神经重症康复中国专家共识(上)(长康201905013)
神经重症患者镇痛镇静治疗中国专家共识(2023)解读PPT课件
神经重症患者的镇痛镇静治疗需要多 学科团队的协作，包括神经科医生、 重症医学科医生、药师、护士等，以 确保治疗的安全和有效。
03
镇痛镇静治疗原则与策略
总体原则
确保患者安全旨在减轻患者疼痛、缓解焦 虑和恐惧，提高患者的舒适度和配合度， 从而有利于病情的控制和恢复。
治疗措施
针对谵妄的诱因进行治疗，如控 制感染、纠正水电解质紊乱等； 使用抗精神病药物或非药物治疗 方法缓解症状；加强心理支持和
护理等。
04
药物选择与使用方法
常用镇痛药物及特点
1 2
阿片类药物
如吗啡、芬太尼等，具有强效镇痛作用，适用于 中到重度疼痛。但需注意呼吸抑制、恶心呕吐等 副作用。
非阿片类中枢性镇痛药
面临的主要挑战
药物选择与剂量控制
如何选择合适的药物并控制剂量，以 达到最佳治疗效果并减少不良反应， 是神经重症患者镇痛镇静治疗面临的 主要挑战之一。
并发症预防与处理
如何有效预防和处理并发症，降低并 发症对患者的影响，也是神经重症患 者镇痛镇静治疗需要关注的问题。
监测与评估困难
由于神经重症患者往往无法准确表达 自身感受，使得对镇痛镇静效果的监 测和评估变得困难。
采用可靠的疼痛评估工具，如 数字评分法、面部表情评分法 等，准确评估患者的疼痛程度
。
药物选择
根据患者的疼痛类型和程度， 选择合适的镇痛药物，如非甾 体抗炎药、阿片类药物等。
给药方式
根据患者的具体情况选择口服 、肌肉注射、静脉注射等给药 方式，确保药物快速、有效地 发挥作用。
多模式镇痛
联合使用不同作用机制的镇痛 药物或镇痛方法，以提高镇痛
右美托咪定
一种高选择性α2受体激动 剂，具有镇静、镇痛、抗 焦虑等作用，且对呼吸影 响较小。
神经重症康复中国专家共识(上)(长康201905013)
有效控制原发病及并发症 保证医疗安全 • 尽早：选用适宜的康复技术进行康复治疗
2019/5/27
长沙明州康复医院
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概述
• 二、目标 • 加快神经重症患者功能恢复进程 • 降低病残率，缩短住院时间，减少医疗费用 • 促进患者尽早回归家庭和社会
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• 特殊体质患者，可根据病人的具体情况实施
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概述
• 四、介入及暂停时机 • 2.康复暂停时机 • （1）生命体征明显波动，有可能进一步恶化危及生命 • （2）存在其他预后险恶的因素 • （3）明显胸闷痛、气急、眩晕、显著乏力等不适症状 • （4）有未经处理的不稳定性骨折等
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神经重症康复管理
• 二、循环管理 • 在对神经重症患者意识、配合度及肢体运动功能
等综合评估基础上， • 制定并实施相应的物理治疗， • 改善心脏和全身功能低下的状态， • 预防治疗过程中心血管事件的发生
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神经重症康复管理
• 二、循环管理 • 1.心脏康复禁忌证 • 概述中提及的康复介入及暂时中止时机标准 • 2h内体重变化±1.8kg以上 • 不稳定性心绞痛发作时 • 导致血流动力学不稳定的恶性心律失常 • 确诊或疑似动脉夹层手术前 • 重度主动脉瓣狭窄手术前 • 心衰急性期
重症期的多学科联合诊治和康复方案
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概述
• 五、组织结构和工作模式
• 模式二：建立神经重症康复病房（神经重症康复过渡病房HDU）
中国神经重症儿童的亚重症康复管理专家共识
中国神经重症儿童的亚重症康复管理专家共识随着重症医学的发展，儿科重症患者的生存率越来越高。
幸存的患儿，尤其是存在原发或继发神经系统疾病的患儿，大多存在严重的功能障碍和并发症，所需康复治疗的时间长、遗留后遗症的风险大，是医务工作者、患儿家属和社会关注的焦点。
在此背景下，儿童重症康复作为康复医学的一个新的亚专科近5年在我国逐渐发展起来。
我国第1版《神经重症康复中国专家共识》指出，神经重症康复是一个超早期介入的综合康复治疗体系。
儿童神经重症康复与成人神经重症康复相比有共通之处，同样强调早期介入和综合康复治疗，但生长发育是儿童不同于成人的重要特征，因此儿童神经重症康复在功能评定和康复策略上都较成人有很大差异。
儿童神经重症患者多以中枢神经系统感染、中枢神经系统创伤、免疫性神经损伤、脑卒中、神经系统肿瘤等多见。
临床工作中最常见和棘手的神经重症患儿功能障碍主要包括意识障碍、呼吸功能障碍、吞咽功能障碍、膀胱尿道功能障碍、肌骨及运动功能障碍等；同时，由于神经重症患儿的原发病更严重，在重症监护病房（intensive care unit，ICU）接受高级生命支持的时间更长，保护性镇静镇痛技术的使用以及卧床制动的时间也更长等原因，各种并发症〔如继发性癫痫、感染、ICU获得性衰弱综合征、骨量低下、营养不良等〕并非罕见。
《神经重症康复中国专家共识》指出，神经重症康复有两种工作模式：一是由重症康复小组进驻ICU或神经重症监护病房，或请康复专家会诊；二是建立神经重症康复病房或称之为神经重症康复过渡病房[1]。
对于儿童神经重症患者，这两种工作模式同样适用。
在第一种工作模式下，重症康复团队受ICU或NICU主管医生的邀请，在ICU或NICU的工作框架下对神经重症患者进行早期康复管理。
目前国内外学界已达成共识，将早期移动和运动作为ICU标准化"ABCDE"程序的重要一环[1,8]。
虽然该阶段患者的病情较危重，但对于重症康复团队而言，工作难度和风险相对较小，且扮演比较次要和被动的角色。
中国神经外科重症管理系统专家共识(2020版)
中国神经外科重症管理专家共识（2020版）意识评估（consciousness assessment）是神经重症医生临床诊疗活动的主要容，但由于神经重症患者的特殊状态，准确评价患者意识存在一定难度。
临床意识障碍（disorder of consciousness，DOC）评估经历了以下几个发展的阶段。
近十几年来，国外神经重症医学经验积累和理念的更新，推动了我国神经外科重症管理的进步。
2013年，中国神经外科重症管理协作组成立并发表我国第一部《神经外科重症管理专家共识（2013版）》。
广大从事神经重症工作的医护人员不断掌握并深化相关神经重症医学知识和理念，规医疗行为，提升了我国神经外科重症诊疗水平。
神经外科重症医学是一门综合了神经外科学、重症医学、神经科学、急诊医学、重症护理学、重症康复学等的交叉学科。
多学科协作始终是神经外科重症医学的发展方向。
一、神经外科重症单元的定义、收治对象（一）神经外科重症单元的定义神经外科重症单元（neurosurgical intensive care unit，NICU）是指掌握了神经外科基本理论、基础知识和相关手术技能，同时又掌握了重症医学监测技术、重症医学理念的专科化多学科协作医疗团队，基于现代重症医学的理念，利用先进的监测技术、医疗设备和生命支持手段，对神经外科重症患者实施有效集中监测、诊断和治疗的医疗单元。
（二）神经外科重症单元的收治对象中、重型急性脑血管病、重型急性颅脑损伤和脊髓损伤，中枢神经系统细菌性感染，癫痫持续状态，需要生命支持的围手术期神经外科患者、其他进展性神经系统重症患者等。
二、神经外科重症单元的配置条件参考《中国重症加强治疗病房（ICU）建设与管理指南》（2006）等，NICU作为一个功能单位，应该具备符合条件的医护人员、独立的场所以及必要的设施和设备。
1．人员配置：需要至少配备一名具备重症医学、神经科学理论和实践经验的副高级及以上医师全面负责诊疗工作。
神经重症康复中国专家共识
神经重症康复中国专家共识一、本文概述《神经重症康复中国专家共识》是由国内神经重症康复领域的权威专家团队共同撰写的一份重要文件。
该共识旨在总结神经重症康复领域的最新研究成果、临床实践经验以及国际先进理念，为我国的神经重症康复工作提供科学、规范、实用的指导建议。
随着神经重症患者的日益增多，如何有效地进行康复治疗和提高患者的生活质量已成为社会关注的焦点。
因此，制定一份适合我国国情的神经重症康复专家共识具有重要意义。
本共识的内容涵盖了神经重症康复的定义、评估、治疗原则、康复措施、团队协作以及患者教育等多个方面。
通过深入剖析神经重症康复领域的核心问题，结合国内外最新研究成果和临床实践经验，本共识旨在为神经重症康复的医务人员提供一套全面、系统、实用的操作指南。
本共识也旨在推动神经重症康复领域的学术交流与合作，促进我国神经重症康复事业的健康发展。
《神经重症康复中国专家共识》的出台将为我国神经重症康复工作提供有力的理论支撑和实践指导，对于提高神经重症患者的康复效果和生活质量具有重要意义。
二、神经重症康复的基本原则神经重症康复是针对神经系统疾病导致的功能障碍进行的专业化、系统化的康复治疗和训练。
其目的是帮助患者最大限度地恢复身体功能，提高生活质量，并回归社会。
在进行神经重症康复时，应遵循以下基本原则：个体化评估：针对每位患者的具体病情和功能障碍，进行全面、系统的评估。
评估内容应包括患者的身体功能、认知能力、心理状态和社会适应能力等方面。
多学科协作：神经重症康复需要多个学科的专业人员共同参与，包括神经科医生、康复医师、康复治疗师、心理咨询师、营养师等。
通过多学科协作，确保患者得到全面、系统的康复治疗和训练。
早期介入：神经重症康复应尽早开始，以减轻患者的残疾程度，提高康复效果。
在患者病情稳定后，即可开始早期的康复治疗和训练。
综合治疗：神经重症康复应采用多种治疗方法，包括药物治疗、物理治疗、作业治疗、言语治疗、心理治疗等。
中国神经外科重症患者营养治疗专家共识PPT课件
充足能量供给
根据患者实际能量消耗，提供充 足的能量供给，以满足机体代谢 需求和促进康复。
合理蛋白质补充
神经外科重症患者蛋白质分解代 谢增强，应补充优质蛋白质，以 维持正氮平衡和促进伤口愈合。
营养治疗途径选择
肠内营养
对于胃肠道功能基本正常的患者，首选肠内营养，包括口服和管饲两种方式。 肠内营养更符合生理状态，有利于维持肠道黏膜结构和功能的完整性。
临床检查
包括肌力、皮肤状况、水肿等指标，反映患者当前营 养状况。
营养不良诊断标准
微量营养素缺乏
根据实验室检查结果，判断患者是否 存在维生素、矿物质等微量营养素的 缺乏。
营养相关并发症
患者出现与营养不良相关的并发症， 如感染、伤口愈合不良等。
03
营养治疗策略与方案
营养治疗原则
早期营养干预
神经外科重症患者常因意识障碍 、颅内压增高等原因导致营养摄 入不足，应尽早开始营养治疗， 以预防营养不良和免疫功能下降 。
确定能量和蛋白质目标量
根据患者的实际能量消耗和蛋白质需求，制定个 体化的能量和蛋白质目标量。
调整营养治疗方案
在治疗过程中，应根据患者的病情变化、营养状 况改善情况和胃肠道功能恢复情况，及时调整营 养治疗方案。
04
营养治疗实施与管理
营养治疗团队组建与职责
营养医师
负责评估患者的营养状况，制定个性化的营 养治疗方案，并监测治疗效果。
营养治疗过程中的监测与调整
对患者营养治疗过程中的各项指标进行监测，并根据监测结果及时调 整治疗方案，确保治疗效果。
营养治疗相关并发症的预防与处理
针对神经外科重症患者可能出现的营养相关并发症，制定相应的预防 措施和处理方案，保障患者安全。
中国重型颅脑创伤早期康复管理专家共识
中国重型颅脑创伤早期康复管理专家共识《中国重型颅脑创伤早期康复管理专家共识》的重点为重型颅脑创伤患者的早期康复治疗，以下主要为该专家共识中涉及的主要康复措施。
1 意识障碍的康复措施(1)药物促醒治疗：创伤可导致神经组织的机械性损伤(原发性损伤)或缺血缺氧性损害(继发性损伤)，具有神经保护及修复作用的药物治疗有助于促醒。
(2)高压氧治疗(HBO)：对于生命体征稳定，颅内无活动性出血，无未处理的脑疝、脑室外引流，无严重肺损伤及脑脊液漏的重型颅脑创伤后意识障碍患者应早期进行高压氧治疗。
(3)电刺激促醒治疗：对于生命体征稳定，颅内无活动性出血，无严重心血管疾病伴心功能不全或心脏起搏器植入，无外伤后频发癫痫或有癫痫病史的重型颅脑创伤后意识障碍患者应早期应用电刺激促醒治疗方法。
深部脑电刺激(DBS)和脊髓电刺激(SCS)技术，具有微创、可调控的特点，对意识障碍的促醒治疗取得肯定的治疗效果。
(4)综合感觉刺激治疗：对于生命体征稳定，颅内无活动性出血患者应早期进行综合感觉刺激促醒治疗。
给予患者听觉、视觉、味觉、触觉刺激及关节挤压刺激等各种感觉传入促进意识水平的改善，如选择播放患者曾经熟悉喜欢的音乐，并观察其面部表情、脉搏、呼吸等变化，从而了解患者对音乐的反应等方法。
(5)中医药针灸治疗：通过辨证施治，施以醒脑开窍单药或组方，并配合针灸治疗，对意识障碍患者的促醒有帮助作用。
(6)对家属健康宣教：意识障碍患者的促醒治疗不仅仅是只需要临床治疗和康复干预，家庭成员的适时参与也非常重要。
长期照顾者要充分了解与患者交流对于促醒的重要性，考虑到患者的感受并尊重患者的人格，同时积极向医务人员提供患者病前的兴趣、爱好等信息，从而为患者营造更适宜恢复的外部环境。
2 肺康复措施(1)被动肺康复技术(患者昏迷/植物状态/意识不配合状态)：①气道清洁：帮助机械通气/带气管套管的重症患者排出分泌物。
通过手法、体位等途径增加吸气量和气体流速，反复几次，最后吸痰，增加气道的廓清。
神经重症患者镇痛镇静治疗中国专家共识(2023)解读PPT课件
恶心呕吐
预防性使用止吐药物，保持患者 头高脚低位，必要时给予胃肠减 压。
呼吸抑制
加强呼吸监测，保持呼吸道通畅 ，必要时给予机械通气辅助呼吸 。
05
专家共识亮点解读与探讨
新理念、新观点介绍
强调以患者为中心的镇痛镇静治疗
01
确保患者的舒适度和安全性，提高治疗效果和生活质量。
提倡多模式镇痛镇静策略
02
通过优化镇痛镇静治疗方案和流程，可以促 进神经重症患者的康复过程，提高患者的生 活质量和预后效果。
THANKS
02
神经重症患者镇痛镇静治疗 现状与挑战
神经重症患者特点
1 2
3
病情复杂多变
神经重症患者病情往往涉及多个系统，且变化迅速，需要密 切监测和及时调整治疗方案。
疼痛与意识障碍并存
神经重症患者常伴有疼痛和意识障碍，两者相互影响，加大 了治疗难度。
并发症风险高
神经重症患者长期卧床、机械通气等，易导致肺部感染、深 静脉血栓等并发症。
目的
制定神经重症患者镇痛镇静治疗的中 国专家共识，为临床医生提供规范化 的治疗建议，以降低治疗过程中的风 险，提高治疗效果。
适用范围及目标人群
适用范围
本共识适用于神经重症患者的镇痛镇静治疗，包括但不限于 颅脑损伤、脑血管病、颅内感染、癫痫持续状态等疾病引起 的重症患者。
目标人群
神经重症患者，特别是那些需要接受镇痛镇静治疗以控制疼 痛、减轻焦虑、降低颅内压和改善脑灌注的患者。同时，本 共识也适用于指导临床医生进行规范化的镇痛镇静治疗操作 。
提高医护人员对镇痛镇静治疗的认识和技 能水平，确保治疗的有效实施。
密切监测患者病情变化
加强患者及家属教育
及时调整治疗方案，确保患者的安全和治 疗效果。
2016 神经重症康复中国专家共识
前言随着危重症抢救成功率的提高，重症康复开始成为关注的热点。
如何界定重症康复的内涵、其工作模式是什么？目前尚无统一认识。
在此背景下，我们启动了中国神经重症康复专家共识的编写。
旨在明确基本思路，为规范神经重症康复医疗行为提供参照。
本共识由国内康复、重症等领域资深专家共同讨论，以循证医学研究为证据；历时10个月，经过多次分组座谈讨论和互审修改，最终完稿。
本共识围绕重症患者功能及相关临床问题，将神经重症患者作为一个整体去认识，以实现重症救治、并发症处置及康复有机融合，从而提高幸存者的远期生活质量。
本共识主要包括以下几部分：概述、神经重症康复管理、影响神经重症康复的临床常见问题及处理原则。
第一部分概述1概念神经重症康复是一个超早期介入的综合康复治疗体系。
是在早期康复理念基础上，进一步突出“神经重症”康复特点，在充分评估患者病情，有效控制原发病及并发症，保证医疗安全前提下，尽早选用适宜的康复技术进行康复治疗，从而达到减少并发症，激发康复潜能，促进快速康复的目的。
2目标加快神经重症患者功能恢复进程，降低病残率，缩短住院时间，减少医疗费用，促进患者尽早回归家庭和社会。
3原则3.1加强监护，保障康复技术操作的标准化和安全性。
3.2具备条件者，尽早离床，避免长期卧床导致的一系列并发症。
3.3在评定基础上，确定阶段性康复目标。
3.4确定超早期标准化ABCDE组合康复程序[1]A唤醒，B呼吸训练，C适度镇静，D谵妄的监控，E早期移动和\或运动练习。
3.5可以选用针对性物理因子治疗及中医药辩证施治。
3.6营养支持，循序渐进恢复患者耐力。
3.7强调多学科合作，关注整体康复。
3.8对患者及家属的心理支持、宣教应列入康复计划。
4介入及暂停时机4.1康复介入时机4.1.1血流动力学及呼吸功能稳定后，立即开始。
4.1.2入ICU/NICU24—48h后，符合以下标准：心率P>40次/分或P<120次/分；收缩压（SBP）≥90或≤180mmHg，或/和舒张压（DBP）≤110mmHg，平均动脉压（MBP）≥65mmHg或≤110mmHg；呼吸频率≤35次/分；血氧饱和度≥90%，机械通气吸入氧浓度（FIO2）≤60%,呼末正压【呼气末正压】（PEEP）≤10cmH2O；在延续生命支持阶段，小剂量血管活性药支持，多巴胺≤10mg/kg/min或去甲肾上腺素/肾上腺素≤0.1mg/kg/min[2]，【多巴胺≤10ug/kg/min或去甲肾上腺素/肾上腺素≤0.1ug/kg/min】即可实施康复介入。
神经重症患者镇痛镇静中国共识(2023版)
一、神经重症患者镇痛镇静的目的？
4点回答
五、镇痛镇静治疗在 TTM中的应用
3点回答
四、镇痛镇静治疗在 RIH（难治性颅内高压）
中的应用
3点回答
五大问题
二、神经重症患者在 镇痛镇静治疗过程中
的监测？
16点回答
三、神经重症患者镇 痛镇静药的选择
ห้องสมุดไป่ตู้
特征3：意识水平改变
如果RASS实际得分不是清醒且平静（0分）为阳性
RASS不为 “0”
特征4：思维混乱
是非题 ------回答错误时记录错误个数
1.石头是否能浮在水面上？
2.海里是否有鱼？
3.1斤是否比2斤重？
4.您是否能用榔头钉钉子？
执行指令-----如果患者不能成功执行全部指令，记录1个 错误总数＞
2
提供护理时没有疼痛症状
0
活动时疼痛情况
拒绝活动、反抗普通活动
1
在进行基础护理或者提供治疗时有
疼痛表现
2
推荐意见：
问题2：神经重症患者在镇痛镇静治疗过程中的监测
• （4）不推荐单独以生命体征变化作为疼痛的评估方法，但可作为辅助手段，用于发现潜在疼痛。
• （5）神经重症患者应进行镇静评估。
• （6）对于神经重症患者，可供选择的主观镇静评估工具包括SAS（Riker镇静-躁动评分）、 RASS（Richmond躁动-镇静评分）等，对于持续昏迷的患者应用价值有限。
• （10）强烈怀疑有IH等严重情况下不应对神经重症患者常规进行NWT。
为了减轻过度镇静的有害影响，对机械通气病人的暂时和间歇性中断镇静被称为每日镇静中断试验（DIS）， 而基于神经功能检查为目的的每日镇静中断则被称为神经唤醒试验（NWT）；是ICU和NICU评估脑损伤患者 神经功能的金标准。
神经外科重症管理专家共识讲课文档
(5)短效镇静有助于患者配合治疗和护理(B3)。
第22页，共53页。
(二)疼痛与镇静程度评估
1．疼痛强度评估：患者的主诉是评价疼痛程度和镇痛效果最可靠 的标准。评估疼痛强度最常用的是数字评分法(NRS)，即“十分法” 疼痛量表(C2），面部表情评分法（FPS）与NRS有很好的相关性 和重复性。
速度的合理控制(C3)； (8)渗透性治疗：对于肾功能好、高颅压不易控制而脑水肿
明显者，建议渗透性治疗的目标值为300-320 mOsm/L：
对于老年患者及肾功能容易伤害的患者，治疗目标可为290 -300 mOsm/L。
渗透性治疗可选用甘露醇、甘油果糖、白蛋白、人工胶体、高渗盐水，甚至 辅助以利尿剂。
其他技师：呼吸治疗师、电生理技师、康复理疗师等 床位面积：每病床建议15—18m2，床间距应在1 m以上
室内温度及湿度： 24℃; 60％ 空气净化设备：
一般配置：多功能监护仪、呼吸机、输液泵、除颤仪、心电图机、排痰仪、
胃肠营养泵、间歇充气加压泵、低温治疗设备、血气分析仪、多功能气垫床、旁 X线拍片、床旁B超等
第11页，共53页。
颅内压检测的适应症
(1)颅脑损伤：
①GCS评分3～8分且头颅CT扫描异常(有血肿、挫裂伤、脑肿胀、脑疝或基底池受 压)(B2)；
②评分3～8分但CT无明显异常者，如果患者年龄>40岁，收缩压<90 mmHg且高度怀疑有颅内病情 进展性变化时，根据具体情况也可以考虑进行颅内压监测(C3)；
监测血浆渗透压可使其更合理化。
第21页，共53页。
七.神经外科重症患者的镇痛镇静
中国神经外科重症管理专家共识(2020版)
中国神经外科重症管理专家共识（2020版）意识评估（consciousness assessment）是神经重症医生临床诊疗活动的主要内容，但由于神经重症患者的特殊状态，准确评价患者意识存在一定难度。
临床意识障碍（disorder of consciousness，DOC）评估经历了以下几个发展的阶段。
近十几年来，国内外神经重症医学经验积累和理念的更新，推动了我国神经外科重症管理的进步。
2013年，中国神经外科重症管理协作组成立并发表我国第一部《神经外科重症管理专家共识（2013版）》。
广大从事神经重症工作的医护人员不断掌握并深化相关神经重症医学知识和理念，规范医疗行为，提升了我国神经外科重症诊疗水平。
神经外科重症医学是一门综合了神经外科学、重症医学、神经内科学、急诊医学、重症护理学、重症康复学等的交叉学科。
多学科协作始终是神经外科重症医学的发展方向。
一、神经外科重症单元的定义、收治对象（一）神经外科重症单元的定义神经外科重症单元（neurosurgical intensive care unit，NICU）是指掌握了神经外科基本理论、基础知识和相关手术技能，同时又掌握了重症医学监测技术、重症医学理念的专科化多学科协作医疗团队，基于现代重症医学的理念，利用先进的监测技术、医疗设备和生命支持手段，对神经外科重症患者实施有效集中监测、诊断和治疗的医疗单元。
（二）神经外科重症单元的收治对象中、重型急性脑血管病、重型急性颅脑损伤和脊髓损伤，中枢神经系统细菌性感染，癫痫持续状态，需要生命支持的围手术期神经外科患者、其他进展性神经系统重症患者等。
二、神经外科重症单元的配置条件参考《中国重症加强治疗病房（ICU）建设与管理指南》（2006）等，NICU作为一个功能单位，应该具备符合条件的医护人员、独立的场所以及必要的设施和设备。
1．人员配置：需要至少配备一名具备重症医学、神经科学理论和实践经验的副高级及以上医师全面负责诊疗工作。
神经重症康复中国专家共识(中)
自身 和周 围环境 刺 激 的 觉醒 感 知能 力 不 同程 度 降低 或 丧 失 。意识 障 碍根 据觉 醒障 碍程度 分为 ：嗜睡 （ｓｏｍｎｏｌｅｎｃｅ）、 昏睡（ｓｔｕｐｏｒ）、昏迷 （ｃｏｍａ），根据意识 内容 障碍分为 ：谵 妄状 态 （ｄｅｌｉｒｉｕｍ）、植 物状态／无反应觉醒 综合征 （ｖｅｇｅｔａｔｉｖｅ ｓｔａｔｅ／ ｕｎｒｅｓｐｏｎｓｉｖｅ ｗａｋｅｆｕｌｎｅｓｓ ｓｙｎｄｒｏｍｅ，ＶＳ／ＵＷ Ｓ）、微 小 意 识 状 态 （ｍｉｎｉｍａｌｌｙ ｃｏｎｓｃｉｏｕｓ ｓｔａｔｅ，ＭＣＳ）等。 １．１ 意识 障碍的评估 １．１．１ 量表评估 １．１．１．１ 格 拉 斯 哥 昏 迷 评 分 量 表 （Ｇｌａｓｇｏｗ ｃｏｍａ ｓｃａｌｅ， ＧＣＳ）：对预后评 定有重要价值 ，简便 易行 ，应用 广泛 ；但 对植 物状态 和死 亡的预后评估缺乏特异性 。 １．１．１．２ 全 面无 反应 评分量 表（ｆ ｕｌｌ ｏｕｔｌｉｎｅ ｏｆ ｕｎｒｅｓｐｏｎｓｉｖｅ． ｎｅｓｓ，ＦＯＵＲ）：常作 为意识 障碍 急性期 的候选 量表 。用 于 因 气 管切 开 或 呼 吸机 辅 助 呼吸 无 法进 行 言语 能 力 评估 的患 者 。可以弥补 ＧＣＳ的不足 。
倪 莹 莹 王 首 红
宋 为 群 李 百 强
（以下 按 姓 氏拼 音 顺 序 排 列 ） 中山大学 附属第八 医院神 经外科 南昌大学 附属第一 医院康复 医学科 广 东省人 民 医 院广 东省 心 血 管病 研 究 所 中山大学孙逸仙纪念 医院重症 医学科 广 州 军 区 总 医院 神 经 康 复 二 科 中山大学 附属第三 医院康复 医学科 中山大学 附属第六 医院重症 医学科 陆军军 医大学西南 医院康复 医学科 汕头大学 医学院 附属粤北人 民医院康 复 医学科 江 苏 省人 民 医院 康 复 医 学 中心 南方 医科 大学南方 医院神经 外科 首都 医科 大学 附属北京天坛 医院重症 医学科 天津 医科 大学天津 总医院康 复医学科 中山大学附属第六 医院康复 医学科 中山大学附属 第三 医院康复 医学科 复旦 大学附属 华 山医院康复 医学科 清华大学附属 北京清华长庚 医院重症 医学科 南方 医科 大学第三 附属 医院重症 医学科 广东省人 民 医院广 东省心血 管病研 究所心血管外科 南方 医科 大学南方 医院康复 医学科
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• 三、呼吸管理 • 2.呼吸康复技术 • （2）气道廓清技术： • 呼气正压仪、主动循环呼吸技术（包括呼吸控制、
胸廓扩张运动和用力呼吸技术）、体位引流、高 频胸壁震荡等 • 在短期内有效地清除气道分泌物，改善呼吸功能
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长沙明州康复医院
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神经重症康复管理
• 三、呼吸管理 • 2.呼吸康复技术 • （3） 呼吸训练： • 有一定认知功能且情绪稳定的重症患者 • 在胸廓放松基础上 • 重建正常的呼吸模式 • 腹式呼吸训练、抗阻呼吸训练、深呼吸训练、呼吸肌训练等
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神经重症康复管理
• 二、循环管理 • 2.心脏运动康复程序 • 4～5 级（ S5Q=5）：完全配合。MRC 评分=48+
BBS 坐位=2～3；BBS坐到站=0+～2+；BBS站立=0+～2+ 床边坐20min，3次/天；主动进行床椅转移 被动/主动关节活动3次/天 上下肢主动及抗阻训练；主动床边或坐位上下肢单车训练 1人辅助下站立→自主站立→步行（辅助） 日常生活活动训练 神经肌肉电刺激
转移和行走能力评定推荐采用 DE Morton 活动指数 (DE Morton mobility index, DEMMI)评定 • 体力活动消耗水平：推荐采用自觉疲劳程度量表 (rating perceived of exertion, RPE)
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神经重症康复管理
• 特殊体质患者，可根据病人的具体情况实施
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概述
• 四、介入及暂停时机 • 2.康复暂停时机 • （1）生命体征明显波动，有可能进一步恶化危及生命 • （2）存在其他预后险恶的因素 • （3）明显胸闷痛、气急、眩晕、显著乏力等不适症状 • （4）有未经处理的不稳定性骨折等
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神经重症康复管理
• 一、运动管理 • 2.运动功能改善技术 • 对于反应良好或可以主动配合的患者运动治疗： • 床上转移、床上被动或主动坐位适应性训练；床
边坐位、床椅转移等 • 每次自觉疲劳程度BORG11-13可安排：ADL相关
练习，运动控制及平衡能力训练，生活活动能力 前期训练等
神经重症康复 中国专家共识
长沙明州康复医院/康复科/佘海洪 2019-05-013
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内容提要
• 前言 • 概述 • 神经重症康复管理 • 影响神经重症康复的临床常见问题及处理原则
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前言
• 随着危重症抢救成功率的提高，重症康复 开始成为关注的热点
• 收缩压（SBP）≥90或≤180mmHg，或/和舒张压（DBP） ≤110mmHg，平均动脉压（MBP）≥65mmHg 或≤110mmHg
• 呼吸频率≤35次/分；血氧饱和度≥90%，机械通气吸入氧浓度 （FIO2）≤60%,呼气末正压（PEEP）≤10cmH2O
• 在延续生命支持阶段，小剂量血管活性药支持，多巴胺 ≤10μ g/kg/min 或去甲肾上腺素/肾上腺素≤0.1μ g/kg/min
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神经重症康复管理
• 三、呼吸管理 • 2.呼吸康复技术 • （1）体位训练：体位摆放、体位变换 患者处于特殊训练体位，可增高呼吸气流流速、
促进痰液清除、改善氧合和患者的血流动力学状态 可能引起心血管变化，尤对危重患者应严密监测
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严格防止脱落措施），也可逐渐过渡到每天选择适 当时间作离床、坐位、站位、躯干控制、移动活动、 耐力训练及适宜的物理（因子）治疗等
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概述
• 四、介入及暂停时机
• 1 .康复介入时机
• （2）入ICU/NICU 24～48h 后，符合以下标准：
• 心率 P>40次/分或<120次/分
2h翻身1次；良姿位置摆放 被动关节活动2～3次/天 神经肌肉电刺激
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• 二、循环管理 • 2.心脏运动康复程序 • 1级（S5Q＜3）：少量配合
2h翻身1次；良姿位置摆放；Fowler 体位（即抬高 床头 30～50cm)
支具运用；被动关节活动 3次/天；床边被动单车训练 神经肌肉电刺激；气压治疗（排除深部静脉栓塞）
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神经重症康复管理
• 二、循环管理 • 在对神经重症患者意识、配合度及肢体运动功能
等综合评估基础上， • 制定并实施相应的物理治疗， • 改善心脏和全身功能低下的状态， • 预防治疗过程中心血管事件的发生
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• 二、循环管理 • 1.心脏康复禁忌证 • 概述中提及的康复介入及暂时中止时机标准 • 2h内体重变化±1.8kg以上 • 不稳定性心绞痛发作时 • 导致血流动力学不稳定的恶性心律失常 • 确诊或疑似动脉夹层手术前 • 重度主动脉瓣狭窄手术前 • 心衰急性期
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• 三、呼吸管理 • 1 呼吸功能评定 • ④量表 • 评定呼吸功能评定：如潮气量、肺活量及气道阻力等 • 生活质量评定、吞咽能力评定等 • 心肺运动负荷试验：意识改善已逐渐下床活动的患者 • ⑤机械通气相关指标：机械通气患者
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• 二、循环管理 • 2.心脏运动康复程序 • 2～3级（S5Q=3）：中度配合
每隔2h翻身1次；良姿位置摆放；被动床椅转移 支具运用；床上直立坐位20min/次，3次/天 被动/主动关节活动及肢体训练3次/天
被动/主动床边下肢单车训练 神经肌肉电刺激
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概述
• 三、原则 • 1.加强监护，保障康复技术操作的标准化和安全性 • 2.具备条件者，尽早离床，避免长期卧床导致的
系列并发症 • 3.在评定基础上，确定阶段性康复目标 • 4.确定超早期标准化ABCDE组合康复程序
A唤醒，B呼吸训练，C适度镇静 D谵妄的监控，E早期移动和\或运动练习
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• 二、循环管理 • 3.预防和处理
心律失常和心功能不全 深部静脉血栓
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• 三、呼吸管理 • 呼吸障碍的高危人群（神经重症患者） • 有意识障碍 • 呼吸困难；咳排痰能力下降 • 机械通气 • ICU 滞留预期较长 • 存在ICU 获得性肌病等
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神经重症康复管理
• 一、运动管理 • 2 .运动功能改善技术 • 在神经重症患者运动功能康复训练前及全程中 • 观察分析运动功能改善技术可能给患者带来的潜
在危险和益处 • 选用适宜的康复治疗技术 • 严格控制康复训练的强度
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神经重症康复管理
症”康复特色 • 前提：充分评估患者病情
有效控制原发病及并发症 保证医疗安全 • 尽早：选用适宜的康复州康复医院
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概述
• 二、目标 • 加快神经重症患者功能恢复进程 • 降低病残率，缩短住院时间，减少医疗费用 • 促进患者尽早回归家庭和社会
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的管理 • 在进行运动功能评定前需进行
Richmond 躁 动 镇 静 评 分（RASS） 或 标 准 化 5 问 题 问 卷（S5Q）测评 • 了解患者的意识状态和配合程度 • 按康复介入及暂时中止时机的标准判断是否允许运动康复的 介入
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神经重症康复管理
• 一、运动管理 • 1.运动功能评定 • 判断患者适合开展哪种运动功能干预 • 肌张力评定：推荐采用改良 Ashworth 量表(modified
Ashworth scale, MAS) • 肌力评定：推 荐 徒 手 肌 力 测 试（medical research
council，MRC） • 关节活动度评定：推荐采用关节活动测量仪进行主动
和/或被动关节活动度评定
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神经重症康复管理
• 一、运动管理 • 1.运动功能评定 • 活动能力评定：包括转移、行走和体力活动消耗水平。
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神经重症康复管理
• 运动管理 • 循环管理 • 呼吸管理 • 吞咽管理
• 膀胱管理 • 肌骨管理 • 人工气道管理 • 皮肤管理
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神经重症康复管理
• 一、运动管理 • 指对神经重症患者常见的运动功能减退评定方法及改善技术
• 一、运动管理 • 2 .运动功能改善技术 • 对于神经重症无反应或不能主动配合的患者
（RASS<-2；S5Q<3）早期运动参考方案： • 良肢位摆放，床上被动体位转换，全时段 • 关节肌肉被动牵伸；被动四肢及躯干关节活动度维持 • 床上被动坐位，不同角度体位适应性训练 • 电动斜床站立 • 神经肌肉电刺激
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