体外循环中的心肌保护PPT课件
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体外循环心肌保护讲解
L-精氨酸 一种NO供体 术后心肌酶释放和细胞因子水平均有下降 术后肺动脉楔压较低 但超声心动图检查没有发现心功能上的显著
差异（与对照组）
胰岛素
前瞻性随机性试验
1127位因不稳定性心绞痛行冠脉搭桥手术无 差异（与对照组）
麻醉药在心肌保护中的作用
吸入性麻醉药对心脏手术中的心肌保护的临 床应用及心肌保护剂量仍在研究中
心肌，广泛时可造成心肌梗塞
心脏停搏液种类
现在国内外常用的停搏液主要有以下几种： 1、单纯晶体停搏液 2、晶体停搏液＋红细胞 3、晶体停搏液＋氧气 4、晶体停搏液＋血液（或氟碳血）
停跳液灌注途径
1、经升主动脉根部灌注（顺灌） 2、经冠状静脉窦或右心房灌注（逆灌） 3、顺逆灌注结合的方法 4、经搭桥血管灌注
这其中关键是升主动脉阻断后的心肌保护
心肌应用解剖和生理
心外膜下3/4至4/5心肌的血液由冠状动脉直 角分支斜行穿入，侧枝丰富
心内膜下1/4至1/5心肌经壁室小动脉直角穿 入心肌，侧枝少，心肌受压时，此处血流易 中断。心内膜心肌代谢较高，所以此处是易 遭缺血损害的部位
影响心肌供血因素
心肌的血供可用公式表达： 其中Q为心肌血流量，Pc为冠状动脉压，Pim
总结
心肌保护的最佳方法有赖于患者本身，疾病 过程及医疗机构的水平。需要在效价和复杂 性之间进行选择
心肌保护措施必须在这种背景下发展
心肌保护不仅仅是心肌灌注、麻醉、体外循 环、外科技术，术前和术后护理都会影响心 肌对心脏手术的耐受能力
没有适合所有脚穿的鞋子
谢谢聆听
体外循环手术心肌保护
朱雅萍
心肌保护的定义
体外循环心内直视手术中心肌保护是多方面 的，简单概括为
---------慎于术前
体外循环基础知识与心肌保护详解演示文稿
基本灌注技术
• 浅低温体外循环 ： • 1.适应证：用于病情不重、心内畸形不太复杂、心功能较好，手术可在短时间内完
成者。如房、室缺修补、单瓣置换等。 • 2.方法： • 体外循环中鼻咽温降至32～34℃左右。心内操作即将结束时开始复温，复温至鼻
咽温> 32℃停止，使心脏易于复跳，复跳后复温至35～37℃左右。 • 较高流量灌注（成人流量2.0 ～ 2.4L/m2.min-1,儿童流量2.8 ～ 3.2L/m2.min-1）成人
安全报警系统： 有高灌注压、低平面、低电压报 警等
后 备 电 源： 蓄电池、在停电后仍然让整机工作 2小时左右
• 监测装置：
二、氧 合 器（人工肺）
• 种类： • a.鼓泡式氧合器：经发泡装置形成微泡与
血液氧合。 b.膜式氧合器（膜肺）：高分子半透膜进
行氧气和二氧化碳交换。特点气体和血液 不直接接触。
基本灌注技术
• 上下半身分别灌注：
• 1.适应证：用于主动脉弓降部动脉瘤、主动脉离断、主动脉缩窄、及重症法 四患者。
• 2.方法： • 上半身灌注可在升主动脉插管，头部灌注可在无名动脉、颈总动脉插管，上
基本灌注技术
• 深低温低流量体外循环 ： • 1.适应证：用于病情严重、心内畸形复杂、侧支循环丰富、心内手术时有大量回血者，
如紫绀型先心矫治术、大的动脉导管未闭直视缝合术、部分大血管手术等。目的是减少 心内回血，减少血液有形成分的破坏，防止气栓的发生，同时避免重要脏器的缺血。 • 2.方法： • 体外循环中鼻咽温降至20℃，肛温降至25℃，为使体表和内脏降温均匀，麻醉诱导后可 用边温毯进行体表降温。（心内操作即将结束时开始复温，复温至鼻咽温> 32℃停止， 使心脏易于复跳，复跳后复温至35～37℃左右。） • 低流量灌注（流量<30ml/kg)，必要时可进行微流量灌注（流量5～10ml/kg），此时不是 进行脏器灌注，而是防止气栓进入动脉系统。 • 中度或中深度血液稀释， HCT维持在21 %左右，心脏复苏阶段采用加库血、滤水、利 尿等方法，将HCT提高到24～30%。 • 心肌保护方法同上。
心肌保护--精品医学课件
• -持续治疗至手术当天，以预防缺血事件的 发生
• 使用氧合血进行冠脉灌注 • 常温缺血停跳 • 心脏停搏液停跳
• 20min缺血-完全逆转 • 40min-半数细胞可能坏死 • 1Hour，所有细胞将会致死
• 心内膜下心肌、肥厚心肌可能对缺血损伤 更加敏感
低温
• 减少心肌的氧耗
减少心肌氧耗
高钾去极化停跳
• 停跳策略：
– 充分减少氧需要 – 充分的灌注，避免局部心肌缺氧。
• 原理： • 膜离子泵依然工作，需要能量 • 如内质网Ca2+ATP酶 • Na+/K+ATP 酶
停跳液类型
• 晶体停跳液 • 含血停搏液（2:1,4:1,8:1,全血）
停跳液灌注途径
• 顺行灌注（通过主动脉） • 逆行灌注（冠状静脉窦）
顺行灌注
• 优点 • 容易停跳
• 缺点 • 冠脉疾病患者
体外循环与心肌保护
四川大学华西医院 杜磊
体外循环中心肌创伤
• 术前：
– 长时间心脏疾病引起的损伤
• 术中
– 外科手术引起的机械损伤 – 心肌缺血损伤
• 术后
– 再灌注损伤
缺血
• 能量供应和能量需要之间的平衡失调 • 缺氧：意味着氧供减少和代谢产物的堆积
冠脉血液供应
• 冠脉血流量：250ml/min • 维持在整个舒张期，
பைடு நூலகம்
冬眠心肌
• 持续的冠脉血流的下降导致心肌局部收缩 的下降。
• 代谢过程完整 • 兴奋-收缩偶联中，“钙脉冲”幅度下降。
（即在一次心脏搏动过程中）
心肌损伤与保护
• 术前过程 • 术中过程
– 全心心肌缺血 – 再灌注
• 术后过程
• 使用氧合血进行冠脉灌注 • 常温缺血停跳 • 心脏停搏液停跳
• 20min缺血-完全逆转 • 40min-半数细胞可能坏死 • 1Hour，所有细胞将会致死
• 心内膜下心肌、肥厚心肌可能对缺血损伤 更加敏感
低温
• 减少心肌的氧耗
减少心肌氧耗
高钾去极化停跳
• 停跳策略：
– 充分减少氧需要 – 充分的灌注，避免局部心肌缺氧。
• 原理： • 膜离子泵依然工作，需要能量 • 如内质网Ca2+ATP酶 • Na+/K+ATP 酶
停跳液类型
• 晶体停跳液 • 含血停搏液（2:1,4:1,8:1,全血）
停跳液灌注途径
• 顺行灌注（通过主动脉） • 逆行灌注（冠状静脉窦）
顺行灌注
• 优点 • 容易停跳
• 缺点 • 冠脉疾病患者
体外循环与心肌保护
四川大学华西医院 杜磊
体外循环中心肌创伤
• 术前：
– 长时间心脏疾病引起的损伤
• 术中
– 外科手术引起的机械损伤 – 心肌缺血损伤
• 术后
– 再灌注损伤
缺血
• 能量供应和能量需要之间的平衡失调 • 缺氧：意味着氧供减少和代谢产物的堆积
冠脉血液供应
• 冠脉血流量：250ml/min • 维持在整个舒张期，
பைடு நூலகம்
冬眠心肌
• 持续的冠脉血流的下降导致心肌局部收缩 的下降。
• 代谢过程完整 • 兴奋-收缩偶联中，“钙脉冲”幅度下降。
（即在一次心脏搏动过程中）
心肌损伤与保护
• 术前过程 • 术中过程
– 全心心肌缺血 – 再灌注
• 术后过程
体外循环心脏手术的护理课件
体外循环的设备装置
热交换系统
---用于血流降温。 变温器—直接与血液接触而执行变温功能 变温水箱—为变温器提供冷、热水源
体外循环的设备装置
监测系统
外周血管阻力、肺循环阻力等
体温
尿量
血气及电解质
激活全血凝固时间（ACT）
心电图
动脉血压
脉搏血氧饱和度
血流动力学指标：中心静脉压、左房压、
肺动脉压、肺动脉楔压、心排血量、
术后护理
合适的尿量为1ml/h/kg，最少0.5ml/h/kg
术后护理
4
术后护理
01
添加标题
维持水分、电解质、 酸碱及营养的平衡
02
添加标题
5
术后最初12小时内，均由静脉补液。根据各项血流动力学指标及病人的具体需要，选择补充液体及量 严密监测血清电解质浓度 术后早期经常进行血气分析 拔除气管插管后，保证营养供给 必要时应采取鼻饲或TPN治疗 每日详细记录出入量，有条件者每日测体重
体外循环的意义和面临的挑战
为心脏外科手术提供了一个相对无血和静止的手术视野 近年来，体外循环在理论、实践、材料等方面都发生了巨大的变化 微创手术，特别是非体外循环搭桥手术的开展，使体外循环在本世纪将面临更严峻的考验，但非体外循环心脏手术只是心脏手术中的一小部分 如何减少体外循环的并发症，减轻异物表面所致的炎性反应，是研究的热点。
消化和泌尿系统症状
体外循环后出血
体外循环后合并出血并不少见，但如果处理及时、得当，往往对病人损害不大。
并发症4
体外循环后急性肾功能衰竭
水电解质紊乱、酸碱平衡失调、氮质血症，常伴有少尿、无尿和尿比重降低。血清尿素氮和肌酐浓度升高。
1
并发症5
体外循环(PPT)
型）先天性心脏病的病理，手术治疗的原则及指征 ❖ 掌握缩窄性心包炎的定义，了解其临床表现及手术治
疗原则 ❖ 掌握风湿性心脏病的病理生理，手术指征，手术治疗
的方法 ❖ 了解冠心病的病理生理，手术指征，手术治疗的方法
Company Logo
overview
The impact of cardiovascular diseases on the human population is enormous. In our country, cardiovascular diseases affects over 80 million people and accounts for over 40%of all deaths. Approximately 100 billion yuan will be spent on the care of these patients every year.
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History of Heart Surgery
❖ Many years ago, doctors thought that heart surgery was a dream. Surgeons during World War II had learned how to operate on the heart, but they could not carry out what they had learned because it was hard to operate on a beating, moving heart. Also, the heart could not be stopped for more than a few minutes without causing brain damage.
疗原则 ❖ 掌握风湿性心脏病的病理生理，手术指征，手术治疗
的方法 ❖ 了解冠心病的病理生理，手术指征，手术治疗的方法
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History of Heart Surgery
❖ Many years ago, doctors thought that heart surgery was a dream. Surgeons during World War II had learned how to operate on the heart, but they could not carry out what they had learned because it was hard to operate on a beating, moving heart. Also, the heart could not be stopped for more than a few minutes without causing brain damage.
体外循环 ppt课件
体外循环
ppt课件
1
一、体外循环的基本目的和概念
▲将回心的血液引出体外，使手术野达到“无血” ▲心脏安全的停搏在舒张期，手术野达到“安静” ▲在心脏停止泵血期间，以氧合血灌注外周脏器
ppt课件
2
把静脉血引至体外用人工肺进行氧和，排 出二氧化碳，用人工心把氧和血泵入动脉，这 样用体外的人工心肺机代替心脏和肺脏的功能 的血液循环，称作
四、体外循环对机体的影响 肾
急性肾功能不全 a. 大量RBC破坏，游离Hb增多，阻塞肾小管 b.术中低血压，肾缺血 c. 应用收缩血管的血管活性药物→肾血管痉挛
ppt课件
21
四、体外循环对机体的影响 脑
脑缺氧 原因：a. 灌注流量低→脑供血不足 b. 人工肺氧合不良→血氧分压下降 c. 过度血液稀释→血液携氧能力下降 d. 血二氧化碳分压低于30mmHg →脑血管痉挛 脑水肿 原因：a. 脑缺氧→血管通透性增强 b. 脑静脉回流受阻→脑静脉压升高，渗出增加 c. 过度血液稀释→水钠储留 d. 极度低蛋白→胶体渗透压下降，渗出增加 脑出血 原因：a. 凝血成份大量破坏 b. 肝素过量 c. 灌注中血压过高，静脉压升高 d. 脑血管畸形，脑动脉硬化 脑栓塞 ppt课件 主要是气栓、血栓、硅胶栓
15
四、体外循环对机体的影响
代谢性酸中毒
a. 灌注流量不足 b. 低温下血液粘度升高 c. 低温下血管收缩 d.非搏动性血流导致微循环栓塞 这些原因导致组织灌注不良、缺氧，无氧代谢增强
ppt课件
16
四、体外循环对机体的影响
电解质紊乱
低钾： a. 稀释性利尿 b. 排钾性利尿药 c. 低温下K＋向细胞内转移
各种原因导致的术前、术后急性左心功能不全 不稳定性心绞痛持续不缓解 缺血性心律失常药物难以控制 急性心肌梗塞导致循环衰竭 人工心脏、心室辅助植入前后过渡措施 心脏移植前辅助措施
ppt课件
1
一、体外循环的基本目的和概念
▲将回心的血液引出体外，使手术野达到“无血” ▲心脏安全的停搏在舒张期，手术野达到“安静” ▲在心脏停止泵血期间，以氧合血灌注外周脏器
ppt课件
2
把静脉血引至体外用人工肺进行氧和，排 出二氧化碳，用人工心把氧和血泵入动脉，这 样用体外的人工心肺机代替心脏和肺脏的功能 的血液循环，称作
四、体外循环对机体的影响 肾
急性肾功能不全 a. 大量RBC破坏，游离Hb增多，阻塞肾小管 b.术中低血压，肾缺血 c. 应用收缩血管的血管活性药物→肾血管痉挛
ppt课件
21
四、体外循环对机体的影响 脑
脑缺氧 原因：a. 灌注流量低→脑供血不足 b. 人工肺氧合不良→血氧分压下降 c. 过度血液稀释→血液携氧能力下降 d. 血二氧化碳分压低于30mmHg →脑血管痉挛 脑水肿 原因：a. 脑缺氧→血管通透性增强 b. 脑静脉回流受阻→脑静脉压升高，渗出增加 c. 过度血液稀释→水钠储留 d. 极度低蛋白→胶体渗透压下降，渗出增加 脑出血 原因：a. 凝血成份大量破坏 b. 肝素过量 c. 灌注中血压过高，静脉压升高 d. 脑血管畸形，脑动脉硬化 脑栓塞 ppt课件 主要是气栓、血栓、硅胶栓
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四、体外循环对机体的影响
代谢性酸中毒
a. 灌注流量不足 b. 低温下血液粘度升高 c. 低温下血管收缩 d.非搏动性血流导致微循环栓塞 这些原因导致组织灌注不良、缺氧，无氧代谢增强
ppt课件
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四、体外循环对机体的影响
电解质紊乱
低钾： a. 稀释性利尿 b. 排钾性利尿药 c. 低温下K＋向细胞内转移
各种原因导致的术前、术后急性左心功能不全 不稳定性心绞痛持续不缓解 缺血性心律失常药物难以控制 急性心肌梗塞导致循环衰竭 人工心脏、心室辅助植入前后过渡措施 心脏移植前辅助措施
体外循环基础知识与心肌保护PPT课件
个人简介
• 孙忠东，2002.7毕业于华中科技大学，医学博士， 留德学者，主任医师，教授，硕士研究生导师。
• 从事心脏外科临床专业，擅长心脏外科冠心病冠 状动脉搭桥、各种瓣膜疾病、主动脉大血管疾病 和先天性心脏病等危重病人的手术治疗和处理， 在核心期刊杂志发表研究论文130余篇，承担国 家、省及市研究课题10余项，获省及市科技进步 奖5项，主编著作3部。
五、体外循环管路和插管
• 管路：
•
管路：
a.动脉灌注管路。
b.静脉引流管路。
c.泵管。
d.吸引管路。
e.氧气管。
f.排气、测压管。
g.静脉总干。
h.连接管。
6、体外循环管路和插管
• 插管:
A、动脉插管 B、静脉插管 C、左心吸引管 D、右心吸引管 F、心脏停博液灌注管：
.动脉插管：
a.升主动脉插管 b.股动脉插管 c.锁骨下动脉、腋动脉、颈动脉插管
基本灌注技术
• 深低温停循环体外循环 ： • 1.适应证：用于婴幼儿心脏直视手术，使术中心内无血无插管，便于手术操
作，缩短体外循环时间。用于成人部分大血管手术和少数操作非常困难的手 术，可以保证无血的手术视野。 • 2.方法： • 麻醉诱导后尽早头部放置冰袋，为使体表和内脏降温均匀，全身变温毯体表 降温。体外循环中鼻咽温降至15-18℃，肛温降至18-20℃左右。 • 停止循环时，先停止主动脉灌注，术者挤压患者腹部，静脉放血至储血罐内， 阻断腔静脉，进行心内手术；恢复循环时，先开放升主动脉，缓慢灌注血流， 再开放静脉引流，逐渐提高灌注流量。 • 中深度血液稀释， HCT维持在18 ～21 %，心脏复苏阶段采用加库血、滤水、 利尿等方法，将HCT提高到24～30%。 • 心肌保护方法同上。
• 孙忠东，2002.7毕业于华中科技大学，医学博士， 留德学者，主任医师，教授，硕士研究生导师。
• 从事心脏外科临床专业，擅长心脏外科冠心病冠 状动脉搭桥、各种瓣膜疾病、主动脉大血管疾病 和先天性心脏病等危重病人的手术治疗和处理， 在核心期刊杂志发表研究论文130余篇，承担国 家、省及市研究课题10余项，获省及市科技进步 奖5项，主编著作3部。
五、体外循环管路和插管
• 管路：
•
管路：
a.动脉灌注管路。
b.静脉引流管路。
c.泵管。
d.吸引管路。
e.氧气管。
f.排气、测压管。
g.静脉总干。
h.连接管。
6、体外循环管路和插管
• 插管:
A、动脉插管 B、静脉插管 C、左心吸引管 D、右心吸引管 F、心脏停博液灌注管：
.动脉插管：
a.升主动脉插管 b.股动脉插管 c.锁骨下动脉、腋动脉、颈动脉插管
基本灌注技术
• 深低温停循环体外循环 ： • 1.适应证：用于婴幼儿心脏直视手术，使术中心内无血无插管，便于手术操
作，缩短体外循环时间。用于成人部分大血管手术和少数操作非常困难的手 术，可以保证无血的手术视野。 • 2.方法： • 麻醉诱导后尽早头部放置冰袋，为使体表和内脏降温均匀，全身变温毯体表 降温。体外循环中鼻咽温降至15-18℃，肛温降至18-20℃左右。 • 停止循环时，先停止主动脉灌注，术者挤压患者腹部，静脉放血至储血罐内， 阻断腔静脉，进行心内手术；恢复循环时，先开放升主动脉，缓慢灌注血流， 再开放静脉引流，逐渐提高灌注流量。 • 中深度血液稀释， HCT维持在18 ～21 %，心脏复苏阶段采用加库血、滤水、 利尿等方法，将HCT提高到24～30%。 • 心肌保护方法同上。
体外循环中的心肌保护PPT课件
术前给于能量疗法可提高心肌中三磷酸腺 苷、磷酸肌酸、糖原等的储存
极化液在心肌保护中有较好效果 ，增加 糖原储备，利于钾离子转移到细胞内，避 免细胞内低钾
极化液还可稳定细胞膜，抑制细胞内溶酶 体活性，从而减轻了对缺血后的影响。
药物作用
应用利尿剂并限制水钠的摄入 ，可减轻水、 钠潴留，从而降低心脏负荷
如右侧冠状动脉口显露不佳，灌注困难时，可 单独行左冠状动脉灌注。
灌注量应适当增加，可灌注600ml。 但应注意保持右室低温来加强右心的保护作用。 如为右优势型心脏，则应尽量行右冠状动脉口
灌注，或辅以冠状静脉窦逆行灌注
停搏液的灌注途径-2
冠状静脉窦逆行灌注
– 解剖学基础 – 压力:<40 mmHg – 方法:间断或持续
晶体停搏液为15～20mmol/l，在血液停搏液时为 25～30mmol/l，Na+通道停止工作而Ca2+通道又不开 放
停搏液离子浓度- Ca2+
停搏液中加适当浓度的Ca2+是为了维持心肌细胞膜的 完整性和膜上钙通道功能的稳定性，以避免无钙液 灌注后出现“钙反常”
无钙停搏液可增加再罐注时心肌损伤 成人停搏液中离子钙应该降低以减少钙进入细胞, 而
相反在儿童病人则高钙停搏液可以得到好的结果
停搏液离子浓度- Mg2+
阻滞Ca2+经慢通道的内流，抑制肌浆网Ca2+的释放， 通过激活Ca2+ATP酶促进肌浆网摄取Ca2+，抑制肌 纤维在任一Ca2+浓度时的收缩反应
Mg2+尚能拮抗Ca2+引起的冠状动脉血管阻力升高 多数结果表明Mg2+浓度16mM时心肌保护效果最佳，
心肌缺血再灌注损伤原因 —能量耗竭
极化液在心肌保护中有较好效果 ，增加 糖原储备，利于钾离子转移到细胞内，避 免细胞内低钾
极化液还可稳定细胞膜，抑制细胞内溶酶 体活性，从而减轻了对缺血后的影响。
药物作用
应用利尿剂并限制水钠的摄入 ，可减轻水、 钠潴留，从而降低心脏负荷
如右侧冠状动脉口显露不佳，灌注困难时，可 单独行左冠状动脉灌注。
灌注量应适当增加，可灌注600ml。 但应注意保持右室低温来加强右心的保护作用。 如为右优势型心脏，则应尽量行右冠状动脉口
灌注，或辅以冠状静脉窦逆行灌注
停搏液的灌注途径-2
冠状静脉窦逆行灌注
– 解剖学基础 – 压力:<40 mmHg – 方法:间断或持续
晶体停搏液为15～20mmol/l，在血液停搏液时为 25～30mmol/l，Na+通道停止工作而Ca2+通道又不开 放
停搏液离子浓度- Ca2+
停搏液中加适当浓度的Ca2+是为了维持心肌细胞膜的 完整性和膜上钙通道功能的稳定性，以避免无钙液 灌注后出现“钙反常”
无钙停搏液可增加再罐注时心肌损伤 成人停搏液中离子钙应该降低以减少钙进入细胞, 而
相反在儿童病人则高钙停搏液可以得到好的结果
停搏液离子浓度- Mg2+
阻滞Ca2+经慢通道的内流，抑制肌浆网Ca2+的释放， 通过激活Ca2+ATP酶促进肌浆网摄取Ca2+，抑制肌 纤维在任一Ca2+浓度时的收缩反应
Mg2+尚能拮抗Ca2+引起的冠状动脉血管阻力升高 多数结果表明Mg2+浓度16mM时心肌保护效果最佳，
心肌缺血再灌注损伤原因 —能量耗竭
第六章_体外循环中重要脏器的保护
第六章体外循环中重要脏器的保护第•节心肌保护・、心肌保护的含义体外循环心内直视手术中心肌保护是多方闻的，简单概扌舌为“慎于术前，严于术中，善于术后术前心肌保护工作主要为改善心功能，增加心肌能量贮备：术中主要是降低心肌氧耗，减轻或预防心肌缺血再灌注损伤；术后保证冠状动脉血供，控制心脏前后负荷，促进心肌顺应性的恢复。
这其中关键是升主动脉阻断后的心肌保护。
二、心肌应用解剖和生理（•）心肌应用解剖和生理心外膜下3/4至4/5心肌的血液由冠状动脉直角分支斜行穿入，侧枝丰富。
心内膜下1/4至1/5心肌经壁室小动脉直角穿入心肌，侧枝少，心肌受压时，此处血流易中断。
心内膜心肌代谢较高，所以此处是易遭缺血损害的部位。
（二）影响心肌供血因素心肌的血供可用公式衣达：其中Q为心肌血流量，Pc为冠状动脉压，Pim为局部心肌内压，R为血流阻力。
舒张期P值最小，为心内膜血供主要时期，而收缩期近乎停止。
成人心率过快，舒张期相对缩短，不利心内膜血供。
（三）心肌缺血时能量产生缺血心肌的能量主要来源于无氧代谢的糖酵解。
它不受限于糖元，而受限于ATP。
而ATP的合成只有在磷酸肌酸尚未耗竭情况下方能进行。
缺血心肌恢复主要决定于ATF和磷酸肌酸。
心脏手术的心肌保护中心环节通过心肌机械活动停止有效降低能耗，其次通过低温进•使代谢率降低。
（四）心肌超微结构对心功能影响（图10-1-1）心原纤维主要有四种参与收缩蛋白质，即肌球蛋白、肌动蛋口、向肌球蛋白和向凝蛋白。
四者排列有序，是心肌收缩结构基础，过度扩张可使超微结构破坏，直接影响收缩。
心脏手术要避免心肌过度膨胀和过度牵拉。
三、心肌缺血再灌注损伤心内直视手术中，为了获得安静无血的手术野，需要暂时阻断冠状动脉循环血流。
心肌在第・次阻断冠状动脉灌注，其缺血缺氧期细胞内的生化反应及超微结构改变并不十分明显。
当解除主动脉阻断重新恢复冠状动脉血流后，则可出现严重的病理性心肌细胞损害和顽固性心律失常，心肌肥厚或术前存在冠状动脉供血不足的患者更为明显。
体外循环与心肌保护ppt课件
较高流量灌注（成人流量2.0 ～ 2.4L/m2.min-1,儿童流量2.8 ～ 3.2L/m2.min-1）成人平均动脉压 维持在> 6.6kpa(50mmHg），儿童维持在> 5.3kpa(40mmHg） 。 中度血液稀释， HCT维持在24 ～ 27%左右。
• •
•
心肌保护方法 从升主动脉根部灌注含血或晶体含钾停搏液，每30分钟灌注一次，心表及心 腔内冰盐水侵泡。升主动脉阻断期间要求心电图始终呈直线，无心电活动。
体外循环与心肌保护
基本灌注技术
• • 深低温低流量体外循环 ： 1.适应证：用于病情严重、心内畸形复杂、侧支循环丰富、心内手术时有大量回血者， 如紫绀型先心矫治术、大的动脉导管未闭直视缝合术、部分大血管手术等。目的是减少 心内回血，减少血液有形成分的破坏，防止气栓的发生，同时避免重要脏器的缺血。 2.方法： 体外循环中鼻咽温降至20℃，肛温降至25℃，为使体表和内脏降温均匀，麻醉诱导后可 用边温毯进行体表降温。（心内操作即将结束时开始复温，复温至鼻咽温> 32℃停止， 使心脏易于复跳，复跳后复温至35～37℃左右。） 低流量灌注（流量<30ml/kg)，必要时可进行微流量灌注（流量5～10ml/kg），此时不是 进行脏器灌注，而是防止气栓进入动脉系统。
过 滤 器
按材料分： a.渗透式微栓过滤器 b.滤网式微栓过滤器 c.混合式微栓过滤器 按功能分： a.动脉过滤器 b.心脏切开血液回收贮血器 c.气体滤器 d.白细胞过滤器 e.其他过滤器
体外循环与心肌保护
人工心肺机
• 组成：血泵、控制台、显示器、 监测装置、后备电源及安全报警 系统组成。
体外循环与心肌保护
禁忌证： 体重小于2000g，或胎龄不足32周的新生儿在ECMO肝素化后易发生颅内出血，死亡率高达94%。 机械通气达7天为相对禁忌，长达10天为绝对禁忌。（与肺纤维化和不可逆改变有关） 严重的先天性肺发育不全、合并其他严重畸形及重要脏器损伤。
• •
•
心肌保护方法 从升主动脉根部灌注含血或晶体含钾停搏液，每30分钟灌注一次，心表及心 腔内冰盐水侵泡。升主动脉阻断期间要求心电图始终呈直线，无心电活动。
体外循环与心肌保护
基本灌注技术
• • 深低温低流量体外循环 ： 1.适应证：用于病情严重、心内畸形复杂、侧支循环丰富、心内手术时有大量回血者， 如紫绀型先心矫治术、大的动脉导管未闭直视缝合术、部分大血管手术等。目的是减少 心内回血，减少血液有形成分的破坏，防止气栓的发生，同时避免重要脏器的缺血。 2.方法： 体外循环中鼻咽温降至20℃，肛温降至25℃，为使体表和内脏降温均匀，麻醉诱导后可 用边温毯进行体表降温。（心内操作即将结束时开始复温，复温至鼻咽温> 32℃停止， 使心脏易于复跳，复跳后复温至35～37℃左右。） 低流量灌注（流量<30ml/kg)，必要时可进行微流量灌注（流量5～10ml/kg），此时不是 进行脏器灌注，而是防止气栓进入动脉系统。
过 滤 器
按材料分： a.渗透式微栓过滤器 b.滤网式微栓过滤器 c.混合式微栓过滤器 按功能分： a.动脉过滤器 b.心脏切开血液回收贮血器 c.气体滤器 d.白细胞过滤器 e.其他过滤器
体外循环与心肌保护
人工心肺机
• 组成：血泵、控制台、显示器、 监测装置、后备电源及安全报警 系统组成。
体外循环与心肌保护
禁忌证： 体重小于2000g，或胎龄不足32周的新生儿在ECMO肝素化后易发生颅内出血，死亡率高达94%。 机械通气达7天为相对禁忌，长达10天为绝对禁忌。（与肺纤维化和不可逆改变有关） 严重的先天性肺发育不全、合并其他严重畸形及重要脏器损伤。
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2、MI及AI应降低外周血管阻力，增加前向血流，减少反 流。HR应保持80－90次/分；但AS病人应保持甚至增加全身血管 阻力，以提供足够冠脉流量。
3、肺高压患者，应避免高碳酸血症、代酸、低氧和浅麻 醉。
2020年10月2日
11
体外循环中的心肌保护
缩短体外循环及阻断时间 创造有利于心脏复苏的条件 预防再灌注损伤 复苏, 复律, 复力 辅助循环 防止心脏过胀及空瘪
危险分类
正常＝无危险因素 危险增加＝1种因素 高度危险＝2种或以上
2020年10月2日
9
术 前 准备
减轻或消除危险因素 增加心功能储备 氧、能量的供需平衡
2020年10月2日
10
术中控制
麻醉
诱导平稳（HR、BP等）
控制应激反应
充足的氧供
血液动力学
1 、 AS 或 F4 ， 心 室 肥 厚 使 充 盈 受 损 ， 应 给 予 足 够 容 量 提 高 前负荷, AS病人要保持窦性心律，利于心室充盈
5
心肌保护的对象
心脏传导系统 血管内皮 心肌工作细胞
2020年10月2日
6
体外循环前的心肌保护
疾病因素 营养及激素情况 药物作用 麻醉及手术操作
2020年10月2日
7
术前评估
血流梗阻――梗阻固定（冠心病、MS、AS） MS左心室前负荷不足，左室小 AS或F4心室向心性肥厚
――梗阻可变（F4、肥厚性心肌病）
相反在儿童病人则高钙停搏液可以得到好的结果
2020年10月2日
19
停搏液离子浓度- Mg2+
阻滞Ca2+经慢通道的内流，抑制肌浆网Ca2+的释放， 通过激活Ca2+ATP酶促进肌浆网摄取Ca2+，抑制肌 纤维在任一Ca2+浓度时的收缩反应
Mg2+尚能拮抗Ca2+引起的冠状动脉血管阻力升高 多数结果表明Mg2+浓度16mM时心肌保护效果最佳，
晶体停搏液为15～20mmol/l，在血液停搏液时为 25～30mmol/l，Na+通道停止工作而Ca2+通道又不开 放
2020年10月2日
18
停搏液离子浓度- Ca2+
停搏液中加适当浓度的Ca2+是为了维持心肌细胞膜的 完整性和膜上钙通道功能的稳定性，以避免无钙液 灌注后出现“钙反常”
无钙停搏液可增加再罐注时心肌损伤 成人停搏液中离子钙应该降低以减少钙进入细胞, 而
2020年10月2日
14
心脏停搏液的要求
迅速停跳 低温 供氧及能量底物 适宜的缓冲系统 膜稳定剂 高渗性 经实验研究证实
2020年10月2日
15
心脏停搏液的基本成分
电解质
– 钾: 15-40mmol/L – 钠: 80-120mmol/L – 钙: 0.5-1.2mmol/L – 镁: 4-16mmol/L
重力驱动法 加压驱动法 滚压泵驱动法
2020年10月2日
24
停搏液的灌注途径-1
升主动脉根部灌注
– 压力70mmHg – 剂量:首次15ml/kg,隔30分钟重复灌注首剂半量
2020年10月2日
1
体外循环中的心肌保护
心肌生理代谢
心肌的正常代谢 冠脉循环的调节
– CBF＝P/R; – 神经调节: – 激素调节:CA; 血管紧张素 ; 甲状腺素 – 局部调节:缺氧;CO2;乳酸;腺苷;缓激肽
2020年10月2日
2
冠脉血流量与心肌氧耗
摄氧率高 心肌氧耗分配
心电 基础代谢 心肌张力 心率 心力
2020年10月2日
12
体外循环后的心肌保护
增加氧供, 减少氧耗 改善心肌代谢 维持血气电解质正常 防止鱼精蛋白中和时的过敏反应 传导功能紊乱者安装临时起搏导线 术后血流动力学稳定:心率和前后负荷的调整
2020年10月2日
13
体外循环中心肌保护的具体措施
常温,室颤, 冠状动脉持续灌注 全身低温, 间断阻断冠脉循环, 缺氧停搏 冠脉血液持续灌注 全身中低温, 心脏局部深低温, 缺氧停搏 心脏局部低温, 间断灌注冷停搏液 温-冷-温灌注含血停搏液 常温持续灌注含血停搏液 常温, 不阻断 心脏空跳
这与细胞内的Mg2+浓度相吻合
2020年10月2日
20
停搏液离子浓度-Na+
细胞外Na+浓度过高则内流增多会引起水肿 如细胞外Na+过低则在高K+形成的细胞膜 去极化情况下会影响Na+~Ca2+的交换机制
目前大家认为Na+的浓度以100～120mmol/l 为宜
2020年10月2日
21
心脏停搏液的添加成分
能量物质
– 糖类 – 氨基酸和白蛋白 – 高能磷酸盐 – 辅酶Q
膜稳定剂 钙通道阻滞剂和自由基清除剂 缓冲剂及高渗物质 其他
2020年10月2日
22
心脏停搏液的种类
晶体停搏液
– 仿细胞内液停搏液 – 仿细胞外液停搏液
含血停搏液 氟碳化物停搏液 超极化停搏液
2020年10月2日
23
停搏液的驱动方法
2020年10月2日
16
停搏液的渗透压Байду номын сангаас
适度高渗的停搏液以平衡细胞内因代谢产物蓄 积而引起的高渗状态
随着缺血的损害及低温的影响，Na+~K+泵功能 受到抑制而造成细胞水肿
目前认为渗透压在300～380mosm/kgH2O最为 适宜
2020年10月2日
17
停搏液离子浓度- K+
当膜电位降至－50mV时则Na+通道停止工作，Na+ 被阻在细胞外，结果不能产生及传播动作电位。维 持膜电位在此水平可使心脏处于舒张期停搏
血液返流――MI、AI→心脏肥大及肺血管病变 MI、AI心室前负荷增加，离心性肥厚
血液分流――ASD、VSD、PDA→肺高压及右心的改变 VSD左心前负荷增加，左室大 ASD右心前负荷增加，左室发育小
2020年10月2日
8
危险因素评估
危险因素
左心功能不全（安静时EF<30% 或LVDP>18mmHg) 不稳定性心绞痛或近期内（手术6周内）有心梗 心衰表现 老年人（大于65岁〕 二次手术 急诊（24小时紧急手术者） 肥胖 其它（糖尿病、COPD、高血压、严重心律失常、肾功不全等）
2020年10月2日
3
心肌作功与氧耗关系的临床意义
洋地黄治疗心衰 硝酸甘油治疗心梗 适当的BP和HCT IABP
2020年10月2日
4
心肌缺血再灌注损伤
原因 – 能量耗竭 – 细胞内钙超载 – 自由基损伤 – 机械因素
功能及形态改变 – 心肌顿抑 – 可逆及不可逆损伤
2020年10月2日