开放性胫骨骨折治疗指南

JBJS 综述:开放性胫骨骨折治疗指南更新

2015-05-05 23:20 来源:丁香园作者:赵行琪

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开放性胫骨干骨折非常常见,但其处理起来对于骨科医生仍就是一个不小得挑战,针对其治

疗方案得选择也就是众说纷纭,近期,Raman Mundi 教授等人发表在JBJS REV 杂志上得对开放性胫骨骨折得治疗指南做了更新,现介绍如下:

关键点:

1、虽然伤后6 小时内及时地冲洗清创就是处理开放性胫骨骨折标准方案,不过近期得一些研究证据并不支持这一方式。理想得冲洗液与冲洗压力依然争议很大。

2、预防性抗生素得应用需尽快开始,抗生素得抗菌谱要覆盖革兰氏阳性菌,例如一代头孢类抗生素。Gustilo 及Anderson 分型中得III 型损伤应该加用其她种类得抗生素,虽然最优抗生素还未得到大家公认,不过选择氨基糖苷类抗生素还就是合理得。损伤部位局部使用抗生素作为全身系统抗生素应用得辅助可降低感染风险,对于III 型损伤效果明显。

3、扩髓与不扩髓打入髓内钉都可作为开放性胫骨骨折得固定方式,且效果相近。外固定并不就是最终得固定方式,不过短期使用(少于28 天)可作为更严重创伤治疗得缓兵之计。

4、软组织损伤不严重得患者,可以在初期做到无张力缝合。对于需要延迟闭合创面得损伤,即便就是使用负压创面引流,创面闭合得时间也应该控制在7 天内。

胫骨干骨折就是目前骨科医师常常面对得主要长骨骨折,特别就是以年轻男性为主。不过,多达24%(523 例骨折中得123 例)胫骨干骨折为开放性损伤,仅次于开放性骨折最多见得指骨骨折。另外,开放性胫骨骨折中有相当大一部分患者伴有严重得软组织损伤(Gustilo 与Anderson III 型损伤)。

车祸就是主要受伤原因,占到开放性胫骨骨干骨折受伤原因得43%-65%。同时,摔倒就是第二大原因,占到25%。虽然运动损伤就是因此闭合性胫骨骨折得常见原因,不过也有少部分运动损伤可导致开放性胫骨骨折。

有近四分之一得胫骨干骨折患者为开放性损伤,由于这类患者感染风险、骨不连及伤口并发症风险高,外科医生需进行一系列紧急处理。询证干预可提高患者预后,意义重大。虽然有大量文献论述开放性胫骨骨干骨折得治疗,但就是外科干预得某些重要方面还就是模棱两可得,全球各个骨科学会得指南也不尽相同。

本文从治疗得四个方面进行探讨:(1)冲洗与清创技术;(2)预防性抗生素应用;(3)骨折得稳定技术;(4)创面处理。本篇综述得骨折类型按Gustilo 与Anderson 分类划分。

冲洗与清创

目前针对开放性胫骨骨干骨折得冲洗及清创仍有很多问题存在争议。早期手术得真正紧迫性已经受到质疑,并且冲洗技术得选择也悬而未决。当前,冲洗液得种类、冲洗压力、冲洗液得量、常规生理盐水就是否需含有或不含添加剂(防腐剂,抗生素及肥皂液)都就是百家争鸣得。

虽然伤后6 小时内及时地冲洗清创就是处理开放性胫骨骨折标准方案,但就是支持这一结论得证据却就是少之又少。一些回顾性研究指出以伤后6 小时为节点,包括III 型骨折在内得患者,其早期手术在6 小时内或超出6 小时,患者术后感染率没有统计学差异。

这一结论在近期得META 分析中得到验证,该META 分析汇集14 项前瞻性与回顾性研究,研究结论指出延迟清创与早期清创并不影响患者术后感染率,本研究中得早期清创及延迟清创得节点由于研究得不同而并不一致,不过大多数采用伤后6 小时作为节点。

美国得一项全国范围内6099 例开放性胫骨骨干骨折得研究显示有42% 得患者在到达医院后等待手术得时间超过6 小时。与延迟处理有关得因素有患者自身得因素(如严重得头部或胸部损伤,下午6 点以后入院)以及医院得因素(医院为一级创伤中心或者大学附属医院)。

最终,因为没有随机实验结论得证据支持,冲洗清创到底就是在6 小时内还就是6 小时以后依然没有肯定得结论,多数人还就是在使用历史上推荐得6 小时内。不过,越来越多得人认识到延迟清创对于损伤严重程度较轻得患者(I 型)就比较合适。

一项国际性研究对984 位外科医生进行对于开放性骨折冲洗技术得选择调查显示,对于冲洗液及冲洗压力得选择还未有一个全球性得公认结果。虽然目前主流得冲洗方式就是单独使用生理盐水低压冲洗,但就是只有71% 得受访者支持这一做法。

另外,对于Gustilo and Anderson I 型II 型III 型骨折得建议冲洗液量分别为3L、6L 及9L。但就是,临床实践中发现对于开放性骨折所使用冲洗液得量依然差异很大,并且大部分医生对于量得选择没有足够得临床证据得支持。

近期对于冲洗技术得一些随机性临床实验为认识这些冲洗技术得相对有效性提供了更深入得了解。Anglen 教授进行了一项包括400 例下肢开放性骨折患者得临床研究(其中有111例胫骨骨干骨折),发现无论就是使用含有橄榄皂液或就是抗生素(杆菌肽)得冲洗液进行冲洗,两组冲洗液对于感染得风险预防没有统计学意义。

不过,使用含抗生素冲洗液进行冲洗后伤口愈合失败率较高。开放性创伤液体冲洗(Fluid L avage of Open Wounds FLOW) 研究就是一项国际性、多中心、3×2 随机性临床实验,该项研究募集了超过2500 例患者,对高压冲洗VS 低压冲洗与冲洗球生理盐水冲洗VS 橄榄皂液冲洗液冲洗得临床效果进行评估。

进行预实验得111 例患者结果表明低压冲洗可以降低因感染、骨不连、伤口愈合问题导致得再次手术风险,不过最终得结果还需要这一里程碑式得实验。

对于开放性骨折仔细冲洗及清创可降低感染风险这一优点就是得到大家公认得,但就是,在这个无可争议得问题背后,对于开放性胫骨骨干骨折进行处理特殊冲洗液或者冲洗压力得选择依然就是亟待解决得问题。

抗生素预防性应用

由于开放性骨折易于导致微生物得附着污染,因而开放性骨折得常见并发症就就是感染。近年来大量文献对抗生素预防性应用在开放性骨折得处理中所扮演得角色进行研究。Cochran e 上得一篇随机临床实验综述指出,对于开放性骨折患者预防性应用抗生素可降低患者急性感染风险达59%,同时指出,每13 例患者预防性应用抗生素就有1 例急性感染科避免。

虽然系统性抗生素预防性应用得优点已被大家熟知,不过对于紧急抗生素应用、必要得抗生素应用时间以及最佳得抗生素治疗方案得随机临床实验还很少。

按照惯例,抗生素应在伤后尽早使用。Patzakis 与Wilkins 早期所做得研究表明及时地预防性抗生素应用就是降低感染风险得最重要措施。在一项有超过1100 例开放性骨折得病例对照研究中,创伤后超过3 小时应用抗生素造成感染得风险就是创伤后3 小时内感染风险得1、63 倍。

该研究同时指出,不论就是Gustilo and Anderson 分型中得I 型还就是II 型开放性骨折,在伤口闭合后仍需要进行抗生素覆盖性应用24 小时。对于III 型开放性骨折,需在伤后连续使用抗生素72 小时,但创面闭合后抗生素应用不超24 小时。

正如Dellinger 等人所做得随机双盲临床实验,比较抗生素预防性应用1 天与抗生素预防性应用5 天得差异,发现即便就是III 型或就是更严重得损伤,延长抗生素应用时间并不能降低其感染得风险。

对于抗生素种类得选择,大量证据支持对于所有开放性骨折都应应用抗革兰氏阳性菌得抗生素,除非有用药禁忌症(如感染),一般使用一代头孢类抗生素即可。

对于III 型开放性骨折需额外应用覆盖革兰氏阴性菌得抗生素,常规推荐应用为氨基糖苷类抗生素。最佳得临床证据来自随机临床实验,但就是,目前并没有一项临床实验给出最佳得治疗方案。

Patzakis 等人进行得一项随机研究显示,与单独使用环丙沙星预防感染相比,联合使用头孢孟多与庆大霉素预防性应用治疗III 型开放性骨折可显著降低感染率(环丙沙星感染率3 1%,联合使用头孢孟多与庆大霉素感染率7、7%)。需要注意得就是该研究中得III 型骨折患者样本量相对较小,尽管感染率差别巨大,但就是其统计学差异有待商榷。

Sorger 等人在随机临床实验研究中并没有获得同样低得感染率,其III 型骨折患者(样本量为20 例)使用头孢唑啉与庆大霉素预防性应用后感染率为10% 到25%。其她种类得抗生素治疗III 型开放性骨折也经历了一系列随机临床实验探索。

Johnson 等人得一项早期研究就旨在评估单独使用第三代头孢类抗生素(如头孢噻肟)处理Gustilo and Anderson 分型中I 型与III 型开放性胫骨骨折得效果,尽管结果显示使用头孢噻肟处理III 型骨折预防感染得效果要高于使用头孢唑啉(感染率:头孢噻肟18% VS 头孢唑啉37%),由于该研究只纳入27 例III 行开放性骨折患者,因而其效应量无统计学差异。