截瘫病人的护理查房

护理查房内容:截瘫病人得护理地点:中医骨科医生办公室时间:2０15年3月15日主讲人:胥艳霞参加人员:一、护理评估:一般情况及主诉: 33床张荣昌男性７3岁,于2015年01月2１日17时22分因” L1后路减压、复位、植骨、内固定术,肋骨内固定术后5余月"收入住院。

二、简要病史:2014年08月0６日患者在雅安职业技术学院搞绿化时附近墙体倒坍,一长约2０-３0cｍ得石头砸中其腰背部,患者腰背部痛剧、呼吸困难,双下肢不能活动,学院保安急打电话联系１20送入雅安市3７医院行＂左侧胸腔引流等治疗"(具体不详)。

20１4年08月08日转入雅安市人民医院,行左侧剖胸探查、肋骨内固定、胸廓成形、肺挫裂伤修补、左肺下叶肺大疱切除术,术后给予预防性抗感染消肿对症治疗,患者病情稳定后在全麻下行腰1后路减压、复位、植骨、内固定术,术后给予预防性抗感染营养神经对症治疗,辅以理疗及双下肢被动功能锻炼。

２014年01月０６日雅安市人民医院胸部CＴ检查示:1、双侧胸腔积液,左侧叶间裂积液。

2、双肺下叶斑片影,炎性改变。

胸外科医师会诊后建议1月后定期复查了解积液情况。

患者胸腰部切口愈合良好给予完全拆线,胸部、腰部疼痛缓解,咳嗽咯痰减轻,双下肢感觉运动消失,大小便障碍,长期保留尿管,为求进一步康复治疗,患者遂于今日来我院,门诊以＂截瘫＂收入我科。

三、入院查体:Ｔ:36.７℃,P:7４次/分,R:２0次/分,ＢP:1７7/9９ｍmHｇ神志清楚,平车送入病房,被动体位,双下肢感觉运动消失,大小便障碍,院外带入保留尿管引流通畅,引流出黄色浑浊尿液,脊柱居中,活动可,胸廓对称无畸形,左侧胸部见一长约1０cm手术瘢痕切口,左第6-10肋骨轻压痛,腰背部见一长约1０ｃm手术瘢痕切口,肌力0级,肌张力减退,入院评估:坠床/跌倒风险评估3分、压疮危险因素评估１０分、生活自理能力评分15分。

四、专科检查:腰椎生理曲度变直,双侧竖棘肌张力稍增高,轻度压痛,腰椎各棘突及椎旁轻度叩击痛,腰部活动无明显受限,双下肢直腿抬高试验(－),双侧”4"字试验(－)。

双下肢感觉正常。

全身肩、肘、膝等关节查体未见肿胀、压痛及运动、循环异常,余(—)。

辅助检查:雅安市３７医院影像学检查示:左侧多发肋骨骨折,左侧血气胸,腰1椎体骨折伴脊髓损伤。

20１４年01月０6日雅安市人民医院胸部ＣT检查示:1、双侧胸腔积液,左侧叶间裂积液。

2、双肺下叶斑片影,炎性改变。

2015年０1月25日尿培养+药敏检查回示:培养检出大肠埃希菌。

五、诊治经过:１。

２０15年１月2１日入院至今54天。

2。

明确诊断为:1、L１椎体骨折伴脊髓损伤术后、截瘫;2、Ｌ2、L3、L４椎体横突骨折术后;3、左第6-10肋骨骨折术后;４、左肺挫裂伤修补术后;5、左肺下叶肺大疱切除术后;６、双侧胸腔积液;７、左侧叶间裂积液。

3。

入院予以中医骨伤康复医学科护理常规,二级护理,普食,医嘱留陪伴,留置尿管护理常规,每日尿管护理bｉｄ,Ｑ2翻身及床旁隔离;跌倒/坠床评估:4份,压疮危险因素评估:１3分,日常生活自理能力:15分4。

予以呼吸功能训练、截瘫肢体综合训练、双上肢肌力训练、坐位训练、站立训练等及电针、灸法、中药硬膏贴敷治疗、运动疗法、超声波治疗等物理对症治疗。

六、护理诊断(一)有皮肤完整性受损得危险,与长期卧床有关、护理目标:患者在住院期间未发生褥疮护理措施:1。

保持床铺平整、清洁、干燥。

２。

在骨隆突处放置气圈或厚软垫加以保护,必要时使用气垫床或软枕、3。

建立床头翻身卡,每两个小时翻身一次。

4。

勤交班巡视病房,检查患者皮肤情况,每日用热水擦身,勤换衣裤,受压部位局部按摩。

５、每日高蛋白、高维生素、低脂肪饮食,增强机体抵抗力。

(二)有泌尿系统感染得危险,与长期留置导尿有关护理目标:患者在住院期间未发生尿路感染护理措施:1、妥善固定尿管,防止滑脱、受压、扭曲、堵塞。

2。

每日会阴部擦洗两次,做好尿管护理,每周更换尿袋一次,严格无菌操作、３、鼓励患者多饮水。

4、定时开放尿管,训练膀胱功能。

5.观察尿液得性质、量、颜色。

(三)有发生肺部感染得危险,与脊髓损伤、长期卧床有关护理目标:患者在住院期间未发生肺部感染护理措施:1、增强肺部功能锻炼,例如扩胸运动、联系吹气球、咳痰运动,怎请肺活量。

2.定时翻身、拍背,鼓励患者自行排痰。

３。

保持病房空气流通,温湿度适宜、(四)有深下肢静脉血栓形成得危险,与长期卧床下肢静脉血流滞缓有关护理目标:患者在住院期间未发生下肢静脉血栓护理措施:１.抬高患肢2０～30度,利于静脉回流。

2.予以患肢被动活动,局部按摩,促进血液循环。

3、灌肠双下肢颜色及周径,发现异常情况及时通知医生。

(五)焦虑,与担心康复效果及预后有关护理目标:患者了解病房环境,情绪由焦虑变得稳定,对康复治疗树立了信心护理措施:１、尽量安排同种病于同一病房,加强患者之间得交流。

２、评估患者悲观原因及程度、3。

关心关爱患者,给予心里支持。

4、告知相关知识,介绍成功病例,增加患者得信心。

５。

鼓励管着,接受现实,勇敢面对现实。

(六)自理能力缺陷与胸椎骨折损伤神经有关护理目标:患者生活需求得到满足护理措施:1。

按照分级护理制度,协助患者完成生活护理。

２.做好大小便得清洁、３.对患者每日进行功能锻炼,尽最大可能恢复肢体活动功能。

(七)自我形象紊乱,与大小便失禁有关护理目标:患者自觉形象得到维护护理措施:1。

给予心理支持、２、做好大小便护理及时清除患者排出得大小便,做好皮肤清洁。

3.做好家属得指导工作,避免在患者面前流露不良情绪。

4。

保护患者隐私,维护患者形象。

(八)有跌倒、坠床得风险与长期卧床及躯体移动障碍有关护理目标:患者在住院期间未发生跌倒、坠床护理措施:1、掌握患者得基本情况,每周评估患者跌倒、坠床得风险、２。

做好健康宣教,行预防跌倒十知道。

(九)康复知识缺乏:缺乏康复锻炼知识护理目标:患者了解康复得重要性,并积极参与护理措施:１、向患者及家属讲解功能锻炼得重要性,要持之以恒。

2、向心性按摩大小腿肌肉,3－5次/天,30分钟/次,平时将关节置于功能位、３、嘱病人每天勤作深呼吸与有效咳嗽、七、护理评价:经以上护理,病人护理问题已解决,病员情绪稳定,住院期间得基本要求得到满足,生活自理能力逐渐在恢复,能主动参与功能锻炼。

八、健康指导1。

心理护理截瘫病人因肢体感觉运动障碍,产生一悲观绝望得心理。

我们应主动与其交谈,亲切问候,与病人建立良好医护患关系。

细致深入了解病人得心态,给予及时有效得心理护理,使病人逐渐接受事实,树立战胜疾病得信心与勇气,积极配合治疗、２、向病人亲属讲解预防便秘得重要性脊髓损伤后胃肠功能失调,肠蠕动减弱,病人常发生排便障碍,应教育病人亲属(1)重视饮食调理。

饮食要定时定量,色香味美,以促进病人食欲,同时食物应营养丰富,易于消化吸收,富含维生素、蛋白质与纤维素,以防止大便干燥;(2)教会病人及亲属腹部按摩]、按摩时由轻到重,由慢到快逐渐加大压力与频率,压力大小以病人能耐受为宜,每日按摩3次,每次1０mｉn,此法可促进肠蠕动,帮助排便;(３)经过以上训练,仍有排便困难,可辅以药物治疗,如:番泻叶、开塞露等。

3、训练排尿功能(１)截瘫病人脊髓休克期膀胱感觉运动消失,形成尿潴留而不能排尿,因此,临床上常需留置尿管,等待膀胱功能得建立。

而长期留置尿管,破坏了尿道得正常生理环境,削弱了泌尿系统得抗菌能力,破坏膀胱对细菌得机械防御、故尽早拔除尿管,能有效降低尿路感染率、(2)脊髓休克一般在伤后３～4周逐渐恢复,正好符合膀胱功能得重建时间,约3周拔管,脊髓损伤３天内尿管持续引流,3天后夹管训练,输液者每2ｈ放尿1次,不输液者每4h放尿1次,夜间可延长至6ｈ,放尿时提醒病人有意识得参与排尿,尽量保证每次尿量300~500ml,以逐步建立膀胱容量进行放尿得机制、(３)拔管前放空膀胱内尿液嘱病人多饮水,注意观察膀胱充盈情况,当膀胱充盈到一定程度时,可用挤压方法训练反射性排尿。

具体做法就是:护士做示范动作,一边讲解,一边操作,让病人亲属观其全过程;再由亲属操作,即用手掌平放于腹部膀胱之上,由轻到重,逐步增加压力,从上向下持续推压,直至尿液排尽为止。

(４) 预防泌尿系感染应鼓励病人多饮水,每天饮水2０00~250０ｍl;留置尿管期间,每日膀胱冲洗及会阴擦洗2次,每2周换尿管1次,每日换尿袋。

尿管应在膀胱充盈得情况下拔除,拔除后,膀胱区可热敷、按摩或针灸天枢、水道、关元、中极、三阴交等穴位,可刺激穴位产生酸、麻、胀、重感,有利于自行排尿。

4、预防褥疮由于截瘫造成皮肤感觉运动功能丧失,加之病人卧床时间长,变换体位不便使局部受压机会增加,大小便处理不当,易发生褥疮。

应:鼓励与协助病人定时更换体位,用软枕、棉圈等衬垫于骨骼易受压部位,可使用气垫床。

保持床单位整洁,皮肤清洁干燥,避免潮湿、摩擦、尿便等刺激。

加强营养,增强截瘫病人得抵抗力,应协助家属每30～60min为病人翻身1次,按摩骨隆突处,保持床单位整洁,使用气垫床。

如皮肤有压红,可用50％酒精涂于皮肤压红周围,旋转按摩,应采用小气圈旋空压红部位,每20min翻身1次5、功能锻炼运动就是预防骨质疏松,关节僵硬有效方法之一,锻炼共分为四个阶段进行,即床上、座位、轮椅、与步行训练、床上训练为每日被动活动双下肢1次/２h,每次不少于５min,鼓励病人行自主活动双上肢,握拳、屈伸、外展内旋肘肩关节,积极进行挺胸、背伸、俯卧撑、举哑铃、拉拉力器及肺部功能锻炼,即深呼吸、有效咳嗽等锻炼方法,活动量逐渐加大,时间逐渐延长,以不使患者过度疲劳为原则6、肺部感染患者应经常变换体位,协助翻身叩背,指导病人有效得胸腹式呼吸及深咳嗽、咳痰等、如痰液黏稠、排出困难可用超声雾化或用盐酸氨溴索静脉推注。