第二节鼻息肉

鼻腔鼻窦恶性肿瘤：多为单侧发病，可有鼻堵、鼻出血表现，肿物质地较脆，易出血，为侵袭破坏性表现，局部症状重，影象学侵袭破坏性表现更突出，目前无支持诊断依据，病理可确诊。
病情分析：
患者慢性鼻窦炎、鼻息肉（双侧Ⅱ型Ⅲ期）长期不愈，其主要原因可能是患者鼻腔结构存在解剖变异如：鼻中隔偏曲、双侧钩突内偏、双侧泡样中甲，保守治疗效果不佳，应进行手术治疗去除病灶，解除鼻窦口的通气可引流障碍，清除窦口复合体周围的病变，校正解剖变异。
目的：去除息肉组织，解除鼻窦口的通气可引流障碍，清除窦口复合体周围的病变，校正解剖变异
决定医师：xxx
可能出现的并发症及预防对策：
1．术中麻醉意外、呼吸心跳骤停──抢救
2．术中出血──止血，必要时输血,中止手术
3．术中损伤纸样板,眶内组织、鼻泪管、肌肉致术后眶内血肿、眶内感染、复视、视力减退、眼球固定、溢泪──小心操作,积极抗炎
鼻腔乳头状瘤：此病多发于单侧，进行性鼻堵，多有鼻出血病史，可有鼻腔侵蚀性，查体鼻腔可见暗红色肿物，呈乳头状，表面不光滑。影象学检查可显示骨质破坏。目前无支持诊断依据,确诊待手术后送病理明确。
霉菌性鼻窦炎：中老年女性多见，单侧单窦，上颌窦最为多见，CT检查窦腔有斑点状或条块状钙化影是其最具特征性的表现，目前无支持诊断依据。
诊治计划：
1、完善术前各项化验检查及拍胸片、心电图，行鼻内镜检查，进一步明确病情；
2、积极术前准备，确定下一步诊疗计划。
3 、择期鼻内镜下行“鼻息肉摘除、窦内病变清除、窦口扩大术”。
签名：XXX
术前病程记录：
重点记录：1.局麻强化手术前的手术准备情况：血、尿、便常规、肝肾功能、心电图、胸片凝血功能检查（APTT、PT）、抗-HIV 、HbsAg
4．术中损伤视神经致失明——仔细操作
5．术中损伤筛板筛顶或前中颅窝底骨板致脑脊液鼻漏,颅内感染重者危及生命
——手术仔细操作,术中修补,术后抗炎处理
6．术中损伤颈内动脉至死亡——仔细操作,尽量避免
7．术后出血──积极止血
8．术后鼻腔感染——积极抗炎,定期清理
9．术后嗅觉改变——仔细操作,尽量避免
诊断 根据其形状、色泽并触诊，诊断多无困难，但应与鼻腔内类似鼻息肉表现的其它病变进行鉴别：
（一）鼻中隔粘膜肥厚或中鼻甲肥大：呈息肉样变者均可被误诊为鼻息肉。前者表面颜色较红，基底较宽而不易活动，触诊时较硬。
（二）脑膜-脑膨出：可做颅骨侧位或颅基位X线摄片，亦可做X线额部断层摄片，可见颅骨缺损。
3. 患者症状改善情况。
4.上级医师的查房意见及执行情况。
入院后检查项目及顺序：
1) 血尿便常规
2) 胸部正位片
3) 心电图
4) 肝肾功能
5) 凝血功能检查（APTT、PT）
6) 抗-HIV
7) HbsAg
家族史：父母健在。否认家族遗传病史，否认家族高血压、心脏病、哮喘病、糖尿病、过敏性疾病病史。否认有类似疾病的家族史。
体格检查
T36.5C P74次/分 R19次/分 BP120/80mmHg
发育正常,营养良好，神志清楚，查体合作。全身浅表淋巴结未触及肿大，全身皮肤粘膜无潮红、苍白，无紫绀、黄染。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在。耳鼻咽喉检查见专科查体记录。口唇无紫绀，舌苔薄白，伸舌居中。牙龈无充血，齿列齐，无龋齿，无牙齿脱落及松动。颈软，气管居中，双侧甲状腺对称无肿大。双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。HR68次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张。肝脾肋下未及。肠鸣音正常，3次/分。肛门外生殖器未查。脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿。生理反射正常对称，病理反射未引出。
专科检查
耳：双耳廓无畸形，乳突无压痛，耳道无狭窄及耵聍堵塞。鼓膜完整，标志清楚，粗测听力正常。
鼻：外鼻无畸形，鼻前庭无狭窄及异常分泌物。鼻腔粘膜慢性充血，鼻中隔高位左偏，右下鼻甲肥大，麻黄素收缩效果欠佳，双侧中鼻道内均可见息肉组织及脓性分泌物鼻腔粘膜。副鼻窦区无明显压痛。
咽喉：腺样体无肿大，双侧咽隐窝光滑，咽鼓管咽口通畅。咽峡无充血，双侧扁桃体
既往史：既往体健。否认高血压、心脏病病史，否认糖尿病、肾病病史，否认肝炎、结核病史，否认手术、外伤史，否认食物及药物过敏史。
个人史：足月顺产，母乳喂养，按时添加辅食，按时预防接种。生于北京，长期居住在京，无长期外地居住史，无疫区居住史。吸烟10年，每日10支左右，无饮酒嗜好，无冶游史。
婚育史：30岁结婚，爱人健康，夫妻关系和睦，婚后有一女，身体健康。
诊断：慢性鼻窦炎、鼻息肉（双侧Ⅱ型Ⅲ期）
诊断依据：
①患者慢性病史，以鼻堵、头痛为主要症状②专科：鼻腔粘膜慢性充血，鼻中隔高位左偏，右下鼻甲肥大，麻黄素收缩效果欠佳，双侧中鼻道内均可见息肉组织及脓性分泌物③CT：双侧全组鼻窦高密度影、鼻中隔偏曲、双侧钩突内偏、双侧泡样中甲。诊断基本明确
鉴别诊断：
主诉：双侧间断性头痛、鼻堵5年余，加重1年。
现病史：患者5年前感冒后出现双侧头痛，额部较为明显，性质为深部钝痛，伴有双侧间断性鼻堵，流脓涕等症状，在当地医院就诊，诊为“鼻窦炎”，经抗生素、抗组胺药和类固醇激素等药物治疗，并行6次上颌窦穿刺，每次均可冲洗出脓液，症状可短暂缓解。患者近一年来头痛、鼻堵渐加重，伴流黄脓涕，头昏、嗅觉下降。无涕中带血、视力改变病史。今为进一步治疗来我院就诊，以“鼻窦炎、鼻息肉”收入院。自发病以来患者睡眠、饮食好，二便正常。
前鼻镜检查可见鼻腔内有一个或多个表面光滑呈灰白色或淡红色、半透明的新生物，如新鲜荔枝状或去皮葡萄状或呈储水橡皮袋状（鼻部彩图3）。触诊时柔软，可移动，不易出血，不感疼痛，根据上述典型发现，诊断较易。后鼻孔息肉有时通过前鼻孔不易看到，检查时须先将鼻粘膜加以收缩，并行后鼻镜检查。鼻内窥镜检查及X线鼻窦摄片，可明确病变的部位和范围。
10．术后术腔粘连——定期复查,清理鼻腔
11．术后复发——再次治疗
12．术后病理为其它性质——根据病情另行处理
13．术后症状不改善——分析原因对症治疗
14．其他罕见并发症——根据病情另行处理
患者及家属签字
关于手术的必要性、可能发生的危险和意外已经向患者交代，患者及家属表示理解、要求手术并在手术协议书上签字。
第五节 鼻息肉
鼻息肉（nasal polypus）是常见疾病，多见于成年人，好发于中鼻甲游离缘、筛窦、筛泡、筛骨钩突、半月裂孔及上颌窦口等处。
病因 由鼻部粘膜长期水肿所致，是多种因素共同作用的结果，以变态反应和慢性炎症为主要原因。
病理 开始为局部粘膜水肿、半透明隆起、无蒂，此时称息肉样变性。病变继续发展，因水肿组织的重力作用，逐渐下垂而形成有蒂的息肉。鼻息肉可分为水肿型（粘液型）、血管型（出血型）、纤维型、囊肿型等数种，一般常见者为水肿型或混合出现。
签名：XXX
标准病程志：
首次病程志
XX年XX月XX日
患者，×××，男，38岁，以"双侧间断性头痛、鼻堵五年余，加重一年”主诉收入院。
患者五年前感冒后出现持续头痛、鼻堵，流脓涕等症状，经治疗效果欠佳，近一年患者头痛、鼻堵渐加重，伴流黄脓涕，头昏、嗅觉下降。
全身查体：发育尚可，心肺无异常。血压120/80mmHg。
1%利多卡因（10ml+1‰肾上腺素2）在右侧鼻丘、钩突前缘上、中、下三点、中鼻甲前端局部浸润麻醉。开筛钳取中鼻道息肉样组织一块送病理，吸切钻吸除中鼻道息肉样组织，修建中鼻甲外侧粘膜,暴露术野,钩刀切除右侧钩突，扩大右侧上颌窦口，见窦腔内有大量脓性分泌物，吸净分泌物，见粘膜光滑，开放右侧全组筛窦，筛泡内可见脓性分泌物及息肉样组织。切除右侧钩突头端，暴露鼻丘气房，打开鼻丘气房的后壁，暴露额隐窝，开放额隐窝气房，暴露额窦口，见额窦内有粘脓性分泌物。切除部分嗅裂息肉组织，暴露蝶筛隐窝，找到蝶窦口并扩大窦口，见窦内有少量脓液，未见息肉组织。右侧中鼻道内填放止血纱布，总鼻道内各填入一整条高膨胀海绵。手术顺利，出血不多，术后患者无眶内血肿，无复视。手术历时2小时，病人安返病房。
签字：xxx
签字日期：xxx
手术志
一般情况：略
术前诊断：慢性鼻窦炎、鼻息肉（右侧Ⅱ型Ⅲ期）
术后诊断：慢性鼻窦炎、鼻息肉（右侧Ⅱ型Ⅲ期）
手术名称：鼻内镜下鼻息肉摘除、鼻窦病变清除术
术者 ××× 助手 ××× 护士 ×××
麻醉：局麻+强化
患者平卧位，头略抬高，常规消毒、铺巾。
以2%的卡因棉片（20+1‰肾上腺素）鼻腔表面收缩麻醉。
（三）内翻性乳头状瘤（inverting papilloma）：外形如多发性息肉，表面粗糙，色灰白或淡红。病理组织学上特点是上皮向基底方向呈内翻性生长。手术时易出血，术后易复发，并可恶变。
（四）鼻咽纤维血管瘤：常发生于男性青年鼻腔后段及鼻咽部，基底广，色深红或灰色，呈圆形或结节状或分叶状，并向四周扩散，可反复鼻衄，甚至大量出血。
临床表现 以进行性鼻塞为主，随息肉缓慢长大，逐渐成为持续性鼻塞。常伴有鼻窦炎，使鼻涕增多。可有嗅觉障碍及头痛等症状。可单发或多发，单侧或双侧，多数为多发性及双侧性。息肉生长过大时，外鼻可发生畸形，鼻梁变宽而膨大形成“蛙鼻”。悬垂于后鼻孔的单发性息肉，称后鼻孔息肉（choanal polyp）。
签名：XXX
术后病程记录：
重点记录：1.手术后有无并发症
需要观察的症状及体征：
发热及热度（发热前三天在38.5度以内属于正常反应），鼻腔出血液量，有无眶周血肿、气肿、复视、溢泪和视力改变等眼部并发症，有无脑脊液鼻漏，有无感染征象。
2. 抽出鼻腔填塞物后鼻腔局部情况，有无结痂、囊泡、小息肉组织，术腔水肿情况，窦口是否通畅，术腔清理情况。
（五）鼻部恶性肿瘤：凡单侧进行性鼻塞、鼻涕带血并伴有剧烈头痛、面部麻木者，均应考虑鼻部恶性肿瘤的可能，须施行活检明确诊断。