神经重症共识
神经重症康复中国专家共识
神经重症康复中国专家共识一、本文概述《神经重症康复中国专家共识》是由国内神经重症康复领域的权威专家团队共同撰写的一份重要文件。
该共识旨在总结神经重症康复领域的最新研究成果、临床实践经验以及国际先进理念，为我国的神经重症康复工作提供科学、规范、实用的指导建议。
随着神经重症患者的日益增多，如何有效地进行康复治疗和提高患者的生活质量已成为社会关注的焦点。
因此，制定一份适合我国国情的神经重症康复专家共识具有重要意义。
本共识的内容涵盖了神经重症康复的定义、评估、治疗原则、康复措施、团队协作以及患者教育等多个方面。
通过深入剖析神经重症康复领域的核心问题，结合国内外最新研究成果和临床实践经验，本共识旨在为神经重症康复的医务人员提供一套全面、系统、实用的操作指南。
本共识也旨在推动神经重症康复领域的学术交流与合作，促进我国神经重症康复事业的健康发展。
《神经重症康复中国专家共识》的出台将为我国神经重症康复工作提供有力的理论支撑和实践指导，对于提高神经重症患者的康复效果和生活质量具有重要意义。
二、神经重症康复的基本原则神经重症康复是针对神经系统疾病导致的功能障碍进行的专业化、系统化的康复治疗和训练。
其目的是帮助患者最大限度地恢复身体功能，提高生活质量，并回归社会。
在进行神经重症康复时，应遵循以下基本原则：个体化评估：针对每位患者的具体病情和功能障碍，进行全面、系统的评估。
评估内容应包括患者的身体功能、认知能力、心理状态和社会适应能力等方面。
多学科协作：神经重症康复需要多个学科的专业人员共同参与，包括神经科医生、康复医师、康复治疗师、心理咨询师、营养师等。
通过多学科协作，确保患者得到全面、系统的康复治疗和训练。
早期介入：神经重症康复应尽早开始，以减轻患者的残疾程度，提高康复效果。
在患者病情稳定后，即可开始早期的康复治疗和训练。
综合治疗：神经重症康复应采用多种治疗方法，包括药物治疗、物理治疗、作业治疗、言语治疗、心理治疗等。
神经重症康复专家共识ppt课件
吞咽管理包括对神经重症患者吞咽障碍的评定、康 复技术的运用和误吸/隐性误吸的防范。
对于神经重症患者，机械通气时间>24h、神经 肌肉病变、气道或食管损伤等（如外伤、肿瘤 、放疗），无论有无意识障碍，都建议进行吞 咽功能评估。
心律失常和心功能不全会不同程度地影响血液动力学，预防和处理是循环管理 的重要内容，应予以高度重视。
神经重症患者肺通气和/或换气功能下降，动脉血
氧分压低于正常范围，伴或不伴二氧化碳分压升高 ，提示存在呼吸功能障碍，是死亡率增高及住院时 间延长的重要原因[12]，必须及时介入呼吸管理。
呼吸康复是呼吸管理的重要环节。有意识障碍；呼 吸困难；咳排痰能力下降；机械通气；ICU滞留预 期较长；存在ICU获得性肌病等神经重症患者，均
康复介入及暂时中止时机的标准判断是源自允许运动 康复的介入。1.1 运动功能评定
神经重症患者运动功能评估是判断患者适合 开展哪种运动功能干预的前提。常见功能问 题的评定包括肌张力、肌力、关节活动度和 活动能力、运动模式、协调性和平衡等。其 中肌张力和关节活动度无论患者清醒与否均 可评定，其他评估则须在意识清醒条件下实 施。评定量表推荐采用常用的标准量表。量 表的测定要考虑重症病人的意识、使用药物 、诊疗措施等多种因素的影响。
4 摄食评估：经口喂半流质食物，观察评估口 腔控制情况、进食前后咽部声音变化、吞咽动 作的协调性等。
5 其他临床检查：反复唾液吞咽试验、分级饮 水试验等。
6 仪器评定：吞咽X线造影录像、内窥镜、食管 动力学检查等常被选择性采用。软管内窥镜吞 咽功能检查（flexible endoscopic evaluation of swallowing，FEES）是吞咽功能评估的首选 仪器检查方法。有助于判断重症患者是否可以 拔除气管套管。FEES可以直接观察吞咽动作及
神经外科重症管理专家共识
神经外科重症管理专家共识神经外科重症患者的管理是一项极具挑战性的工作，需要多学科的协作和综合的治疗策略。
以下是基于专家们的经验和研究形成的一些共识。
一、病情评估准确而及时的病情评估是神经外科重症管理的基础。
首先，神经系统的评估至关重要。
通过格拉斯哥昏迷评分（GCS）、瞳孔对光反射、肢体活动等指标，可以初步了解患者的意识状态和神经功能受损程度。
同时，借助影像学检查，如头颅 CT、MRI 等，明确脑部病变的位置、大小和性质。
此外，全身状况的评估也不能忽视。
包括生命体征（体温、血压、心率、呼吸）、心肺功能、肝肾功能、凝血功能等。
还需考虑患者的基础疾病，如高血压、糖尿病等，以及是否存在感染、电解质紊乱等并发症。
二、颅内压监测与管理颅内压升高是神经外科重症患者常见且危险的情况。
颅内压监测有助于早期发现问题并指导治疗。
常用的监测方法有脑室内置管、脑实质内探头等。
一旦发现颅内压升高，应采取综合措施进行管理。
首先，保持患者头部抬高 30 度左右，以促进静脉回流。
适当限制液体入量，避免脑水肿加重。
使用脱水药物，如甘露醇、呋塞米等，但要注意其副作用，如肾功能损害、电解质紊乱等。
对于严重的颅内高压，可能需要进行手术干预，如去骨瓣减压术、脑室外引流术等。
三、气道管理保持气道通畅是神经外科重症患者管理的关键环节。
对于意识障碍或呼吸功能受损的患者，应及时进行气管插管或气管切开。
定期进行气道分泌物的吸引，防止痰液堵塞。
同时，要注意预防肺部感染。
加强口腔护理，合理使用抗生素。
定期进行肺部听诊和胸部影像学检查，以便早期发现并处理肺部问题。
四、营养支持神经外科重症患者往往处于高代谢状态，营养支持至关重要。
早期肠内营养是首选，一般在患者血流动力学稳定、胃肠道功能允许的情况下，应在 24 48 小时内开始。
营养配方应根据患者的具体情况制定，包括热量、蛋白质、脂肪、碳水化合物、维生素和矿物质等的合理搭配。
注意监测患者的营养指标，如体重、白蛋白、前白蛋白等，及时调整营养方案。
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渐过渡到每天选择适当时间作离床、坐位、站位、躯干控制、移动活动、耐力 训练及适宜的物理治疗等。
精选ppt
6
康复暂停时机
• 生命体征明显波动，有可能进一步恶化危及生命时
宜暂停康复治疗。
• 存在其他预后险恶的因素；或有明显胸闷痛、气急、
• 1.2.2 对于反应良好或可以主动配合的患者运动治疗： 包括床上转移、
床上被动或主动坐位适应性训练；床边坐位、床椅转移等；每次自 觉疲劳程度BORG11-13可安排：ADL相关练习，运动控制及平衡能 力训练，生活活动能力前期训练等。
• 1.1.6 运动功能恢复评定：对于脑损伤患者推荐采用
Brunnstrom运动功能恢复六阶段分级定；对于脊髓损伤患 者，采用美国脊髓损伤学会（American spinal cord injury association, ASCIA）制定的标准评定。对于存在意识障碍、 严重认知障碍、严重情感障碍或生命体征不稳定等情况的 患者不适用。
• 1.1.1 肌张力评定：推荐采用改良Ashworth量表(modified Ashworth
scale, MAS)。
• 1.1.2 肌力评定：推荐徒手肌力测试（medical research council，MRC）
[7]。
• 1.1.3 关节活动度评定：推荐采用关节活动测量仪进行主动和/或被动
• 2 具备条件的医院可以建立神经重症康复病房或称之为神经重症康
复过渡病房[4]，制定严格的质量安全制度及康复流程，并持续改进。
收治对象：发病急性期GCS≤8分，经重症监护救治后生命体征稳定，
符合转出ICU标准，但神经系统主要病理生理过程尚未完全终止，有
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床上被动或主动坐位适应性训练；床边坐位、床椅转移等；每次自 觉疲劳程度BORG11-13可安排：ADL相关练习，运动控制及平衡能 力训练，生活活动能力前期训练等。
• 1.3 肌肉骨关节康复管理。
二、循环管理
• 康复过程中的循环管理是在对神经重症患者意识、配合度及肢体运
康复介入时机
• 1 血流动力学及呼吸功能稳定后，立即开始。 • 2 入ICU/NICU 24—48h后，符合以下标准：心率P>40次/分或P<120次/分；收缩
压（SBP）≥90或≤180mmHg，或/和舒张压（DBP）≤110mmHg，平均动脉压 （MBP）≥65mmHg或≤110mmHg；呼吸频率≤35次/分；血氧饱和度≥90%，机械通 气吸入氧浓度（FIO2）≤60%,呼末正压（PEEP）≤10cmH2O；在延续生命支持阶 段，小剂量血管活性药支持，多巴胺≤10ug/kg/min或去甲肾上腺素/肾上腺素 ≤0.1ug/kg/min[2]，即可实施康复介入。特殊体质患者，可根据病人的具体情况实 施。
技术的管理。在进行运动功能评定前需进行Richmond躁动镇静评分 （Richmond agitation sedation scale，RASS）[5]或标准化5问题问卷 （Standardized Five Questions，S5Q）[6]测评，了解患者的意识状态和 配合程度，并按康复介入及暂时中止时机的标准判断是否允许运动 康复的介入。
神经重症康复专家共 识
共识专家组成员
概念
• 神经重症康复是一个超早期介入的综合康复治疗体
系。是在早期康复理念基础上，进一步突出“神经 重症”康复特点，在充分评估患者病情，有效控制 原发病及并发症，保证医疗安全前提下，尽早选ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ 适宜的康复技术进行康复治疗，从而达到减少并发 症，激发康复潜能，促进快速康复的目的。
《中国神经外科重症管理专家共识(2020版)》主要内容(全文)
《中国神经外科重症管理专家共识(2020版)》主要内容(全文)《中国神经外科重症管理专家共识（2020版）》主要内容（全文）神经外科重症医学是一门综合了神经外科学、重症医学、神经内科学、急诊医学、重症护理学、重症康复学等的交叉学科。
时隔七年，中国神经外科重症管理协作组组织相关专家对2013版共识的结构与内容进行修订，形成《中国神经外科重症管理专家共识（2020版）》。
关于神经外科重症并发症的治疗，共识主要涉及以下内容。
中枢神经系统细菌感染的治疗原则（1）留取相关标本进行细菌涂片或培养后，及时开始经验性抗菌药物治疗。
后期根据病原学及药敏结果及时调整治疗方案。
（2）选择易透过血脑屏障的抗菌药物。
（3）建议使用说明书允许的最大药物剂量静脉途径用药以及可能的长疗程治疗。
（4）经验性抗菌药物治疗>72 h无疗效不佳者，考虑调整治疗方案。
（5）脑室内或腰穿鞘内注射抗菌药物为治疗途径之一，建议审慎使用。
（6）明确颅内感染后，要对有关联的病灶进行必要的外科干预控制。
原则上要彻底清除伤口等感染灶以及污染的人工植入物，并采取必要的脑脊液引流措施。
脑损伤继发性癫痫的预防和治疗（1）颅脑创伤后抽搐发作（PTS）的处理预防性使用抗癫痫药物（AED）对于晚期癫痫的发生率无任何预防作用，不建议常规采用AED预防晚期癫痫。
但重型颅脑损伤患者伤后尽早静脉途径预防性AED治疗可减少伤后早期痫性发作（7 d内）的风险。
（2）颅脑创伤后癫痫（PTE）的处理①药物治疗：PTE的患者（包括非惊厥性癫痫），应该采用规范化药物治疗。
常用药物包括：苯妥英钠、丙戊酸钠、卡马西平、巴比妥、拉莫三嗪、左乙拉西坦、奥卡西平、托吡酯等。
根据癫痫发作的次数和性质，选择单一药物治疗、两种或多种药物联合治疗。
苯二氮䓬类药物是立即控制任何类型癫痫发作的首选药物，如果二线药物无效，则通常将治疗升级为麻醉药物。
治疗持续时间通常为2年。
应定期监测患者血清AED的浓度，同时关注药物不良反应及毒性。
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目录
1、 常规液体管理（容量复苏和维持）
2、 控制颅内压的高渗性液体
3、 迟发性脑缺血的液体治疗
根据需要对人口、干预、对比和预后这些问题进行回顾和更新，并生 成证据概要。 共32项声明，其中包括13项强推荐和17项弱推荐。2项不能提供推荐。
NIC患者
NIC患者指严重创伤性脑损伤（TBI）、高级别动脉瘤性蛛 网膜下腔出血（SAH）、严重的动脉缺血性卒中（AIS）、 颅内出血（ICH）后昏迷的危重症成人患者（GCS<9）。 该共识涉及稳定的NIC患者的液体治疗，即无循环休克、 急性出血或多发性创伤，仅限于早期ICU阶段，但不适用 于ICU的后期监护治疗。其他急性脑病（感染性脑炎、心 脏停搏后缺血脑损伤）未涉及。
脑缺血治疗中液体选择6个焦点问题
Q1：是否有足够的证据支持某种特定的液体（晶体/胶体）能够预防脑缺血（ 脑血流或临床）及改善预后 ？
目前的研究仅关注了能否预防血管痉挛和迟发性脑缺血（DCI），对SAH患者预后的影响尚不明确
脑缺血治疗中液体选择6个焦点问题
Q2：在脑缺血治疗过程中，液体疗法是否会影响预后
神经重症监护患者常规液体治疗 Q4:是否有证据证明更喜欢输4注大高焦渗液点体（问复题苏液体）而不是输注等渗液体
所有研究都是关于TBI患者的。
神经重症患者的一般液体管理
大家学习辛苦了，还是要坚持
继续保持安静
神经重症患者的一般液体管理（续）
颅内压增高的高渗液体治疗4大焦点问题
Q1：高渗液体在降低颅内压中是否有效
虽然主要的关注点是SAH患者，但当与脑缺血主题相对，一些有关严重的脑缺血性卒中患者的研究也被纳入其中。
脑缺血治疗中液体选择6个焦点问题
神经重症康复专家共识
• 运动管理是指对神经重症患者常见的运动 一、运动管理 功能减退评定方法及改善技术的管理。在 进行运动功能评定前需进行Richmond躁动 镇静评分（Richmond agitation sedation scale， RASS）[5]或标准化5问题问卷 （Standardized Five Questions，S5Q）[6]测 评，了解患者的意识状态和配合程度，并 按康复介入及暂时中止时机的标准判断是 否允许运动康复的介入。
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心脏运动康复程序[11] 通过基本安全性评估，根据患者S5Q评估分级，确定不同层级心脏康复介入。内 容涉及体力耐力、行为能力及心脏负荷训练。 0级：不能配合S5Q=0。2h翻身1次；良姿位置放；被动关节活动2—3次/天；神经 肌肉电刺激。 1级：少量配合S5Q＜3。2h翻身1次；良姿位置放；支具运用；Fowler体位（即抬 高床头30—50cm)；被动关节活动3次/天；床边被动单车训练；神经肌肉电刺激， 气压治疗（排除深部静脉栓塞）。 2—3级：中度配合S5Q=3。每隔2h翻身1次；良姿位置放；支具运用；床上直立 坐位20min/次，3次/天；被动床椅转移；被动/主动关节活动及肢体训练3次/天； 被动/主动床边下肢单车训练；神经肌肉电刺激。 4—5级：完全配合S5Q=5。MRC评分=48+；BBS坐位=2—3；BBS坐到站=0+—2+； BBS站立=0+—2+。主动进行床椅转移；床边坐20min，3次/天；被动/主动关节活 动3次/天；上下肢主动及抗阻训练；主动床边或坐位上下肢单车训练；1人辅助 下站立→自主站立→步行（辅助）；日常生活活动训练；神经肌肉电刺激。 心律失常和心功能不全 心律失常和心功能不全会不同程度地影响血液动力学，预防和处理是循环管理的 重要内容，应予以高度重视。
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神经外科重症单元的配置条件
参考《中国重症加强治疗病房（Icu)建设与管 理指南》 （2006)的规范标准， 神经外科重症医学元作为一个功能单位，有副高级以上医 师全面负责医疗工作。建议有条件的医疗单位，医师人数 与床位之比为0.5 ~ 1:1以上，护 士人数与床位数之比为2 ~3:1以上。 建议单元规模以10-20张/100张床位为宜，每病床使用面 积不少于9.5 m2 ，建议15 ~ I8 m2 ，床间距应在1 m以上 [单人房间每床使用面积建议为 18 ~25 m2] 。床体需满足 体位变化要求，为重症病 房专用床。室内温度应维持在 24度。相对湿度 60%左右，可根据情况增加单间病房的 比例以及设 立单独的正、负压病房，必要时配置空气净化 设备。
三、镇痛与镇静实施
1. 镇痛治疗：疼痛评分>4分的患者可选用非留体类抗炎落 物（对药物过敏、急性出血事件或者 合并消化道馈荡时禁 用）、非阿片类止痛药、阿片类 止痛药物pl]。 2.镇静治疗：神经外科重症患者涉及判断和观 察意识问题， 镇静治疗要慎重，镇静治疗前要综合评 估患者镇静的必要 性和可行性。镇静治疗期间 Ramsay评分或SAS评分可达3 ~4分，Bls达65 ~ 85。应及 时、系统地进行评估和记录镇静效果，并随时调整镇静药 物及其剂量以达到并维持预期镇静水 F(c-3。 一般建议应用短效且不良反应可控的药物，如丙 泊酚、味达唑仑和右美托咪定。
脑血流监测Fra bibliotekTCD 45-65ML.100G.MIN
神经外科重症患者颜内压增高的控制策 略
正常颅内压为5-15 mm Hg，病理情况下目前认为5 ~ 20 mm Hg是颅内压合理范围，个体颅内压的最佳 水平因人而异。合理控制颅内压对减少高颅压和低颅压导致的继发性脑损害十分关键。 神经外 科重症患者颅内压增高的控制策略如下： （1)体位：头位抬高30度 ，保持颈部和躯干轴线，通过增加静脉 回流来降低颅内压; (2)避免低血压和低有效血容量，通过CVP或Picco监测仪等监测血流动力学，避免脑低灌注引起的脑 缺血以及后续颅内 压增高（c-3)[l7]; (3)控制高血压，对于原发高血压 的患者，在保证脑灌注压的情况下，合理的控制血压，避免过度 脑血流灌注增加颅内压，增加再出血和血肿扩大的风险（C-3)[I71; (4)管理好重症患者气 道，严密监测血气分析，避免低氧血症，维持PC0230~35 mm Hg为佳，避免 过度通气后的脑血管痉挛和二氧化碳蓄积后的脑血管过度扩展及脑血流 过度灌注而增加颅内压；保 障P02 > 80 mm Hg, P02>95% ； (5)控制体温于正常水平或轻度低体 温以降低脑代谢率，必要时进行亚低温治疗； 6)必要的镇静措施，保持患者处于Ramsay镇静评分处于3 ~4分或Riker躁动镇静评分3 ~4分为佳（c3); (7)行脑室型ICP探头监测者，可以根据频内压水平适当通过脑室外弓I流来辅助控制烦内压，需注意 脑脊液引流量和速度的合理控制(C-3); (8)渗透性治疗，对于肾功能好、高颅压不易控制而脑水肿明显者，建议渗透性治疗的目标值为300 ~320 mOsm/L; 对于老年患者及肾功能容易伤害的患者，治疗目标可为290 ~ 300 mOsm/Lo 渗透性 治疗可选用甘露醇、甘油果糖、白蛋白、人工胶体、高渗盐水。
神经外科重症管理专家共识
神经外科重症管理专家共识一、本文概述《神经外科重症管理专家共识》旨在总结与分享神经外科重症患者管理的最新理念与实践。
神经外科重症患者通常面临复杂的生理与病理状况，要求医疗团队具备高度的专业性与跨学科协作能力。
本共识集结了国内外神经外科、重症医学、神经影像、神经病理等多领域的专家，结合近年来的临床研究与实践经验，对神经外科重症患者的评估、诊断、治疗与康复等环节进行了深入探讨，以期提高我国神经外科重症患者的救治成功率与生活质量。
本文首先概述了神经外科重症管理的现状与挑战，随后详细阐述了重症患者的评估方法、监测技术、治疗策略及康复措施。
对神经外科重症管理中常见的并发症及其预防与处理进行了系统介绍。
本文旨在为神经外科医生、重症医学医生及其他相关医务工作者提供一份全面、实用的参考指南，以促进我国神经外科重症管理水平的提升。
二、神经外科重症患者的基本管理原则神经外科重症患者的管理，是一个涉及多学科、多领域的复杂系统工程。
为了优化患者的治疗效果，降低并发症和死亡率，我们提出以下基本管理原则，以指导临床实践。
个体化治疗原则：每位神经外科重症患者的病情、生理状态、合并症等各不相同，因此治疗策略需个体化。
医生应根据患者的具体情况，制定针对性的治疗方案，并在治疗过程中根据病情变化及时调整。
生命体征稳定优先：神经外科重症患者往往病情危重，生命体征不稳定。
因此，在管理过程中，首先要确保患者的生命体征稳定，包括呼吸、循环、体温、意识等。
只有在生命体征稳定的基础上，才能进行进一步的治疗和康复。
预防并发症：神经外科重症患者容易发生各种并发症，如肺部感染、深静脉血栓、应激性溃疡等。
因此，在管理过程中，应积极预防并发症的发生，采取有效的措施降低并发症的发生率。
营养与康复支持：神经外科重症患者往往处于高代谢状态，需要充足的营养支持。
同时，早期的康复训练也有助于患者的康复。
因此，在管理过程中，应重视患者的营养与康复支持。
多学科协作：神经外科重症患者的治疗需要多个学科的协作，包括神经外科、重症医学科、康复医学科、营养科等。
中国神经外科重症管理专家共识(2020版)
中国神经外科重症管理专家共识（2020版）意识评估（consciousness assessment）是神经重症医生临床诊疗活动的主要内容，但由于神经重症患者的特殊状态，准确评价患者意识存在一定难度。
临床意识障碍（disorder of consciousness，DOC）评估经历了以下几个发展的阶段。
近十几年来，国内外神经重症医学经验积累和理念的更新，推动了我国神经外科重症管理的进步。
2013年，中国神经外科重症管理协作组成立并发表我国第一部《神经外科重症管理专家共识（2013版）》。
广大从事神经重症工作的医护人员不断掌握并深化相关神经重症医学知识和理念，规范医疗行为，提升了我国神经外科重症诊疗水平。
神经外科重症医学是一门综合了神经外科学、重症医学、神经内科学、急诊医学、重症护理学、重症康复学等的交叉学科。
多学科协作始终是神经外科重症医学的发展方向。
一、神经外科重症单元的定义、收治对象（一）神经外科重症单元的定义神经外科重症单元（neurosurgical intensive care unit，NICU）是指掌握了神经外科基本理论、基础知识和相关手术技能，同时又掌握了重症医学监测技术、重症医学理念的专科化多学科协作医疗团队，基于现代重症医学的理念，利用先进的监测技术、医疗设备和生命支持手段，对神经外科重症患者实施有效集中监测、诊断和治疗的医疗单元。
（二）神经外科重症单元的收治对象中、重型急性脑血管病、重型急性颅脑损伤和脊髓损伤，中枢神经系统细菌性感染，癫痫持续状态，需要生命支持的围手术期神经外科患者、其他进展性神经系统重症患者等。
二、神经外科重症单元的配置条件参考《中国重症加强治疗病房（ICU）建设与管理指南》（2006）等，NICU作为一个功能单位，应该具备符合条件的医护人员、独立的场所以及必要的设施和设备。
1．人员配置：需要至少配备一名具备重症医学、神经科学理论和实践经验的副高级及以上医师全面负责诊疗工作。
神经重症康复专家共识ppt课件
• 动功能改善技术
• 1.2 在神经运重症患者运动功能康复 训练治疗前及全程中，要观察分析运 动功能改善技术可能给患者带来的潜 在危险和益处，选用适宜的康复治疗 技术，严格控制康复训练的强度。
• 1.2.1 对于神经重症无反应或不能主 动配合的患者（RASS<-2；S5Q<3） 早期运动参考方案： 包括良肢位摆放
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组织结构和工作模式
• 1 有条件的医院宜安排重症康复小组
进驻ICU/NICU，或请康复专家会诊
。患者入住24—48h内进行功能评估
、提出问题、确定目标，制定康复计
划并确定是否适宜实施；72h内配合
主管医生完成医护技等联合查房，制
定危重症期的多学科联合诊治和康复
方案。
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神经重症康复管理
• 运动管理是指对一神、经运重动症患者常见的运动 功能减退评定方管法理及改善技术的管理。在
• 推荐采用吞咽肌低频电刺激、口腔感觉运 动训练（包括舌肌被动训练、冰酸刺激、 气脉冲感觉刺激、K点刺激、口面部震动刺 激）等[18]。推荐使用通气说话瓣膜，有助 于促进吞咽及生理气道功能恢复，减少肺 炎发生[19]。对于气管切开患者，多数建议 先拔除气管套管，再考虑经口进食。
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隐性误吸的筛查及预防
• 3 呼吸训练：有一定认知功能且情绪稳定的重症患者在 胸廓放松基础上，可以通过各种呼吸运动和治疗技术来重 建正常的呼吸模式。包括腹式呼吸训练、抗阻呼吸训练、 深呼吸训练、呼吸肌训练等多种方法和技术。
17
呼吸康复技术
• 4 咳嗽训练：对神志清晰，依从性好，咳痰能力下 降的患者，应训练正确的咳嗽、排痰方法，常用的 咳嗽训练有手法协助咳嗽、物理刺激诱发咳嗽法等 。
• 神经重症患者吞咽障碍所致的误吸中 10%—20%为隐性误吸（silent aspiration） 或微量误吸（microaspiration）[20]。除食 物外更为常见的是口咽部分泌物的误吸。 建议存在口咽部分泌物增多、持续留置鼻 饲管、胃食管反流、不明原因发热、反复 支气管炎或肺炎、嗓音改变等情况的患者 均应行进一步的吞咽功能评估。保持良好 的口腔卫生、半卧位、人工气道导管气囊 的有效管理等是神经重症患者预防隐性误 23
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神经外科重症管理专家共识（2013版）上篇2014-09-03 王任直周定标本文摘自《中华医学杂志》2013 年6 月第93 卷第23 期P1765-1779通讯作者：王任直，中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院神经外科；周定标，解放军总医院神经外科。
神经外科重症管理专家共识（2013版）中华医学会神经外科学分会一、概述进入21世纪以来，现代神经外科从理念和设备已经发生了革命性的变化。
尽管如此，在神经外科各个领域，尤其在神经外科重症医学(Neurosurgical Critical Care)方面，仍然存在很大差别，诊疗规范各地仍存差异。
近30年来，重症医学得到了长足发展，积累了丰富的经验。
借鉴重症医学发展的经验和理念做好神经外科重症方面的工作是未来发展的目标。
为普及相关知识和理念，规范医疗行为，提高神经外科重症治疗水平，中华医学会神经外科学分会汇集学科内多名专家进行研讨，同时邀请重症医学、神经内科、急诊医学等专业的国内专家作为顾问，共同制定《神经外科重症管理专家共识(2013版)》(简称共识)。
神经外科重症医学涉及神经外科、重症医学、神经内科、急诊医学、重症护理等多个专业，是神经外科和重症医学的重要亚专业方向。
专科化、精确化、目标化、多学科协作的治疗单元是神经外科重症医学未来的发展方向。
本共识适用成人神经外科重症患者。
在北京大学循证医学中心的合作及指导下，本共识采用牛津循证医学中心的证据标准和推荐标准进行分级(表1)。
二、神经外科重症单元的定义、收治对象1. 神经外科重症单元的定义：神经外科重症单元是指掌握了神经外科基本理论、基础知识和操作技术同时又掌握了重症医学监测技术和重症医学理念的专科化多学科协作医疗团队，利用现代重症医学的理念和监测技术、依托先进的设备、仪器对神经外科重症患者实施有效的集中治疗和护理的单元。
2. 神经外科重症单元的收治对象：格拉斯哥昏迷评分(GCS)12分以下的急性脑血管病患者、颅脑损伤患者及脊髓损伤患者，围手术期神经外科重症患者，重症神经系统感染，癫痫持续状态等神经系统急重症患者。
三、神经外科重症单元的配置条件参考《中国重症加强治疗病房(ICU)建设与管理指南》(2006)的规范标准[1]，神经外科重症医学单元作为一个功能单位，应该具备符合条件的医护人员、独立的场所以及必要的设施和设备，医护人员应该接受过神经科学和重症医学的相关训练，有副高级以上医师全面负责医疗工作。
建议有条件的医疗单位，医师人数与床位之比为0.5～1:1以上，护士人数与床位数之比为2～3:1以上。
还可以根据各医疗单位具体情况配备呼吸治疗师、电生理技师、康复理疗师以及其他配套设备的技师。
建议单元规模以10～20张/100张床位为宜，每病床使用面积不少于9.5m2，建议15～18m2，床间距应在1m以上[单人房间每床使用面积建议为18～25m2]。
床体需满足体位变化要求，为重症病房专用床。
室内温度应维持在24℃。
相对湿度60%左右，可根据情况增加单间病房的比例以及设立单独的正、负压病房，必要时配置空气净化设备。
单元配置根据各级医院的具体条件及必要性，建议参考如下设备配置方案：(1)一般配置：多功能监护仪、呼吸机、输液泵、除颤仪、心电图机、排痰仪、胃肠营养泵、间歇充气加压泵、低温治疗设备、血气分析仪、多功能气垫床(医院相关科室能够提供床旁X线拍片、床旁B超以及相应的微生物学实验室检查)。
(2)神经专科配置：颅内压监护仪、经颅多普勒、脑电监测仪。
(3)可选配置：纤维支气管镜、移动超声、移动CT、脑组织氧含量监测仪、脑组织微透析仪，气道湿化设备。
四、神经外科急诊或重症患者处理流程现代重型颅脑损伤、脑血管病以及合并多器官功能障碍的神经急重症逐渐增多，此类患者病情复杂甚至危及生命，需要作出迅速处理和治疗。
因此建立急诊通道[2]，同时密切监测围手术期患者并按规范的救治流程抢救神经外科重症患者意义非常重大，图1。
五、神经外科重症患者的全身及专科功能评估及监测(一)全身查体及基本生命体征的维护要对收入神经外科重症单元的患者进行系统全身查体，对患者的循环系统、呼吸系统、血液系统、骨骼系统、内分泌等进行初步评估，掌握患者的整体状况。
同时利用针对心电图、无创血压、有创连续动脉压、中心静脉压(CVP)、肝肾功能、血尿渗透压、凝血功能、体温以及外周氧饱和度等的监测结果，及时调整系统性治疗目标及方案，使实施的治疗措施能够有效维持重症患者的基本生命体征。
(二)神经系统专科查体及神经功能监测[3-5]1. 神经系统查体及评分：患者纳入神经外科重症单元管理后，要对神经系统的一般反应、瞳孔状况、颅神经反应、运动感觉、生理反射以及病理反射等进行系统查体，评估GCS评分(表2)，掌握患者的基本状况。
2. 颅内压及脑灌注压监测：颅内压(ICP)是指颅腔内容物对颅腔壁所产生的压力。
诊断性的临时测定颅内压可根据患者的临床表现和实际情况进行腰穿测压，神经外科重症患者必要时可行有创颅内压动态监测。
颅内压增高症是神经外科重症患者的主要特点，也是危及患者生命的重点监测项目，因此颅内压以及相应脑灌注压的监测是医护人员关注的重点。
有创颅内压监测原则上可以适用于脑血管病、重症感染、重型颅脑损伤、围手术期重症患者等，但是尚缺乏统一的监测适应证。
本共识建议颅内压监测的适应证如下(括号内表示循证医学建议分级和证据分级，下文同)：(1)颅脑损伤：①GCS评分3～8分且头颅CT扫描异常(有血肿、挫裂伤、脑肿胀、脑疝或基底池受压)(B-2)；②评分3～8分但CT无明显异常者，如果患者年龄＞40岁，收缩压＜90mmHg(1mmHg=0.133kPa)且高度怀疑有颅内病情进展性变化时，根据具体情况也可以考虑进行颅内压监测(C-3)[2]；③GCS9～12分，应根据临床表现、影像资料、是否需要镇静以及合并伤情况综合评估，如患者有颅内压增高之可能，必要时也行颅内压监测(C-3)[6-7]。
(2)有明显意识障碍的蛛网膜下腔出血、自发性脑出血以及出血破入脑室系统需要脑室外引流者，根据患者具体情况决定实施颅内压监测(C-3)[8-9]。
(3)脑肿瘤患者的围手术期可根据术前、术中及术后的病情需要及监测需要进行颅内压监测(C-3)。
(4)隐球菌脑膜炎、结核性脑膜炎、病毒性脑炎如合并顽固高颅压者，可以进行颅内压监测并脑室外引流辅助控制颅内压(C-3)。
目前颅内压增高的治疗阈值建议为＞20mmHg 的情况下(C-3)[2,10]。
有创颅内压监测的方法有脑室内、脑实质内、蛛网膜下腔、硬膜下和硬膜外。
脑室内置管是目前的金标准，尤其在监测颅内压的同时可通过释放脑脊液来降低颅内压，该方法相对准确、漂移少。
微小探头监测应该置入皮层下或者骨板下至少50px。
颅内压探头的置入手术要严格遵守无菌操作规程(B-2)[11]，监测的时程一般不超过14d。
进行颅内压监测同时应该关注脑灌注压(CPP)，为避免灌注压过高造成成人呼吸窘迫综合征(ARDS)，重型颅脑外伤治疗指南建议脑灌注压不宜超过70mmHg(B-2)[2]，并避免低于50mmHg(B-3)[2,10]，对脑血流、脑氧及脑代谢的辅助监测也有利于脑灌注压的管理。
其他神经疾病重症患者的适宜脑灌注压，以及年龄相关的脑灌注压参考值尚缺乏关键性的证据资料。
颅内压监测可指导临床治疗，有研究显示：动态进行颅内压监测的患者，其在治疗期间高渗液体和过度换气的使用强度明显降低(P＜0.01)(B-1)[12]。
颅内压可随体位改变、咳嗽、躁动或压迫颈静脉、扣背、吸痰、鼻饲等护理操作而暂时性上下波动，其中以压迫骨窗对颅内压影响最明显。
因此，护理过程中将患者床头抬高30°，各项治疗、护理操作时应动作轻柔、集中进行，有效减少各项护理操作对颅内压的影响。
避免外部因素影响下读取记录颅内压数值。
3. 脑血流(CBF)监测：正常情况下脑血流为45～65ml·100g-1·min-1，脑血流下降会导致蛋白合成障碍以及无氧酵解的增加。
脑血流与脑灌注压呈正比关系，与脑血管阻力呈反比。
低血压或者脑血管阻力增加直接导致脑血流下降后的脑缺血或者脑梗死，脑血流的监测手段主要有经颅多普勒技术、近红外波谱分析技术以及激光多普勒技术。
目前经颅多普勒(TCD)是临床广泛使用的方法之一，建议对神经外科重症患者进行相关的脑血流监测(A-2)[13]，其在预防迟发脑缺血方面有明确的价值(A-1)[13]。
4. 神经电生理监测：使用神经电生理技术指导临床神经外科重症患者的治疗已经成为现实。
定量脑电图监测技术是评估重症患者意识水平的良好手段(B-2)[14]。
推荐有条件的医院开展此项工作。
除癫痫患者外，持续脑电监测、诱发电位技术等在急性脑血管病、颅脑损伤、脑肿瘤及中枢神经系统感染等患者中均有重要的监测价值和意义(A-3)[13]。
对于意识模糊、迟钝甚至昏迷的患者使用脑电生理监测可帮助我们判断非惊厥性的癫痫活动(A-3)[15]。
监测过程中可对患者预后进行诊断性评估[16]。
5. 神经影像学监测：近年来不断发展的移动CT、术中磁共振技术为神经外科的围手术监测奠定了良好的支持。
结合PET等其他代谢影像监测技术可以很好地指导临床治疗。
6. 其他脑监测技术：脑的生理、病理和代谢机制极为复杂，尤其在病理情况下，除了以上宏观的监测技术，尚有局部脑组织脑氧监测、颈静脉氧饱和度监测以及微透析技术等的应用，这些监测手段获取的资料可以帮助我们了解脑内局部或整体的病理生理变化，但是单个监测技术或者多参数监测的意义和价值尚需基础及临床研究提供更多循证医学依据(C-3)[10]，目前不做积极推荐。
六、神经外科重症患者颅内压增高的控制策略正常颅内压5～15mmHg，病理情况下目前认为5～20mmHg是颅内压合理范围，个体颅内压的最佳水平因人而异。
合理控制颅内压对减少高颅压和低颅压导致的继发性脑损害十分关键。
神经外科重症患者颅内压增高的控制策略如下：(1)体位：头位抬高30°，保持颈部和躯干轴线，通过增加静脉回流来降低颅内压(A-1)[2]；(2)避免低血压和低有效血容量，通过CVP或Picco监测仪等监测血流动力学，避免脑低灌注引起的脑缺血以及后续颅内压增高(C-3)[17]；(3)控制高血压，对于原发高血压的患者，在保证脑灌注压的情况下，合理的控制血压，避过度脑血流灌注增加颅内压，增加再出血和血肿扩大的风险(C-3)[17]；(4)管理好重症患者气道，严密监测血气分析，避免低氧血症，维持PCO2在30～35mmHg为佳，避免过度通气后的脑血管痉挛和二氧化碳蓄积后的脑血管过度扩展及脑血流过度灌注而增加颅内压；保障PO2＞80mmHg，SPO2＞95%；(5)控制体温于正常水平或轻度低体温以降低脑代谢率，必要时进行亚低温治疗；(6)必要的镇静措施，保持患者处于Ramsay镇静评分处于3～4分或Riker躁动镇静评分3～4分为佳(C-3)；(7)行脑室型ICP探头监测者，可以根据颅内压水平适当通过脑室外引流来辅助控制颅内压，需注意脑脊液引流量和速度的合理控制(C-3)；(8)渗透性治疗，对于肾功能好、高颅压不易控制而脑水肿明显者，建议渗透性治疗的目标值为300～320mOsm/L；对于老年患者及肾功能容易伤害的患者，治疗目标可为290～300mOSm/L。