慢性淋巴细胞性白血病NCCN指南解读
慢性淋巴细胞白血病诊断治疗及预后评价
利妥昔单抗
• 单独应用有效，但CR率较低（CLL: CD20 表达弱，游离CD20影响）
• 推荐联合化疗药物，增加疗效
新药
• Ofatumumab：新的全人源性CD20单抗，可以 裂解对RTX耐药的低表达CD20的CLL细胞，可 作为Flud耐药的高危CLL的治疗选择
• GA101（obinutuzumab）：是首个糖基化的，II 型抗CD20单克隆抗体，比RTX的抗肿瘤活性更 强，从ORR、CR、MRD及PFS似乎优于RTX
细胞遗传学与预后
N E J Med 2000;343:1910–6
CD38与预后
左图：CD38表达与IgVH突变状态相关（以30%为界） IgVH突变 IgVH未突变
上图：二者均有预后意义
Blood, 1999,94(6) : 1840-1847
ZAP70与预后
N Engl J Med 2003;348:1764-75
>10
B
淋巴细胞增多+≥3个区域的淋巴组织肿 大
7
C Hb<100 g/L和（或）PLT<100109/ L
5
预后评估
NCCN指南2012年第3版
IgVH与预后
Kaplan-Meier survival curve comparing CLL patients with mutated and unmutated VH genes. （中位：117/ 293月）P=0 .001 Blood,1999，94(6):1848-1854
诊断
观察细胞形态学，采用外周血涂片优于骨髓涂片，CLL的诊断无需骨髓穿刺 或活检[仅在鉴别血细胞减少及评估疗效时需要]
关 于 “ 克 隆 性 ” ， FCM检测细胞sIg轻链[kappa()或Lambda()]限制性表达。 当/>3:1或<0.3:1时提示单克隆性，少数患者不表达 和 ， 如 sIg-CD19+ 细 胞 >25%也提示克隆性，免疫球蛋白重链或轻链基因（immunoglobulin heavy/light chain gene，IgH/L基因）重排、染色体异常也是克隆性的证据
中国慢性淋巴细胞白血病／小淋巴细胞淋巴瘤的诊断与治疗指南(完整版)
中国慢性淋巴细胞白血病／小淋巴细胞淋巴瘤的诊断与治疗指南(完整版)近年，慢性淋巴细胞白血病(CLL)的基础研究、新的预后标志、诊断标准及治疗等方面取得了巨大进展。
为提高我国血液科医师对CLL诊断、鉴别诊断及规范化治疗水平，中华医学会血液学分会和中国抗癌协会血液肿瘤专业委员会组织相关专家对2011年版CLL诊断与治疗指南进行了更新修订，制订本版指南。
一、定义CLL/小淋巴细胞淋巴瘤(SLL)是主要发生在中老年人群的一种成熟B淋巴细胞克隆增殖性肿瘤，以淋巴细胞在外周血、骨髓、脾脏和淋巴结聚集为特征。
二、诊断、分期、预后及鉴别诊断1．诊断：达到以下3项标准可以诊断：①外周血B淋巴细胞(CD19+细胞)计数≥5×109/L；B淋巴细胞<5×109/L时，如存在CLL细胞骨髓浸润所致的血细胞减少，也可诊断CLL。
②外周血涂片中特征性的表现为小的、形态成熟的淋巴细胞显著增多，其细胞质少、核致密、核仁不明显、染色质部分聚集，并易见涂抹细胞。
外周血淋巴细胞中不典型淋巴细胞及幼稚淋巴细胞≤55%。
③典型的免疫表型：CD19+、CD5+、CD23+、CD10-、FMC7-、CD43+/-、CCND1-；表面免疫球蛋白(sIg)、CD20及CD79b弱表达(dim)。
流式细胞学确认B细胞的克隆性，即B细胞表面限制性表达κ或λ轻链(κ:λ>3:1或<0.3∶1)或>25％的B细胞sIg不表达。
SLL：与CLL是同一种疾病的不同表现。
淋巴组织具有CLL的细胞形态与免疫表型特征。
确诊主要依赖病理组织学及免疫组化检查。
临床特征：①淋巴结和(或)脾、肝肿大；②无血细胞减少；③外周血B淋巴细胞<5×109/L。
CLL与SLL的主要区别在于前者主要累及外周血和骨髓，而后者则主要累及淋巴结和骨髓。
Ann Arbor Ⅰ期SLL可局部放疗，其他SLL 的治疗指征和治疗选择同CLL，以下均称为CLL。
慢性淋巴细胞白血病(CLL) 指南解读
1. Siegel R, et al. CA Cancer J Clin 2013; 63:11-30. 2. Hernández JA, et al. Cancer 1995; 75:381-94.
3. Yamamoto JF, Goodman MT. Cancer Causes Control 2008; 19:379-90. 4. Sant M, et al. Blood 2010; 116:3724-34.
• 相关研究 • 总结
诊断标准
血液 细胞学
• 外周血B淋巴细胞≥5×109/L，且≥3个月；或者B淋巴细胞＜ 5×109/L，但骨髓表现为典型的CLL细胞浸润致血细胞减少。
• 血涂片中的白血病细胞特征表现为小的、成熟淋巴细胞，细胞质 少，核致密，核仁不明显，染色质部分聚集。外周血淋巴细胞中 幼稚淋巴细胞＜55%。
诊断标准：CLL相关检查
基本项目
有助于诊断的检查
• 体检：注意带有淋巴结的区域， 包括韦氏环、肝脾大小
• 体能状态 • B症状：盗汗、发热、体重减轻 • CBC、白细胞分类、血小板计数 • LDH • 生化常规 • 乙型肝炎相关检测（如拟用CD20
单克隆抗体） • MUGA扫描/超声心动图（如需蒽
NCCN非霍奇金淋巴瘤临床实践指南. 2012 v3
CLL流行病学
• CLL是西方国家最常见的白血病之一，约占美国所有白血病的 30%。1
• 男性发病率高于女性，男女比例约为1.7:1。2 美国每年男女发 病率分别为每十万人6.75和3.65，3 欧洲分别为5.87和4.01。4
• CLL多发于老年人，中位诊断年龄为70岁，5 发病率随年龄增长 快速上升。
慢性淋巴细胞白血病(CLL) 指南解读
FL
无 无
+12
del(17p) t(11;14)
罕见
50%
罕见
存在 存在
无
罕见 无
罕见 无/罕见
无
无
t(14;18)
del(7q)/+3
无
无
无
无
无
存在
存在
无
中国慢性淋巴细胞白血病的诊断与治疗指南. （2011年版）
治疗指征
符合下述任何一项即开始治疗。
• 进行性骨髓衰竭 • 巨脾（左肋缘下6cm） • 巨块型淋巴结肿大（10cm） • 进行性淋巴细胞增多 • 淋巴细胞数（200109/L） • 明显的疾病相关症状：
病的＜70岁患者： •苯丁酸氮芥±泼尼松± 利妥昔单抗 •环磷酰胺±泼尼松±利 妥昔单抗 •利妥昔单抗单药 •氟达拉滨+利妥昔单抗 •氟达拉滨
＜70岁或≥70岁但无严重
伴随疾病的患者： 化学免疫治疗： •FCR •氟达拉滨+利妥昔单抗 •氟达拉滨+环磷酰胺 •氟达拉滨 •苯丁酸氮芥±泼尼松± 利妥昔单抗 •环磷酰胺±泼尼松±利
乏力（严重） 出汗
体重下降
非感染性发热
• 患者意愿
• 自身免疫性溶血性贫血/血小板减少
• 临床试验
不符合治疗指征的患者，每2~6个月随访：随访内容包括血 常规、临床症状、肝脾淋巴结肿大等。
中国慢性淋巴细胞白血病的诊断与治疗指南. （2011年版）
内容
• CLL概述及临床诊疗指南/共识
• CLL指南解读
– 诊断与评估 – 推荐治疗方案 – 支持治疗、疗效定义及预后
•பைடு நூலகம்相关研究
• 总结
不伴del(11q)或del(17p)的CLL
《中国慢性淋巴细胞白血病小淋巴细胞淋巴瘤的诊断与治疗指南(完整版)》解读
《中国慢性淋巴细胞白血病/小淋巴细胞淋巴瘤的诊断与治疗指南（完整版）》解读近年，在慢性淋巴细胞白血病（CLL）的基础研究、新的预后标志、诊断标准及治疗等方面取得了巨大进展，为提高我国血液科医师对CLL诊断、鉴别诊断及规范化治疗水平，中国抗癌协会血液肿瘤专业委员会、中华医学会血液学分会和中国CLL工作组组织相关专家对2015年版CLL/小淋巴细胞淋巴瘤（SLL）的诊断与治疗指南进行了更新修订。
现就2018年版新修订指南进行解读。
一、诊断CLL和SLL均为单克隆、成熟样小淋巴细胞的淋巴系统恶性疾病，两者的区别在于CLL临床多表现为外周血和骨髓异常淋巴细胞浸润的白血病样表现；而SLL多为淋巴器官肿大的淋巴瘤样表现和骨髓受累。
（一）诊断标准CLL诊断要求外周血B淋巴细胞≥5×109/L；外周血B淋巴细胞必须经流式细胞术检查确认为克隆性，即细胞表面限制性表达免疫球蛋白的κ或λ轻链（sIgκ或sIgλ）；另外，sIg阴性CD19细胞>25%也支持克隆性。
外周血涂片的形态学特征为成熟样小淋巴细胞（观察CLL细胞形态学外周血涂片优于骨髓涂片），这些细胞可能混有大而不典型的细胞、分裂细胞或<55%的幼稚淋巴细胞（简称幼淋细胞）。
如果外周血幼淋细胞占淋巴细胞的比例≥55%则诊断为幼淋细胞白血病（PLL），细胞形态学对诊断B-PLL至关重要；10%~54%则诊断为CLL/PL（CLL的一种变异型），幼淋细胞比例增高者预后不佳，同时需结合其他指标确认是否转化，特别是进行性增高时。
对于外周血存在克隆性B细胞，但B淋巴细胞绝对计数<5×109/L，同时不伴有淋巴结和器官肿大（所有淋巴结<1.5 cm）、血细胞减少和淋巴增殖性疾病相关症状的患者，应诊断为单克隆B淋巴细胞增多症（MBL）；MBL大多CD5+，且呈典型的CLL表型，也可CD5－；CLL表型的MBL，根据外周血B淋巴细胞绝对计数分为低计数MBL（<0.5×109/L）及高计数MBL（≥0.5×109/L），前者进展为CLL的风险很小，无需常规随访，后者每年1%~2%进展为需要治疗的CLL，所以处理原则同早期CLL。
中国慢性淋巴细胞白血病的诊断与治疗指南(2011年版)
・５００・主堡查遗堂盘查垫！！生！旦筮！！鲞筮！翅ｇ照也』丛！翌型！！：』！！Ｙ垫！！：！尘：墼：丛！：Ｚ７０岁患者：①苯丁酸氮芥±泼尼松±ＲＴＸ；②环磷酰胺±泼尼松±ＲＴＸ；③ＲＴｘ；④ＦＲ（氟达拉滨＋利妥昔单抗）；⑤氟达拉滨。
（３）＜７０岁或≥７０岁但无严重伴随疾病患者：化学免疫治疗：①ＦＣＲ（氟达拉滨＋环磷酰胺＋ＲＴＸ）；②ＦＲ；③ＦＣ（氟达拉滨＋环磷酰胺）；④氟达拉滨；⑤苯丁酸氮芥±泼尼松４－ＲＴＸ；⑥环磷酰胺±泼尼松±ＲＴＸ。
２．伴ｄｅｌ（１７ｐ）ＣＬＬ患者的治疗推荐：①ＦＣＲ；②ＦＲ；③大剂鼍甲泼尼龙（ＨＤＭＰ）±ＲＴＸ；④ＦＣ；⑤氟达拉滨；⑥苯丁酸氮芥±泼尼松±ＲＴＸ；⑦环磷酰胺±泼尼松±ＲＴＸ。
３．伴ｄｅｌ（１ｌｑ）ＣＬＬ患者的治疗方案：（１）Ｉ＞７０岁或存在严重伴随疾病的＜７０岁患者：①苯丁酸氮芥±泼尼松±ＲＴＸ；②环磷酰胺±泼尼松±ＲＴＸ；③减低剂量的ＦＣＲ；＠ＲＴＸ；⑤ＦＲ；⑥氟达拉滨。
（２）＜７０岁或ｔ＞７０岁但无严重伴随疾病患者：化学免疫治疗：①ＦＣＲ；②ＦＣ；③氟达拉滨；④苯丁酸氮芥±泼尼松；⑤环磷酰胺±泼尼松。
４．细胞遗传学不明的初诊ＣＬＬ患者的治疗方案：参照“无ｄｅｌ（１７ｐ）或ｄｅｌ（１ｌｑ）ＣＬＬ患者的治疗推荐”。
（四）复发、难治患者的治疗选择复发、难治患者，治疗指征、治疗前检查及治疗原则同一线治疗，同时应考虑持续缓解时间。
１．无ｄｅｌ（１７ｐ）或ｄｅｌ（１ｌｑ）ＣＬＬ患者的治疗方案：（１）持续缓解＞２年：重复一线治疗方案。
（２）持续缓解＜２年且年龄Ｉ＞７０岁：①化学免疫治疗：减低剂量的ＦＣＲ、ＨＤＭＰ±ＲＴＸ；②苯丁酸氮芥±泼尼松；③环磷酰胺士泼尼松；④剂量密集ＲＴＸ；⑤新鲜冰冻血浆＋ＲＴＸ。
慢性淋巴细胞白血病的诊断与治疗指南
慢性淋巴细胞白血病的诊断与治疗指南徐卫孙雪梅编译李建勇审校１９８８年和１９９６年，国立癌症研究所（ＮＣＩ）发起的慢性淋巴细胞白血病工作组（ＮＣＩ—ＷＧ）发表了慢性淋巴细胞白血病（ＣＬＬ）患者临床试验设计与管理的指南，以促进不同治疗的比较以及确定进行疾病生物学科学研究时可以使用的概念。
食品与药品管理局（ＦＤＡ）在评价及批准新药时也采用这些指南。
在过去的十年中，在确定新的预后标志、诊断参数及治疗选择方面取得了巨大进展，促使国际慢性淋巴细胞白血病国际工作组（ＩＷＣＬＬ）修订１９９６年的规范（表１～４）。
表１ＣＬＬ患者的治疗前评估注：一般实践定义为采用公认的对ＣＬＬ患者的治疗选择，没有进人临床试验；※总是，如ＣＲ是治疗终点１ＣＬＬ的诊断世界卫生组织（ＷＨＯ）的血液系统肿瘤分型将ＣＬＬ描述・指南解读・为白血病、淋巴细胞淋巴瘤。
凭其白血病表现，与小淋巴细胞淋巴瘤（ＳＬＬ）鉴别。
在ＣＬＬ的ＷＨＯ分型中，ＣＬＬ仅限于肿瘤性Ｂ细胞疾病，而以前的Ｔ细胞ＣＬＬ（Ｔ—ＣＬＬ）现称为Ｔ幼稚淋巴细胞白血病（Ｔ—ＰＬＬ）。
ＣＬＬ的确诊中，必须排除其他一些易误诊为ＣＬＬ的淋巴细胞增殖性疾病（Ｉ。
ＰＤ），如毛细胞白血病（ＨＣＬ），套细胞淋巴瘤（ＭＣＬ）、边缘带淋巴瘤（ＭｚＬ）、伴循环绒毛淋巴细胞的脾边缘带淋巴瘤及滤泡淋巴瘤（ＦＬ）的白血病期。
要确诊ＣＬＬ，必需检测血细胞计数、外周血涂片及循环淋巴细胞的免疫表型分析（见以下，１．１和１．２）。
表２关于ＣＬＬ治疗指证的建议注：ＲＱ，根据研究要求｝ｊｊ《根据第４部分的定义，如疾病活动，则需要治疗１．１外周血ＣＬＬ的诊断要求外周血Ｂ淋巴细胞≥５×１０９／Ｌ，至少持续３个月。
循环Ｂ淋巴细胞的克隆性需要由流式细胞术（ＦＣＭ）证实。
血涂片中的白血病细胞特征性的表现为小的、成熟淋巴细胞，细胞浆少、核致密、核仁不明显、染色质部分聚集。
这些细胞中可能混有较大的或不典型细胞、有切迹细胞或幼稚淋巴细胞，这些细胞最高可占外周血淋巴细胞的５５％。
慢性淋巴细胞白血病指南解读 PPT
单克隆抗体） • 超声心动图（如需蒽环类或蒽二
酮为基础的方案） • 育龄妇女行妊娠试验（如拟行化
疗）
有助于诊断的检查
• 免疫球蛋白定量 • 网织红细胞计数、结合珠蛋白测
✓ Obinutuzumab +苯丁酸氮芥
年龄≥70岁、或有合并症的＜70岁 的患者：
•Obinutuzumab +苯丁酸氮芥 •利妥昔单抗+苯丁酸氮芥 •苯达莫司汀[第一周期70 mg/m2（如可 耐受则增加至90 mg/m2）±利妥昔单抗 •环磷酰胺、泼尼松±利妥昔单抗 •利妥昔单抗 •氟达拉滨±利妥昔单抗 •克拉屈滨 •苯丁酸氮芥
定、直接Coombs试验 • 应当在开始治疗前行胸/腹/盆腔
CT（特别是当存在浅表淋巴结肿 大和有症状提示存在巨大淋巴结 时） • β2-微球蛋白 • LDH • 尿酸 • 初始治疗时骨髓活检（±穿刺涂 片） • 讨论生育问题和精子储存 • PET扫描可协助引导淋巴结活检 （怀疑出现Richter转化对CLL无 用）
诊断标准：CLL分期系统
Rai分期系统
Binet分期系统2
CLL的预后因素
免疫球蛋白可变区（IGHV）基因突变以及流式细胞术检测的指标
间期细胞遗传学（FISH）
涉及到VH3-21基因的IGHV重排，即便突变，预后也不佳。
小淋巴细胞淋巴瘤(SLL)的鉴别
小淋巴细胞淋巴瘤：与CLL是同一种疾病的不同表现。具有CLL的组 织形态与免疫表型特征。 淋巴结和/或脾、肝肿大 无骨髓浸润所致的血细胞减少 外周血B细胞<5×109/L。
慢性淋巴细胞白血病诊断和治疗指南解读
慢性淋巴细胞白血病诊断和治疗指南解读慢性淋巴细胞白血病(CLL)是一种以成熟样小淋巴细胞在外周血、骨髓和淋巴组织蓄积，并产生相应临床症状的一种慢性B淋巴细胞增殖性疾病。
目前我国CLL临床诊治工作中主要参考的权威指南包括中国、美国和国际慢淋工作组(iwCLL)发布的关于CLL的专家共识和指南。
本文主要就《中国慢性淋巴细胞白血病的诊断与治疗指南》(2011年版)、iwCLL2008年发表的CLL诊疗指南以及美国国家综合癌症网络(NCCN)2014年第4版非霍奇金淋巴瘤诊疗指南中关于CLL部分并结合作者自身临床CLL诊疗经验进行解读。
郑州大学第一附属医院血液内科郭荣一、定义和诊断标准总体而言，目前关于CLL的定义基本沿用2008年世界卫生组织(WHO)发布的参考iwCLL关于淋巴造血系统肿瘤分类的建议，CLL是指均一形态、略不规则的小B淋巴细胞在外周血、骨髓、脾脏和淋巴结浸润的一种慢性淋巴细胞增殖性疾病。
小淋巴细胞淋巴瘤(SLL)和CLL是同一种疾病，两者的区别主要在于临床表现：CLL主要表现为外周血和骨髓浸润为主；而SLL则主要以淋巴结、脾脏等淋巴器官肿大等淋巴瘤表现为主。
并且强调目前CLL／SLL仅指起源于成熟B细胞的淋巴增殖性疾病，而不包括以往的起源于成熟T淋巴细胞的淋巴增殖性疾病。
对于CLL的最低诊断标准要求是持续性(3个月)的外周血B淋巴细胞>15×109／L，B细胞的克隆性需要经过流式细胞术确认。
外周血涂片特征性的形态学为成熟小淋巴细胞，此类细胞一般胞质较少，核染色质紧密，无明显核仁，有时混有大而不典型的细胞、分裂细胞或最多不超过55％的幼淋细胞[外周血幼淋细胞在淋巴细胞中的比例I>55％，则诊断为幼稚淋巴细胞白血病(PLL)]，此外涂抹细胞在CLL 较为常见(实质为细胞碎片)。
对于外周血存在克隆性B细胞，但B淋巴细胞绝对计数<5×109／L，同时不伴有淋巴结(<1．5 cm)和器官肿大、血细胞减少和其他疾病相关症状的患者，则诊断为单克隆B淋巴细胞增多症(MBL)。
中国慢性淋巴细胞白血病的诊治指南解读
年中华医学会血液学分会淋巴瘤工作组制定了中国慢性淋巴细胞白血病的诊断与治疗指南。 我们就该指南进行解读。 一、诊断 慢性淋巴细胞白血病和小淋巴细胞淋巴瘤( SLL) 均为起源于单克隆、成熟样小淋巴细 胞的淋巴系统恶性疾病，两者的区别在于C LL临床多表现为外周血和骨髓异常淋巴细胞浸 润的白血病样表现；而SLL多为淋巴器官肿大的淋巴瘤样表现。目前认为C LL仅为B细胞 疾病，以前所谓的T．C LL目前归为T细胞幼淋细胞白血病( 小细胞型) 。 1．诊断标准：C LL的诊断要求外周血B淋巴细胞>，5x109／L，且持续>13个月( 如具有 典型的C LL免疫表型、形态学等特征，时间长短对C LL的诊断意义似乎不是太大) ，外周 血B淋巴细胞必须经流式细胞仪确认为克隆性。外周血涂片的形态学特征为成熟样小淋巴 细胞( 观察C LL细胞形态学外周血涂片优于骨髓涂片) ，这些细胞可能混有大而不典型的 细胞、分裂细胞或最多不超过55％的幼淋细胞。如果外周血幼淋细胞占淋巴细胞的比例≥ 55％则诊断为幼淋细胞白血病( PLL) ；10％～54％则诊断为C LL／PL( C LL的一种变异型) 。 对于外周血存在克隆性B细胞，但绝对计数<5x109／L，同时不伴有淋巴结和器官肿大( 所有 淋巴结<1．5 em ) 、血细胞减少和淋巴增殖性疾病相关症状的患者，诊断为单克隆B淋巴细 胞增多症( M BL) ；M BL可以C D 5+, 也可C D 5一；同多发性骨髓瘤( M M ) 来自意义未明的 单克隆免疫球蛋白增多症( M G US) 一样，几乎所有的C LL来自M BL。 对于外周血B淋巴细胞<5x109／L，同时伴有骨髓浸润所致血细胞减少或贫血的患者( 不 管淋巴结、脾脏是否肿大) 也诊断为C LL。SLL的诊断必须依赖组织病理学证实由于肿瘤 细胞浸润导致的淋巴结和( 或) 脾脏肿大，同时外周血B淋巴细胞<5x109／L。 2．免疫表型：大多数C LL细胞表达T细胞抗原C D 5和B细胞抗原C D l 9、C D 20和 C D 23。典型的C LL免疫表型为C D 5+、C D 23+、C D 43叫一、C D l f f 、C D l 9+、C D 20m “、s l gd i“ 和cycl i n D 1一。部分患者可能表现为s l g晰ght 、C D 23叫m m 、FM C ．7弱阳性，由于同样是C D 5+ 的套细胞淋巴瘤( M C L) 患者或FM C 一7+、C D 23一，s I g 及C D 20表达强于C LL等和术会议论文汇编·专题报告
《中国慢性淋巴细胞白血病小淋巴细胞淋巴瘤的诊断与治疗指南(完整版)》解读
《中国慢性淋巴细胞白血病/小淋巴细胞淋巴瘤的诊断与治疗指南（完整版）》解读近年，在慢性淋巴细胞白血病（CLL）的基础研究、新的预后标志、诊断标准及治疗等方面取得了巨大进展，为提高我国血液科医师对CLL诊断、鉴别诊断及规范化治疗水平，中国抗癌协会血液肿瘤专业委员会、中华医学会血液学分会和中国CLL工作组组织相关专家对2015年版CLL/小淋巴细胞淋巴瘤（SLL）的诊断与治疗指南进行了更新修订。
现就2018年版新修订指南进行解读。
一、诊断CLL和SLL均为单克隆、成熟样小淋巴细胞的淋巴系统恶性疾病，两者的区别在于CLL临床多表现为外周血和骨髓异常淋巴细胞浸润的白血病样表现；而SLL多为淋巴器官肿大的淋巴瘤样表现和骨髓受累。
（一）诊断标准CLL诊断要求外周血B淋巴细胞≥5×109/L；外周血B淋巴细胞必须经流式细胞术检查确认为克隆性，即细胞表面限制性表达免疫球蛋白的κ或λ轻链（sIgκ或sIgλ）；另外，sIg阴性CD19细胞>25%也支持克隆性。
外周血涂片的形态学特征为成熟样小淋巴细胞（观察CLL细胞形态学外周血涂片优于骨髓涂片），这些细胞可能混有大而不典型的细胞、分裂细胞或<55%的幼稚淋巴细胞（简称幼淋细胞）。
如果外周血幼淋细胞占淋巴细胞的比例≥55%则诊断为幼淋细胞白血病（PLL），细胞形态学对诊断B-PLL至关重要；10%~54%则诊断为CLL/PL（CLL的一种变异型），幼淋细胞比例增高者预后不佳，同时需结合其他指标确认是否转化，特别是进行性增高时。
对于外周血存在克隆性B细胞，但B淋巴细胞绝对计数<5×109/L，同时不伴有淋巴结和器官肿大（所有淋巴结<1.5 cm）、血细胞减少和淋巴增殖性疾病相关症状的患者，应诊断为单克隆B淋巴细胞增多症（MBL）；MBL大多CD5+，且呈典型的CLL表型，也可CD5－；CLL表型的MBL，根据外周血B淋巴细胞绝对计数分为低计数MBL（<0.5×109/L）及高计数MBL（≥0.5×109/L），前者进展为CLL的风险很小，无需常规随访，后者每年1%~2%进展为需要治疗的CLL，所以处理原则同早期CLL。
最新nccn版慢性粒细胞白血病诊疗指南
NCCN2015版慢性粒细胞白血病诊疗指南2015版NCCN慢粒TKI治疗反应监测及ABL激酶区突变分析指南推荐1FISH不适合作为治疗反应的监测手段。
注：若无特别指明，所有推荐均为2A类临床试验：NCCN相信临床试验是对所有癌症病人最好的管理方式，并特别鼓励参与临床试验。
风险评估表风险评估摘自http://www.icsg.unibo.it/rrcalc.asp。
其中年龄单位为岁。
脾脏值为距肋缘最远距离，单位为厘米。
原始细胞、嗜碱性粒细胞、嗜酸性粒细胞为外周血细胞形态分类中所占比例。
治疗前必须搜集到所有数据。
白细胞增多和血小板增多的支持治疗策略选择治疗时，应考虑的因素包括：患者年龄、血栓性疾病的危险因素和血小板增多的程度。
1.有症状的白细胞增多：治疗手段包括：羟基脲、白细胞单采术、伊马替尼、达沙替尼、尼洛替尼或临床试验。
2.有症状的血小板增多：治疗手段包括：羟基脲、抗凝、阿那格雷或血小板单采术。
伊马替尼毒性处理【1,2】血液学1)慢性期：中性粒细胞计数（ANC）＜1.0×109/L和/或血小板计数＜50×109/L时应停药，直至ANC≥1.5×109/L和血小板计数≥75×109/L，重新开始原来剂量。
如果再次出现ANC＜1.0×109/L和/或血小板计数＜50×109/L，再次停药，ANC≥1.5×109/L和血小板计数≥75×109/L后重新治疗剂量减至300mg/d。
2)加速期和急变期：如果出现严重中性粒细胞和血小板减少（ANC＜0.5×109/L和/或血小板计数＜10×109/L），应确定血细胞减少是否与白血病相关，如果不是由白血病引起的，建议减量至400mg/d。
如果血细胞减少持续2周，进一步减量至300mg/d。
如果持续4周，应停药，直至ANC≥1.0×109/L和血小板计数≥20×109/L，重新开始治疗剂量为 300mg/d。
2011版《中国慢性淋巴细胞白血病诊治指南》解读(诊断部分)
2011版《中国慢性淋巴细胞白血病诊治指南》解读（诊断部分）徐卫李建勇（南京医科大学第一附属医院江苏省人民医院血液科）为提高我国血液科医生对慢性淋巴细胞白血病（CLL）诊断、鉴别诊断及规范化治疗的水平，2011 年中华医学会血液学分会制定了2011 版《中国慢性淋巴细胞白血病的诊断与治疗指南》，现就该指南中的诊断部分进行解读。
对于CLL的认识已有100余年的历史，但直到1988 年和1989 年才分别由美国国立癌症研究所CLL 工作组（NCI-WG）和国际CLL 工作组（IW-CLL）制定了统一的诊断标准，并于1996 年由NCI-WG 进行了修订。
此外，2004 年英国CLL 协作组代表英国血液学标准委员会（BCSH）提出了免疫表型积分系统的CLL 诊断标准。
从这些标准的演变来看，免疫表型分析的地位越来越重要，而骨髓检查已经不是典型CLL 诊断的必需条件。
由于免疫表型积分系统在临床实践中的操作性较强，现已被大多数机构广泛采用。
2008年IW-CLL与1996年NCI-WG修订版的部分专家，联合发表了新的CLL 诊断标准，该标准强调CLL 专指B-CLL，而以往所谓的T-CLL 目前归为T细胞幼淋细胞白血病（小细胞型）。
一、关于诊断标准1. 由于认识到T细胞反应性增多会影响淋巴细胞计数，从而影响CLL的诊断，故CLL诊断要求外周血B 淋巴细胞≥5×109/L（而非以往的淋巴细胞总数≥ 5.0×109/L），且持续≥3个月（如具有典型的CLL免疫表型、形态学等特征，则时间长短对CLL的诊断意义似乎不是太大）。
值得注意的是，B淋巴细胞数是指CD19+细胞数，不是CD5+ CD19+细胞或克隆性B细胞，不同的单抗、不同的荧光素及不同的检测方法检测的B细胞数可能不同，目前国际上尚缺乏共识；外周血B淋巴细胞必须经流式细胞仪确认为克隆性，即细胞表面限制性表达免疫球蛋白（sIg）的κ或λ轻链（κ:λ ＞ 3 : 1或＜0.3 : 1），sIg阴性的CD19+细胞＞25%也支持克隆性。
2009年NCCN对于慢性淋巴细胞白血病临床实践指南的更新
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慢性淋巴细胞白血病／小淋巴细胞淋 巴瘤(CLL／SLL)
以单克隆、成熟小淋巴细胞在外周血、骨髓和
淋巴组织不断蓄积为特征．并产生相应临床症
状的一种慢性B淋巴细胞增殖性疾病。
CLL和SLL均为起源于单克隆、成熟小淋巴细胞的淋 巴系统恶性疾病。 两者区别： CLL临床多为外周血和骨髓异常淋巴细胞浸润的 白血病样表现。 CLL仅为B细胞疾病，以前所谓的TCLL目前归为T细胞幼淋细胞白血病(PLL)。 SLL多为淋巴结、器官肿大的淋巴瘤样表 现。
推荐CLL患者每年接种流感疫苗(利妥昔单抗使用后9个月内，由 于B细胞没有恢复，接种效果不佳)，每5年接种肺炎球菌疫苗， 避免所有活疫苗的接种； 推荐所有输注的血制品进行辐照以防止输血相关的移植物抗宿 主病(GVHD)的发生； 如果发生自身免疫性溶血性贫血、自身免疫性血小板减少症 (ITP)等自身免疫性血细胞减少症，推荐使用糖皮质激素、利妥 昔单抗、静脉丙种球蛋白、环孢素A、脾切除等治疗，ITP患者 还推荐艾曲波帕薄膜衣片(eltrombopag)和罗米司亭(romiplostim) 治疗。
相关检查
初诊cLL患者必须进行以下检查项目：
体格检查：特别是淋巴结区域(包括咽淋巴环)和肝脾的大小
体能状态；
B症状：盗汗(透湿性出汗)、非感染性发热(连续3 d体温超过38℃)、体 质量减轻(6个月内体质量减轻10％)； 血常规检测，包括白细胞计数、白细胞分类和血小板计数等； 血清生化检测，包括乳酸脱氢酶等； 预期使用抗CD20单抗的患者检测HBV； 如拟采用蒽环类或蒽醌类药物治疗的患者，多孔动脉造影术(MUGA)扫 描或超声心动图检测； 育龄女性化疗前妊娠试验。
Байду номын сангаас
CLL患者存在del(11q)：del(11q)患者对于烷化剂较为敏感，因 此临床推荐使用含有烷化剂的联合化疗方案。
≥70岁或存在严重伴随疾病的<70岁的患者推荐苯丁酸氮芥±泼尼松、 BR、CP±利妥昔单抗、减低剂量的FCR、阿仑单抗或利妥昔单抗； <70岁或≥70岁但无严重伴随疾病的患者推荐化学免疫治疗：FCR、BR 或PCR；
对于获得PR的患者如果具有HLA完全匹配的供者且身体适宜，推荐进 行包括减低预处理强度在内的异基因造血干细胞移植；
复发难治del(11q)患者：持续缓解>3年。治疗同一线方案；持续 缓解<2年患者的治疗方案基本同无del(17p)或del(1 lq)的复发难 治患者。
对于经过病理学检查确诊存在向弥漫大B细胞／霍奇金淋巴瘤转 化的CLL患者，大多数预后很差，中位生存期不超过1年，治疗 建议参照侵袭性淋巴瘤的治疗方案(2011版NCCN推荐治疗方案 在弥漫大B细胞淋巴瘤方案的基础上添加了R-Hyper-CVAD方 案)，并且如果存在HLA完全匹配供者，推荐考虑包括减低预处 理强度在内的异基因造血干细胞移植。
特殊情况下检测项目：免疫球蛋白定量；网织红细胞计数和直 接Coombs试验；治疗前胸部／腹部／盆腔CT(特别是外周存在 淋巴结肿大和症状并且提示可能存在巨块型淋巴结)；B2-微球蛋 白；尿酸；治疗前单侧的骨髓活检(±涂片)；生育和精子库相关 问题的讨论等。CLL不推荐PET-CT常规检查，但对于怀疑存在 Richter转化的患者可以行PET-CT以指导淋巴结活组织检查部位。
预后相关指标
NCCN推荐对初诊CLL利用细胞遗传学技术(常规核型分析或FISH)检测 t(11；14)、t(11q；v)、+12、del(1 lq)、del(13q)、del(17p)等染色体异 常。 单纯del(13q)的cLL患者预后较好 染色体正常和+12预后中等 伴del(1 lq)或del(17p)的患者预后差，特别是del(17p)患者预后最差 CLL疾病发展过程中可能获得新的遗传学异常，对于疾病进展、复发、 耐药的患者在开始新的治疗前应再次进行细胞遗传学评估。
疗效评价
CLL的疗效评价体系:
根据临床症状(B症状)和体征(淋巴结和肝脾大)以及常规实验室 检测指标(血细胞计数和骨髓形态学)来评判治疗的效果. 目前NCCN仍然没有引入利用流式细胞术或定量PCR方法检测 是否存在克隆性B细胞[微小残留病(MRD)]来判断疾病是否属于 完全缓解。但是已有部分文献报道显示经过治疗后MRD阴性(流 式细胞术检测克隆性B细胞)的CLL患者生存期优于MRD阳性的 患者。
CLL患者存在del(17p)：对目前所有治疗疗效不满意，首先推荐 参加临床试验，NCCN推荐FCR、FR、HDMP、阿仑单抗±利 妥昔单抗或苯达莫司汀±利妥昔单抗等方案。
对于获得CR／PR的患者如果具有HLA完全匹配的供者且身体适宜．推 荐进行包括减低预处理强度在内的异基因造血干细胞移植；
对于复发难治的del(17p)患者可以考虑CHOP、CFAR、HyperCVAD、 OFAR、Ofatumumab、阿仑单抗±利妥昔单抗、大剂量地塞米松或苯 达莫司汀等方案。
分层治疗
具有治疗指征的患者首先需要根据FISH结果分层。
无del(17p)或del(11q)的患者推荐进行传统化疗±免疫治疗
其中≥70岁或存在严重伴随疾病【疾病累积评分(CIRS)>6分】的患者大多数推荐 单药或小剂量化疗为主的治疗方案，具体为苯丁酸氮芥±泼尼松；苯达莫司汀+ 利妥昔单抗(BR)；CP(环磷酰胺+泼尼松)方案±利妥昔单抗；阿仑单抗；利妥昔 单抗以及氟达拉滨±利妥昔单抗以及克拉屈滨等； 对于年龄<70岁或者虽然≥70岁但是没有严重伴随疾病(CIRS<6分)的患者推荐使 用免疫化学联合治疗，主要方案为FCR(氟达拉滨+环磷酰胺+利妥昔单抗)、FR、 PCR(喷司他汀+环磷酰胺+利妥昔单抗)，201 1版指南对于此类患者已经不再推 荐使用单药方案。
初诊CLL患者进行免疫球蛋白可变区基因(IgVH)突变状态检测和利用
流式细胞术或免疫组织化学检测CD38和ZAP70的表达。
IgVH突变状态(以2％突变为判定标准)是主要的预后指标，不具有IgVH 突变的患者预后明显差于突变患者。 VH3-21基因是独立于IgVH突变状态的不良预后标记。 CD38(>30％)和ZAP70(>20％)高表达亦是CLL预后的不良因素，但由于 ZAP70检测尚未标准化，因此除了临床试验，不推荐常规检测。
诊断标准
CLL诊断的最低要求是持续性(3个月)的外周 血B淋巴细胞≥5×109／L(如外周血B细胞 <5×109／L同时伴有骨髓浸润所致血细胞减 少或疾病相关症状者也诊断为CLL)，并且B 细胞的克隆性需要经过流式细胞术确认。
外周血涂片特征性的形态学为成熟小淋巴细胞，可能 混有大而不典型的细胞、分裂细胞或最多不超过55％ 的幼淋细胞。 如果外周血幼淋细胞在淋巴细胞中的比例≥55％，则 诊断为PLL。 对于外周血存在克隆性B细胞，但B细胞数<5×109／ L，同时不伴有淋巴结肿大(<1．5 cm)和器官肿大、 血细胞减少和其他疾病相关症状的患者，诊断为单克 隆B淋巴细胞增多症(MBL)。
治疗
与急性白血病不同，并不是所有确诊CLL的患者都必须 立刻进行治疗，大约l／3初诊CLL患者经过规范的临床 评估后并不需要积极治疗，采用“观察与等待”策略。
治疗指征
(1)符合并愿意参加临床试验(尤其对于预期使用传统治疗无法治愈的CLL患者．推荐 一线参加临床试验)； (2)严重的疾病相关症状：严重疲乏、夜间盗汗、体质量减轻和非感染性发热； (3)终末器官功能受损； (4)进行性巨块型病变(脾脏肋缘下>6 cm，淋巴结>10 cm)； (5)淋巴细胞倍增时间≤6个月； (6)进行性贫血； (7)进行性血小板减少； (8) 以往NCCN指南均强调单纯的淋巴细胞绝对计数(ALC)并不是CLL治疗的指征，但 是201l版指南对此作出了新的说明，如果患ALC>(200—300)×109／L或者存在 白细胞淤滞相关症状，即使不存在其他治疗指征也可考虑治疗。弥漫大B细胞／ 霍奇金淋巴瘤转化等Richter转化患者必须尽快治疗。
SLL的诊断需符合：
淋巴结肿大和(或)脾脏大 无骨髓浸润所致血细胞减少 外周血B淋巴细胞<5×109／L 典型的免疫表型(同CLL) 同时尽可能组织病理学证实
免疫表型
CLL的典型免疫表型：CD5+、CD23+、CD43+/-、CD10-、 CD19+、CD20dim、sIgdim和cyclin Dl-；部分患者免疫表 型不典型(sIgbright 、CD20bright 或CD23-/dim) 由于部分套细胞淋巴瘤(MCL)可能CD23+等，所以对 所有患者特别是免疫表型不典型者，需要进行cyclin Dl的免疫组织化学染色和(或)利用荧光原位杂交 (FISH)检测t(11；14)与MCL相鉴别。
支持治疗
此CLL患者存在较大的各种病原体感染风险，对于机体免疫球
蛋白偏低的患者建议输注丙种球蛋白至IgG谷值维持在5.0g/L左 右以提高机体非特异性免疫力;
对于使用嘌呤类似物或阿仑单抗治疗的CLL患者由于感染风险 很高，必须密切监测各种病毒指标，特别对于使用阿仑单抗的 CLL患者由于存在较高CMV感染的风险，故推荐至少每2～3周 PCR检测CMV病毒负荷，必要时予以更昔洛韦口服或者静脉预 防性治疗
对于部分虚弱并有严重伴随疾病不能耐受嘌呤类似物的患者推荐只用 苯丁酸氮芥±泼尼松、单药利妥昔单抗或激素冲击疗法。 对于复发或者难治患者，如果患者初始治疗持续缓解>3年，推荐使用 原方案继续治疗；缓解期<2年的患者根据年龄可以尝试FCR、PCR、 大剂量甲泼尼龙(HDMP)Ofatumumab、CHOP、HyperCVAD、剂量调 节的EPOCH或OFAR等方案治疗。