事故简要信息报送表空白表
生产安全事故简要信息报送表
填报单位：（盖章） 填报时间：
填报人员: 联系电话：
事故基本信息
SA-C1-12.2
事故发生区县
事故发Hale Waihona Puke 时间死亡人数重伤人数
工程名称
工程类型
房屋建筑工程 市政基础设施工程 其他
工程地点
工程面积/造价
形象进度
事故类型 事故简要经过：
直接经济损失
高处坠落 物体打击 起重伤害 坍塌 触电 机械伤害 中毒和窒息 其他类型，具体是：
施工总承包单位
名称
安全生产许可证号
法定代表人
证书编号
项目负责人
证书编号
专职安全员
证书编号
专业或劳务分包单位
名称
安全生产许可证号
法定代表人
证书编号
项目负责人
证书编号
专职安全员
证书编号
监理单位
名称
主项资质类别及等级
法定代表人
证书编号
项目总监
证书编号
重庆市建设工程施工安全管理总站 监制
初步原因分析： 应急处置情况：
重庆市建设工程施工安全管理总站 监制
续表 SA-C1-12.2
工程监管情况
不属建设行政主管 负责工程监督的行业主管部门：
部门监管范围 属于建设行政主管 是否办理安全监督手续 是
否
部门监管范围
是否取得施工许可证 是（编号：
）
否
参建企业及有关人员信息
建设单位
名称
项目负责人
事故调查报告表(模板)
事故调查报告表(模板)1. 事故基本信息- 事故编号：- 事故时间：- 事故地点：- 事故类型：- 调查人员：- 事故描述：2. 事故原因分析根据调查结果和现场情况进行事故原因分析，可能的原因包括但不限于以下几点：- 人为失误：- 操作失误- 无经验的员工- 疲劳驾驶- 忽视安全规程- 设备故障：- 操作故障- 设备老化- 未能及时维护保养- 环境因素：- 恶劣天气状况- 不可预见的自然灾害- 其他外部因素（如漏电等）3. 事故损失评估根据事故的性质和范围，对损失进行评估，包括但不限于以下几个方面：- 人员伤亡：- 死亡人数：- 受伤人数：- 财产损失：- 直接经济损失：- 环境污染损失：- 其他损失：- 影响生产或服务中断的损失- 品牌声誉受损的损失4. 教训和改进措施通过调查事故，我们可以得出一些教训和改进措施，以避免未来出现类似的事故。
以下是一些可能的建议：- 增加培训和教育：- 提供员工培训以增加操作技能- 强化安全意识和规程- 定期检查维护设备：- 制定定期检查和维护计划- 及时修复设备故障- 制定安全管理措施：- 建立安全标准和规程- 加强安全管理和监督5. 事故调查结论根据对事故的全面调查和分析，我们得出以下结论：- 事故的主要原因是{在此处描述主要原因}- 影响因素：- {列举可能的影响因素}- 建议采取的改进措施：- {列举具体的改进措施}以上是本次事故调查报告表的模板，根据实际情况填写相关信息，并进行详尽的调查和分析。
为了预防事故的发生，我们应不断总结教训，并采取适当的措施进行预防。
安全事故报告表
安全事故报告表
安全事故报告表
日期：[填写日期]
报告人：[填写报告人姓名]
报告编号：[填写报告编号]
1. 事故概述：
在[填写日期]发生了一起安全事故，以下是对该事故的详细描述。
2. 事故描述：
[填写事故的具体描述，包括事故发生的时间、地点、环境等信息]
3. 事故原因：
[填写事故发生的原因，包括人为因素、设备故障、管理失误等]
4. 事故影响：
[填写事故对人员、设备、环境等方面造成的影响]
5. 应急措施：
[填写事故发生后采取的应急措施，包括救援、疏散、通知相关部门等]
6. 事故处理：
[填写事故处理过程，包括事故调查、责任追究、改进措施等]
7. 事故预防：
[填写避免类似事故再次发生的预防措施，包括加强培训、改善设备、完善管理等]
8. 相关部门意见：
[填写相关部门对该事故的意见和建议]
9. 审批人意见：
[填写审批人对该事故报告的意见]
10. 附件：
[列出与该事故相关的附件，如照片、视频、报告等]
以上是对[填写日期]发生的安全事故的报告，希望能引起各相关部门的重视，并采取相应的措施，确保类似事故不再发生。
如有任何疑问或需要进一步了解该事故，请随时与报告人联系。
施工现场事故报告表
施工现场事故报告表
1. 事故基本情况
事故发生时间：[填写具体时间]
事故地点：[填写具体地点]
事故类型：[填写事故类型，如工人受伤、设备损坏等] 事故经过：[简要描述事故发生的经过和原因]
2. 受伤人员信息
受伤人员姓名：[填写受伤人员姓名]
受伤人员性别：[填写受伤人员性别]
受伤人员年龄：[填写受伤人员年龄]
受伤部位：[填写受伤部位]
受伤程度：[填写受伤程度，如轻微、中度、重度]
3. 事故现场情况
事故影响范围：[填写影响范围，如施工区域、周边区域] 事故原因分析：[简要分析事故发生的原因]
4. 受伤人员救治情况
送往医院：[填写受伤人员送往的医院名称]
救治措施：[简要描述受伤人员接受的救治措施]
5. 相关负责人处理情况
事故报告人：[填写报告人姓名]
事故报告人联系方式：[填写报告人联系方式]
负责人处理情况：[填写相关负责人针对此事故采取的处理措施]
6. 预防措施
事故教训：[简要总结事故给我们带来的教训]
进一步防范措施：[填写为防止类似事故再次发生而采取的措施]
请注意，此报告仅为参考，具体报告内容应根据实际情况进行修改和完善。
以上为施工现场事故报告表。
事故报告、调查、统计、信息报送表
黑龙江中宇饶河风电投资有限公司生产安全事故调查报告书事故单位：黑龙江中宇饶河风电投资有限有限公司事故日期： 20XX 年 X 月 XX 日伤亡情况： 0 死 X 重伤 0 轻伤事故类别：“X·XX”黑龙江中宇饶河风电投资有限公司生产安全事故调查报告书一、事故发生单位概况企业详细名称：黑龙江中宇饶河风电投资有限公司地址：黑龙江省饶河县大顶子山经济类型：XXXX直接主管部门：组织机构代码：XXXXXXXX－X 法定代表人：XXX 从业人员总数：XXX人企业规模：XX联系人：XXX 联系电话：XXXXXXXX二、事故概况事故地点：黑龙江中宇饶河风电投资有限公司XXX值事故发生时间： 20XX 年 X 月 XX 日 XX 时 XX 分事故类别： XXXX 事故严重级别：一般事故事故损失工作日总数：XXX天事故原因：XXXXXXXXX三、人员伤亡情况：死亡人、重伤人、轻伤人1第2/6页四、本次事故经济损失（万元）：XX万元（1）直接经济损失（万元）：XX万元①人员伤亡后所支出的费用：包括医疗费用（含护理费用）、丧葬费及抚恤费、补助及救济费用、歇工工资等；②善后处理费用：包括处理事故的事务性费用、现场抢救性费用、清理现场费用、事故罚款及赔偿费用；③财产损失价值：包括固定资产损失价值和流动资产损失价值。
（2）间接经济损失（万元）：XX万元①停产、减产损失的价值：②工作损失价值：③源损失价值：④治理环境污染的费用：⑤补充新员工的培训费用：⑥其他损失费用：五、事故详细经过事故调查组必须查明事故发生的经过，事故经过应包括以下内容：（1）事故发生前，事故发生单位生产作业状况；（2）事故发生的具体时间、地点；（3）事故现场状况及事故现场保护情况；（4）事故发生后采取的应急处置措施情况；（5）事故的报告经过；（6）事故抢救及事故救援情况；（7）事故的善后处理情况；六、事故原因分析和事故性质认定（对事故发生进行详细的原因分析，该部分为报告书核心部分）（一）事故发生的直接原因直接原因指直接导致事故发生的原因。
事故(事件)报告表
事故（事件）时间：年月日时
事故
（事件）经过
（包括时间、责任人、事件经过<业务场景、操作过程等>、系统主要数据<物料、凭证号等>，叙述清楚即可，如不够可附页，下同）
事故
（事件）后果
（包括本部门业务最终结果、对其他部门造成的影响，如本部门掌握不全请与相关部门沟通）
事故
（事件）原因
（分析透彻）
对责任者处理意见
纠正措施
（针对事件（事故）发生的原因所采取的措施）
单位主管领导：填表人：报送时间：年月日
说明：
1、此报告表由发生事故（事件）单位填写，在事故（事件）发生后5个工作日内报企管部。
2、企管部收到报告表2个工作日内，通报各模块主管单位。
奉节火灾事故通报表格填写
奉节火灾事故通报表格填写一、事故基本情况1. 事故时间：2021年8月15日2. 事故地点：奉节县XX街道XX社区3. 事故性质：火灾事故二、事故情况1. 事故起因8月15日下午6点左右，在奉节县XX街道XX社区一居民楼内，因电线老化引发电气火灾，火势迅速蔓延。
2. 事故过程火灾发生后，火势迅速蔓延，造成大量浓烟和火焰，引发居民恐慌和逃生困难。
3. 事故损失火灾造成1人死亡，3人受伤，300余户居民被疏散，50余户房屋受损，直接经济损失约500万元。
三、应急处置情况1. 应急响应政府立即启动突发事件应急预案，启动一级应急响应，并调派消防、医疗、救援等力量前往救援。
2. 人员疏散公安、消防等部门组织疏散受灾居民，保障人员安全。
3. 伤员救治医疗救援队伍全力救治受伤居民，送往医院治疗，并妥善安排家属通知。
四、善后处理情况1. 火灾扑灭经消防、民兵、志愿者的共同努力，火灾在6小时内得到扑灭。
2. 救援工作消防人员对受灾房屋进行清查，确保无人员员被困，清理现场，并做好火灾原因的调查和处置工作。
3. 重建工作政府组织房屋和财产损失评估工作，并启动重建工作，帮助受灾家庭尽快恢复正常生活。
五、事故原因分析1. 火灾起因电线老化和电气设备故障引发火灾。
2. 防范措施不力事发居民楼并未安装消防设备和烟雾报警器，消防安全意识不强，防范措施不力。
3. 突发事件处理不当居民缺乏应急逃生知识，逃生通道不畅，应急处置不当导致人员伤亡。
六、教训和改进措施1. 教训火灾防范措施不力，应急处置不当，导致了人员伤亡和财产损失。
2. 改进措施1）加强火灾防范意识，提高居民消防安全自我保护意识，加强火灾防范设施和装备建设。
2）加强居民的应急疏散演练与知识普及，提高突发事件应对能力。
3）加强对电气设备的定期检查和维护，消除安全隐患，确保居民生命和财产安全。
七、其他情况1. 对外宣传政府及时向社会公众发布灾害警报，呼吁社会各界积极参与火灾救援工作。
生产安全事故快报表
事故简要经过：
初步原因分析：（填写导致事故发生初步原因：是否存在人的不安全行为、物的不安全状态）
已采取的措施Biblioteka （填写接报事故时间及到现场处置单位、领导、人员以及现场已采取的措施等信息）
填表时间
年月日时分
填表人
审核人
事故类型：1物体打击、2车辆伤害、3机械伤害、4起重伤害、5触电、6淹溺7灼烫8火灾、9高处坠落、10坍塌、11冒顶片帮、12透水、13放炮、14火药爆炸15瓦斯爆炸、16锅炉爆炸、17容器爆炸、18其它爆炸、19中毒和窒息20其它伤害。
生产安全事故快报表
λ⅛aa
编万：V
事故单位概况
（填写事发单位名称，企业类型，资质等基本信息，简要介绍事故单位概况；建设工程发生事故的，收集工程发包合同、协议等复印件）
事故时间
年月日时分事故类型
事故地点
伤亡情况
死亡人，重伤人，轻伤人。
（收集伤亡人员身份证件复印件，填写伤亡人员姓名、性别、年龄、籍贯等基本信息）
事故简要信息报送表
各建设、监理、施工单位，各在建工程项目部：请下载事故填报表格和有关说明，以前事故快报表作废，按此刻的表格要求上报，事故简要信息报送表要求1天之内必需上报市建设平安生产监督站。
请各单位严格按要求和时刻节点上报，不得迟报。
附件1事故简要信息报送表填写说明1．“填报单位”：请填写填报单位的名称，并加盖单位公章。
例，XXXXXXXXX公司。
2．“填报人员”：请填写填报人员的姓名。
例，张三。
3．“联系”：请填写填报人员的联系。
例，。
4．“填报时刻”：请填写填报信息表的时刻。
例，。
5．“发生时刻”：请填写事故发生的时刻，依照“X年X月X日X时X分左右”的格式填写，其中小时按24小时制填写。
例，2021年1月1日13时25分左右。
6．“发生地址”：请填写事故发生的地址，依照“X省（省级行政区）X市（地级行政区）X县（县级行政区）”的格式填写。
例，X省X市X区XXXXXXX。
7．“事故类型”：请选择事故的类型，在相应框内打“√”，假设选择“其他类型”，那么应填写具体是什么类型。
例，事故类型为“高处坠落”，那么在“高处坠落”框内打“√”。
选择事故类型应当遵循要紧依据事故发生直接缘故的原那么，所列9种事故类型具体是指：（1）高处坠落，是指施工作业人员从工程高处坠落而发生的事故；（2）物体冲击，是指施工作业人员蒙受外部物体冲击而发生的事故；（3）起重损害，是指在建筑起重机械的安装、利用、拆除等环节发生的事故；（4）坍塌，是指模板支撑系统、基坑边坡支护、墙板等失稳倒塌而发生的事故；（5）触电，是指施工作业人员碰触电流而发生的事故；（6）机械损害，是指在安装、利用或拆除施工机具（不含建筑起重机械）时发生的损害事故；（7）车辆损害，是指施工现场内运输车辆对施工作业人员造成的损害事故；（8）中毒和窒息，是指在施工进程中产生有毒有害气体而造成施工作业人员中毒和窒息的事故；（9）火灾和爆炸，是指施工现场发生火灾和爆炸而造成的事故。
附表1事故简要信息报送表(空白表)
附表1事故简要信息报送表（空白表）填报单位：（盖章）
填报人员：联系电话：填报时间:
事故编号：（系统自动生成）
发生时间（具体到分钟）：天气气候：
发生地点：发生区域类型：
事故类型：□高处坠落□物体打击□起重伤害□坍塌□触电□机械伤害□车辆伤害□中毒和窒息
□火灾和爆炸□其他类型，具体是：
事故发生部位：
死亡人数（人）：
重伤人数（人）：
事故简要经过（200字内）：
事故初步原因（200字内）：
工程项目名称：
工程类别：工程专业：
工程规模（平方米/延米）：工程造价（万元）：
结构类型：形象进度：
工程性质：投资主体：
本工程第几次事故：承包形式：
开工日期：计划竣工日期：
基本建设程序履行概况: □立项□用地许可证□规划许可证□施工许可证
□招标投标□施工图审查□质量监督□安全监督
注：均未办理
负责该工程安全生产监管单位：
建设单位名称：
项目负责人：
施工总承包单位名称：
法定代表人：
项目经理：
施工专业承包单位名称：
法定代表人：
项目负责人：
监理单位名称：
法定代表人：
项目总监：。
生产安全事故快报表
生产安全事故快报表
事故时间年月日时分事故车间、部门名称
事故地点
伤亡情况
现场共有人，其中死亡人、失踪人、被困人、重伤人、轻伤人、急性工业中毒人。
事故类型直接经济损失
事故简要情况：
事故抢救进展情况和采取的措施：
事故报告时间年月日时分
联系人电话及手机
签发人：填报人：
注：1、时间填写要求填写到年、月、日、时、分；2、事故类型：(1)物体打击 (2)车辆伤害；(3)机械伤害，
(4)起重伤害， (5)触电， (6)淹溺， (7)灼烫， (8)火灾， (9)高处坠落， (10)坍塌， (11)冒顶片帮， (12)透水 (13)放炮， (14)瓦斯爆炸(15)火药爆炸， (16)锅炉爆炸 (17)容器爆炸(18)其他爆炸。
(19)中毒和窒息，
(20)其他伤害。
凡不属于上述伤害的事故均称为其他伤害
3、事故简要情况要求填写事故的经过及事故原因初步分析。
事故信息上报表
上报单位：应急管理局签发人：
关于事故的报告
事故单位名称
事故发生地点
省市县（市、区）乡（镇）
事故发生时间
年月日时分
接报时间
年月日时分
上报时间
年月日时分
所属行业
直接经济损失
万元
事故类型
Hale Waihona Puke 涉险人员情况事故现场（涉险）总人数人，其中死亡人、重伤人、轻伤人、被困人、下落不明人、急性工业中毒人、疏散人、抢救生还人、在医院观察人
投产时间
年月
主要产品
及生产规模
持证情况
相关资质
危险化学品
名称及危害
污染环境及事故污水处理
危及重要场所
重要设施情况
事故简要情况
现场救援
情况
责任人控制情况
报告人：联系电话：报告日期：
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工程项目名称：
建设单位名称：
项目负责人：
施工总承包单位名称：
法定代表人：
项目经理：
施工专业承包单位名称：
法定表人：
项目负责人：
监理单位名称：
法定代表人：
项目总监：
事故简要信息报送表（空白表）
填报单位：（盖章）
填报人员： 联系电话： 填报时间:
事故编号：（系统自动生成）
发生时间：
发生地点：
事故类型：□高处坠落 □物体打击 □起重伤害 □坍塌
□触电 □机械伤害 □车辆伤害 □中毒和窒息
□火灾和爆炸 □其他类型，具体是：
死亡人数（人）：
重伤人数（人）：
事故简要经过（200字内）：