神经重症康复中国专家共识(上)(长康201905013)

Ashworth scale, MAS) • 肌力评定：推 荐 徒 手 肌 力 测 试（medical research
council，MRC） • 关节活动度评定：推荐采用关节活动测量仪进行主动
和/或被动关节活动度评定
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神经重症康复管理
• 一、运动管理 • 1.运动功能评定 • 活动能力评定：包括转移、行走和体力活动消耗水平。
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神经重症康复管理
• 二、循环管理 • 2.心脏运动康复程序 • 2～3级（S5Q=3）：中度配合
每隔2h翻身1次；良姿位置摆放；被动床椅转移 支具运用；床上直立坐位20min/次，3次/天 被动/主动关节活动及肢体训练3次/天
被动/主动床边下肢单车训练 神经肌肉电刺激
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神经重症康复管理
• 二、循环管理 • 在对神经重症患者意识、配合度及肢体运动功能
等综合评估基础上， • 制定并实施相应的物理治疗， • 改善心脏和全身功能低下的状态， • 预防治疗过程中心血管事件的发生
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神经重症康复管理
• 二、循环管理 • 1.心脏康复禁忌证 • 概述中提及的康复介入及暂时中止时机标准 • 2h内体重变化±1.8kg以上 • 不稳定性心绞痛发作时 • 导致血流动力学不稳定的恶性心律失常 • 确诊或疑似动脉夹层手术前 • 重度主动脉瓣狭窄手术前 • 心衰急性期
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神经重症康复管理
• 三、呼吸管理 • 2.呼吸康复技术 • （1）体位训练：体位摆放、体位变换 患者处于特殊训练体位，可增高呼吸气流流速、
促进痰液清除、改善氧合和患者的血流动力学状态 可能引起心血管变化，尤对危重患者应严密监测
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神经重症康复管理
• 三、呼吸管理 • 2.呼吸康复技术 • （2）气道廓清技术： • 呼气正压仪、主动循环呼吸技术（包括呼吸控制、
胸廓扩张运动和用力呼吸技术）、体位引流、高 频胸壁震荡等 • 在短期内有效地清除气道分泌物，改善呼吸功能
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神经重症康复管理
• 三、呼吸管理 • 2.呼吸康复技术 • （3） 呼吸训练： • 有一定认知功能且情绪稳定的重症患者 • 在胸廓放松基础上 • 重建正常的呼吸模式 • 腹式呼吸训练、抗阻呼吸训练、深呼吸训练、呼吸肌训练等
神经重症康复 中国专家共识
长沙明州康复医院/康复科/佘海洪 2019-05-013
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内容提要
• 前言 • 概述 • 神经重症康复管理 • 影响神经重症康复的临床常见问题及处理原则
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前言
• 随着危重症抢救成功率的提高，重症康复 开始成为关注的热点
症”康复特色 • 前提：充分评估患者病情
有效控制原发病及并发症 保证医疗安全 • 尽早：选用适宜的康复技术进行康复治疗
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概述
• 二、目标 • 加快神经重症患者功能恢复进程 • 降低病残率，缩短住院时间，减少医疗费用 • 促进患者尽早回归家庭和社会
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神经重症康复管理
• 二、循环管理 • 2.心脏运动康复程序 • 4～5 级（ S5Q=5）：完全配合。MRC 评分=48+
BBS 坐位=2～3；BBS坐到站=0+～2+；BBS站立=0+～2+ 床边坐20min，3次/天；主动进行床椅转移 被动/主动关节活动3次/天 上下肢主动及抗阻训练；主动床边或坐位上下肢单车训练 1人辅助下站立→自主站立→步行（辅助） 日常生活活动训练 神经肌肉电刺激
• 一、运动管理 • 2 .运动功能改善技术 • 对于神经重症无反应或不能主动配合的患者
（RASS<-2；S5Q<3）早期运动参考方案： • 良肢位摆放，床上被动体位转换，全时段 • 关节肌肉被动牵伸；被动四肢及躯干关节活动度维持 • 床上被动坐位，不同角度体位适应性训练 • 电动斜床站立 • 神经肌肉电刺激
• 一、运动管理 • 1.运动功能评定 • 运动功能恢复评定：
对于脑损伤患者推荐采用Brunnstrom运动功能恢复六 阶段分级评定
对于脊髓损伤患者，采用美国脊髓损伤学会（ASCIA） 制定的标准评定
对于存在意识障碍、严重认知障碍、严重情感障碍或 生命体征不稳定等情况的患者不适用
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• 特殊体质患者，可根据病人的具体情况实施
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概述
• 四、介入及暂停时机 • 2.康复暂停时机 • （1）生命体征明显波动，有可能进一步恶化危及生命 • （2）存在其他预后险恶的因素 • （3）明显胸闷痛、气急、眩晕、显著乏力等不适症状 • （4）有未经处理的不稳定性骨折等
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概述
• 三、原则 • 5.选用针对性物理因子治疗及中医药辩证施治 • 6.营养支持，循序渐进恢复患者耐力 • 7.强调多学科合作，关注整体康复 • 8.对患者及家属的心理支持、宣教
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概述
• 四、介入及暂停时机
• 1 .康复介入时机 • （1）血流动力学及呼吸功能稳定后，立即开始 • （3）生命体征稳定的患者，即使带有引流管（应有
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概述
• 三、原则 • 1.加强监护，保障康复技术操作的标准化和安全性 • 2.具备条件者，尽早离床，避免长期卧床导致的
系列并发症 • 3.在评定基础上，确定阶段性康复目标 • 4.确定超早期标准化ABCDE组合康复程序
A唤醒，B呼吸训练，C适度镇静 D谵妄的监控，E早期移动和\或运动练习
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神经重症康复管理
• 一、运动管理 • 2.运动功能改善技术 • 对于反应良好或可以主动配合的患者运动治疗： • 床上转移、床上被动或主动坐位适应性训练；床
边坐位、床椅转移等 • 每次自觉疲劳程度BORG11-13可安排：ADL相关
练习，运动控制及平衡能力训练，生活活动能力 前期训练等
的管理 • 在进行运动功能评定前需进行
Richmond 躁 动 镇 静 评 分（RASS） 或 标 准 化 5 问 题 问 卷（S5Q）测评 • 了解患者的意识状态和配合程度 • 按康复介入及暂时中止时机的标准判断是否允许运动康复的 介入
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神经重症康复管理
• 一、运动管理 • 1.运动功能评定 • 判断患者适合开展哪种运动功能干预 • 肌张力评定：推荐采用改良 Ashworth 量表(modified
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神经重症康复管理
• 二、循环管理 • 3.预防和处理
心律失常和心功能不全 深部静脉血栓
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• 三、呼吸管理 • 呼吸障碍的高危人群（神经重症患者） • 有意识障碍 • 呼吸困难；咳排痰能力下降 • 机械通气 • ICU 滞留预期较长 • 存在ICU 获得性肌病等
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神经重症康复管理
• 三、呼吸管理 • 1 呼吸功能评定 • ①一般评定： • 呼吸频率及节律、呼吸运动模式、胸廓活动度与对称性 • 呼吸肌等评估；咳嗽及咯痰能力的评估；肺部听诊 • ②实验室评定：血液生化、血气分析、血氧饱和度监测 • ③影像学及超声评定：胸部X线、CT、超声等
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概述
• 四、介入及暂停时机 • 2.康复暂停时机：具体指标
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概述
• 五、组织结构和工作模式 • 模式一：重症康复小组进驻ICU/NICU
请康复专家会诊 • 患者入住24～48h内进行功能评估、提出问题、确定
目标，制定康复计划并确定是否适宜实施 • 72h内配合主管医生完成医护技等联合查房，制定危
严格防止脱落措施），也可逐渐过渡到每天选择适 当时间作离床、坐位、站位、躯干控制、移动活动、 耐力训练及适宜的物理（因子）治疗等
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概述
• 四、介入及暂停时机
• 1 .康复介入时机
• （2）入ICU/NICU 24～48h 后，符合以下标准：
• 心率 P>40次/分或<120次/分
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神经重症康复管理
• 二、循环管理
• 2.心脏运动康复程序 • 通过基本安全性评估 • 据患者S5Q评估分级，确定不同层级心脏康复介入 • 涉及体力耐力、行为能力及心脏负荷训练
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• 二、循环管理 • 2.心脏运动康复程序 • 0级（S5Q=0）：不能配合
• 收缩压（SBP）≥90或≤180mmHg，或/和舒张压（DBP） ≤110mmHg，平均动脉压（MBP）≥65mmHg 或≤110mmHg
• 呼吸频率≤35次/分；血氧饱和度≥90%，机械通气吸入氧浓度 （FIO2）≤60%,呼气末正压（PEEP）≤10cmH2O
• 在延续生命支持阶段，小剂量血管活性药支持，多巴胺 ≤10μ g/kg/min 或去甲肾上腺素/肾上腺素≤0.1μ g/kg/min
转移和行走能力评定推荐采用 DE Morton 活动指数 (DE Morton mobility index, DEMMI)评定 • 体力活动消耗水平：推荐采用自觉疲劳程度量表 (rating perceived of exertion, RPE)
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神经重症康复管理
• 三、呼吸管理 • 1 呼吸功能评定 • ④量表 • 评定呼吸功能评定：如潮气量、肺活量及气道阻力等 • 生活质量评定、吞咽能力评定等 • 心肺运动负荷试验：意识改善已逐渐下床活动的患者 • ⑤机械通气相关指标：机械通气患者
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神经重症康复管理
• 运动管理 • 循环管理 • 呼吸管理 • 吞咽管理
• 膀胱管理 • 肌骨管理 • 人工气道管理 • 皮肤管理
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神经重症康复管理
• 一、运动管理 • 指对神经重症患者常见的运动功能减退评定方法及改善技术
2h翻身1次；良姿位置摆放 被动关节活动2～3次/天 神经肌肉电刺激
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神经重症康复管理
• 二、循环管理 • 2.心脏运动康复程序 • 1级（S5Q＜3）：少量配合
2h翻身1次；良姿位置摆放；Fowler 体位（即抬高 床头 30～50cm)
支具运用；被动关节活动 3次/天；床边被动单车训练 神经肌肉电刺激；气压治疗（排除深部静脉栓塞）
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神经重症康复管理
• 一、运动管理 • 2 .运动功能改善技术 • 在神经重症患者运动功能康复训练前及全程中 • 观察分析运动功能改善技术可能给患者带来的潜
在危险和益处 • 选用适宜的康复治疗技术 • 严格控制康复训练的强度
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重症期的多学科联合诊治和康复方案
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概述
• 五、组织结构和工作模式
• 模式二：建立神经重症康复病房（神经重症康复过渡病房HDU）
• 1.制定严格的质量安全制度及康复流程，并持续改进 • 2.收治对象： • 发病急性期GCS≤8分，经重症监护救治后生命体征稳
定，符合转出ICU标准 • 神经系统主要病理生理过程未完全终止，多种并发症 • 需在临床监护及处置基础上，积极继续康复的患者
• 围绕重症患者功能及相关临床问题 • 将神经重症患者作为一个整体去认识 • 实现重症救治、并发症处置及康复有机融
合，从而提高幸存者的远期生活质量
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概述
• 一、概念 • 神经重症康复是一个超早期介入的综合康复治疗体系 • 目的：减少并发症，激发康复潜能，促进快速康复 • 特点：在早期康复理念基础上，进一步突出“神经重