3到12岁儿童感觉统合检核表
3到12岁儿童感觉统合检核表
3到12岁儿童感觉统合检核表姓名________性别____出生日期________年级_____测评日期______儿童面临的主要困难__________________本量表适用于3~12岁的儿童，包含58个项目，每个项目分五级评分。
以下是一些儿童的脑及生理发展情况和日常行为的描述，请仔细阅读，并根据最近半年你孩子的表现，圈选○出一项符合他（她）实际情况的答案。
5从不 4很少 3有时 2常常 1总是（一)1、特别爱玩会旋转的凳椅或游乐设施，而不会晕。
2、喜欢旋转或绕圈子跑，而不晕不累。
3、虽看到了仍常碰撞桌椅，旁人，柱子，门墙。
4、行动，吃饭，敲鼓，画画时双手协调不良，常忘了另一边。
5、手脚笨拙，容易跌倒，拉他时仍显得笨重。
6、俯卧地板和床上，头，颈，胸无法抬高。
7、爬上爬下，跑进跑出，不听劝阻。
8、不安地乱动，东摸西扯，不听劝阻，处罚无效。
9、喜欢惹人，捣蛋，恶作剧。
10、经常自言自语，重复别人的话，并且喜欢背诵广告语言。
11、表面左撇子，其实左右手都用，而且无固定使用哪只手。
12、分不清左右方向，鞋子衣服常常穿反。
13、对陌生地方的电梯或楼梯，不敢坐或动作缓慢。
14、组织力不佳，经常弄乱东西，不喜欢整理自己的环境。
(二)15、对亲人特别暴躁，强词夺理，到陌生环境则害怕。
16、害怕到新场合，常常不久便要求离开。
17、偏食，挑食，不吃青菜或软皮。
18、害羞，不安，甚欢孤独，不爱和别人玩。
19、容易粘妈妈或固定某个人，不喜欢陌生环境，甚欢被搂抱。
20、看电视或听故事，容易大受感动，大叫或大笑，害怕恐怖镜头。
21、严重怕黑，不甚欢在空屋，到处要人陪。
22、早上懒床，晚上睡不着，上学前常拒绝到学校，放学后又不想回家。
23、容易生小病，并生病后便不想上学，常常没有原因拒绝上学。
24、常吸吮手指或咬指甲，不喜欢别人帮忙剪指甲。
25、换床睡不着，不能换被或睡衣，出外常担心睡眠问题。
26、独占性强，别人碰他的东西，常会无缘无故发脾气。
感觉统合能力测量表
儿童感觉统合能力发展评估量表各位家长：儿童学习能力的发展主要是大脑和身体运动神经系统的良好协调，为了了解儿童学习能力存在哪些障碍，首先要了解他们脑生理和行为发展状况。
请家长根据孩子的日常表现认真填写下了问卷（一）大肌肉及平衡能力1、特别爱玩旋转的凳椅或游乐设施而不会晕。
2、喜欢旋转或绕圈子跑而不晕不累。
3、虽然看到了仍然碰撞桌椅、旁人、柱子、门墙。
4、行动、吃饭、敲鼓、画画时双手协调不良，常忘了另一边。
5、手脚笨拙，容易跌倒，拉他时仍显得笨重。
6、俯卧地板和床上，头、颈、胸无法抬高。
7、爬上爬下，跑进跑出，不听劝阻。
8、不安地乱动，东摸西扯，不听劝阻，处罚无效。
9、喜欢惹人，捣蛋，恶作剧。
10、经常自言自语，重复别人的话，并且喜欢背诵广告语言。
11、表面左撇子，其实左右手都用，无固定使用哪只手。
12、分不清左右方向，鞋子、衣服常穿反。
13、对陌生地方的电梯或楼梯，不敢坐或动作缓慢。
14、组织力不佳，经常弄乱东西，不喜欢整理自己的环境。
（二）触觉敏感及情绪稳定15、对亲人特别暴躁，强词夺理，到陌生环境则害怕。
16、害怕到新场合，常常不及就要求离开。
17、偏食、挑食、不吃青菜或软皮。
18、害羞不安，喜欢孤独，不爱和别人玩。
19、容易粘妈妈或固定某个人，不喜欢陌生环境，喜欢恐怖镜头。
20、看电视或听故事，容易大受感动，大叫或大笑。
21、严重怕黑，不喜欢在空房，到处要人陪。
22、早上懒床，晚上不睡，上学前常拒绝到校，放学后又不想回家。
23、容易生小病，生病后常不想上学，常常没有原因拒绝上学。
24、常吸吮手指或咬指甲，不喜欢别人帮助剪指甲。
25、换床睡不着，不能换被或睡衣，出外常担心睡眠问题。
26、独占性强，不让别人碰他的东西，常会无缘无故发脾气。
27、不喜欢同别人谈天和玩碰触游戏，视洗脸和洗澡为痛苦。
28、过分保护自己的东西，尤其讨厌别人由后面接近他。
29、怕玩沙土、水，有洁癖倾向。
30、不喜欢直接视觉接触，常需用手来表达需要。
1-(3-12岁)-儿童感觉统合核检表.
感觉统合能力发展测评量表（3-12岁）编号：＿＿＿＿＿儿童姓名：性别：出生日期：家长姓名：工作单位：电话：家庭地址：儿童的生理发展与学习、情绪有密切关系，要提升学习能力，使儿童保持良好的情绪，必先了解儿童的生理发展，因此我们设计了下面的问卷，请您根据平时对幼儿的观察填写。
本量表适用于3～12岁的儿童，包含64个项目，分为8个方面。
每个项目分五级评分。
●没有：计1分；很少：计2分；偶尔：计3分；常常：4分；总是：计5分●儿童若未到该题所指年龄，请不要圈选该题●题中情况若只呈部分现象而非全部，请评勾该部分情况，并划线标出请家长在相应的“□”处，打上“×”，便于计分（一）前庭平衡和大脑双侧分化：没很偶常总有少尔常是1．儿童特别喜欢被抱起来摇晃、旋转。
□□□□□2．儿童看来健康、聪明，但看卡片、图画书、阅读时，会排斥、不配合。
□□□□□3．在眼看得见情况下，屡碰撞桌椅、杯子或旁人，方向和距离感差。
□□□□□4．手舞足蹈，吃饭、写字、打鼓时双手或双脚配合不良，常忘另一边。
□□□□□5．表面上左撇子，左右手都用，或尚未固定偏好使用哪一只手。
□□□□□6．大动作笨拙，容易跌倒，并不会用手支撑保护自己，拉他时显得笨重。
□□□□□7．语言表达不够清晰，组合句子或编组故事困难。
□□□□□8．看卡片、图画书、阅读时眼睛会累，却可以长时间看电视、电脑。
□□□□□9．俯卧地板床上时，无法把头、颈、胸、手脚举高离地（如飞机状）。
□□□□□10．喜欢听故事，不喜欢看卡片、图画书、阅读，听的容易记住，看的却容易忘记。
□□□□□11．喜欢独处、沉默寡言、朋友少，不喜欢出去玩，在家里找事做。
□□□□□（二）脑神经生理抑制困难：12．注意力分散，不专心，小动作多，学习、上课时喜欢左顾右盼。
□□□□□13．偏食或挑食：不吃水果、软皮的食物、肉类、蛋类，只吃白饭、奶等。
□□□□□14．害羞，见到陌生人赶紧躲避或紧张捻衣角，皱眉头，口吃说不出话。
儿童感觉统合能力评定量表
儿童感觉统合能力发展评定量表
儿童姓名性别年龄出生日期检查日期儿童主要的问题或困难:
亲爱的家长同志:儿童的学习能力发展，与大脑和身体运动神经系统的发展有关，要提高学习成绩与效率，必需先了解儿童的脑及生理的发展，为此我们设计了下面问卷，请家长根据儿童最近半年的表现认真填写。
填写方法:根据儿童的情况在“从不[5]”、“很少[4]”、“有时候[3]”、“常常[2] ”、“总是如此[1]”画圈。
题中所说的情况只要有一项符合就算。
感觉统合综合评定: 感觉统合度失调小于40分为轻度失调，小于30分为中度失调，小于20分为重度失调。
儿童感觉统合测评记录表
是否 是否 是否 是否 是否 是否 是否 是否 是否
1.匍匐爬是否同手同脚 2.匍匐爬是否上动下不动 3.匍匐爬是否碰到栏杆 4.匍匐爬脚趾用力 1.1/4 圆是否需人扶 2.1/4 圆是否摇晃 3.1/4 圆是否低头看地面 4.1/4 圆是否摔跤 5.1/4 圆是否爬过去
是否 是否 是否 是否 是否 是否 是否 是否 是否
是否 是否 是否 是否 是否
6.跳跃时是否低头
是否 6.跳跃时是否量是否落双足内侧或外侧 2. 左右是否分的清楚 3. 移动身体时动作是否笨拙 4. 指尖是否能够碰触 5. 手指是否反转灵活
是否 是否 是否 是否 是否
1.重量是否落双足内侧或外侧 2.左右是否分的清楚 3.移动身体时动作是否笨拙 4.指尖是否能够碰触 5.手指是否反转灵活
6.左右张力不同，是否斜向一侧 是否
1.旋转 （ ） 圈
敏感迟钝
2.是否觉得快跌倒了
是否
3.是否出现头晕的反应，恶心 是否
4.是否讨厌转圈
是否
5.是否没有晕的反应，兴奋
是否
1.1/2 圆是否害怕缓慢发抖 是否
2.1/2 圆是否到高处四肢无措 是否
3.1/2 圆是否踩空
是否
4.1/2 圆是否转换姿势困难 是否
2. 重量是否落双足内侧或外侧 是否
3. 保持姿势，身体是否很僵硬 是否
4. 移动身体是否多次修正
是否
1.双臂是否攀高以维持平衡 是否
2.重量是否落在内侧或外侧 是否
3.保持姿势，身体是否很僵硬 是否
4.身体是否稳定
是否
1. 转动头部时颈肌较强的阻力 2.转动头部时躯干手臂跟着转 3.手指是否出现不自主的动作 4.手臂从平衡位置是否下沉 5.掌心是否向身体中线内翻转 6.双腿是否分开 7.是否 X 型腿 8.是否 O 型腿 9.扁平足 10.高弓足
感觉统合训练测试量表
.儿童感觉统合训练测试量表Ⅳ（儿童感觉统合能力发展评定量表）姓名性别年龄出生日期年月日测试日期年月日2.喜欢旋转或绕圈子跑而不晕不累或乘车时经常晕车。
(54321)3.虽然看到了，但仍然碰撞桌椅、旁人、柱子、门墙等。
(54321)4.行动、吃饭、敲鼓、画画时双手协调不良，常忘了另一边。
(54321)5.手脚笨拙，容易跌倒，拉他时仍显得笨重。
(54321)6.俯卧地板和床上，头、颈、脚无法抬高。
(54321)7.爬上爬下，跑进跑出，不听劝阻。
(54321)8.不安多动，东摸西扯，不听劝阻，惩罚无效。
(54321)9.喜欢惹人，捣蛋，恶作剧。
(54321)10.经常自言自语，重复别人的话，并且喜欢背诵广告词。
(54321)11.表面左撇子，其实左右手都用，无固定使用哪只手。
(54321)12.分不清左右方向，鞋子、衣服经常反穿。
(54321)13.对陌生地方的电梯或楼梯，不敢上或动作缓慢。
(54321)14.组织力不佳，经常弄乱东西，不喜欢整理自己的环境。
(54321)15.对亲人特别暴躁，强词夺理；到陌生环境则害怕，常常不久就要求离开。
5432116.不愿穿毛衣或不喜欢盖被，或无故常搔抓皮肤，衣服商标要剪掉。
(54321)17.偏食、挑食、不吃青菜或软皮肉、鱼类。
(54321)18.害羞不安，喜欢孤独，不爱和人玩。
(54321)19.容易粘妈妈或固定某个人，不喜欢陌生环境，喜欢被搂抱。
(54321)20.看电视或听故事，容易大受感动，大叫或大笑，害怕恐怖镜头。
(54321)21.严重怕黑，不喜欢在空房，到处要人陪。
(54321)22.早上赖床，晚上不睡，上学前常不愿到校，放学后又不想回家。
(54321)23.容易生小病，生病后便不想上学，常常没有原因拒绝上学。
(54321).24.常吸吮手指或咬指甲，不喜欢别人帮剪指甲或咬衣物。
(54321)25.独占性强，不让别人碰他的东西，常会无缘无故发脾气。
感觉统合测评表
编号：＿＿＿＿＿姓名：＿＿＿＿＿性别：男□女□出生日期：＿＿＿＿年＿＿＿月＿＿＿日核对日期：＿＿＿＿年＿＿＿月＿＿＿日监护人姓名：年龄：关系：职业：：联系：主要问题：一、母孕期情况：孕期：服用药物＿＿＿＿＿被动吸烟＿＿＿＿＿营养状况＿＿＿＿＿□早产□足月□过产期□自然产□产钳□胎吸□窒息□剖腹产胎位：□头位□臀位□横位出生体重：＿＿＿＿＿千克父母生产时年龄：父＿＿＿岁母＿＿＿岁二、生长发育史：□母乳□人工□混合断乳时间：＿＿＿＿＿□个月会抬头□个月会翻身□个月会爬□个月会坐□个月会走□个月会笑□个月会叫妈妈□个月会说话三、疾病史：健康状态：＿＿＿＿＿＿＿□抽风史□脑外伤史其他疾病史：＿＿＿＿＿＿＿四、生活环境：养育者：□父母□祖（外祖）父母□外人□其他养育者文化程度：□博士□硕士□学士□中专□其他养育方法：父：□宽□严□放任□普通□不定母：□宽□严□放任□普通□不定养育者与儿童沟通时间：□长□短□没有密切程度：□很密切□密切□一般□不密切生活空间：□大□中□小被动吸烟：□有□无编号：＿＿＿＿＿姓名：性别：年龄：学校：老师或家长姓名：：地址：儿童的生理发展与学习、情绪有密切关系，要提升学习能力，使儿童保持良好的情绪，必先了解儿童的生理发展，因此我们设计了下面的问卷，请您根据平时对幼儿的观察填写。
●儿童若未到该题所指年龄，请不要圈选该题●题中情况若只呈部分现象而非全部，请评勾该部分情况，并划线标出●没有：计1分；很少：计2分；偶尔：计3分；常常：4分；总是：计5分（一）前庭平衡和大脑双侧分化：没很偶常总有少尔常是1．儿童特别喜欢被抱起来摇晃、旋转。
□□□□□2．儿童看来健康、聪明，但看卡片、图画书、阅读时，会排斥、不配合。
□□□□□3．在眼看得见情况下，屡碰撞桌椅、杯子或旁人，方向和距离感差。
□□□□□4．手舞足蹈，吃饭、写字、打鼓时双手或双脚配合不良，常忘另一边。
□□□□□5．表面上左撇子，左右手都用，或尚未固定偏好使用哪一只手。
幼儿感统测评表及使用说明
感统测评表感觉发展核对表感统发展核对表编号儿童姓名：性别：年龄：学校：老师或家长姓名：电话：地址：儿童的生理发展与学习、情绪有密切关系，要提升学习能力，和使儿童保持良好的情绪，必先了解儿童的生理发展，因此我们设计了下面的问卷，请您根据平时对幼儿的观察填写。
请家长简述儿童在学习和情绪方面的困难和问题：1. 2.3. 4.5. 6.★P目前情况★B以往曾有过★P + B从小至今继续出现所述情况⚫请与指导教师作客观勾选⚫儿童若未到该题所指年龄，请不要圈选该题⚫题中情况若只呈部分现象而非全部，请评勾该部分情况，并划线标出没很偶常总有少尔常是（一）前庭平衡和大脑双侧分化：1.儿童特别爱玩旋转圆凳,玩公园中旋转地球或飞转设施,不觉晕。
B□P□□□□□□2.儿童看来正常、健康，有正常智慧，但学习阅读或做算术特难。
B□P□□□□□□3.在眼看得见情况下，屡碰撞桌椅、杯子或旁人，方向和距离感差。
B□P□□□□□□4.手舞足蹈，吃饭、写字、打鼓时双手或双脚配合不良，常忘另一边。
B□P□□□□□□5.表面上左撇子，左右手都用，或尚未固定偏好使用哪一只手。
B□P□□□□□□6.大动作笨拙，容易跌倒，并不会用手支撑保护自己；拉他时显得笨重。
B□P□□□□□□7.语音不清晰，组合句子或编组故事困难。
B□P□□□□□□8.看书眼睛会累，却可以长时间看电视。
B□P□□□□□□9.俯卧地板床上时，无法把头、颈、胸、手脚举高离地（如飞机状）。
B□P□□□□□□10.喜欢听故事，不喜欢看书，听的容易记住，看的却容易忘记。
B□P□□□□□□11.走路跑跳常碰撞东西，不善与同伴投球和传球，排队和游戏有困难。
B□P□□□□□□（二）脑神经生理抑制困难:12.注意力分散，不专心，小动作多，或上课左顾右盼。
B□P□□□□□□13.偏食或挑食：不吃水果、软皮的食物、肉类、蛋类，只吃白饭、奶等。
B□P□□□□□□14.害羞，见到陌生人赶紧躲避或紧张捻衣角，皱眉头，口吃说不出话。
儿童感觉统合检核表
儿童感觉统合检核表一、前庭觉功能。
1. 好动不安。
- 经常跑来跑去，难以安静坐一段时间（如超过10分钟）。
[是/否]- 在座位上扭来扭去，不能保持端正坐姿。
[是/否]2. 平衡能力。
- 走直线时容易摇晃或偏离。
[是/否]- 单脚站立难以坚持10秒以上。
[是/否]3. 旋转后反应。
- 旋转几圈后，会有较长时间（超过1分钟）的头晕、站不稳。
[是/否] - 旋转后难以迅速调整身体姿态。
[是/否]二、触觉功能。
1. 触觉敏感。
- 不喜欢穿某些材质（如毛衣、牛仔布）的衣服，觉得不舒服。
[是/否] - 不喜欢被他人触碰，如牵手、拥抱等。
[是/否]- 对轻微的碰撞反应过度，容易哭闹。
[是/否]2. 触觉迟钝。
- 对于身上的脏污或小伤口常常没有及时察觉。
[是/否]- 对冷热的感知比较迟钝，比如不会及时增减衣物。
[是/否]三、本体觉功能。
1. 身体协调。
- 系扣子、系鞋带等精细动作比较困难。
[是/否]- 上下楼梯时动作不协调，容易摔倒。
[是/否]2. 力量控制。
- 在拿东西时，不是用力过猛就是力量太轻。
[是/否]- 写字时，用力不均匀，字迹深浅不一。
[是/否]四、视知觉功能。
1. 视觉追踪。
- 看移动的物体时，眼睛难以跟随物体平滑移动。
[是/否]- 在阅读时，容易跳行、漏字。
[是/否]2. 视觉辨别。
- 难以区分形状相似的图形（如正方形和长方形的细微差别）。
[是/否] - 对颜色相近的物体容易混淆。
[是/否]五、听知觉功能。
1. 听觉注意力。
- 在嘈杂环境中，很难专注于某一个声音。
[是/否]- 容易被周围的声音干扰，导致注意力分散。
[是/否]2. 听觉辨别。
- 难以分辨相似的语音，如“b”和“p”。
[是/否]- 对于不同的语调（如生气和高兴的语调）区分不敏感。
[是/否]。
儿童感觉统合功能评量表
儿童感觉统合功能评量表一、基本信息：姓名：（请填写孩子的姓名）年龄：（请填写孩子的实际年龄）性别：（请填写孩子的性别）身高/体重：（请填写孩子的一般身体状况）家庭住址：（请填写孩子的家庭住址）学校名称：（请填写孩子所在的学校名称）二、评估项目及标准：1. 触觉感知能力：（1）让孩子触摸不同质地和温度的物体，观察其反应。
（2）检查孩子是否能够接受轻微疼痛刺激，并逐渐适应新事物。
2. 前庭平衡能力：（1）在行走过程中检测孩子的平衡能力，注意看是否有摇摆不稳或过度向前倾倒的现象。
（2）测试孩子在进行快速移动运动时能否保持平衡，同时完成特定任务的能力。
3. 本体感觉能力：（1）通过让孩子们进行精细动作训练来评估他们的手眼协调能力。
例如，让他们用筷子夹豆子或者拼图等。
（2）检查孩子是否能准确识别物体的形状、大小和重量等特征。
4. 语言理解和表达能力：评估孩子对语言的接收和理解能力以及表达自己意愿的能力。
包括口头表达、书写表达、非文字符号的理解和使用等方面。
可以通过对话、阅读理解题目和书面作业等形式进行评价。
5. 大肌肉活动协调：这是涉及肢体动作的运动发展指标，它关系到粗大肌肉群及细小肌肉群的灵活性及协调能力。
（如在游乐设施上测试。
）6. 社会交往技能与行为表现：对于年幼的孩子，需要考察他们与人交流互动的情况；而对于稍大的孩子，还需要了解他们在社会群体中如何对待他人、合作玩耍等能力。
三、评估结果：总体来说，（请填写孩子的名字），感觉统合功能基本正常，但在某些方面可能存在一些问题，需要进行针对性的训练和提高。
根据您填写的表格和提供的评估结果，我们已经初步了解了孩子的具体情况。
接下来，我们将为您制定一个个性化的训练计划，并提供专业的指导和支持，帮助您的孩子更好地发展和成长。
四、个性化训练计划根据评估结果，我们将为孩子制定一个个性化的训练计划。
该计划将包括一系列针对感觉统合功能弱项的训练活动，以帮助您的孩子提高他们的感觉统合能力。
儿童感觉统合能力评定量表
儿童感觉统合能力发展评定量表儿童姓名性别年龄出生日期检查日期儿童主要的问题或困难:亲爱的家长同志:儿童的学习能力发展，与大脑和身体运动神经系统的发展有关，要提高学习成绩与效率，必需先了解儿童的脑及生理的发展，为此我们设计了下面问卷，请家长根据儿童最近半年的表现认真填写。
填写方法:根据儿童的情况在"从不[5]"、"很少[4]"、"有时候[3]"、"常常[2] "、总感觉统合综合评定: 感觉统合度失调小于40分为轻度失调，小于30分为中度失调，小于20分为重度失调儿童感觉统合的评定量表来源及简介在过去的30多年里，Ayres设计了一系列临床评定测验。
为了对儿童感觉统合进行研究，Ayres 对儿童感觉统合失调的每一亚型编制了检查表，由父母填写，再由检查者对儿童感觉统合失调的严重程度做评定。
台湾的郑信雄教授（1985）根据中国文化背景，将在中国台湾地区一运动六年级学生进行了儿童感觉统合测试。
儿童感觉统合测试表明有较好的信度，北京医科厌学的王玉凤教授将此检查表在大陆地区进行了调查和修订。
儿童感觉统合发展检查表是Ayres儿童感觉统合失调综合症状检核表的综合。
量表由58个问题组成。
按“从不，很少，有时候，常常，总是如此”1—5五级评分。
“从不”为最高分，“总是如此”得最低分。
儿童感觉统合量表又分成五项，每一项内容如下：1.大肌肉及平衡主要涉及身体的大运动能力和前庭平衡能力的评估。
包括“手脚笨拙，容易跌倒”等14题。
2.触觉过分防御及情绪不稳（触觉过分防御）主要对情绪的稳定性及过分防御行为进行评定。
包括“害羞，不安、喜欢孤独，不爱和别人玩；看电视或听故事，容易兴奋，大叫或大笑”等21题。
3.本体感不佳，身体协调不良主要涉及身体的本体及平衡协调能力。
包括“穿脱衣服、系鞋带动作缓慢；不喜欢翻跟斗，打滚及爬高”等12题。
4.学习发展能力不足或协调不良主要涉及由于儿童感觉统合不良所造成的学习能力不足。
儿童感觉统合能力发展评定量表
4
3
2
1
12
分不清左右方向，鞋子衣服常常穿反。
5
4
3
2
1
13
对陌生地方的电梯或楼梯，不敢坐或动作缓慢。
5
4
3
2
1
14
组织力不佳，经常弄乱东西，不喜欢整理自己的环境。
5
4
3
2
1
（二）
15
对亲人特别暴躁，强词夺理，到陌生环境则害怕。
5
4
3
2
1
16
害怕到新场合，常常不久就要求离开。
5
4
3
2
1
17
偏食、挑食，不吃青菜或软皮。
5
4
3
2
1
46
怕爬高，拒走平衡木。
5
4
3
2
1
47
到新的陌生环境很容易迷失方向。
5
4
3
2
1
5
4
3
2
1
34
喜欢咬人，并且常咬固定的友伴，并无故碰坏东西。543 Nhomakorabea2
1
35
内向，软弱，爱哭又常会触摸生殖器官。
5
4
3
2
1
（三）
36
穿脱衣裤、纽扣、拉链、系鞋带动作缓慢、笨拙。
5
4
3
2
1
37
顽固、偏执，不合群，孤僻。
5
4
3
2
1
38
吃饭时常掉饭粒，口水控制不住。
5
4
3
2
1
39
语言不清，发育不佳，语言能力发展缓慢。
5
4
感觉统合测评表
感觉统合基础资料表编号： __________姓名： __________ 性别：男口 女口 核对日期： ________ 年 ______月 ______ 日 监护人姓名： 年龄：联系地址： 主要问题：、母孕期情况孕期: 服用药物被动吸烟营养状况 □早产 □足月 □过产期 □自然产□产钳□胎吸 □窒息 □剖腹产胎 位: □头位□臀位□横位出生体重：千克父母生产时年龄:父岁母岁生长发育史：□母乳 □人工 □混合 断乳时间：□个月会抬头 □个月会翻身 □个月会爬 □个月会坐□个月会走□个月会笑□个月会叫妈妈□个月会说话、疾病史：健康状态：□抽风史□脑外伤史其他疾病史：四、 生活环境:养冃者 :□父母□祖（外祖）父母 □外人 □其他养育者文化程度: □博士 □硕士 □学士 □中专 □其他 养育方法：父: □宽□严□放任 □普通 □不定母：□宽□严□放任□普通□不定养育者与儿里沟通时间： □长□短 □没有密切程度 □很密切 □密切 □一般□不密切生活空间 □大 □中 □小被动吸烟 □有□无感觉统合发展核对表编号：＿＿＿＿＿姓 名： 性 别： 年 龄： 学 校：老师或家长姓名：出生日期： ________ 年 _____ 月 ______ 日关系： 职业： 联系电话：电话：地址：儿童的生理发展与学习、情绪有密切关系，要提升学习能力，使儿童保持良好的情绪，必先了解儿童的生理发展，因此我们设计了下面的问卷，请您根据平时对幼儿的观察填写。
•儿童若未到该题所指年龄，请不要圈选该题•题中情况若只呈部分现象而非全部，请评勾该部分情况，并划线标出•没有：计 1 分；很少：计 2 分；偶尔：计 3 分；常常： 4 分；总是：计 5 分（一）前庭平衡和大脑双侧分化：没很偶常总有少尔常是1．儿童特别喜欢被抱起来摇晃、旋转。
□□□□□2．儿童看来健康、聪明，但看卡片、图画书、阅读时，会排斥、不配合。
□□□□□3．在眼看得见情况下，屡碰撞桌椅、杯子或旁人，方向和距离感差。
儿童感觉统合能力发展评定量表(含原始分与标准分转换表)
儿童感觉统合能力发展评定量表(含原始分与标准分转换表)儿童感觉统合能力发展评定量表儿童姓名:________ 性别:___ 年龄:____ 年级:____ 出生日期:________ 检查日期:________亲爱的家长同志，为了帮助您更好地了解您的孩子，我们设计了以下的问卷，请您根据孩子平时的表现认真填写。
孩子的研究能力与大脑和身体运动神经系统的良好协调密不可分。
要提高研究成绩和效率，我们必须先了解孩子的脑及生理的发展。
根据孩子的情况，在以下选项中选择“从不5”、“很少4”、“有时候3”、“常常2”、“总是如此1”。
如果题目包括多项，只要有一项符合就算。
一、前庭功能1.特别喜欢玩旋转的凳椅或游乐设施，而不会晕。
2.喜欢旋转或绕圈子跑，而不晕不累。
3.经常碰撞桌椅、旁人、柱子、门墙。
4.行动、吃饭、敲鼓、画画时双手协调不良，常忘了另一边。
5.手脚笨拙，容易跌倒，拉他时仍显得笨重。
6.俯卧地板和床上时头、颈、胸无法抬高。
7.爬上爬下，跑进跑出，不听劝阻。
8.不安地乱动，东摸西扯，不听劝阻，处罚无效。
9.喜欢惹人、捣蛋、恶作剧。
10.经常自言自语，重复别人的话，并且喜欢背诵广告语言。
11.表面上是左撇子，其实左右手都用，而且无固定使用哪支手。
12.分不清左右方向，鞋子衣服常常穿反。
13.对陌生地方的电梯或楼梯不敢坐或动作缓慢。
14.组织力不佳，经常弄乱东西，不喜欢整理自己的环境。
二、触觉防御15.对亲人特别暴躁，强词夺理，到陌生环境则害怕。
16.害怕到新场合，常常不久便要求离开。
17.偏食，挑食，不吃青菜或软皮。
18.害羞，不安，喜欢孤独，不爱和别人玩。
19.容易粘妈妈或固定某个人，不喜欢陌生环境，喜欢被搂抱。
20.看电视或听故事容易大受感动、大叫或大笑，害怕恐怖镜头。
21.严重怕黑，不喜欢在空屋，到处要人陪。
23.容易生小病，生病后便不想上学，常常没有原因拒绝上学。
24.常吸吮手指或咬指甲，不喜欢别人帮忙剪指甲。
儿童感觉统合能力发展评定量表
儿童感觉统合能力发展评定量表儿童姓名性别年龄 .出生日期检查日期儿童主要的问题或困难:亲爱的家长同志:儿童的学习能力发展，与大脑和身体运动神经系统的发展有关，要提高学习成绩与效率，必需先了解儿童的脑及生理的发展，为此我们设计了下面问卷，请家长根据儿童最近半年的表现认真填写; 填写方法:根据儿童的情况在“从不[5]",“很少[4」”、“有时候巨3〕”、“常常[2]”、“总是如此[1l"画圈。
题中所说的情况只要有一项符合就算。
(一)从很常总不少有常是这这时如如样样候此此5 4 3 2 1特别爱玩会旋转的凳椅或游乐设施，而不会晕。
喜欢旋转或绕圈子跑，而不晕不累。
虽看到了仍常碰撞桌椅.旁人，柱子，门墙。
4.行动，吃饭，敲鼓，画画时双手协调不良，常忘了另一边。
5.手脚笨拙，容易跌倒，拉他时仍显得笨重。
6.俯卧地板和床上，头，颈，胸无法抬高。
7.爬上爬下，跑进跑出，不听劝阻。
8.不安地乱动，东摸西扯，不听劝阻，处罚无效。
9.喜欢惹人，捣蛋，恶作剧。
l o.经常自言自语，重复别人的话，并且喜欢背诵广告语言。
11.表面左撇子，其实左右手都用，而且无固定使用哪只手。
12.分不清左右方向，鞋子衣服常常穿反。
13.对陌生地方的电梯或楼梯，不敢坐或动作缓慢。
14.组织力不佳，经常弄乱东西，不喜欢整理自己的环境。
二)15.对亲人特别暴躁，强词夺理，到陌生环境则害怕。
16.害怕到新场合，常常不久便要求离开。
17.偏食，挑食，不吃青菜或软皮。
18.害羞，不安，喜欢孤独，不爱和别人玩。
19.容易粘妈妈或固定某个人，不喜欢陌生环境，喜欢被搂抱。
20.看电视或听故事，容易大受感动，大叫或大笑，害怕恐怖镜头。
21.严重怕黑，不喜欢在空屋，到处要人陪。
22.早上懒床，晚上睡不着，上学前常拒绝到学校，放学后又不想回家。
23.容易生小病，并生病后便不想上学，常常没有原因拒绝上学:24.常吸吮手指或咬指甲，不喜欢别人帮忙剪指甲。
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3到12岁儿童感觉统合检核表
姓名________性别____出生日期________年级_____测评日期______儿童面临的主要困
难__________________
本量表适用于3~12岁的儿童，包含58个项目，每个项目分五级评分。
以下是一些儿童的脑及生理发展情况和日常行为的描述，请仔细阅读，并根据最近半年你孩子的表现，圈选○出一项符合他（她）实际情况的答案。
5从不 4很少 3有时2常常 1总是（一)
1、特别爱玩会旋转的凳椅或游乐设施，而不会晕。
2、喜欢旋转或绕圈子跑，而不晕不累。
3、虽看到了仍常碰撞桌椅，旁人，柱子，门墙。
4、行动，吃饭，敲鼓，画画时双手协调不良，常忘了另一边。
5、手脚笨拙，容易跌倒，拉他时仍显得笨重。
6、俯卧地板和床上，头，颈，胸无法抬高。
7、爬上爬下，跑进跑出，不听劝阻。
8、不安地乱动，东摸西扯，不听劝阻，处罚无效。
9、喜欢惹人，捣蛋，恶作剧。
10、经常自言自语，重复别人的话，并且喜欢背诵广告语言。
11、表面左撇子，其实左右手都用，而且无固定使用哪只手。
12、分不清左右方向，鞋子衣服常常穿反。
13、对陌生地方的电梯或楼梯，不敢坐或动作缓慢。
14、组织力不佳，经常弄乱东西，不喜欢整理自己的环境。
(二)
15、对亲人特别暴躁，强词夺理，到陌生环境则害怕。
16、害怕到新场合，常常不久便要求离开。
17、偏食，挑食，不吃青菜或软皮。
18、害羞，不安，甚欢孤独，不爱和别人玩。
19、容易粘妈妈或固定某个人，不喜欢陌生环境，甚欢被搂抱。
20、看电视或听故事，容易大受感动，大叫或大笑，害怕恐怖镜头。
21、严重怕黑，不甚欢在空屋，到处要人陪。
22、早上懒床，晚上睡不着，上学前常拒绝到学校，放学后又不想回家。
23、容易生小病，并生病后便不想上学，常常没有原因拒绝上学。
24、常吸吮手指或咬指甲，不喜欢别人帮忙剪指甲。
25、换床睡不着，不能换被或睡衣，出外常担心睡眠问题。
26、独占性强，别人碰他的东西，常会无缘无故发脾气。
27、不甚欢和别人谈天，不喜欢和别人玩碰触游戏，视洗脸和洗澡为痛苦。
28、过分保护自己的东西，尤其讨厌别人由后面接近他。
29、怕玩沙土，水，有洁僻倾向。
30、不喜欢直接视觉接触，常必须用手来表达其需要。
31、对危险和疼痛反应迟钝或反应过于激烈。
32、听而不见，过分安静，表情冷漠又无故嘻笑。
33、过度安静或坚持奇怪玩法。
34、喜欢咬人，并且常咬固定的友伴，并无故碰坏东西。
35、内向，软弱，爱哭又常会触摸生殖器官。
（三）
36、穿脱衣裤，钮扣，拉链，系鞋带动作缓慢，笨拙。
37、顽固，偏执，不合群，孤僻。
38、吃饭时常掉饭粒，口水控制不住。
39、语言不清，发音不佳，语言能力发展缓慢。
40、任性，行动慢，做事没有效率。
41、不喜欢翻跟头，打滚，爬高。
42、上幼儿园，仍不会洗手，擦脸，剪纸及自己擦屁股。
43、上幼儿园(大，中班)仍无法用筷子，不会拿笔，攀爬或荡秋千。
44、对小伤特别敏感，依赖他人过度照料。
45、不善于玩积木，组合东西，排队，投球。
46、怕爬高，拒走平衡木。
47、到新的陌生环境很容易迷失方向。
(四)
48、看来有正常智慧，但学习阅读或做算数特别困难。
49、阅读常跳字，抄写常漏字，漏行，写字笔划常颠倒。
50、不专心，坐不住，上课常左右看。
51、用蜡笔着色或用笔写字也写不好，写字慢而常超出格子外。
52、看书容易眼酸，特别害怕数学。
53、认字能力虽好，却不知其意义，而且无法组成较长的语句。
54、混淆背景中的特殊圆形，不易看出或认出。
55、对老师的要求及作业无法有效完成，常有严重挫折。
(五)
56、对使用工具能力差。
对劳作或家事均做不好。
57、自己的桌子或周围无法保持干净，收拾上很困难。
58、对事情反应过强，无法控制情绪，容易消极。
一前庭失衡原始分标准分
二触觉过分防御原始分标准分
三本体感失调原始分标准分
四学习能力发展不足原始分标准分
五大年龄的特殊问题原始分标准分
感觉统合综合评定:感觉统合度失调
（小于40分为轻度失调，小于30分为中度失调，小于20分为重度失调）。