病历规范书写与管理重要性
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病历规范书写与管理重要性
重新审视病历的功能和作用1
当前，对医务人员书写病历的要求，受 到多方面的影响，特别是最高人民法院《关 于民事诉讼证据若干规定》有关医疗侵权损 害案件实施医疗机构举证的制度，以及《医 疗事故处理条例》等法律、法规重新规制了 新的医疗事故处理机制，更使传统的沿袭了 多年的病历书写要求受到新形势、新情况的 冲击和挑战，如何使病历书写适应当前形势 的需要，是医务人员面临的新课题。
细则》，《医期疗限机为3构年病。历管理规定》）
住院病历30年（《医疗机构管理条例实施 细则》）
处方保管年限3-2-1
适时记录与抢救补记制度
适时记录 按照规定的要求完成病历文件的书写
抢救记录的补记要及时 抢救完毕后6小时内据实补记
病历复印制度（1）
病历复印制度设立的意义 保障患方的知情权 环节医疗侵权案件的举证责任 国际惯例
南京某患者要求医师重新书写病历案
某退休工人头晕就诊某大医院，医师没有认 真问诊、检查，即开CT检查和大处方； 病历记载十分潦草； 患者诉要求医院重新履行医疗行为，重新写 病历，返还多收医疗费。
病历丢失引发的民事诉讼
案例1 某医院不慎将多次来该院就诊的患者郑
女士的病历丢失，恰巧郑女士办理病退需要拿该 病历到有关鉴定中心做病退鉴定，病历丢失使得 鉴定无法顺利进行。郑女士认为由于医院将自己 的病历丢失，导致自己不能如期正式退休，在工 资差额、医保个人帐户、医药费等报销上损失很 大，遂起诉至法院要求医院赔偿各项经济损失5万 余元及精神损失费2千元。最终法院判决医院赔偿 相关损失共计3千元。
• 新疆某医院未经患者同意复印病历案 • 南京某患者要求医师重新书写病历案 • 病历丢失引发的民事诉讼
– 案例1 – 案例2
新疆某医院未经患者同意复印病历案
一牙病患者就诊于个体牙医诊所，后诊于某 三甲医院治愈； 该三甲医院私自给牙医诊所复印患者病历； 法院判决医院某医师及牙医诊所医师侵犯患 者隐私权而承担赔偿责任。
病历丢失引发的民事诉讼（续）
案例2
2002年5月，北京某区居民姜某到其公费 合同医院机构就诊，但是在其挂号后却拿不到病 历。为了让姜某及时就诊，医院为其提供了新的 病历续页作为就诊记录。姜某再次就诊时院方为 其重新建立了病历，并告知其旧病历仍未找到。 2002年10月，姜某向人民法院提起诉讼，主张医 院侵犯自己的财产权和人身权，要求医院对于丢 失病历的行为赔礼道歉、赔偿精神损失费5千元。
《处方管理办法》（2007-05-01）
按照卫生部《医疗第机50构条规病定历：管处方理由规调定剂处》方
妥善保管病历
药品的医疗机构妥善保存。普通处 方、急诊处方、儿科处方保存期限
期限
为1年，医疗用毒性药品、第二类
门诊病历15年精醉（神药《药品品和医处第疗方一机保类构存精管期神理限药为品条处2例年方实，保麻施存
病历复印的内容 见后面具体法条内容
病历复印制度（2）
《医疗事故处理条例》
第10条 患者有权复印或者复制其门诊病历、 住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告） 、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同 意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录 以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。
患者依照前款规定要求复印或者复制病历资 料的，医疗机构应当提供复印或者复制服务并在 复印或者复制的病历资料上加盖证明印记。复印 或者复制病历资料时，应当有患者在场。
病历管理中的几个重要法律制度
• 医疗机构书写病历和保管病历的义务 • 适时记录与抢救补记制度 • 病历复印制度 • 病历查看、使用制度 • 病历封存制度
医疗机构书写病历和保管病历的义务
医疗服务合同的附随义务 病历书写的要求
按照卫计委《病历书写基本规范》
医疗机构书写病历和保管病历的义务
病历保管要求
病历复印制度（4）
病历复印权利人 第12条 医疗机构应当受理下列人员和机 构复印或者复制病历资料的申请：
（一）患者本人或其代理人； （二）死亡患者近亲属或其代理人； （三）保险机构。
病历复印制度（5）
病历复印者须提交的文件 见《医疗机构病历管理规定》第13条， 第14条
病历复印制度（4）
第13条 医疗机构应当由负责医疗服务质量监控的 部门或者专（兼）职人员负责受理复印或者复制 病历资料的申请。受理申请时，应当要求申请人 按照下列要求提供有关证明材料：
（一）申请人为患者本人的，应当提供其有效身 份证明；
（二）申请人为患者代理人的，应当提供患者及 其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理 关系的法定证明材料；
（三）申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患 者死亡证明及其近亲属的有效身份证明、申请 人是死亡患者近亲属的法定证明材料；
病历复印制度（4）
（四）申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当 提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理 人的有效身份证明，死亡患者与其近亲属关系 的法定证明材料，申请人与死亡患者近亲属代 理关系的法定证明材料；
病历复印制度（3）
《医疗机构病历管理规定》
第15条 医疗机构可以为源自文库请人复印或者复制的 病历资料包括：门（急）诊病历和住院病历中的 住院志（即入院记录）、体温单、医嘱单、化验 单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查 （治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录 单、病理报告、护理记录、出院记录。
因此，医务人员必须要重新审视病历的功能 、作用和社会价值，树立法律观念，从法律的高 度来看待，将其作为证据来对待。
重新审视病历的功能和作用4
医院领导在病案管理上要转变观念 医院在病案管理上要采取的4个措施
护士站的病历应该加强防盗措施 重视病案室的负责人任命 病历阅读人受到限制 专人传送病历
与病历相关的诉讼
重新审视病历的功能和作用2
病历的功能在扩展 刑事或者民事伤害案件中的证据 商业保险理赔的根据 医保付费凭据 医疗鉴定依据 医疗损害赔偿诉讼医方举证的重要证据
重新审视病历的功能和作用3
病单纯为医院医教研服务的时代已经结束， 而在处理医疗纠纷时的原始证据作用及在医保医 疗付费时的凭据作用日显突出。因此对病历书写 质量的要求不再只是医院加强医疗质量进行内部 监督管理的需要，更关键的是病历质量将面对的 是来自广大患者及社会的挑剔以及法律的约束。
重新审视病历的功能和作用1
当前，对医务人员书写病历的要求，受 到多方面的影响，特别是最高人民法院《关 于民事诉讼证据若干规定》有关医疗侵权损 害案件实施医疗机构举证的制度，以及《医 疗事故处理条例》等法律、法规重新规制了 新的医疗事故处理机制，更使传统的沿袭了 多年的病历书写要求受到新形势、新情况的 冲击和挑战，如何使病历书写适应当前形势 的需要，是医务人员面临的新课题。
细则》，《医期疗限机为3构年病。历管理规定》）
住院病历30年（《医疗机构管理条例实施 细则》）
处方保管年限3-2-1
适时记录与抢救补记制度
适时记录 按照规定的要求完成病历文件的书写
抢救记录的补记要及时 抢救完毕后6小时内据实补记
病历复印制度（1）
病历复印制度设立的意义 保障患方的知情权 环节医疗侵权案件的举证责任 国际惯例
南京某患者要求医师重新书写病历案
某退休工人头晕就诊某大医院，医师没有认 真问诊、检查，即开CT检查和大处方； 病历记载十分潦草； 患者诉要求医院重新履行医疗行为，重新写 病历，返还多收医疗费。
病历丢失引发的民事诉讼
案例1 某医院不慎将多次来该院就诊的患者郑
女士的病历丢失，恰巧郑女士办理病退需要拿该 病历到有关鉴定中心做病退鉴定，病历丢失使得 鉴定无法顺利进行。郑女士认为由于医院将自己 的病历丢失，导致自己不能如期正式退休，在工 资差额、医保个人帐户、医药费等报销上损失很 大，遂起诉至法院要求医院赔偿各项经济损失5万 余元及精神损失费2千元。最终法院判决医院赔偿 相关损失共计3千元。
• 新疆某医院未经患者同意复印病历案 • 南京某患者要求医师重新书写病历案 • 病历丢失引发的民事诉讼
– 案例1 – 案例2
新疆某医院未经患者同意复印病历案
一牙病患者就诊于个体牙医诊所，后诊于某 三甲医院治愈； 该三甲医院私自给牙医诊所复印患者病历； 法院判决医院某医师及牙医诊所医师侵犯患 者隐私权而承担赔偿责任。
病历丢失引发的民事诉讼（续）
案例2
2002年5月，北京某区居民姜某到其公费 合同医院机构就诊，但是在其挂号后却拿不到病 历。为了让姜某及时就诊，医院为其提供了新的 病历续页作为就诊记录。姜某再次就诊时院方为 其重新建立了病历，并告知其旧病历仍未找到。 2002年10月，姜某向人民法院提起诉讼，主张医 院侵犯自己的财产权和人身权，要求医院对于丢 失病历的行为赔礼道歉、赔偿精神损失费5千元。
《处方管理办法》（2007-05-01）
按照卫生部《医疗第机50构条规病定历：管处方理由规调定剂处》方
妥善保管病历
药品的医疗机构妥善保存。普通处 方、急诊处方、儿科处方保存期限
期限
为1年，医疗用毒性药品、第二类
门诊病历15年精醉（神药《药品品和医处第疗方一机保类构存精管期神理限药为品条处2例年方实，保麻施存
病历复印的内容 见后面具体法条内容
病历复印制度（2）
《医疗事故处理条例》
第10条 患者有权复印或者复制其门诊病历、 住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告） 、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同 意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录 以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。
患者依照前款规定要求复印或者复制病历资 料的，医疗机构应当提供复印或者复制服务并在 复印或者复制的病历资料上加盖证明印记。复印 或者复制病历资料时，应当有患者在场。
病历管理中的几个重要法律制度
• 医疗机构书写病历和保管病历的义务 • 适时记录与抢救补记制度 • 病历复印制度 • 病历查看、使用制度 • 病历封存制度
医疗机构书写病历和保管病历的义务
医疗服务合同的附随义务 病历书写的要求
按照卫计委《病历书写基本规范》
医疗机构书写病历和保管病历的义务
病历保管要求
病历复印制度（4）
病历复印权利人 第12条 医疗机构应当受理下列人员和机 构复印或者复制病历资料的申请：
（一）患者本人或其代理人； （二）死亡患者近亲属或其代理人； （三）保险机构。
病历复印制度（5）
病历复印者须提交的文件 见《医疗机构病历管理规定》第13条， 第14条
病历复印制度（4）
第13条 医疗机构应当由负责医疗服务质量监控的 部门或者专（兼）职人员负责受理复印或者复制 病历资料的申请。受理申请时，应当要求申请人 按照下列要求提供有关证明材料：
（一）申请人为患者本人的，应当提供其有效身 份证明；
（二）申请人为患者代理人的，应当提供患者及 其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理 关系的法定证明材料；
（三）申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患 者死亡证明及其近亲属的有效身份证明、申请 人是死亡患者近亲属的法定证明材料；
病历复印制度（4）
（四）申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当 提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理 人的有效身份证明，死亡患者与其近亲属关系 的法定证明材料，申请人与死亡患者近亲属代 理关系的法定证明材料；
病历复印制度（3）
《医疗机构病历管理规定》
第15条 医疗机构可以为源自文库请人复印或者复制的 病历资料包括：门（急）诊病历和住院病历中的 住院志（即入院记录）、体温单、医嘱单、化验 单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查 （治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录 单、病理报告、护理记录、出院记录。
因此，医务人员必须要重新审视病历的功能 、作用和社会价值，树立法律观念，从法律的高 度来看待，将其作为证据来对待。
重新审视病历的功能和作用4
医院领导在病案管理上要转变观念 医院在病案管理上要采取的4个措施
护士站的病历应该加强防盗措施 重视病案室的负责人任命 病历阅读人受到限制 专人传送病历
与病历相关的诉讼
重新审视病历的功能和作用2
病历的功能在扩展 刑事或者民事伤害案件中的证据 商业保险理赔的根据 医保付费凭据 医疗鉴定依据 医疗损害赔偿诉讼医方举证的重要证据
重新审视病历的功能和作用3
病单纯为医院医教研服务的时代已经结束， 而在处理医疗纠纷时的原始证据作用及在医保医 疗付费时的凭据作用日显突出。因此对病历书写 质量的要求不再只是医院加强医疗质量进行内部 监督管理的需要，更关键的是病历质量将面对的 是来自广大患者及社会的挑剔以及法律的约束。