椎旁肌间隙(Wiltse)入路在胸腰椎手术的应用观察

统后正中入路缩短及减少。术后腰背疼痛时间短， 且可早期
收稿日期： 2016-03-15 42
肌间隙入路直接达到手术部位， 解剖简单， 节省时间， 出血 剥 少， 尤其在处理多节段病变时更为明显； ②避免侧方牵拉、 钉时显露置钉部位及所需的外展角度非常方便； ④不易损伤
医学信息 2016 年第 29 卷 7 月 （19） Medical Information. Jul. 2016. Vol. 29 （19）
临床医学
医学信息 2016 年第 29 卷 7 月 （19） Medical Information. Jul. 2016. Vol. 29 （19）
椎旁肌间隙 (Wiltse)入路在胸腰椎手术的应用观察
摘要:目的 探讨椎旁肌间隙入路在胸腰椎手术中的临床应用价值。 方法 选择院收治的 28 例患者,其中男 11 例,女 17 例,年 龄 30~74 岁,腰椎管狭窄 16 例,腰椎滑脱 3 例,胸椎骨折 2 例,突出并失稳 7 例。 其中单纯椎间盘摘除减压 1 例,椎弓根钉棒系 统内固定 6 例,椎弓根钉棒系统内固定+椎间融合 21 例。 均采用椎旁肌间隙入路,对病变节段进行复位、减压、钉棒系统内固 定、椎间盘摘除、椎间融合等。 结果 28 例患者在手术时间、出血量、切口长度、术后疼痛时间、术后康复等方面均明显优于传统 后正中入路,未出现术中植钉困难及误植、术后顽固性疼痛及创口死腔。 结论 椎旁肌间隙入路显露关节突与横突非常简便,且 不破坏脊柱的原始解剖结构,最大限度减少手术创伤和术后并发症的同时,可以更快更方便对病变节段的手术操作优点,可用 于大部分胸腰椎后路手术,是符合微创理念的一种适用手术入路。 关键词:手术入路;椎旁肌间隙;胸腰椎 腰椎后路手术是腰椎疾病和椎体骨折最常用的手术入 行腰背肌功能锻炼。术后 6 个月随访采用 VAS 评分标准比 3 讨论 椎旁肌间隙入路最早由 Wiltse 提出， 起初是从腰方肌和 后来 Wiltse 通过改良从多裂肌和最长肌间 骶棘肌外侧入路， 隙的入路， 当时主要应用于椎间融合， 尤其在治疗腰椎滑脱
编辑/孙杰
某药业公司职业有害因素监测与分析
摘要:目的 摸清该药业公司职业有害因素状况,对存在职业有害因素的岗位或工种提出控制措施。 方法 对该药业公司生产岗 位或工种存在的职业有害因素因素进行现场调查和检测分析。 结果 生产过程中产生或存在的职业有害因素主要有氨、乙酸乙 酯、噪声、粉尘等。 监控操作台、粉碎投料仓口、高分离南和暂存料仓下料口各岗位接触粉尘总尘浓度不符合国家职业卫生限值 标准。 各工种作业工人接触乙酸乙酯浓度除二层平台岗位不合格外,其余所测岗位符合国家职业卫生限值标准。 作业工人接触 噪声大部分合格。 结论 该药业公司作业岗位或工种对粉尘、毒物和噪声危害因素的控制措施还不完善,部分岗位或工种健康 危害因素检测结果不合格,应改善作业环境,加强个人防护,保护劳动者健康。 关键词:健康卫生 、药业公司、职业有害因素、监测分析 中图分类号:R294 文献标识码:A 文章编号:1005-0515(2011)04-0021-01 是 该药业公司座落于我市某县城东 5 公里工业园区内， 一家外商投资企业，主要生产抗生素和西药片剂。总投资 9050 万元， 建筑面积 8990m2， 年产抗生素 64 吨， 西药片剂 18 吨。目前共有 6 栋厂房,设置 8 条生产线, 一线生产工人 470 平均每班工作 8 h， 名员。各工种实行三班三运转制度， 生产 过程中产生或存在的主要职业有害因素主要有氨、乙酸乙 酯、 噪声、 粉尘等。各岗位、 各工种的职业有害因素浓度或强 度基本稳定。设备布局基本合理， 工具、 材料摆放整齐， 地面 和工作台面无集尘和其它污物。 生产过程为密闭系统， 108 车 间设有乙酸乙酯专用抽风管道和抽风机，风机装在屋顶， 工 均着连体工装， 佩戴防 作期间能正常开启使用。工人上班时， 帆布/橡胶手套。 毒口罩、 摸清制药厂生产 为防治职业病， 保护劳动者身体健康， 场所职业有害因素状况， 给企业进行职业有害因素控制和管 法规和标准要求， 我们 理提供依据， 按照国家职业卫生法律、 检测和 对某制药厂工作场所健康危害因素现状进行了调查、 评价， 现将结果分析报道如下。 表1 范围 8.93-12.6 41.1-217 10.2-39.7 0.28-5.6 2.18-4.3 2.41-21.2 1.49-2.2 0.96-1.8 1.79-2.1 5.3-8.5 5.9-8.9 2.3-3.4 1 资料与方法 （氨、 乙酸乙酯） 1.1 检测项目 包括空气中的粉尘、 有害物质 浓度检测和工作场所噪声强度检测。 主要 1.2 一般情况调查 指企业的基本概况， 主要工艺流程， 原料及产品， 职业有害因素及分布等。 1.3 采样检测仪器 DFC-3BT 型粉尘采样器， AKFC-92G 型 毒物个体采样器， 个体粉尘采样器， 毒物定点采样器， HS6288 噪声分析仪， HS5633 数字声级计， AE240 型分析天平，检测 仪器在使用前均经计量部门校准。 1.4 采样频次及时间 粉尘个体采样： 1 次/d （一个工作班） ， 每 可更换滤膜、 进行 次采样应为 8h， 工作场所粉尘浓度过高时， 连续采样 3 个工作日， 1 次以上采样， 其中应包括空气中有害 物质浓度最高的工作日。 （STEL） 应选择 粉尘定点采样： 即短时间接触浓度 采样， 在 1 个工作日内空气中粉尘浓度最高 具有代表性的采样点， 每次采样时间为 15min, 连续采样 3 个工作 的时段进行采样， 日。 PC-STEL 300 300 300 300 300 300 30 30 30 30 30 30
间、 出血量、 切口长度、 术后卧床时间等方面均有明显优势。
主要动力性稳定结构的椎旁肌群的功能障碍， 势必增加脊柱 腰椎后正 运动节段的负荷， 加速脊柱运动节段的退变。因此， 中入路所造成椎旁肌损伤在提倡微创的今天不容忽视。椎旁 腰椎滑脱症、 还适 肌间隙入路手术不仅仅适用于胸椎骨折、 用于腰椎管狭窄症、 极外侧型腰椎间盘突出症等大部分腰椎 有以下优点： 后路手术， 与传统的后正中入路相比， ①自然的 离等损伤椎旁肌， 保留后柱复合体的完整性； ③植入椎弓根
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（ <0.01） 较， 差异有统计学意义 ， 未出现顽固性腰背疼痛及创 口死腔造成术后出血量增多等。
配所致的平背畸形和顽固性腰背疼痛等。对于 Wiltse[2]等提 减少并发症的观点， Vialle [3] 等又对这一入路进行了细致的 解剖。 国内毛兆光[4]等报道了椎旁肌入路在胸椎骨折中的应 我们 2010 年 ~ 用， 但仅限于骨折。为减少并发症达到微创， 取得 2016 年对 28 例腰椎手术患者采用了椎旁肌间隙入路， 了良好的效果。 1 资料与方法
Surg Am,1968,50(5):919~926. [2]Wiltse LL. The paraspinal sacrospinalis-splitting approach to the lumbar spine [J]. Clin Orthop Relat Res,1973(91):48~57. [3]Vialle R, Wicart P, Drain O, et al. The Wiltse paraspinal approach to the lumbar spine revisited: an anatomic study[J].Clin Orthop Relat Res, 2006,445:175-180. [4]毛兆光,祝介明,范顺武.椎旁肌间隙入路在腰椎骨折内固定术中 的应用[J].浙江临床医学,2008,10(4):502.
出经多裂肌和最长肌间隙的入路符合现代医学提倡微创、
尽管如此， 一直未能得到 上， 可实现一个或多个节段的融合， 腰椎 很好的推广， 其用途仍比较窄。近年提倡微创观点以来， 为减少 手术术后的各种并发症引起了临床骨科医师的关注， 骨科临床工作者对 Wiltse 入路的解剖用 并发症， 实践微创，
途进一步延伸。骶棘肌的多裂肌和最长肌的肌间隙在胸腰段 因而寻找多裂 （T12） 容易找到肌间隙， 下腰椎的肌肉较发达， 在 L4 水平则需要找 肌和最长肌间隙的自然间隙相对困难些， 自肌束间隙钝性分离进入深 到骶棘肌的外侧缘切开深筋膜， 可以插入手指进行 层即可见到多裂肌和最长肌的自然间隙， 探查， 到骶椎时切口略向内侧弧形切开。 文献报道 Wiltse 入路大概的位置是距离中线 2cm， 国内 在 T12 水平距中线平均 2cm 左右， 在 L4 水平距中 文献报道： 肌间隙距离中线间距 线平均 3.5cm 左右。随着节段的上升， 逐渐缩小， 男女性别不同略有距离差异。该入路可以很容易 暴露 T10~S1 的横突及关节突，临床实现及文献报道均适用于 如腰椎骨折、 腰椎滑脱症、 各年龄段的大部分腰椎后路手术， 腰椎间盘突出症 腰椎管狭窄症、 极外侧型腰椎间盘突出症、 翻修等。尤其对于不需要减压的胸腰椎骨折和拔除胸腰椎内 固定钉棒更是显示极大的优势。Wiltse 入路可以很容易到达 关节突与横突， 非常方便于椎弓根内固定。该入路在手术时 传统后正中入路容易损伤脊神经后内侧支和腰动脉后支的 降肌支，造成肌肉缺血以及支配椎旁肌的失神经支配而萎 （FBSS） 作为 缩， 从而引起术后的慢性腰痛 ， 甚至顽固性腰疼，
男 11 例， 女 17 例， 1.1 一般资料 本组 28 例， 年龄 30~74 岁， 平均年龄 50 岁。腰椎管狭窄 16 例， 腰椎滑脱 3 例， 胸椎骨折 2 例， 突出并失稳 7 例。其中单纯椎间盘摘除减压 1 例， 椎弓 根钉棒系统内固定 6 例，椎弓根钉棒系统内固定+椎间融合 其他患者常规行腰椎正、 侧位及动 21 例。 术前除胸椎骨折外， 力位 X 线片检查以及腰椎 MRI 或 CT 检查。 1.2 手术方法 气管内全麻下实施手术，俯卧位腹部悬空降 采用后正 低静脉压减少出血， 以病变的腰椎或胸椎为中心， 旁 中皮肤切口， 切开皮肤， 皮下钝性分离显露腰背部筋膜， 开中线约 2cm 左右距离纵向切口开腰背肌筋膜，确定多裂 由浅至 肌和最长肌位置， 在两肌自然分界面之间钝性分离， 深显露椎体的关节突关节， C 臂下透视确定病变阶段，上、 下钝性分离至需固定椎体的关节，用深部拉钩拉开两侧肌 置钉、 连杆、 撑开复 肉， 用电刀将置钉点及周围软组织切除。 位或椎间盘摘除或椎间融合。 肌间隙中有两组血管， 术中在 分离肌间隙时如出现出血应结扎或用电刀或双极电凝止 血， 减少出血及使术野清晰。 术毕常规检查减压是否彻底、 切 缝合肌间隙表面筋膜、 皮下 口是否有出血， 双侧均留置引流， 及皮肤。 术后 3d 开始进 1.3 术后处理 术后应用广谱抗生素 5d 左右， 行抬腿训练， 7d 行腰背肌功能锻炼， 2w 后佩戴支具适当下地 术后 3 月内不弯腰及体力劳动。 行走， 2 结果 术中出血量均较传 28 例手术患者手术时间、 切口长度、