胸腰椎前路手术的新入路

・论　著・
胸腰椎前路手术的新入路
姜　苗　田慧中　吕　霞
摘　要　目的:介绍一种胸腰椎前路手术的新入路。

方法:通过横突前,沿横突、椎弓根和椎体腰部,严格的从骨膜下向前剥离,直达前纵韧带下方。

结果:经155例临床应用,这种新入路,不需要结扎节段血管,切口短、出血少、缩短了手术时间。

结论:手术方法简单、操作技术方便,比原来的腹膜后入路损伤小,也同样达到理想暴露的目的。

关键词　胸腰椎;　前入路;　手术
中图分类号　R683.1　R681.5 文献标识码　A 文章编号　1005-8478(2003)14-0955-02
A N ew Approach of Thoracolumb ar Anterior Operation ∥JIA N G Miao ,TIA N Hui 2z hong ,L V Xia.Orthopedic Depart 2ment ,Yangjiang People ’s Hospital ,Yangjiang 529500
Abstract Objective :To introduce a new approach of thoracolumbar anterior operation.Methods :Through the anterior transverse process along the transverse process ,pedicle and vertebral body waist from subperiosteal forward to stripped until the below of longitudinal ligament.Results :By clinical application of 155cases in this group ,it achieved an ideal reveal that did not need ligature segmental vessel and incision was short ,hemorrhage was less ,saved operative time.Conclusion :Adopt of this new approach ,the operation is simple and operative technique is convenient ,the damage is smaller ,and can achieve ideal ex posure.
K ey w ords New Approach ;　Thoracolumbar ;　Anterior Operation
作者单位:广东省阳江市人民医院,　529500
作者简介:姜苗(19592),男,广东阳江人,副主任医师,研究方向:骨
科、脊柱外科。

电话:(0662)3220381
胸腰段椎体是各种伤病的多发区,都需要经前路手术解决问题,以往的剖腰腹膜后入路,切口长、损伤大,需要结扎节段血管,有造成大血管破裂出血的危险性,特别是腔静脉壁薄隐蔽,易受损伤。

作者自1990年4月～2003年4月,采用胸腰椎前路手术的
新入路治疗胸腰段椎体伤病。

用于屈曲型压缩骨折失稳、爆裂型骨折及椎体后缘骨块突入椎管压迫脊髓、胸腰段脊柱结核或伴发截瘫、脊柱肿瘤、椎间隙感染等认为该入路具有显著优点,现已将该入路列为胸腰段前路手术的常规方法。

1　临床资料1.1　一般资料
本组155例,男95例,女60例。

年龄15～70岁,平均35岁。

屈曲型压缩骨折失稳50例;爆裂型骨折椎体后缘骨块突入椎管压迫脊髓50例;胸腰段脊柱结核40例,其中伴发截瘫或不全截瘫15例;脊柱肿瘤5例;椎间隙感染10例。

2　手术方法2.1　麻醉
一般采用气管插管麻醉。

当骨折位于腰椎,考虑无损伤胸膜的可能性时,也可采用硬膜外麻醉。

2.2　器械准备
小直角钳2把;肋骨剪1把;肋骨剥离器2把;Cobb ’s 剥离器2把;大力剪1把(剪钢棒用);植骨推进器1把;田氏脊柱骨刀一套1～3;特制的前纵韧带撬板3把;T 型锥、分规、尺子各
1把。

2.3　卧位
采取侧卧位,根据损伤椎体的情况确定左侧或右侧卧位,一般左侧为腹主脉易辨认,右侧为下腔静脉,故左侧入路无损伤血管之虑,应多选择左侧入路为宜。

手术床调成反“V ”形,腰桥抬高,对准骨折节段,使病人在侧卧位时,塌陷的腰部展平4～6,胸前后及骨盆前后部用夹持器固定,贴着床的下肢屈膝屈髋,另一下肢伸直。

这种体位不会造成腋神经受压,故不需要在腋下另外再垫枕头或海绵垫。

2.4　操作步骤(以T 12～L 1举例)
2.4.1　皮肤切口　沿第12肋骨向前向下,长约15～20cm ,略
超过末条肋骨的尖端即可。

2.4.2　切开皮肤及皮下组织,暴露浅、深筋膜,隔着筋膜识别
肌肉层,按层次切开背阔肌,剥开后下锯肌和骶棘肌,暴露T 12肋骨,沿肋骨纵行切开骨膜,剥离切除T 12肋骨,然后,将附着于肋骨床的腰方肌向前推开,自腰背筋膜中层与腰方肌之间进入,触摸残余的肋骨小头,向远端剥离,直达腰椎横突,暴露
L 1横突,自横突前方用寇贝剥离器,严格的从骨膜下,沿椎弓
根向前剥离暴露椎体。

然后,再沿T12横突向前剥离,推开残余的肋骨小头和胸膜,将膈肌脚及前纵韧带一起向前掀开,暴露T12～L1椎体。

严格的自骨膜下向前分离,到达椎体前缘。

无须特地结扎节段血管,用撬板将前纵韧带撬开后,即可达到止血的目的。

如需到达T10～12椎体,则需要切除1～3条下部肋骨,可作为植骨材料用,不需要再在髂骨上取骨。

采用胸膜外入路即可完成此手术。

如需暴露L2～3椎体,则不需要切除肋骨即可完成手术。

2.5　术中出血和止血的问题
用这种切口不需要结扎节段血管,仅用电烙或结扎出血点即可。

在截骨过程中的出血,可用骨蜡涂抹或明胶海棉压迫止血。

硬膜前静脉层的出血,可将明胶海棉贴敷于裸露的硬膜管上,再用绷带轻轻压迫,出血即可停止。

术中输血量约需400～1200ml,平均600ml。

3　结　果
用这种新入路暴露T10～L3的椎体,能达到良好的暴露和直视下操作的目的。

特别是用于爆裂性骨折在摘除椎体后缘突入椎管内的骨块时方便顺利。

对椎体间植骨固定也很方便可靠。

4　讨　论
4.1　胸腰椎前路手术新入路的优越性
最大优点是自外向内暴露,首先见到的是横突、椎弓根、椎间孔和椎体后缘,使术者很容易识别椎体的前后界限,以免造成错误的判断。

该入路切口虽然较腹膜后入路大为缩短,但其操作术野在直视下,而不像腹膜后入路的操作术野斜向头端造成截骨和拧螺钉的困难。

如能严格掌握骨膜下剥离的方法,则可避免损伤大血管的危险。

4.2　作者设计的新入路主要适应于胸腰段T10～L3的前路暴露,因为T10～L3节段需要行前路手术的病例种类颇多,如胸腰段屈曲压缩性骨折、爆裂性骨折不稳或伴发完全或不完全截瘫;胸腰段脊柱结核或伴发截瘫;胸腰段脊柱肿瘤或椎体间隙感染等均可采用此入路进行手术。

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(收稿:2003205220)
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