切口手术部位 感染率0.65%； Ⅲ类切口手术部位感染率1.78%。各类切口感 染的情况符合国外研究的结果，不同切口的感染率有显著不同 ，Ⅰ类感染率最低, Ⅲ类切口感染率较高。
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（八）抗菌药物的局部预防应用
局部用抗菌药物冲洗创腔或伤口无确切预 防效果，不予提倡。尤其不应将日常全身性 应用的抗菌药物用于伤口局部（易诱导细菌 耐药）。
抗菌药物缓释系统（PMMA-庆大霉素骨水 泥或胶原海棉）局部应用可能有一定益处。
——崔健 冯文岭.慢性骨髓炎的局部药物治疗[J]. 河北医药，2009，31 （1）：88-90.
——李 红, 王洪源 , 赵爱民. 骨科手术部位感染分析[J]. 中华医院感染学杂 志，2008,18(10):1384-1386.
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国内外的研究结果均认为，切口类型是SSI的危险因素， 美国CDC 很早就通过手术切口分类来预测SSI发生危险。 切口分类一般要求外科医生在术前进行预测，作为 决定是否需要预防用抗菌药物的重要依据。
• 2．限制使用：与非限制使用抗菌药物相 比较，这类药物在疗效、安全性、对细菌耐 药性影响、药品价格等某方面存在局限性， 不宜作为非限制药物使用。
• 3．特殊使用：不良反应明显，不宜随意 使用或临床需要倍加保护以免细菌过快产生 耐药而导致严重后果的抗菌药物；新上市的 抗菌药物；其疗效或安全性任何一方面的临 床资料尚较少，或并不优于现用药物者；药 品价格昂贵。
抗菌药物临床应用管理相关知识
药剂科 邢 蓉
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围手术期抗菌药物应用知识
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当前抗菌药物临床应用中的存在问题
用与不用？ 指征不严——“滥”：
单纯病毒感染 非感染性发热 某些术前预防用药 “保险系数”?
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当前抗菌药物临床应用中主要存在的问题
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预防用抗菌药物的疗程
择期手术后一般无须继续使用抗菌药物，如使用也 不应超过24h。
手术后连续用药数次或数天并不能进一步提高预防 效果。
✓ Kager比较了结、直肠手术预防应用1次和3次拉氧 头孢结果，证实并无差异；用3次者，肠道假单胞菌 和真菌有增殖过多的趋势。
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六、预防用抗菌药物的选择
氨基糖苷类有耳肾毒性，选择时应注意。 应严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防
用药。
患者对青霉素和头孢菌素类抗菌药物过敏者，针对
G+球菌可用克林霉素，针对G-杆菌可用氨曲南，多 数二者联合使用。
有特殊适应证时，可以选用万古霉素，如已证明有
耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）所致的SSI流 行。
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• 非限制使用：
•
经长期临床应用疗效肯定、不良反应小、
对细菌耐药性影响较小、价格低廉、货源充
足的抗菌药物，依临床需要使用。
感染：定植后的细菌大量繁殖引起炎症。
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一次性用药
用药24 h
用药48h
细菌污染
数小时
定植
感染
从数小时
到十几小时
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预防用抗菌药物的途径
应静脉给药，30min滴完，不宜放在大瓶液 体内慢慢滴入，否则达不到有效浓度。
肌注、口服存在吸收上的个体差异，不能保 证血和组织的药物浓度，不宜采用。
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五、SSI的细菌学
最常见的病原菌是葡萄球菌(金黄色葡萄球菌和凝固酶 阴性葡萄球菌)。
其次是肠道杆菌科细菌(大肠杆菌、肠杆菌属、克雷伯 菌属等)。
SSI的病原菌可以是内源性或外源性的，大多数是内源 性的。即来自患者本身的皮肤、粘膜及空腔脏器内的 细菌。皮肤携带的致病菌多数是革兰阳性球菌，但在 会阴及腹股沟区，皮肤常被粪便污染而带有革兰阴性 杆菌及厌氧菌。手术切开胃肠道、胆道、泌尿道、女 性生殖道时，典型的SSI致病菌是革兰阴性肠道杆菌， 在结直肠和阴道还有厌氧菌(主要是脆弱类杆菌)，它们 是这些部位器官／腔隙感染的主要病原菌。
——美国疾病预防控制中心(CDC)外科手术部位感染预防指南1999
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手术时间长(>3h)、术中发生明显污染、置入 人工材料、组织创伤大、止血不彻底、局部积 血积液、存在死腔和/或失活组织、留置引流、 术中低血压、大量输血、刷手不彻底、消毒液 使用不良、器械敷料灭菌不彻底等。
——美国疾病预防控制中心(CDC)外科手术部位感染预防指南1999
标
准
手术未进入炎症区，未进入呼吸、消化及泌尿生殖道，
以及闭合性创伤手术符合上述条件者
手术进入呼吸、消化或泌尿生殖道但无明显污染，例如
无感染且顺利完成的胆道、胃肠道、阴道、口咽部手术
新鲜开放性创伤手术；手术进入急性炎症但未化脓
区域；胃肠道内容有明显溢出污染；术中无菌技术有明
显缺陷(如开胸心脏按压）者
有失活组织的陈旧创伤手术；已临床感染或脏器穿孔
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围手术期抗菌药物应用中存在的问题
用药有何目的？
A
何时开始用药？ E
要用多长时间？
问题
B 用药是治疗/预
防哪些感染？
如何选择抗菌 D
药物？
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C 什么情况下需
要治疗/预防用 药？
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一、围手术期预防用抗菌药物的目的
围手术期预防用抗菌药物的目的:预 防手术后切口感染，以及清洁-污染 或污染手术后手术部位感染及手术后 可能发生的全身性感染。
Ⅱ类切口及部分Ⅲ类切口手术（如进入胃肠道、呼吸道、女性生殖 道）；
使用人工材料或人工装置的手术（如心脏人工瓣膜置换术、人工血 管移植术、使用假体及植入物的骨关节手术、腹壁切口疝大块人工 材料修补术)；
患者有感染高危因素（糖尿病、营养不良、免疫低下，高龄等）。
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四、容易导致SSI的危险因素
用什么？ 概念不清——“乱”：