7-职工基本医疗保险个人账户一次性支取表(全国医疗保障经办政务服务事项参考样表)
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表7：职工基本医疗保险个人账户一次性支取申请表
（参考样表）
支取人签字：年月日
参保人基本情况
姓名身份证件号码
支取原因□死亡□出国定居□主动放弃□其他
工作单位
账户号码
开户行
继承人（代表人）基本情况
姓名与参保人关系
身份证件
号码
联系电话
常住地址工作单位
账户号码
开户行
经协商，由代表全部继承人办理支取业务，有关款项汇入其名下银行账户，分配事宜自行解决，由此产生的法律纠纷由代表人自行负责。
签字：年月日
被委托人基本情况（如无被委托人，无需填写）
姓名身份证件
号码
联系电话
备注